2013 sistemik lupus eritematozus- deniz gül

Sistemik Lupus Eritematozus

Dr. Deniz GülDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Aile Hekimliği

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Tanım ve Prevalans

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), immünolojik bozukluklara bağlı olarak gelişen; ancak etyolojisi belli olmayan kronik, iltihabi, sistemik bir hastalıktır.

SLE’de hücreler ve organlar immünkompleksler ve otoantikorlarla hasara uğramaktadır.

Kadınlarda erkeklerden 8-13 kat fazla görülür. Tanı alan hastaların %90’ı doğurgan yaş grubundaki

kadınlardır. Siyah ırkta beyazlara göre 4 kat fazla görülür. ABD’deki prevalansı 10-400/100.000’dir.

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Patogenez ve Etyoloji

Patogenez ve Etyoloji

Hastalarda B lenfosit aktivitesinde artış vardır.

T-helper ve T-supressor lenfositlerde sayıca

azalma vardır.

T lenfositlerin fonksiyonlarında da bozulma

vardır.

İmmün kompleksler dolaşımdan daha yavaş

temizlenmektedir.

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Patolojik Bulgular

SLE’de etkilenmiş deriden alınan biyopsiler

dermoepidermal bileşkede IgG birikimini ve bazal

keratinositlerde hasarlanmayı gösterir.

Klinik olarak etkilenmemiş deriden alınan

biyopsilerde de IgG birikimi görülebilir.

Patolojik Bulgular

Renal biyopsilerde hasarın boyutu ve paterni tanı koymada

ve en etkili tedavi şeklini belirlemede önemlidir.

Lupus nefriti ile ilgili bir çok çalışma WHO sınıflandırmasını

kullanmaktadır, ancak International Society of Nephrology

and the Renal Pathology Society (ISN-RPS) daha yeni ancak

benzer bir sınıflandırma yayımladı ve bu WHO

sınıflandırmasının yerine geçmeye başladı.

Patolojik Bulgular

ISN-RPS sınıflandırmasının bir avantajı aktif değişiklikler

için ‘a’, kronik değişiklikler için ‘c’ ön eklerinin

kullanılmasıdır. Bu kullanım hekime hastalığın

potansiyel reverzibilitesi hakkında fikir verir.

Klinik olarak tubulointertisyel tutulum ve vasküler

hastalık önemli olmasına rağmen, tüm klasifikasyon

sistemleri glomerüler hastalığa odaklanmıştır.

Patolojik Bulgular

Kan damarlarındaki histolojik anormallikler de

tedaviyi belirleyebilir.

SLE’e spesifik bir vaskülit paterni yoktur ancak

vaskülit aktif hastalığı gösterir.

SLE’de en sık lökositoklastik vaskülit görülür.

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Klinik Bulgu ve Semptomlar-1

Klinik Bulgu ve Semptomlar-2

Klinik Bulgu ve Semptomlar-3

Klinik Bulgu ve Semptomlar-4

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Tanı

SLE tanısı karakteristik klinik özellikler ve

otoantikorlara dayanır.

Tanı Kriterleri - Eski

Tanı Kriterleri - Yeni

Yeni Tanı Kriterleri – Klinik

1-Akut kutanöz lupus

Lupus malar rash Büllöz lupus

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

1-Akut kutanöz lupus• Lupus toksik epidermal nekroz varyantı

• Makulopapüler lupus döküntüsü

• Fotosensivite lupus döküntüsü

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

1-Akut kutanöz lupus

• Subakut kutanöz lupus

**Akut deri lezyonlarının tanı kriteri sayılabilmesi için dermatomiyozit bulunmaması gerekmektedir

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

2-Kronik kutanöz lupus

• Klasik diskoid döküntü

• Mukozal lupus

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

2-Kronik kutanöz lupus

Hipertrofik lupus Lupus pannukulit

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

2-Kronik kutanöz lupus

Lupus tumidus

Chilblain lupus

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

3- Oral veya Nazal Ülserler

**Vaskülit, Behçet, Wegener, Herpes infeksiyonu, inflamatuar barsak hastalığı, reaktif artrit ve asitli gıdaların kullanımı dışlanmalı

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

4- Skarsız alopesi

• Tüm saç tellerinde incelme

veya kırılmış saç tellerinin de

görülebildiği artmış

kırılganlık

**Androjen alopesi, ilaçlar, demir eksikliği, alopesi areata dışlanmalıdır.

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

5- Sinovit

• Şişlik veya effüzonla karakterize en az iki eklemin etkilenmesi

veya

• En az iki eklemde hassasiyet ve beraberinde en az otuz dakika süren sabah tutukluğu

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

6- Serozit

• Plevra: En az bir gün süren tipik plörezi veya plevral

effüzyon veya plevral rub sesi

• Perikard: En az bir gün süren yatma ile artan, oturma ile

azalan tipik perikardiyal ağrı veya perikardiyal effüzyon

veya perikardiyal rub sesi veya EKG’de perikardit bulgusu.

