2006 spello, corso di aggiornamento. l'esplorazione ecg grafica nell'era dei sistemi di...

S. Nardi, MDLab. Elettrofisiologia – Div. di

Cardiologia

Azienda Ospedale S. Maria - TERNI

Corso di Aggiornamento sulle ARITMIE CARDIACHE24 Novembre, 2006 – Spello

L’esplorazione Elettrocardiograficaconvenzionale nell’era dei sistemidi mappaggio tridimensionale

Non vi è nulla di nascosto Non vi è nulla di nascosto che non sarà rivelato; che non sarà rivelato;

nulla di occulto che non nulla di occulto che non sarà conosciutosarà conosciuto

(Matteo X – vv 20)

APPROCCIO CLINICO

DIAGNOSI DI PSDIAGNOSI DI PS %%Sindrome Coronarica Acuta 24.4

Dolore neuro-radicolare 17.1

Malattia Polmonare 15

ARITMIA CARDIACA ARITMIA CARDIACA 1616Vasovagale 6.5

Scompenso cardiaco congestizio 5

Iperventilazione 3.3

Crisi ipertensiva 2.2

Sindrome della parete toracica 1.8

Malattie gastrointestinali 1.2

Pneumotorace 0.6

Embolia polmonare 0.4

Dissezione Aortica 0.3

Pleurite 0.2

Pericardite 0.1

DIAGNOSI NON CHIARA DIAGNOSI NON CHIARA 5.95.9

Von Kodolitsch Y, et Al. Arch Intern Med. ‘00

PREVALENZA

Laboratorio di Elettrofisiologia

APPROCCIO DIAGNOSTICO

Atrio

HIS

Ventricolo

APPROCCIO DIAGNOSTICO

CT/MRI Scanner

Tomografia Cardiaca

INTERFACCIA

Segmentazione Atrio SinistroElaborazione immagini TC

INTEGRAZIONE IMMAGINI

Sistemi di MappaggioTRIDIMENSIONALE

Sistemi di MappaggioTRIDIMENSIONALE

Mappaggio Tridimensionale: Applicazioni Pratiche

• L’esperienza maturata con lo SEE e con l’impiego dei Sistemi di Mappaggio 3D ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie

• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!

CONSIDERAZIONI

MECCANISMI OPERATIVI

• RIENTRO CIRCUITI DI RIENTRO (RAPIDI

E LENTI) confinati nel miocardio o nel tessuto di conduzione

• AUTOMATICHE FOCUS automatici localizzati negli Atrii o nei Ventricoli

• ATTIVITA’ TRIGGERPost-potenziali PRECOCI (fase 3)

Post-potenziali TARDIVI (fase 4)

Mappaggio Tridimensionale: Alta priorità investigativa

- metodica di elezione per la identificazione ed ablazione di substrati aritmogeni COMPLESSI.

Mappaggio Tridimensionale:

Bassa priorità investigativa

• metodica NON ELETTIVA per la identificazione di SUBSTRATI ARITMOGENI

• Donna 41 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia Sostenuta a QRS stretto

• Palpitazioni, Lipotimia

• Storia Clinica di numerosi episodi di cardiopalmo ritmico (esordio improvviso e risoluzione gen spontanea)

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS stretto FC 180 bpm

CASO CLINICO

Conversione a RS mediante Adenosina ev ed iniziata terapia orale con VERAPAMIL

NUOVO EPISODIO In terapia con VERAPAMIL nuovo episodio di TPSV

Di quale Aritmia si Tratta ?

ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale

CASO CLINICO

Tachicardie a QRS stretto

QRS regolari QRS irregolari

TSV da rientro nel nodo AV

TSV da rientro da via Accessoria

Tachicardia Atriale

Fibrillazione Atriale

FlutterAtriale

Albero DECISIONALE

MECCANISMI OPERATIVI

PRIMO EPISODIO– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica

Caso CLINICO

– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm

– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO

Caso CLINICO

Tachicardie a QRS largo

QRS regolari QRS irregolari

TSV conBlocco di branca

TSV da via Accessoria manifestra

Tachicardia Ventricolare

FLUTTER ATRIALE 1:1

FA daVIA

ACCESSORIA

Albero DECISIONALE

SECONDO EPISODIO

In terapia orale con Atenololo, la paziente è colta da PALPITAZIONI mentre era in Aereoporto.

