15 . 2 . 201 4

Υπερηχογραφία Αγγείων :Triplex περιφερειακών αρτηριών

Β. ΑΡΑΠΟΓΛΟΥΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

15. 2. 2014

Ενδείξεις μελέτης περιφερειακών αρτηριών με αναίμακτες μεθόδους

• Διαλείπουσα χωλότητα

• Αλγος αναπαύσεως

• Ελκος/γάγγραινα

• Εκτίμηση επούλωσης έλκους

• Τραύμα αγγείου-ανεύρυσμα

• Παρακολούθηση βατότητας αγγειακών μοσχευμάτων -

ενδαγγειακών παρεμβάσεων

Δείκτης Πίεσης Σφυρών Μέτρηση Πίεσης κατά Τμήματα

Πληθυσμογραφική μελέτη

Από όλες τις μη αιματηρές μεθόδους

• ο Δείκτης Πίεσης Σφυρών , • η μέτρηση της Πίεσης κατά Τμήματα • και η ανάλυση των κυματομορφών της πληθυσμογραφίας

είναι οι μόνες τεχνικές οι οποίες παρέχουν αιμοδυναμικές πληροφορίες για την αιμάτωση του άκρου

Υπερηχογραφία περιφερειακών αρτηριών: duplex, έγχρωμο Doppler (Triplex)

Είναι ασφαλής μέθοδος(χωρίς ακτινοβολία ή σκιαγραφικά) και με χαμηλό κόστος

• ακριβούς κατάδειξης της σοβαρότητας και εντόπισης στένωσης

• διαφορικής διάγνωσης στένωσης από απόφραξη

Υπερηχογραφία περιφερειακών αρτηριών: duplex, έγχρωμο Doppler (Triplex)

• Πομποδέκτης 5 - 12MHz linear-array

• (τράχηλος – άκρα)

• Πομποδέκτης 2.25 - 3.5- MHz curved linear- phased-array

• (κοιλιά)

Υπερηχογραφία Αγγείων : Β-mode

Απεικόνιση σε 2 διαστάσεις του αρτηριακού τοιχώματος και του αυλού, αδρή εκτίμηση της βλάβης και των χαρακτηριστικων του αθηρώματος.

B-mode :Το υπο εξέταση αγγείο πρέπει να είναι κάθετο προς την δέσμη των υπερήχων για να επιτευχθεί η ευκρινέστερη 2- διαστάσεων απεικόνιση

/j

.

Duplex : Η γωνία 600 της δέσμης των υπερήχων Doppler, σε σχέση με τον άξονα του αγγείου, παρέχει την ακριβέστερη μέτρηση των ταχυτήτων

Φασματική ανάλυση κύματος Doppler A, Φυσιολογική στιβαδωτή ροή με μικρή διακύμανση ταχυτήτων κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου B, Διφασικό κύμα Doppler με εξάλειψη της ανάστροφης διαστολικής ροής και ήπια διεύρυνση του φάσματος ταχυτήτων C, Στροβιλώδης ροή με μεγάλη διακύμανση ταχυτήτων και μικρή PSV

Εγχρωμο Doppler : Eνδείξεις στένωσης περιφερειακής αρτηρίας.

PSV (Μέγιστη Ταχύτητα στη Συστολική φάση) >125 cm/s

Εγχρωμο Doppler : Eνδείξεις στένωσης περιφερειακής αρτηρίας.

• Σχέση PSV ≥ 2 (στένωση/ κεντρ.φυσιολ.)

J Vasc Surg. 2011 Oct;54(4):1067-73

Εγχρωμο Doppler : Διαγνωστικά κριτήρια ελάττωσης διαμέτρου περιφερειακής αρτηρίας

Ελατ.Διάμετρου Κύμα Διεύρ. Φάσματος PSV περιφ. / κεντρ.