(**Üremi, infeksiyon ve Dressler Sendromu dışlanmalı)

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

7- Renal tutulum

• İdrarla protein atılımının >500mg/24h olması

veya

• Eritrosit silendirleri

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

8- Nörolojik Tutulum• Nöbet• Psikoz• Mononöritis multiplex (primer vaskülit gibi nedenlerin

dışlanması)• Miyelit• Periferal veya kraniyal nöropati (diabet, enfeksiyon ve

primer vaskülitlerin dışlanması)• Akut konfüzyon (ilaç, toksinler, üremi, metabolik

nedenler dışlanmalı)

Yeni Tanı Kriterleri - Klinik

9- Hemolitik anemi10- Lökopeni veya Lenfopeni*İlaç, felty sendromu, portal hipertansiyon dışlanmalı11- Trombositopeni*TTP, ilaç kullanımı, portal hipertansiyon dışlanmalı

*En az bir kez <100.000/mm3

Yeni Tanı Kriterleri - İmmünolojik

1- ANA pozitifliği

• Laboratuar normallerinin üstünde olması yeterli

2- Anti ds-DNA pozitifliği

• ELISA ile yapılıyorsa, laboratuar normallerinin en

az 2 katı olmalı

3-Anti-Sm pozitifliği

Yeni Tanı Kriterleri - İmmünolojik

4- Anti-fosfolipid antikor pozitifliği

• Lupus antikoagülan pozitifliği

• Rapid plasma reagin testi yalancı pozitifliği

• Antikardiyolipin antikor pozitifliği (Ig G/A/M)

• Beta-2 mikroglobulin-1 antikor pozitifliği (Ig G/A/M)

Yeni Tanı Kriterleri - İmmünolojik

5- Kompleman düşüklüğü

C3 veya C4 veya CH50 düşüklüğü

6- Direkt Coombs testi pozitifliği

*Hemolitik anemi olmaması gerekir

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Laboratuar Testleri

Laboratuar testleri;

• Tanıyı kesinleştirmede veya dışlamada

• Hastalığın seyrini takip etmede

• Tedavinin yan etkilerini belirlemede

kullanılır

Laboratuar Testleri

Otoantikorlar;

• Tanısal anlamda semptomların başlangıcında

hastaların %95’inden fazlasında ANA pozitif

olduğundan en önemli otoantikor ANA’dır.

• Bir kaç hastada ANA ilk semptom başlangıcından

sonra bir yıl içinde pozitifleşir, bu nedenle

tekrarlayan ANA ölçümleri yarar sağlayabilir.

Laboratuar Testleri

Otoantikorlar;

• ANA negatif lupus da vardır, ancak erişkinlerde çok

nadirdir ve genellikle diğer otoantikorlarla ilişkilidir

(anti-Ro, anti-DNA).

• Anti-dsDNA’nın yüksek titreleri SLE için spesifiktir.

• Anti-dsDNA’daki artışlar bazı hastalarda hastalık

alevlenmesinin özellikle de nefrit ve vaskülit gelişiminin

bir habercisidir.

Laboratuar Testleri

Otoantikorlar;

• Anti-Sm antikorları da lupus için spesifiktir ve tanıda

yardımcı olur ancak genellikle hastalık aktivitesi ve

klinik belirtilerle ilişkisi yoktur.

• Antifosfolipid antikor SLE için spesifik değildir ancak

varlığı hastaları arteryel ve venöz tromboz açısından

riskli kılar, gebede de varlığı fetal kayıp riskini arttırır.

Laboratuar Testleri

Otoantikorlar;

• Antikardiyolipin, lupus antikoagülanı ve anti-

Beta-2 glikoprotein-1 diğer bakılabilecek

otoantikorlardır, ancak spesifik değildirler.

Laboratuar Testleri

Hastalık takibindeki testler;

• SLE alevlenmeleri sırasında organ tutulumunu

gösteren testlerin yapılmasında fayda vardır.

• Tam kan sayımı, idrar tetkiki, kreatinin seviyesi ve

albumin bunlara örnek verilebilir.

• Hastalık aktivitesini belirleyen ek markerlarla ilgili

yoğun bir calışma vardır.

Laboratuar Testleri

Hastalık takibindeki testler;

• Anti-DNA antikorları, kompleman komponentleri

(öne çıkan C3), IFN ile indüklenebilen genler,

çözünebilir IL-2, idrar adiponektini hastalik

aktivitesini belirlemede aday gözüken testlerdir.

• Hiçbirisi genel kabul görmemişlerdir.

Laboratuar Testleri

Hastalık takibindeki testler;

• Hekim laboratuar testlerinde değişiklikler olan her

hastayı alevlenme gibi kabul etmelidir. Çünkü yapılan

tedavi değişikliğinin alevlenmeleri önlediği

gösterilmiştir.

