14. lampiran permendagri no. 114 thn 2014.xlsx
Post on 13-Apr-2018
1.005 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
1/43
22
No.
1 Data re
2 Data De
2.1
2.2
2.3
2.4
3 Rekapit
3.1
4 Berita a
4.1
5 Berita a
6 Rancan
7 Berita a
8 Berita a
9 Berita a
10 Pagu in
11 Progra
12 Rancan
#ampir
1$.1
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
2/43
22
1$.$
1$.3
13 Da"tar
14 Berita a
15 Berita a
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
3/43
22
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCA
Judul Formulir
cana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
sa
Daftar sumber daya alam
Daftar sumber daya manusia
Daftar sumber daya pembangunan
Daftar sumber daya sosial budaya
lasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat
Da"tar gagasan Dusun/ !elompok
3.1.a %ontoh &ketsa Desa
3.1.b %ontoh !alender Musim
3.1.c %ontoh Bagan !elembagaan
cara hasil pengkajian keadaan Desa
#aporan hasil pengkajian keadaan Desa '%ontoh (utline)
cara penyusunan RPJM Desa melalui musyaarah Desa
an RPJM Desa
cara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
cara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
cara penyusunan R!P Desa melalui Musyaarah Desa
ikati" Desa
dan !egiatan pembangunan yang masuk ke Desa
an R!P Desa
n rancangan R!P
Proposal e!nis
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
4/43
22
12.1.1 "ambar #en$ana Prasarana
#en$ana %nggaran &iaya '#%&(
Pemeri!saan proposal e!nis #%&
sulan R!P Desa
cara tentang hasil penyusunan rancangan R!P Desa
cara Rancangan R!P Desa melalui Musrenbang Desa
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
5/43
22
AAN
Pasal 11 ).*.1 1
Pasal 13
).*.2.1 2
).*.2.2 3
).*.2.3 4
).*.2.4 5
Pasal 16 ).*.3 6
).*.3.1 7
).*.3.1.a 8
).*.3.1.b 9
).*.3.1.$ 10
Pasal 17 ).*.4 11
Pasal 18 ).*.4.1 12
Pasal 21 ).*.5 13
Pasal 22 ).*.6 14
Pasal 23 ).*.7 15
Pasal 26 ).*.8 16
Pasal 32 ).*.9 17
Pasal 36 ).*.10 18
Pasal 36 ).*.11 19
Pasal 41 ).*.12 20
Pasal 41
).*.12.1 21
Pasalterkait
NamaForm
Hala-man
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
6/43
22
).*.12.1.1 22
Pasal 42 ).*.12.2 23
Pasal 42 ).*.12.3 24
Pasal 43 ).*.13 25
Pasal 44 ).*.14 26
Pasal 48 ).*.15 27
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
7/43
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan
Kabupaten/Kota ... Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal :.
Jam :.
Tempat :.
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah :.. dari Notulen :.. dari
Narasumber :1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya
1. .......
2. 3.
Kepala Desa
() (
Wakil Kelompok Masyarakat
()
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, u
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindamusyawarah dan narasumber adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
8/43
AH DESA
..
.
..
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
)
nsur perangkat Desa, BPD,
selaku unsur pimpinan
eserta musyawarah Desa
i musyawarah Desa dalam
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
9/43
- 19 -
XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
PAGU INDIKATIF DESA
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN : ...
PROVINSI : ...
No
Su
Dana Desa (APBN)
Contoh
I
II
III Pembinaan Kemasyarakatan
IV Pemberdayaan Masyarakat
Indikatif Program/ Kegiatan
Desa
Alokasi Dana Desa
(bagian dana
perimbangan kab./kota)
Penyelenggaraan
pemerintahan desa
Pelaksanaan PembangunanDesa
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
10/43
- 19 -
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
11/43
- 19 -
ber Dana Indikatif
Bantuan keuangan
APBD Provinsi
Dana bagian dari hasil
pajak dan retribusiAPBD
Kabupaten/
Kota
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
12/43
- 19 -
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
( )
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
13/43
- 20 -
XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIAT
YANG MASUK KE DESA
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN : ...
PROVINSI : ...
No Asal Program/ Kegiatan
Contoh
1Dari Pemerintah
2Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
DAFTAR RENCANA PROGRA
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD
Kabupaten/ Kota
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
14/43
- 20 -
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
15/43
- 20 -
N PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
Nama Program/ Kegiatan
Air Bersih 800,000,000 PU Pusat
DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
Prakiraan Pagu Dana
(Rp.)
Prakiraan
Pelaksana
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
16/43
- 20 -
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( )
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
17/43
XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DES
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
No
Bidang/ Jenis Kegiatan
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d
1
a.
b.
c.d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
a.
b.c.
d.
e.f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
3
a.
b.c.
d.
e.
f.
g.