0 Τριφασικό Ø Ø

1%–19% Τριφασικό √ <2

20%–49% Διφασικό √ <2

50%–99% Μονοφασικό √ ≥2*

PSV, Peak systolic velocity.* 4:1 75% στένωση , 7:1 90% στένωση

Εγχρωμο Doppler : Eνδείξεις στένωσης περιφερειακής αρτηρίας. • PSV (Μέγιστη Ταχύτητα στη Συστολική φάση) >125 cm/s

• Σχέση PSV ≥ 2 (στένωση/ κεντρ.φυσιολ.)• Διεύρυνση φάσματος ταχυτήτων• Διφασικό κύμα

• χωρίς σημαντική στένωση• με στένωση ≥50%• Αποφραγμένη • • Αορτή-Λαγόνιες ΕΥ 81-91% ΕΙ 90-99%• Μηριαία-Ιγνυακή 67-91 94-99• Κνημιαίες 90 93• Περονιαία 82 74•

Με την υπερηχογραφική μελέτη των περιφερειακών αρτηριών μπορεί να διαλάθουν της προσοχής κάποιες σημαντικές στενώσεις,όμως είναι απίθανο, λανθασμένα να θεωρηθεί το άκρο ‘’φυσιολογικό ‘’ και να αποκλεισθεί ο ασθενής από περαιτέρω μελέτη.

BMJ. 2007 June 16; 334(7606): 1257

Εγχρωμο Doppler : Εφαρμογές

• Αορτολαγόνιος- Μηροιγνυακή περιοχή

• Εκτίμηση βαθμού, μήκους στενώσεων • ενδαγγειακή - ανοικτή αποκατάσταση• (απόφαση για αγγειογραφία)• σχεδιασμός παρέμβασης

(

<5 CM PSV >300 cm/secVR >2

duplex

Εγχρωμο Doppler : Εφαρμογές

• Κνημιαίες αρτηρίες

• ανεύρεση τμημάτων κατάλληλων για επαναγγείωση όταν δεν απεικονίζονται με την αγγειογραφία

• • Τεχνική δυνατότητα αναγνώρισης >90%• Περονιαία

Διεγχειρητική χρήση Εγχρωμου Doppler : Εικόνες από περιφερειακό τμήμα in situ σαφηνούς φλέβας , μηροιγνυακής παράκαμψης. (Αριστ.) Επικείμενη απόφραξη οφειλόμενη σε χαμηλή ροή (PSV) <40 cm/s. (Δεξ.) 5min. αργότερα χειροτέρευση της ροής. PSV απο 40 σε 8 cm/s Θρόμβωση σε κεντρικότερη βαλβίδα

Διεγχειρητική χρήση Εγχρωμου Doppler: Εικόνες τμήματος μηροιγνυακού κάτω του γόνατος φλεβικού μοσχεύματος πρίν (Αριστ) και μετά (Δεξ.)την ένεση εντός του μοσχεύματος papaverine για την ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων (PVR) και την αύξηση της ροής. Seminars in Vascular Surgery

Volume 22, Issue 4, December 2009, Pages 252-260

Χρόνος 0 :Αγ/κη Λαγ.Ενδ.ναρθ

< 1 Μήνα :Εμμεση εκτίμησηΚλινική εικ. ΣΒΔ/πιεσ. Δακτ.Doppler Κοιν μηρTriplex Αορτλαγ

3 μήνες :Εμμεση εκτίμηση

6 μήνες :Εμμεση εκτίμηση

Triplex Αορτή - λαγόνιος

Αγγειογραφία

ΑΠΟΤΥΧΙΑ :Επιδείνωση κλινικής εικ.Ελατ. ΣΒΔ>0.15Αλλαγη Doppler Κοιν μηρ

ΑΠΟΤΥΧΙΑ :PSV> 300cm/sPSV>2

ΑΠΟΤΥΧΙΑ :Επαναστένωση > 50%

Ενδαγγειακή επανεπέμβαση ;

J Endovasc Ther. 2001 Dec;8(6):629-37.

B

• Αγγειοπλαστικής λαγονίου

• Μηρομηριαίας παράκαμψης

• μεσοδιαστήματα 3,6,12 μην.

