20140408 ebmに基づく判断 for 愛媛大学

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EBM 勉強会

2014/4/8 　 for Ehime University

〜論文の批判的吟味〜

藤原 崇志愛媛大学耳鼻咽喉科

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家族からの「この健康食品っていいの？」という質問に応える

医療者として患者に検査するのか、介入 （投薬など）するのか判断する

管理者として疾患の治療方針、マネジメントを決定する

医療における様々な決断

普段どのように判断しますか？

EBM の実践とは？

目の前の患者の話をよく聞き，よく診察し（ Step① 疑問の定式化）

その患者に似た患者についての研究結果を勉強し（ Step② 情報収集、 Step③ 情報の吟味）

それに自分の経験をふまえ，これらの情報を統合し

目の前の患者に，現時点での最善の医療を提供する

（ Step④ 患者適応、 Step⑤ 反省）

EBM の実践とは？

目の前の患者の話をよく聞き，よく診察し（ Step① 疑問の定式化）

その患者に似た患者についての研究結果を勉強し（ Step② 情報収集、 Step③ 情報の吟味）

それに自分の経験をふまえ，これらの情報を統合し

目の前の患者に，現時点での最善の医療を提供する

（ Step④ 患者適応、 Step⑤ 反省）

普通の医療と何が違うの？当たり前のこと？

EBM とは？

一言で言うと．．．

目の前の患者さんの問題を解決する方法 学問ではなく，単なるツールである

過去の研究やガイドラインなど、現在利用可能な最も信頼できる情報を効率よく利用する手段

EBM とは？

一言で言うと．．．

目の前の患者さんの問題を解決する方法 学問ではなく，単なるツールである

過去の研究やガイドラインなど、現在利用可能な最も信頼できる情報を効率よく利用する手段

普段やってることを体系づけてるだけ EBM 　≠　エビデンス

情報が同じなら、判断は同じ？

同じ情報なら、判断は同じ？

・・・痩せたいんです。

同じ情報なら、判断は同じ？

・・・痩せたいんです。

副作用のない食事・運動療法

長期内服が必要な内服薬

1 回で終わる減量手術・胃切除

同じ情報なら、判断は同じ？

・・・痩せたいんです。

副作用のない食事・運動療法

長期内服が必要な内服薬

1 回で終わる減量手術・胃切除

　いつまでに痩せたいのか？

　なぜ痩せたいのか？

　　モテたい？早死にしたくない？

同じ情報なら、判断は同じ？

・・・痩せたいんです。

副作用のない食事・運動療法

長期内服が必要な内服薬

1 回で終わる減量手術・胃切除

これが　自分だったら、　自分の子供だったら、　自分の彼氏・彼女だったら？

同じ情報なら、判断は同じ？

情報だけでは判断できない 患者の好みは？ 社会の価値観は？ リスクは、コストは？ 医療担当者するものの技術は、経験は？

Haynes RB, BMJ 2002;324:1350

なぜ論文を読むのか？

なぜ論文を読むのか？ 上司に読めと言われたから。 なんとなくカッコいいから。 製薬会社にだまされたくないから。 博士論文を書かないといけないから。

・・・臨床的な判断を下すうえで、何故必要か？

なぜ論文を読むのか？ その論文は本当に信用できるのか？

（ Bias の評価、内的妥当性）

論文の結果は、目の前の患者に適応できるのか？（外的妥当性）

Time is Limitedできる限り楽に読みたい

カテゴリー 信頼性の高い研究デザイン

病因 コホート研究、症例対象研究頻度 横断研究診断 横断研究予後 コホート研究治療・予防 ランダム化比較試験害 ランダム化比較試験、コホート研究

* コホート研究、ランダム化比較試験の場合、それぞれの研究を　まとめたメタアナリシス（システマティックレビュー）があればベター

臨床上の疑問に応える研究デザイン

剽窃 Plagiarism が話題になったけど ...

研究の標準化

研究デザイン Reporting Guideline

　 Case report CARE

　 Randomized control trial

CONSORT

　 Diagnostic research STARD

　 Systematic review & 　　 Meta-analysis

PRISMA （ for intervention ） , QUADAS2 （ for diagnostic research ）

　 Observational study STROBE

　 Prognosis research PROGRESS

　 Guideline GRADE system, AGREE2http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/

結果表記の標準化

ランダム化試験 観察研究

用例 “Reduced the risk by” “A lower risk was observed” “there is a relationship” “there is an association”

名詞 “Relative risk reduction” “benefit”

“Difference in risk” “risk ratio”

動詞 “Affected” “caused” “modulated risk”“treatment resulted in”“reduced hazard”

“Correlates with”“is associated with”

誤用 “Reduced risk”“lowered risk” “benefitted”

Editor of HEART Group Journals　 Statement on matching language to the type of evidence used in describing outcomes data.

Time is Limitedチェックシートで楽に読む。

この会の予定 ランダム化比較試験（ RCT ）３つぐらい第 2 回　 CAST Study （ NEJM 1989;321:406 ）　真のアウトカムと代用アウトカム第 3 回　クロラルフェにコールと創部感染予防（ BMJ 2009;338:a2812 ）　統計学的有意と有意義第 4 回　うがいによる風邪予防（ Am J Prev Med 2005;29:302 ）

RCT のメタアナリシス　 3 つぐらいARB 、 ACE による心血管予防（ JAMA 2014 ）上気道炎に対する抗菌薬（ Cochrane review 2013.CD000247 ）

コホート研究　 3 つぐらい妊婦のアセトアミノフェンと胎児奇形（ Am J Obestet Gynecol 2008;198:178 ）

おまけ

おまけ 薬剤師のジャーナルクラブ（ JJCLIP ）のお知らせ

　　症例 8. 　　軽度の大動脈弁狭窄症では　　コレステロールを下げた方が良いですか？　　ツイキャス配信日時：平成 26年 4月 20日（日曜日）　　■午後 20 時 45 分頃　仮配信　　■午後 21 時 00 分頃　本配信　　なお配信時間は 90 分を予定しております。

　※ツイキャス配信　 http://twitcasting.tv/89089314　※ Twitter公式ハッシュタグ　 #JJCLIP 　です。

Japanese Journal club for clinical pharmacists.