15) dra. figueroa - hipoparatiroidismo

HIPOPARATIROIDISMO

DRA. CARLA FIGUEROA MERCADOMédico Asistente de Endocrinología

Hospital Nacional PNP

UNIVERSIDAD RICARDO PALMAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

AGENDA

FISIOLOGIA PTHDEFINICIONETIOLOGIACUADRO CLINICODIAGNOSTICOTRATAMIENTOSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

HORMONA PARATIROIDEA (PTH)

Producida en las glándulas paratiroideasPTH aumenta la concentración de calcio en la

sangre: HIPERCALCEMIANTEHueso: resorción de calcioIntestino: absorción del calcio (mediado por Vit D)Riñón:

Inhibe reabsorción tubular de fosfatoEstimula Secreción de 1,25(OH)2DAumenta la reabsorción tubular de Ca y Mg

Eje de la PTH

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE PTH

El aumento de Calcio sérico inhibe secreción de PTH por la paratiroides

La disminución de calcio estimula secreción de PTH (en segundos)

HIPOPARATIROIDISMO

Disminución en los efectos biológicos de la PTHDisminución en los efectos biológicos de la

PTH

Disminución en la producción y concentración

sérica

Resistencia a nivel de los órganos diana a la acción de la PTH en los receptores (seudohipoparatiroidismo).

ETIOLOGIA

I.- Alteraciones en el desarrollo de las paratiroides (agenesia o hipoplasia)Aislada (AR o ligada a X)Síndrome de Di George (displasia paratiroidea,

hipoplasia tímica, deficiencia inmune, defectos cardiacos, malformaciones craneofaciales y retraso mental)

Síndrome de Kenny-Caffey: retraso crecimiento, estenosis medular de huesos largos

Síndrome de Kearns-Sayre: Neuromiopatías mitocondriales

Síndrome Schprintzen (Velofacial delación del brazo largo del cromosoma 22)

Síndrome de Barakat: sordera neurológica, síndrome nefrótico

ETIOLOGIA

II. Destrucción de la Paratiroides (frecuente)Cirugía de tiroides y paratiroidesRadiación cervical o mediastínicaTratamiento con I131 de patología tiroideaFármacos antineoplásicos: asparaginasa, citocinaEnfermedades de depósito (hemocromatosis, enfermedad

de Wilson, talasemia)Neoplasias, sepsis, infiltración granulomatosa

(sarcoidosis, amioidosis)Sínd. Poliglandular Autoinmune tipo I: mutación del gen

regulador en el cromosoma 21 de herencia autonómica recesiva, asociado a Enf. de Addison y Candidiasis mucocutánea.

ETIOLOGIA

III. Alteraciones funcionales paratiroideasHipoparatiroidismo primario (familiar o

esporádico)AD, AR o ligado a X

Hipoparatiroidismo secundario:Neonatal (hiperparatiroidismo materno)Postcirugía adenoma paratiroideo o hipertiroidismoHipomagnesemia o hipermagnesemiaAlcalosis respiratoria

ETIOLOGIA

IV. Defecto de la acción de la PTHPseudohipoparatiroidismo tipo IA: hipocalcemia,

aumento de los niveles séricos de PTH, y/o trastornos fenotípicos

Pseudohipoparatiroidismo tipo IB: sin características fenotípicas

CUADRO CLÍNICO

• Desarrollo agudo o crónico de la hipocalcemia• Etiología de la enfermedad• Edad de aparición • Concentraciones de magnesio y potasio en plasma • Alteraciones del equilibrio acido base

HIPOCALCEMIA (menos de 8.5 mg/dL)

VARIABLE, DEPENDE DE:

HIPOCALCEMIA AGUDA: 1. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES

TETANIA: o Contracción muscular tónica espontánea dolorosao Precedida de hormigueos dedos y bocao Espasmo carpopedal: “Mano de comadrón”

o Aducción pulgar,o flexión articulaciones metacarpofalángicas,o extensión articulaciones interfalángicas, y o flexión de la muñeca

o Otros grupos musculares: Laringoespasmo, brocoespasmo

o También en:o Hipomagnesemia,o Alcalosis metabólica,o Alcalosis respiratoria por hiperventilación (frecuente)

CUADRO CLÍNICO

HIPOCALCEMIA AGUDA: 1. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARESo Signo de Trousseau: insuflado del manguito

esfingomanómetro a 20 mmHG menos de PS por tres minutos: espasmo carpopedal: más específico (1-4% población normal)

o Signo de Chvostek: estímulo nervio facial (2 cm delante lóbulo oreja abajo arco cigomático): fruncimiento del ángulo bucal hasta contracciones hemifaciales (25% población normal).

o Convulsiones focales o generalizadas.

CUADRO CLÍNICO

El signo de Chvostek que se puede detectar percutiendo el nervio facial.

HIPOCALCEMIA AGUDA:

2. Alteraciones cardiovasculares: o Prolongación del intervalo QTo ICC resistente al tratamiento con digital

CUADRO CLÍNICO

Hipocalcemia crónica:SNC: Papiledema: pseudotumor cerebral o

manifestaciones extrapiramidales (calcificación de núcleos cerebrales). Trastornos de la personalidad, Retardo mental, psicosis.