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Pembinaan
Kemasyarakatan
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
18/43
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
No
Bidang/ Jenis Kegiatan
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d
4 Pemberdayaan Masyarakat
a.
b.c.
d.
Mengetahui :Kepala Desa,
(..........................)
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
19/43
)
RANCANGAN RENCANA
TAHU
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pelaksanaan
e f g h
Jumlah Per Bidang 1
Jumlah Per Bidang 2
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
20/43
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pelaksanaan
e f g h
Jumlah Per Bidang 3
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
21/43
KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
N : ..
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Jlh (Rp) Sumber Swakelola
i j k
-
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
22/43
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Jlh (Rp) Sumber Swakelola
i j k
-
-
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
23/43
Pola Pelaksanaan
Kerjasama Antar Desa Kerjasama Pihak Ketiga
l m n
Rencana Pelaksana
Kegiatan
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
24/43
Pola Pelaksanaan
Kerjasama Antar Desa Kerjasama Pihak Ketiga
l m n
Rencana Pelaksana
Kegiatan
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
25/43
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
G
Catatan : Gambar dibuat secara manual
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
26/43
MBAR RENCANA PRASARANA
GAMB
KA
KE
JENIS
L
JUDU
Diga
Diperiksa d
Lembar.
Pelaks
(Kad
Dinas/Instansi t
Pr
(jik
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
27/43
R RENCANA
UPATEN
..AMATAN
..
E S A
..
PRASARANA
..
OKASI
..
L GAMBAR
..
bar Oleh
n Disetujui oleh :
.Dari..Lembar
na Kegiatan
er Teknik)
rkait dan/atau Tenaga
fesional
tersedia)
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
28/43
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : ......KECAMATAN : ... No.RABKABUPATEN : ... BidangPROVINSI : ..... Kegiatan
URAIAN Volume Satuan
a b c d
1. BAHAN
1.11.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1)2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.42.
Sub Total 2)3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 )
Total BiayaKeterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Harga Satuan
Rp
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
29/43
- 24 -
mengetahui :
Kepala Desa
(..)
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
30/43
- 24 -
: .....
: .....
: .....
Jumlah
e = b x d f
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Jumlah Total
Rp
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
31/43
- 24 -
..,Tanggal.,.,
Tim Penyusun RKP Desa
(..)
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
32/43
- 25 -
XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN R
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROP
Desa : ...
Kecamatan :.
Kabupaten :.
Provinsi : .
Jenis Dokumen yang Diperiksa
1 Sketsa lokasi kegiatan2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1..
2Pendamping Profesional : 2.
3Dinas Instansi Terkait : 3
4. : 4.
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
33/43
- 25 -
B
SAL TEKNIS DAN RAB
Lokasi :
Bidang :
Kegiatan :
Volume :
Tidak Ada
..
.
Ada Memenuhi
Syarat
Ada & Tidak
Memenuhi Syarat
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
34/43
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DAFTAR USULAN RKP DES
TAHUN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NoBidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi VolumeBidang Jenis Kegiatan
1
2 Pembangunan Desa
3
4
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Pembinaan
Kemasyarakatan
PemberdayaanMasyarakat
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
35/43
Sasaran/ ManfaatJumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1 -
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3 -
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
Prakiraan Waktu
Pelaksanaan
dan Sumber
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
36/43
XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa
Kecamatan.... Kabupaten/kota....
Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal :.
Jam :.
Tempat :.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
., Tanggal, ,
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun
() (
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP D
daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tangg
dipergunakansebagaimana mestinya.
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
37/43
, .
RKP Desa
)
sa sebagaimana
ngjawab untuk
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
38/43
XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESAMELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DES
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa
Kabupaten/KotaProvinsi pada :
Hari dan Tanggal :.
Jam :.
Tempat :.
A. Materi
..
..
..
..B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara:.. dari
Notulen :.. dari
Narasumber :1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya
., Tanggal, ,
Ketua BPD Kepala Desa
( ) ( )
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta ya
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyaw
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakata
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar d
sebagaimana mestinya.
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
39/43
()
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
40/43
, .
oleh kepala Desa,
adir terlampir.
g bertindak selaku
rah perencanaan
akhir dari
KP Desa yaitu :
pat dipergunakan
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
41/43
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
42/43
Masala! Pen"e#a# Masala dan Potensi
$erdasarkan %ketsa Desa
No Masala Pen"e#a# masala
1
Proses pelayanan masyara!at dan + ida! ada ,antor
pengarsipan tida! ma!simal + ,apasitas aparatur masi- lema-
2
-
7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx
43/43
Potensi+ a-an
+ %paratur
top related