In PS, convertita a RS mediante Lidocaina e.v.

Caso CLINICO

Di quale Aritmia si Tratta ?

MAPPAGGIO

LAO

ABL

HIS

RVA

Caso CLINICO

Caso CLINICO

LAO

ABL

HIS

RVA

ABLAZIONE

VT IDIOPATICA•FOCUS in RVOT

• Tx farmacologica (β bloccanti, Verapamil)

•LVEF e RVEF normali

•Sensibile alle Catecolammine

•Terminabile con ADENOSINA

• ATRF

Caso CLINICO ABLAZIONE

• Donna 61 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo• Palpitazioni, Vertigini e Lipotimia: contattato il 118

• Storia di cardiopalmo persistente

Dopo somministrare AMIODARONE 300

mg in 10’

Cosa SUCCEDE ?

CASO CLINICODi quale ARITMIA si tratta?

Palpitazioni da 3 h, contattato il

118

FO

CSVCI

SVC

VCS

CSVCI

FO

CASO CLINICO

Flutter Comune

CASO CLINICO

Tentativo di riconversione Tassativamente in Ospedale

CASO CLINICO

Caso CLINICO

PRIMO EPISODIODonna di 54 anni con nessuna storia cardiologica

Palpitazioni da 3 h, contattato il 118

Sull’ambulanza del 118 riscontro ECG-grafico (striscia continua) di tachicardia a QRS largo ad elevata FC.

• SINTOMATOLOGIADISPNOICA, CARDIOPALMO

SENSORIO INTEGRO

PA 110/60 mmHg; SpO2 90%

Caso CLINICO

Dopo somministrazione di lidocaina 100 mg ev

l’ ECG si complica

Albero decisionale

Caso CLINICO

In PS, persistenza all’ ECG di tachicardia a QRS largo, con ciclo R-R irregolare.

Si decide pertanto di somministrare AMIODARONE 300 mg in 10’

Cosa SUCCEDE ?

Caso CLINICO

Tachicardie a QRS largo

QRS regolari

QRS irregolari

TSV con B. di branca

TSV da WPW

TV

TdPFibrillazione

Flutter

Via Accessoria

con BB

Albero DECISIONALE

In UTIC dopo 900 mg ev di Amiodarone, conversione a RITMO SINUSALE

Cosa vediamo di PARTICOLARE ?

Caso CLINICO

Cosa SUCCEDE ?

•ESORDIO– Sincope– Palpitazioni– Morte

Improvvisa

TRATTAMENTO ABLAZIONE

Caso CLINICO

• Uomo di 68 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope

• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (Metoprololo ed Amiodarone)

• Pregresso IMA anteriore

Tachicardie a QRS largo

QRS regolari QRS irregolari

TSV con blocco di branca

TSV da Via Accessoria

TV

TdPFibrillazione

Flutter

Via Accessoria

con BB

Albero DECISIONALE

• ECOCARDIOGRAFIA LVEF 40-45%

A. STRUMENTALE

• VENTRICOLOGRAFIA LVEF of 40%

• CORONAROGRAFIA assenza di stenosi critiche

CASO CLINICO

• Il paziente viene sottoposto a SEE

MAPPAGGIO TRIDIMENSIONALE

ABLAZIONE

• Le forme post-IMA originano dai circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE • L’eliminazione del circuito della VT clinica e’ spesso efficace a prevenire le RECIDIVE

VT post-IMA

CASO CLINICO

• In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la possibilità di effettuare una DIAGNOSI DIAGNOSI CORRETTACORRETTA diventa un momento critico, nel senso che la possibilità di stabilire un corretto percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del paziente può dipendere da nostra corretta PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale.

