21.pancreatitis cronica

PANCREATITIS CRONICA

María Eugenia CastroCarlos Castro

DEFINICION

Inflamación crónica del páncreas.

Deterioro progresivo e irreversible de: Anatomía Funciones exocrina y endocrina

PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Europa y EEUU: 10-30 casos/100000 habitantes.

En Chile no existen estudios confiables (rara, casi excepcional)

Mayor en hombres Presentación bimodal: 15-20 y 50-

70 años

ANATOMIA

ETIOLOGIA

Alcohol (70-80%) > 10 años de consumo

Dietas malnutrición calórico-proteica Genética

Pancreatitis hereditaria Mutación SPINK1 y CFTR

Enfermedades Sistémicas Fibrosis Quística, LES, Hipertrigliceridemias,

Hiperparatiroidismo primario Idiopática

FISIOPATOLOGIA

ELASTASA

Secreción colágeno t

TGF B1

FISIOPATOLOGIA

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS

Fibrosis Células estrelladas

Atrofia acino pancreático

Inflamación crónica Distorsión de

conductos pancreáticos Calcificaciones

Image courtesy of Steven D Freedman, MD, PhD.

CLINICA

Dolor atípico Esteatorrea (exocrino) Diabetes Mellitus (endocrino) Perdida de peso

DIAGNOSTICO

Diagnostico diferencial: Pancreatitis Aguda Esteatosis Pancreática Pancreatitis autoinmune Cáncer Pancreático Linfoma Tumores endocrinos pancreáticos

Pancreatitis aguda vs crónica

Pancreatitis Crónica Pancreatitis Aguda

Asintomática por mucho tiempo o con síntomas de

insuficiencia pancreática sin dolor

Generalmente mucho dolor

Concentraciones séricas de amilasa y lipasa tienden a ser

normales

Generalmente elevadas

Enfermedad focal caracterizada por infiltración

mononuclear y fibrosis

Enfermedad difusa del páncreas con infiltración predominantemente de

neutrofilos

COMPLICACIONES

Malabsorción Vit B12 40% pancreatitis crónica etilicaadministracion de enzimas

pancreaticas Derrames Pleurales, pericardicos o peritoneales ricos en amilasa

Fistulas pancreaticas a mediastino, cavidad peritoneal Sangrado gastrointestinal

Fistulas a tubo digestivo Compresión de la vía biliar intrahepatica

Fibrosis e inflamacion repetidaCirugia de derivacion biliar Pseudoquiste Pancreático

Pancreatitis cronica es la causa mas frecuente Obstrucción duodenal

Complicacion infrecuenteCirugia de derivacion intestinal Adicción a analgesicos narcóticos Cáncer de Páncreas Trombosis vena esplénica

Pancreatitis Cronica es la 2º causa de Trombosis (1º causa es por Cáncer) Esplénicaesplenectomia

Datos del Dr. Silva

Pseudoquiste demora 4-8 semanas en formarse. Se sigue con TAC o ECO. Si disminuye su tamaño hay que controlar en 6 meses, sino hay que sacarlo.

Un pseudo quiste mayor a 6cm que no disminuya hay que realizar derivación interna en el órgano hueco más cercano, que tenga declive y que no sea el colon (debido al riesgo de infección)

Para operar un pseudoquiste hay que esperar 6 semanas después de su diagnóstico para que madure (así está más firme al pasar las suturas)

Si la sospecha clínica persiste, en una minoría de los pacientes, considerar la realización de algunas pruebas funcionales. En primer lugar determinar elastasa fecal, eventualmente en combinacióncon otra prueba disponible, y/o repetir la ecotomografía abdominal en3-6 meses.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Concentración sérica de amilasa y lipasa suelen ser normales o aumentan ligeramente en recidivas.

Hemograma, electrolitos, función hepática son normales generalmente.

Marcadores de autoinmunidad Pruebas funcionales

Secretina Tripsinógeno sérico

IMAGENOLOGÍA

Radiografía simple de abdomen

Ecografía

Steer, ML, Waxman, I, Freedman, SD, N Engl J Med 1995; 332:1482.

IMAGENOLOGIA Ecografia

TACCPRE

Jonathan Kruskal, MD

Steer, ML, Waxman, I, Freedman, SD. N Engl J Med 1995; 332:1482. Top panel: Courtesy of Rabi Kundu, MD.

TRATAMIENTO

ALIVIO DEL DOLOR

MANEJO DE COMPLICACIONES

MEJORAR FUNCION PANCREATICA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL DOLOR: Evitar alcohol Dieta baja en grasas Medicamentos

AINES Narcóticos

Suplementos enzimáticos Bloqueo nervioso

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

QUIRURGICO Técnicas Directas

DERIVATIVAS (Wirsung dilatado):1. PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERO-

LATERAL EN Y DE ROUX (Puestow-Gillesby)2. PANCREATECTOMIA DISTAL CON

PANCREATOYEYUNOSTOMIA CAUDAL TERMINO-TERMINAL (Duval)

PUESTOW DUVAL

•PUESTOW: en el 80-90% se experimenta una disminución inmediata del dolor. Del 25-50% reaparece (5 años)

•DUVAL: existe controversia con este procedimiento, pues en el se realiza extirpación del bazo, el cual va a ser necesitado por estos pacientes en un futuro.

TRATAMIENTO

QUIRURGICO Técnicas DirectasRESECTIVAS (Wirsung No Dilatado)1. PANCREATECTOMIA SUBTOTAL (o de

Child)2. PANCREATODUODENECTOMIA

CEFALICA (Op. De Whipple)3. ¿PANCREATECTOMIA TOTAL +

TRANSPLANTE DE CELS. DEL ISLOTE?

SUBTOTAL 95% WHIPPLE

Resección pancreática: cuando el conducto es normal. La mortalidad es de 2-4%.Se puede producir diabetes y mala absorción.

La morbilidad (o mortalidad, no estoy segura) de la cirugía de Whipple se debe a las infecciones y a la formación de fístulas.

La morbilidad (o mortalidad, no estoy segura) de la cirugía de Whipple se debe a las infecciones y a la formación de fístulas.

TRATAMIENTO

OTROS

CPRE: estenosis cortas, proximales del Wirsung

ESFINTERETOMIA: afectación exclusiva del esfinter de Oddi

TRATAMIENTO

ESTEATORREA Y PROBLEMAS DIGESTIVOS: Reducir ingesta alimentaria grasa Lipasa en suplemento Triglicéridos de cadena mediana (MCTs)

Fin.