22ª aula trauma de crânio silvio
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Trauma crânio-encefálico
Classificação
• Mecanismo
– Fechado
– Penetrante
Classificação
Gravidade
• Leve (G 14 – 15)
• Moderada (G 9 – 13)
• Grave (G 3 – 8)
Classificação
• Morfologia– Fraturas de crânio:
• Calota• Base
– Lesões intracranianas:• Focais – Subdural, Extradural, Intracerebral• Difusas – Concussão, LAD
Fratura de calota craniana
Fratura de base de crânio
Sinais Clínicos:
• fístula liquórica (otorréia e rinorréia)
• equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)
• equimose retroauricular (sinal de Battle)
• disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audição)
Hematoma peri- orbital
Concussão
• Decorrente do TCE fechado sem lesão estrutural do encéfalo
• Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência.– Leve – Clássica – recuperação consciência < 6 horas
• Pode ser acompanhada de bradicardia, hipotensão e sudorese.
• Não tem curso fatal.
Lesão Axonal Difusa (LAD)
• Perda de consciência > 6h• Secção fibras nervosas (corpo caloso, tronco
cerebral ou difusas• Conseqüentes ao movimento brusco do sistema
nervoso sobre si mesmo (aceleração e desaceleração)
• Mortalidade: até 33%• Alteração importante da consciência• Sem indicação cirúrgica
Contusão cerebral/HIP
• Caracteriza-se por lesão estrutural do tecido encefálico com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.
• Déficit: localização e tamanho da lesão, podem se manifestar como paralisias, transtornos da linguagem, alterações da memória e do afeto e não frequente alterações visuais.
• HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE
Hematoma Extradural ou Epidural
• Localizados entre a dura-máter e a calota craniana
• Forma biconvexa ou de lente
• Mais freqüente: temporal ou têmporo-parietal
• Comumente resultam de ruptura da a. meníngea média
• Perda da consciência logo após o trauma com recuperação rápida, letargia, hemiparesia contralateral, pode ocorrer herniação se não tratado a tempo
• Intervalo “lúcido” e “morre”...
Hematoma extradural
Hematoma Subdural (HSD)
• Mais freqüentes - 30% TCE graves
• Localizado entre as membranas que revestem o cérebro
• Decorrentes em sua maioria de traumas por aceleração e desaceleração em altas velocidades
• Unilateral – 80%
• Mais comum: fronto-têmporo-parietal
HSD
• Clínica: – Alteração nível consciência– Déficits localizados– Anisocoria– Posturas patológicas
• Grande efeito massa -> herniação: Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)
Hematoma subdural
CAUSAS DE ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• Lesão no córtex cerebral;• Lesão na formação reticular ascendente do tronco
cerebral (estrutura responsável pela manutenção do estado de alerta);
• Aumento da pressão intracraniana (PIC): anisocoria, hipertensão arterial, bradicardia, alterações respiratórias;
• Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral;• Hipoglicemia.FENÔMENO DE CUSHING: elevação acentuada da pressão arterial +
bradicardia + bradipnéia= sinal tardio de aumento acentuado da PIC.
SINAIS DE HERNIAÇÃO CEREBRAL
• Herniação uncal: dilatação ou lentidão na resposta pupilar a estímulo ipsilateral, com ousem alterações motoras e fraqueza contralateral;
• Herniações mais extensas:o Nível 1 de PIC: postura em decorticação (flexão MMSS,
extensão MMII), pupilas médio-reativas, respiração Cheyne-Stokes;
o Nível 2 de PIC: postura em descerebração (extensão de MMSS e MMII), pupilas médias, não fotorreagentes, hiperventilação neurogênica central;
o Nível 3 de PIC: flacidez, sem reação à dor, midríase fixa, respiração atáxica ou apnéia.
DIAGNÓSTICO
• História clínica: colher informações sobre o evento traumático, causa do traumatismo, intensidade do impacto, a presença de sintomas neurológicos, convulsões, diminuição de força, alteração da linguagem, perda da consciência e documentar.
• A alteração da consciência é o sintoma mais comum dos TCE’s
• Dor de cabeça intensa, sobretudo unilateral, pode indicar lesão expansiva intracraniana, já cefaléia intensa em região occipital pode indicar fratura de odontóide (estrutura da segunda vertebra que se articula com a primeira).