A, Στένωση λαγονίου(stent) . Ελάττωση PSV στη μεσότητα μηρο-μηριαίου μσχεύματος. B, Φυσιολογική PSV λαγονίου και αύξηση της PSV στη μεσότητα μηρο-μηριαίου μσχεύματος . J Vasc Surg. 2006 Sep;44(3):496-502

A

Εγχρωμο Doppler : Ενδείξεις παρακολούθησης

Εγχρωμο Doppler : Παρακολούθηση μηροιγνυακής παράκαμψης με αυτόλογο μόσχευμα

Δεν προσφέρει κλινικό όφελος

Vein Graft Surveillance Trial (VGST )

Circulation 112 (2005), pp. 1985–1991

Δεν αποτελεί σύσταση

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease document ( TASC II )

Eur J Vasc Endovasc Surg 34 (2007), pp. 327–332

Seminars in Vascular Surgery

Volume 22, Issue 4, December 2009, Pages 252-260

Εγχρωμο Doppler : Παρακολούθηση μηροιγνυακής παράκαμψης με αυτόλογο

μόσχευμα Seminars in Vascular SurgeryVolume 22, Issue 4, December 2009, Pages 252-260

• Αναγνώριση επικείμενης θρόμβωσης• (βελτίωση βατότητας κατά 20%,3-5 χρ. )

• Σχέση PSV(1,5-4) 3,4

• PSV>300 cm/sec • PSV<45 cm/sec

Εγχρωμο Doppler : Χαρακτηριστικά στένωσης αυτόλογου μοσχεύματος που μπορεί να

αντιμετωπισθεί με ενδαγγειακή παρέμβαση

• Διάμετρος φλέβας >3,5 mm• Μήκος στένωσης < 2 cm• Χρόνος εμφάνισης στένωσης

από την χειρουργική επέμβαση > 3 μήνες

• (Μόσχευμα χωρίς στένωση 63%, 3χρ.)

• Χωρίς τα παραπάνω χαρακτηριστικά αποτυχία >50%,3μην

Εγχρωμο Doppler : Διαγνωστικά κριτήρια αρτηριακής στένωσης μετά από ενδαγγειακή παρέμβαση

• PSV > 180 cm/s• Σχέση PSV ≥ 2• Μεταβολές ταχύτητας ροής, μορφολογίας και φάσματος, κύματος Doppler , σε διαδοχικές εξετάσεις αποτελούν ένδειξη στενής παρακολούθησης

PSV, Peak systolic velocity.

Εγχρωμο Doppler : Επιπολής μηριαία αρτηρία μετά από ενδαγγειακή παρέμβαση . A, Εγχρωμο Doppler με στιβαδωτη ροή ,ακολουθούμενη από απώλεια του χρώματος στη θέση θραύσης του stent και ασβεστοποιμένης αθηροσκληρωτικής πλάκας ,Β, Διεύρυνση φάσματος και στροβιλώδης ροή . C. Αύξηση PSV (βαθμός στένωσης 50% - 99%)

Εγχρωμο Doppler : Διάγνωση Ψευδοανευρύσματος

• (Ψευδοανεύρυσμα μηριαίας αρτηρίας μετά από καθετηριασμό)

• Σφύζουσα μάζα σε θέση παρακέντησης• Αιφνίδιο άλγος

• Φύσημα

Εγχρωμο Doppler : Διάγνωση Ψευδοανευρύσματος. A, ροή αίματος σε κοιλότητα επικαλυπτόμενη με (*) θρόμβο. B, φάσμα κύματος Doppler στον αυχένα του Ψευδοανευρύσματος , με χαρακτηριστική κατεύθυνση ροής

A B

Εγχρωμο Doppler : Διάγνωση – Θεραπεία Ψευδοανευρύσματος

Εγχρωμο Doppler : Διάγνωση ανευρύσματος ιγνυακής

αρτηρίας

Υπερηχογραφία κοιλιακής αορτής

B- mode : Διάγνωση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής , μέτρηση διαμέτρου

Am J Cardiol. 2007 Dec 15;100(12):1786-91. Epub 2007 Oct 26.

Ενδείξεις επείγουσας υπερηχογραφίας κοιλιακής αορτής.