• Ek olarak; SLE’deki artmış ateroskleroz riski nedeniyle

hiperlipidemi tedavisinde SLE de tıpkı DM gibi bağımsız

bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir.

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Tedavi

• SLE için kür yoktur ve tam devamlı remisyonlar

nadirdir.

• Bu nedenle hekim akut ve ciddi alevlenmeleri

kontrol edecek, semptomları kabul edilebilir bir

seviyede tutacak ve organ hasarını önleyecek bir

tedavi planı yapmalıdır.

Tedavi

Tedavi secenekleri;

• Hayatı tehdit eden veya organ hasarına sebep

olan hastalığın varlığına

• Potansiyel olarak geri dönüşümlü hastalığa

• Hastalık ile tedavinin komplikasyonlarını en iyi

önleyebilecek yaklaşımlara dayanır.

Tedavi

Yaşamı tehdit etmeyen hastalıkta konservatif tedaviler;

• Semptomları baskılamaya yönelik tedavi verilir

• Analjezikler ve antimalaryal ilaçlar ana ilaçlardır

• Antimalaryal ilaçların hastalık alevlenmelerini azalttığı

gösterilmiştir. Retinal toksisite nedeniyle en az yıllık

oftalmolojik muayene yapılması gerekir.

Tedavi

Yaşamı tehdit etmeyen hastalıkta konservatif tedaviler;

• NSAID’lerle ilgili iki önemli konu vardır.

• Birincisi; SLE’li hastalar NSAID’le ilişkili aseptik menenjit,

transaminaz artışı, hipertansiyon ve renal disfonksiyon

açısından normal populasyona göre artmış risktedirler.

• İkincisi ise; tüm NSAID’ler özellikle de siklooksijenaz-2’yi

spesifik inhibe edenler koroner arter hastalık riskini arttırırlar.

Tedavi

Yaşamı tehdit etmeyen hastalıkta konservatif tedaviler;

• Dehidroepiandrosteron uygulamasının da hastalık

aktivitesini azalttığı gösterilmiştir.

• Bu konservatif yaklaşımlara rağmen hayat kalitesi

yetersiz ise düşük dozdan sistemik glukokortikoid

verilebilir.

Tedavi

Yaşamı tehdit eden SLE;

• Temel ilaç glukokortikoidlerdir. 0.5-2 mg/kg/gün

oral veya 3 gün 1000 mg/gün glukokortikoid

sonrasında 0.5-1 mg/kg glukokortikoid verilir.

• Diffüz proliferatif glomerülonefriti olan hastalarda

yüksek doz glukokortikoid tedavisinin düşük doza

göre daha hayat kurtarıcı olduğu kanıtlanmıştır.

Tedavi

Yaşamı tehdit eden SLE;

• Ciddi lupus atağı olan hastaların çoğunun uzun yıllar

düşük doz glukokortikoid idame tedavisi kullanması

gerekir. Bu tedavi yeni alevlenme olması riskini azaltır.

• Lupus nefriti ile ilgili çalışmalara dayanarak hayatı

tehdit eden aktif SLE varlığında yüksek doz pulse

steroid standart başlangıç tedavisi olmuştur.

Tedavi

Yaşamı tehdit eden SLE;

• Ciddi SLE’yi tedavi amacıyla

sitotoksik/immünsupresif ilaçların

glukokortikoidlere eklenmesi önerilmektedir.

• Bu amaçla mikofenolat mofetil, siklofosfamid,

azotiyopürin, siklosporin kullanılabilir.

Tedavi

Önleyici tedaviler;

• Uygun aşılamaların yapılması (pnömokok, influenza)

• Rekürren idrar yolu enfeksiyonlarının önlenmesi

• Osteoporoz gelişiminin önlenmesi

• Dislipidemi, hipertansiyon, hiperglisemi ile

mücadele edilmesi önerilmektedir.

Sunum Akışı

Tanım ve PrevalansPatogenez ve EtyolojiPatolojik BulgularKlinik Bulgu ve SemptomlarTanıLaboratuar TestleriTedaviPrognoz ve Survey

Prognoz ve Survey

• 5 yıllık survey %95, 10 yıllık %90 , 20 yıllık survey

ise %78’dir.

• Kötü prognoz bir çok seride; tanı anındaki yüksek

kreatinin seviyeleriyle, hipertansiyonla, nefrotik

sendromla, anemiyle, hipoalbuminemiyle,

hipokomplemantemi ve erkek cinsiyetle

ilişkilendirilmiştir.

İlaca Bağlı Lupus

• Hidralazin, prokainamid, izoniazid, karbamazepin,

metildopa, propiltiyourasil, penisilamin, rezerpin gibi

ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkan lupus tablosudur.

• Nadiren anti-dsDNA ile ilişkilidir ve anti-histon

antikorları genellikle pozitif saptanır.

• Sebep olan ilaç kesildikten sonra bir kaç hafta içinde

düzelir.

TEŞEKKÜRLER…