EXAME NEUROLÓGICO
• Escala de Coma de Glasgow;• Pupilas: simetria (diferença > 1mm é anormal), fotorreação;• Exame da cabeça e da coluna: atenção para perdas liquóricas,
fraturas abertas de crânio, exposição de tecido cerebral, ferimentos extensos de couro cabeludo e lesões por arma de fogo (orifícios de entrada e saída);
• Avaliação da motricidade (déficit motor);• Observação de sinais de fratura de base de crânio: extravasamento
de líquor e sangue pela orelha ou nariz, equimose na região mastóidea (sinal da batalha), equimoses periorbitais (olhos de guaxinim) – os 2 últimos são sinais mais tardios;
• Observar a evolução: para detectar qualquer deterioração neurológica;
• Objetos encravados no crânio não devem ser removidos.
Procedimentos de Suporte Básico
Premissas Básicas :
1. Seqüência lógica de atendimento .
2. Etapas seqüenciais
ABC = Condições que impliquem em risco de vida
devem ser tratadas assim que identificadas.
AÉREAS (vias)
BOA VENTILAÇÃO
CIRCULAÇÃO
DISABILITY
Incapacidades
Exposição e Exame físico
Atendimento inicial ao politraumatizado
CONDUTA
• Avaliar o nível de consciência e o ABCDE;• Avaliar a biomecânica do trauma;• Imobilizar coluna cervical após exame do pescoço;• Manter permeabilidade das vias aéreas: intubação traqueal se
Glasgow menor ou igual a 8 (retirar próteses);• Administrar O2 100% sob máscara com reservatório, nas vítimas
conscientes e com ritmo respiratório normal; manter Sat O2 > 95%;• Na vítima com nível de consciência rebaixado ou com alteração do
padrão respiratório, ventilar com compressão positiva, com O2 100% (bolsa – valva - máscara, intubado traqueal ou PLA Cobra); manter Sat O2 > 95%;
• Evitar a hiperventilação: ventilação assistida com 10 mrp para adultos (com volume corrente de 350 a 500 mL); 20 mrp para crianças e 25 mrp para bebês;
CONDUTA
• Controlar sangramentos: no couro cabeludo, aplicar curativo compressivo e, se este não for eficiente, aplicar pressão direta nas bordas da ferida ou na região adjacente se houver deformidade óssea ou lesão aberta; em nariz ou orelha, tamponar com material de curativo, permitindo pequeno vazamento do sangue (o tamponamento completo pode aumentar a PIC); controlar outras hemorragias;
• Monitorizar sinais vitais (pressão arterial, pulso), ECG e oximetria;• Instalar acesso venoso calibroso;• Sedar a vítima em caso de agitação;• Na ocorrência de convulsões: administrar Diazepam;• Repor volemia com Ringer Lactato se houver sinais de choque;
sem sinais de choque, infundir volume em velocidade não maior do que 125 mL/hora (ajustar a velocidade de infusão se evoluir para choque);
• Prevenir a perda de calor corporal;
CONDUTA
• Manter a vítima em posição supina (a elevação da cabeça pode diminuir a PIC, entretanto, pode reduzir a pressão de perfusão cerebral);
• Transportar rapidamente para hospital terciário (com recursos de tomografia e neurocirurgião disponíveis no plantão);
• Informar ao plantonista do hospital todas as alterações neurológicas observadas na cena e durante o transporte, como por exemplo, qual pupila estava dilatada primeiro ou mudanças nas condições da vítima;
• Sempre transportar para o hospital vítimas alcoolizadas ou drogadas, mesmo que o TCE aparentemente seja leve. Nunca atribuir ao álcool ou drogas as alterações do estado mental;
• Sempre transportar para o hospital crianças com TCE e história não compatível com as lesões encontradas ou história não confiável – suspeitar e procurar outros sinais sugestivos de MAUS TRATOS.
Prevenir eventos que exacerbam HIC
• Prevenir e tratar hiponatremia
• Normovolêmico
• Evitar hipertermia
• Evitar hipoxemia
• Anticonvulsivantes (fenitoína/carbamazepina)
• Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)
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