•Αλγος στην κοιλιά,οσφύ • Ψηλαφητή σφύζουσα μάζα• Αιμοδυναμική εικόνα ενδεικτική ρήξης ανευρύσματος

Αν και η ενδαγγειακή αντιμετώπιση του Ανευρύσματος της Κοιλιακής Αορτής μπορεί να ελαττώσει την περιεγχειρητική θνητότητα, η συχνότητα των επιπλοκών μπορεί να καταστήσει αναγκαία την εκ νέου νοσηλεία του ασθενούς και την επανεπέμβαση. Η παρακολούθηση των ασθενών και η έγκαιρη αναγνώριση των επιπλοκών είναι σημαντική

Έγχρωμο Doppler: Μετεγχειρητική παρακολούθηση ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος της

κοιλιακής αορτής• Πλεονεκτήματα• Λιγότερο δαπανηρό από την CT• Δεν εκπέπμπει ιονίζουσα

ακτινοβολία • Δεν προκαλεί νεφρική

ανεπάρκεια • Μειονεκτήματα• Τεχνικά δύσκολη εξέταση σε

παχύσαρκους ασθενείς• Εξαρτάται από την εμπειρία του

εξεταστή• J Endovasc Surg. 1997; 4(3):262-71.

• J Vasc Surg. 2003 ;37(2):381-5.

• Δυνατότητες• Μέτρηση διαμέτρου

ανευρύσματος• Αναγνώριση ενδοδιαφυγών

(κατεύθυνση ,ταχύτητα ροής )• Αναγνώριση θρόμβωσης

μοσχεύματος

• Εκβαση Τύπου ΙΙ ενδοδιαφυγών

• πιθανή θρόμβωση (<80 cm/s) χωρίς θεραπεία

• J Vasc Surg. 2003 37(1):8-15.

Έγχρωμο Doppler: Μετεγχειρητική παρακολούθηση ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος της

κοιλιακής αορτής

Ακρίβεια εντοπισμού ενδοδιαφυγής 80-85% σε σύγκριση με την CT

EY 81% EI 95%

Διαγνωστική παράμετρος Υπερηχογραφική απεικόνιση

CD LDCE HDCE

Negative predictive value, % 65.1 92.1a 97.3a

Sensitivity, % 62.5 92.5a 97.5a

Specificity, % 63.6 79.5a 81.8a

Accuracy, % 63.1 85.7a 89.3a

Az index 0.737 0.921a 0.971a

a Significantly higher than rate achieved with color duplex ultrasound imaging (P < .05).

Εγχρωμο Doppler: Μετεγχειρητική παρακολούθηση ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής.

Surveillance of EVAR patients can be performed accurately, safely, and cost-effectively with DU as the sole imaging study. J Vasc Surg. 2009 Nov;50(5):1019-24

Despite its low positive predictive value, we found DU to be a sensitive test for the detection of clinically significant endoleaks. Given concerns about cumulative radiation exposure and cost, and the surprisingly low sensitivity of CTA for endoleak detection in this series, selective CTA based on DU surveillance may be a more appropriate long-term strategy. J Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):60-5.

CDU only surveillance post-EVAR is safe and can be initiated early after treatment in patients with shrinking or stable aneurysms. This policy should result in cost savings advantage and avoid the complications associated with CT. J Vasc Surg. 2009 Apr;49(4):845-9

CDU imaging has a high sensitivity in detecting endoleaks requiring intervention, is better at identifying the type of endoleak, and is an excellent test for graft surveillance after endovascular aneurysm repair. Compared with CT scan, CDU imaging in our experience is the preferred test on which to base an intervention for endoleak. J Vasc Surg. 2009 Nov;50(5):1012-7

• Η χρήση των υπερήχων παίζει σημαντικό ρόλο στη σύγχρονη αγγειοχειρουργική. Οσο η απεικονιστική τεχνική των υπερήχων βελτιώνεται, θα διευρύνεται η ωφελιμότητα και η εφαρμογή της στην αντιμετώπιση των αγγειακών παθήσεων.

• Η δυνατότητα της εύκολης, γρήγορης εκτέλεσης της υπερηχογραφικής εξέτασης και της άμεσης ερμηνείας των ευρημάτων, στην καθ’ ημέρα πράξη από τον αγγειοχειρουργό, εξασφαλίζει την μεγαλύτερη χρησιμοποίηση της στο μέλλον.

the recent document on trainingfor cardiology fellows, COCATS-2, has recommended2 months of dedicated or aggregate “instruction in thenoninvasive laboratory” for Level 1 training in vascularUltrasound. Beller GA, Bonow RO, Fuster V. ACC revised recommendationsfor training in adult cardiovascular medicine: core cardiologytraining II (COCATS 2) (revision of the 1995 COCATStraining statement). J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1242–46.