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

Attese

Disponibilità

- Disponibilità - Corretta interpretazione

Ogni decisione che il medico prenderà avrà una serie di conseguenze su:

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

• In un determinato soggetto che presenta un determinato ECG, si tende a SCEGLIERESCEGLIERE una determinata diagnosi

che si estrae dal cilindro delle possibilità come quella PIU’ PROBABILE.

(Disponibilità e Rappresentazione)

CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI

• Non c’è niente di più variabile della modalità di presentazione di una aritmia

• Le presentazioni ATIPICHEATIPICHE sono spesso comuni, anche perché i sintomi tendono a variare in funzione di LVEF, FC e condizioni generali.

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

Tachicardie a QRS largo

QRS regolari QRS irregolari

TSV con blocco di branca

TSV da Via Accessoria

TV

TdPFibrillazione

Flutter

Via Accessoria

con BB

Albero DECISIONALE

• Se il DECORSO CLINICODECORSO CLINICO di un pz prende una svolta inaspettata, è importante ripensare a tutte le assunzioni iniziali e considerare l’utilizzo di un collega o di un consulente per RIVALUTARERIVALUTARE nuovamente il caso.

VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:

Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione

• Applicazione del metodo “l’l’ESPERIENZAESPERIENZA della della PALLAPALLA di di CRISTALLOCRISTALLO": dopo essere giunto ad una diagnosi, fingere di guardare nel futuro attraverso la palla di cristallo e vedere che la diagnosi iniziale è sbagliata. Quali alternative potrebbero e/o dovrebbero essere considerate?

VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:

Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione

… … Grazie per laGrazie per laCortese Attenzione …Cortese Attenzione …

• L’esperienza maturata con i sistemi di mappaggio 3D ha condotto

• alla creazione di CLASSIFICAZIONI adatte a correlare il substrato con l’estensione dell`aritmia

• alla SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra meccanismi e geometria del substrato

• alla REVISIONE CRITICA di alcuni dei meccanismi aritmogeni nell’uomo

orienta l’investigatore circa la strategia da usare nei singoli casi!

• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le nostre attuali conoscenze circa i MECCANISMI OPERATIVI delle ARITMIE.

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE

… … il PRESENTE …il PRESENTE …

• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE

• Abolizione SELETTIVA del meccanismo presente alla base dell’ARITMIA

• Offre la prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE), attraverso la sua localizzazione

… … il PRESENTE …il PRESENTE …

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE

… … il PRESENTE …il PRESENTE …

• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA

• Ha consentito di ottenere una TERAPIA RISOLUTIVA per la maggior parte delle aritmie

Portare l’ablazione SEMPRE PIU’ dallo stadio INVESTIGATIVO alla

PRATICA CLINICA

… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …

Perfezionare ulteriormente le conoscenze sui meccanismi fisiopatologici delle aritmie

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione ancora più fattibile e

minimizzare i rischi

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE

Caso CLINICO

PRIMO EPISODIO

– Palpitazioni da 6 h,

contattato il 118

– UOMO di 27 anni

nessuna storia cardiologica

PS: tachi. QRS largo (BBDx + EAS) FC 205 – Lidocaina ed

Amiodarone INEFFICACI

– Conversione a RS mediante VERAPAMIL

Caso CLINICO

SECONDO EPISODIO

CORO: negativa

Il paziente viene sottoposto a SEE

– In terapia orale con VERAPAMIL, il pz è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro

– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA

Caso CLINICO

MAPPAGGIO 3-DCaso CLINICO

• QRS (120/160ms) BBD + BFA

TV SINISTRA IDIOPATICA

• Coinvolgimento della RETE del PURKINJE

• Sensibile al VERAPAMIL

Caso CLINICO

• Possibili in CUORI SANI

• Talvolta PERSISTENTI o RIPETITIVE

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE

MECCANISMI OPERATIVI

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE