2014 kronik hepatit b- tamer seçkin

Kronik Hepatit BKronik Hepatit B

17.03.201517.03.2015

Hepatit B virüsünün yapısı

-HBV, bir DNA virüsüdür.

-Kısmi çift sarmal DNA’sı vardır.

-Tam olarak bilinmeyen! Bir reseptörle hepatosite girer,hepatosit dışında replike

olamaz.

Ülkemizdeki prevalansının giderek azaldığı gözlenmektedir, bölgesel farklılıklar Ülkemizdeki prevalansının giderek azaldığı gözlenmektedir, bölgesel farklılıklar

mevcuttur. HBsAg (+) liği % 5 (mevcuttur. HBsAg (+) liği % 5 () civarında olup giderek azalmaktadır.) civarında olup giderek azalmaktadır.

Viral hepatitler (Hepatit B / Epidemiyoloji)Viral hepatitler (Hepatit B / Epidemiyoloji)

8% - Yüksek 2-7% -Orta <2% - Düşük

HBsAg (+) Hastaya yaklaşım

Türkiye’de HBsAg pozitifliği : ~ % 5

3 500 000 Kişide HBsAg (+)

Bunların % 20’sinde karaciğer hastalığı bulunduğu kabul

edilirse: 700 000 HBsAg (+) hasta

HBV Bulaş Şekilleri

Anneden bebeğe geçiş (vertikal)

Cinsel yolla bulaş

Parenteral bulaş

Horizontal bulaş

Peki ya başka?

• HBs antijeni tüm vücut sıvılarında gösterilmiştir.

Peki ya başka?

Peki ya başka?

• Feçes

• İdrar

• Göz yaşı

• Anne sütü!!!

• Safra ve pankreas sıvılarında HBV DNA partikülleri izole edilebildiği halde

bu sıvılarla bulaş gösterilememiştir.

Kan emen artropodlarla bulaş teorik olarak varsa da ; pratik hayatta

gösterilememiştir.

Bunlara ne demeli ?

El sıkışmak

Kucaklaşmak

İnfekte kişinin yaptığı yemeği yemek,

Kişinin evini ziyaret etmek

Öksürmek veya hapşırmak

Yeri gelmişken kimleri emzirtmeyelim?

viral hepatitli anneler emzirebilir mi?

Hepatit A ’lı anne bebeğini emzirsin!

Hepatit B ’li anne bebeğini emzirsin!

Not: Annedeki hepatit B enfeksiyonu (aktif, kronik veya taşıyıcılık) emzirme için bir kontrendikasyon değildir. Anne Hbs Ag pozitif ise bebeğe doğumdan sonraki 12 saat içerisinde hepatit B immunglobulin verilmeli, taburcu olmadan önce de aşılanmalıdır.

Hepatit C:Hepatit C virüsünün anne sütüyle geçişi konusunda bilgilerimiz kısıtlıdır. Bazı serilerde bebeğe geçme riski düşük bulunmuştur. CDC (Center for Disease Control) annede karaciğer yetmezliği veya birlikte HIV enfeksiyonu yoksa hepatit C'nin emzirme için bir kontrendikasyon oluşturmadığını bildirmektedir.

Hepatit-C

viral hepatitli anneler emzirebilir mi?

HIV (Human İmnunodeficiency virüs) :Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde laktasyon döneminde HIV enfeksiyonu saptanan annelerin bebeklerini emzirmeye devam edip etmemeleri kararı, enfeksiyonun bebeğe geçme riskine karşı bebeğin anne sütü almadığı takdirde malnutrisyon geliştirme ve ölme riski düşünülerek verilmelidir. Bu nedenle birçok sağlık kuruluşu HIV pozitif annelerin emzirmeye devam etmelerinden yanadır. Bebeğe hijyenik koşullarda başka beslenme seçeneklerinin sunulabildiği ülkelerde ise HIV (+) annenin bebeğini emzirmemesi önerilmektedir. HIV virüsü pastörizasyonla ortadan kalktığından anne sütü pastörize edilerek kullanılabilir.

Peki HİV’li anneler emzirebilir mi?

Perinatal bulaşmaPerinatal bulaşma Erişkin yaşErişkin yaşErken çocuklukErken çocukluk

Akut HBV enfeksiyonuAkut HBV enfeksiyonu

Kronikleşme % 90

Kronikleşme % 80İyileşme %20-30

Kronikleşme % 1İyileşme % 99

İyileşme % 10

Hepatit B EnfeksiyonuHepatit B Enfeksiyonu

HBsAg (+) Hastaya yaklaşım / KavramlarHBsAg (+) Hastaya yaklaşım / Kavramlar

• 6 aydan daha uzun süre devam eden HBsAg

pozitifliği "kronik hepatit B enfeksiyonu "olarak

tanımlanır

Yanlışlar / DoğrularYanlışlar / Doğrular

ALT

ALT, AST

HBsAgHBeAg

Kr.HepatitSirozHBV DNA

HB Virüsüne bağlı hastalıklar

Taşıyıcı

Kronik HBV İnfeksiyonunun doğal seyri

İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

HCC

Kronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit BKronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit B

• İmmun tolerans dönemi

• İmmun klirens(immun yanıt) dönemi

• İnaktivasyon

• Reaktivasyon

Kronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit BKronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit B

Kronik hepatit B enfeksiyonlu bir hasta

göreceğimiz her şey bu evrelerin klinik

ifadesinden ibarettir

Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri

İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

HBeAg (+)HBeAg (+)

HBV-DNA

ALT

HBeAg (-)

İmmun tolerans dönemi

• HBsAg: (+)

• HBeAg: (+)

• HBV DNA: (+) /

• ALT: N

• Biyopsi: Normal, minimal düzeyde nonspesifik

bulgular

Değerlendirme hataları

• Kronik B Hepatiti Biyopside hepatit bulgusu yok

• Sağlıklı taşıyıcı (İnaktif taşıyıcı) HBV DNA (+)

Nasıl izlenilmelidir ?Nasıl izlenilmelidir ?

• Erken yaşlarda başlayan enfeksiyonlarda daha belirgin,

erişkin yaşlarda çok kısa veya hiç görülmeyebilir

• Karaciğer biyopsisi ne zaman yapılmalıdır ?

– ALT normalin üst limitini 2 kat geçerse

– ALT: 1-2 kat arasında olanlardan 40 yaşın üzerinde olanlara

• Aile taraması ve aşılama

• Tedavi ?

Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği

HBV Replikasyonu durdurmak

1. HBV DNA negatifleşmesiHBeAg / Anti HBe serokonversiyonu

Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak

2. ALT normalleşmesi

3. Histolojinin normalleştirilmesi

ALT normal olduğundan tedavi gerekli değildirALT normal olduğundan tedavi gerekli değildir

Karaciğer biyopsisi normal olduğundan tedavi gerekli değildir Karaciğer biyopsisi normal olduğundan tedavi gerekli değildir

İmmun tolerans dönemiİmmun tolerans dönemi

İmmun toleransİmmun toleransAkut hepatit İmmun klirensİmmun klirens

10-30 yıl

Perinatal bulaşma

İmmun İmmun toleranstoleransAkut hepatit İmmun klirensİmmun klirens

Çok daha kısa (?)

Erişkinlikte bulaşma

İmmun klirensİmmun klirens

Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri

İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

HBeAg (+)HBeAg (+)

HBV-DNA

ALT

HBeAg (-)

Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri

İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

HBeAg (+)

HBV-DNA

ALT

HBeAg (-)

HBeAg (+) Kronik B HepatitiHBeAg (+) Kronik B Hepatiti

İmmun İmmun klirensklirens

İmmun toleransİmmun tolerans İmmun klirensİmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

HBsAg (+)

HBeAg (+)

ALT

HBV DNA ≥ 20 000 IU ( 100 000 kopya) / ml

Biyopsi: Belirgin bir inflamatuvar aktivite

değişik düzeyde fibrozis

@

HBeAg (+) KHB

HBeAg (+) KCS

İmmun klirens dönemindeki hastada neler yapılmalıdır

• Anamnez, Fizik muayene, Karaciğer testleri

• Ultrasonografi

• Alfa FP

• Aile taraması : Aşılama

• Hepatit A ya karşı aşılama

• Karaciğer biyopsisi yapılmalıdır

• Tedavi için değerlendirmeye alınmalıdır

Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği

HBV Replikasyonu durdurmak

1. HBV DNA negatifleşmesiHBeAg / Anti HBe serokonversiyonu

Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak

2. ALT normalleşmesi

3. Histolojinin normalleştirilmesi

İlaçlar???

Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi

• İnterferon

• Lamivudine

• Adefovir

• Entacavir

• Tenofovir

• Telbuvidine

HBeAg (+) Kronik B hepatitinde tedaviHBeAg (+) Kronik B hepatitinde tedavi

(%) İnterferon Lamivudin Adefovir Entekavir Telbuvidin

DNA negatifliği 37 40-44 21 67 60

HBeAg / Anti HBe 18 16-21 12 21 22

ALT normalleşmesi 25 41-75 48 68 72

Histolojik iyileşme 35 49-56 53 72 65

HBsAg negatifliği 7.8 1 0 2 0

Yanıtın kalıcılığı 80-90 50-80 90 69 70

Hepatology 2007

Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri

İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

HBeAg (+)

HBV-DNA

ALT

HBeAg (-)

İnaktif HBs Ag Taşıyıcılığıİnaktif HBs Ag Taşıyıcılığı

İnaktif dönemİnaktif dönem

İmmun toleransİmmun tolerans İmmun klirensİmmun klirens İnaktif dönemİnaktif dönem Reaktivasyon

HBsAg (+)

HBeAg (-)

ALT: N

HBV DNA ≤ 2000 IU ( 10 000 kopya) / ml

Biyopsi: N, minimal nonspesifik değişiklik

İnaktif HBsAg taşıyıcılığı

İnaktif HBsAg taşıyıcılığıİnaktif HBsAg taşıyıcılığı

• HBsAg (+) (6 aydan daha uzun süreli)

• HBeAg (–) / Anti HBeAg (+)

• HBV DNA (–) veya < 2000 IU/m (l0 000 kopya/ml)*

• Sürekli olarak normal kalan ALT ve AST düzeyi

• Karaciğer biyopsisin normal veya minimal düzeyde

nonspesifik bulgular taşıyor olması

İnaktif HBsAg taşıyıcısında neler yapılmalıdır

• Anamnez, Fizik muayene, Karaciğer testleri

• Ultrasonografi

• Alfa FP

• Aile taraması Aşılama

• Hepatit A ya karşı aşılama

• Karaciğer biyopsisine gerek yoktur / (?)

• 6 ay arayla ALT, -FP, US

• Tedavi gerekli değildir

Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği

HBV Replikasyonu durdurmak

1. HBV DNA negatifleşmesiHBeAg / Anti HBe serokonversiyonu

Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak

2. ALT normalleşmesi

3. Histolojinin normalleştirilmesi

ALT normal olgularda tedavi gerekli değildirALT normal olgularda tedavi gerekli değildir

Karaciğer biyopsisi normal olgularda tedavi gerekli değildir Karaciğer biyopsisi normal olgularda tedavi gerekli değildir

HBV DNA (-) olgularda tedavi gerekli değildirHBV DNA (-) olgularda tedavi gerekli değildir

Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri

İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

HBeAg (+)

HBV-DNA

ALT

HBeAg (-)

Reaktivasyon / HBeAg (-) KHBReaktivasyon / HBeAg (-) KHB

ReaktivasyonReaktivasyon

İmmun toleransİmmun tolerans İmmun yanıtİmmun yanıt İnaktif dönemİnaktif dönem ReaktivasyonReaktivasyon

HBsAg (+)

HBeAg (-)

ALT:

HBV DNA > 2000 IU ( 104 kopya / ml )

Biyopsi: Kronik hepatit

HBeAg (-) KHB

HBeAg (-) KCS

Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği

HBV Replikasyonu durdurmak

1. HBV DNA negatifleşmesi

Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak

2. ALT normalleşmesi

3. Histolojinin normalleştirilmesi

Akut HBV enfeksiyonu

İnaktif taşıyıcılık

İyileşme Kronikleşme

HBbeAg(-) KBH

Occult hepatit B

HBeAg(+) KBH

Kronik Hepatit B nin Doğal SeyriKronik Hepatit B nin Doğal Seyri

Kronik Hepatit

Karaciğer Sirozu

HCC

Kronik Hepatit B nin Doğal Seyri

Kronik Hepatit

Karaciğer Sirozu

HCC

Hepatit B (Serolojik göstergeler)Hepatit B (Serolojik göstergeler)

• HBsAg

• HBeAg

• Anti HBc

• Anti HBcIgM

• Anti HBe

• Anti HBs

• HBV DNA

• Pre S Antijeni

• Pre S 2 Antikoru

• DNA Polimeraz

• HBxAg

Bulaşmadan sonraki süre / Hafta

Sür

e

SSemptomlaremptomlar

HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc

IgM anti-HBc

Anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52

İyileşmeİyileşme

KronikleşmeKronikleşme

100

IgM anti-HBc

Anti-HBc

HBsAg

HBeAg Anti-HBe

0 4 8 12

16

20

24

28 32

36

52

Bulaşmadan sonraki süre / Hafta

Sür

e

Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-11

Anti HBc (+)

Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır

İki olasılık mevcuttur

Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-22

Anti HBc (+)

Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır

İki olasılık mevcuttur

HBsAg (+)

Halen enfektedir İyileşmiştir

HBsAg (-) / Anti HBs (+)

Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-22

Anti HBc (+)

Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır

İki olasılık mevcuttur

İki olasılık mevcutturHBsAg (+)

Halen enfektedir İyileşmiştir

HBsAg (-) / Anti HBs (+)

Serolojik testlerin değerlendirilmesi-3Serolojik testlerin değerlendirilmesi-3

Anti HBc (+)

Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır

İki olasılık mevcuttur

İki olasılık mevcuttur HBsAg (+)

Halen enfektedir

Anti HBc IgM (+)

Akut enfeksiyon

4 olasılık mevcuttur Anti HBc IgM (-)

Kronik enfeksiyon

İyileşmiştir

HBsAg (-) / Anti HBs (+)

Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-33

Anti HBc (+)

Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır

İki olasılık mevcuttur

İki olasılık mevcutturHBsAg (+)

Halen enfektedir

Anti HBc IgM (+)

Akut enfeksiyon

4 olasılık mevcutturAnti HBc IgM (-)

Kronik enfeksiyon

İyileşmiştir

HBsAg (-) / Anti HBs (+)

Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-44

Kronik enfeksiyon

4 olasılık mevcuttur

İmmun tolerans

HBeAg (+) KHB

İnaktif taşıyıcı HBeAg (-) KHB

HBeAg + + - -

HBV DNA + + - +

ALT düzeyi ve Karaciğer biyopsisi