Ocular: Cataratas subcapsularesPiel: sequedad, eczema, pelo frágil, alopecíaAlteraciones dentales: hipoplasia esmalte, erupción

retrasadaCalcificación de las partes blandas y exostosis, con

depósitos Periarticulares.Anemia Macrocítica Megaloblastica por deficiente unión

de vitamina B12 al factor intrínseco

CUADRO CLÍNICO

HIPOPARATIROIDISMO QUIRÚRGICO

Es la causa más común Cirugía de cuello con remoción o destrucción de glándulas

paratiroideas: Tiroidectomía total Paratiroidectomía total

Depende de experiencia del cirujano Hipocalcemia 1-2 días aprox. y puede normalizarse en el 50% de

casos Postoperatorio inmediato: “síndrome de hueso hambriento” en

enfermedad hiperparatoidea ósea por avidez del hueso por calcio y fósforo (hipocalcemia-hipofosfatemia)

HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE

Síndrome poliglandular autoinmune tipo I: Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison) Hipoparatiroidismo Candidiasis mucocutánea

Inicio 5-9 añosPresencia de anticuerpos.Puede ser aislado

DIAGNÓSTICO

HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA

En ausencia de magnesio bajoinsuficiencia renal o mala

absorción intestinal

PTH MUY BAJA O INDETECTABLE

Excepto en la resistencia periférica donde la PTH está

aumentada (seudohipoparatiroidismo)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Deficiencia de vitamina D, que puede ocasionar también hipocalcemia, pero se asocia generalmente con hipofosfatemiao Raquitismo dependiente de déficit de vit. D

tipo I y tipo IIo Raquitismo y osteomalasia resistentes a vit.

D (cromo. X)

TRATAMIENTO

1. Hipocalcemia: Objetivoso Mantener la calcemia en niveles bajos de

normalidad (8-8,5 mg/dl), o Mejorar la sintomatologíao Evitar la aparición de hiperfosfatemia e

hipercalciuria (excreción urinaria de calcio normal:< 300-400 mg/24 h).

Hipocalcemia leve asintomática: Incremento de la ingesta de calcio > 1500 mg/día.

Hipocalcemia severa aguda: Administración 100 a 200 mg de calcio elemental por

vía intravenosa en un período de 10 a 20 minutos. Seguido por una administración continua de 0,1-1,5

mg/kg peso cada hora en las siguientes 8 a 10 horas, al conseguir niveles séricos de calcio adecuados desaparece la sintomatología.

TRATAMIENTO

La ausencia de respuesta inicial adecuada a las medidas anteriores plantea la necesidad de iniciar tratamiento con magnesio (posibilidad de una hipomagnesemia asociada).

TRATAMIENTO

Hipocalcemia crónica: Calcio oral 1,5 - 2 g/día o mas de calcio

elemental, asociando a vitamina D. Análogos de vit D: 1-alphahidroxilados como el

calcitriol, dosis 0,5 ug/día

TRATAMIENTO

Trastorno heredableResistencia del receptor a la PTH

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA

PTH ELEVADA

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO1B:Resistencia aislada a la PTHHipocalcemiaHiperfosfatemiaAumento de PTHSin características fenotípicas

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO 1A: ADCaracterística bioquímicas de IB, y Fenotipo somático: Osteoditrofia hereditaria de

Albright: estatura corta, braquidactilia (4º y 5º MTC), cara redondeada, cuello corto, calcificaciones subcutáneas, obesidad, Retrado mental, hipogonadismo e hipotiroidismo.

Defecto bioquímico se localizan en las proteínas G del receptor de PTH

Seudoseudohipoparatiroidismo: fenotipo somático de Osteoditrofia hereditaria de Albright sin alteraciones en el metabolismo del calcio

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

Entidades con fenotipo de osteodistrofa de Albright

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO/GENÉTICA

Las mutaciones del gen GNAS1: pérdida de la subunidad Gsa: inhibiendo la respuesta del receptor a la hormona

Proteína G: receptor en los órganos blanco de la PTH, TSH,

FSH, LHSegundo mensajero a la

adenilatociclasa

Subunidades Gs alfa y beta (Gsa y Gsb)

El gen GNAS1 (20q13) codifica la subunidad

Gsa

TRANSMITIDA POR EL PADRE Fenotipo de seudoseudohipoparatiroidismo

TRANSMITIDA POR LA MADRE Pseudohipoparatiroidismo IA.

Fenotipo de osteodistrofia de Albright

Fenotipo de osteodistrofia de Albright

Fenotipo de osteodistrofia de Albright

Fenotipo de osteodistrofia de Albright

Fenotipo de osteodistrofia de Albright

Hipocalcemia, hiperfosfatemia, aumento PTH.Características clínicas de osteodistrofia de

AlbrightPrueba de Ellsworth-Howard: sobrecarga de

PTH: positiva: no aumenta el AMPc urinarioEstudio molecular del gen GNAS1 del paciente

a partir de ADN obtenido a partir de leucocitos de sangre periférica

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO/DIAGNÓSTICO

GRACIAS