24 februari 2018 - az monicaazmonica.be/documents/1803-geriatrie.pdfverloop doorheen de dag. c....
Post on 04-Jul-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Huisartsensymposium anno 2018
24 februari 2018
Geriatrie en kwetsbaarheid
Coördinator-moderator:
dr. Syed Haider, geriater
Moderator:
dr. Agnieska Borkiewicz , huisarts
Dr. Syed Haider Geriater AZ Monica
Huisartsensymposium AZ Monica - 2018
Geriatrie en
kwetsbaarheid
Inleiding
Aantal ouderen neemt duidelijk toe
Volgens de projecties van de Studiedienst
van de Vlaamse regering (SVR):
zal de vergrijzing in Vlaanderen tot minstens
2030 aanhouden
aantal 80-plussers stijgt het sterkst toe
aantal 65 tot 79-jarigen stijgt met 37% tot 2030
bij 80-plussers verwacht men een stijging van
43%
Inleiding
Oudere personen (vooral 75-plussers)
kunnen nood hebben aan gespecialiseerde
geneeskundige evaluatie en zorgplanning
door de complexe interactie tussen:
Verminderde reserves
Verschillende medische problemen
Bedreigde zelfredzaamheid (lichamelijk of
geestelijk)
FRAILTY (kwetsbaarheid)
Het begrip frailty is eind jaren 1970 in de VS
geïntroduceerd om een groep ouderen aan te
duiden met een bijzondere behoefte aan zorg en bescherming
Frailty heeft alles te maken met kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid verhoogt de kans op functionele
achteruitgang en mortaliteit
FRAILTY (kwetsbaarheid)
Frailty wordt meestal opgevat als een
geheel van kenmerken dat een geriatrische
patiënt predisponeert tot:
functionele achteruitgang
verhoogd risico op het optreden van
geriatrische ziektebeelden
GERIATRIE
Geriatrie
Geron (Grieks) : ouderen
Iatros : arts
Geriatrie is het medische specialisme die zich
bezighoudt met oudere patiënten met meerdere aandoeningen tegelijkertijd
GERIATRIE
Doelstellingen van geriatrische aanpak:
Streven naar een maximaal herstel
Patiënt opnieuw zo snel en zoveel mogelijk zelfredzaam en onafhankelijk te maken
Trachten om chronische zorgbehoevendheid
te voorkomen en waar nodig te verbeteren
Na een zo kort mogelijke opname terug te
keren naar huis of een thuisvervangende
omgeving
Multidisciplinaire team geriaters
psychologen
verpleegkundige inclusief palliatieve verpleegkunde
kinesitherapeuten
ergotherapeuten
logopedie
diëtisten
geestelijk verzorgers
sociale dienst
……………………en nog meer
GERIATRISCH PROFIEL
De geriaters hanteren in de ouderenzorg het
zogenaamde “geriatrisch model”
(Dautzenberg et al, 2008), dat evidence
based is (Ellis & Langhorne, 2005, Ebrahim et
al, 2008) en
een duidelijke meerwaarde heeft voor
kwetsbare oudere patiënten met
meervoudige morbiditeit
GERIATRISCH PROFIEL
Patiënten die worden opgenomen op dienst
hebben een geriatrisch profiel
Vaak gaat het om een combinatie van:
lichamelijke
psychische en
sociale problemen
Een geriatrische patiënt wordt echter niet
gedefinieerd op basis van zijn leeftijd
GERIATRISCH PROFIEL
De biologische en kalenderleeftijd
moeilijk te bepalen wanneer een patiënt als
geriatrie patiënt moet worden beschouwd
iemand kan al op 65 jarige leeftijd met één of
meerdere ziekten hebben, weinig sociale
contacten hebben en afhankelijk zijn van zorg
In dat geval spreken we van een geriatrische
patiënt ondanks de relatief jonge leeftijd
GERIATRISCH PROFIEL
Het typisch geriatrisch profiel :
• oudere persoon (meestal > 75 jaar)
• met nood aan gespecialiseerde geriatrische evaluatie en zorgplanning
• met een complex ziektebeeld, als gevolg van
stoornissen op lichamelijk, geestelijk en sociaal
gebied
• waardoor zelfstandig functioneren en de
kwaliteit van het leven negatief beïnvloed
wordt
GERIATRISCH PROFIEL Het profiel volgen de Belgische
Vereniging voor Gerontologie en
Geriatrie (Pelemans, 2002) : Verminderde homeostase
Multipele, chronische pathologie
Bedreigde validiteit
Het risico van polyfarmacie
Gewijzigde presentatie en verloop van pathologie
De somato-psycho-sociale verwevenheid
Kenmerkende Symptomen
Vallen
Acute verwardheid
Vergeetachtigheid
Ondervoeding
Incontinentie
Verminderde mobiliteit
Moedeloosheid
Geriatrische syndromen
• Mobiliteitsproblemen en vallen
• Onverklaarde achteruitgang in het dagelijks
functioneren
• Geheugenproblematiek
• Delier, ofwel acute verwardheid
• Continentieproblemen
• Polyfarmacie, ofwel het gebruik van veel
medicijnen tegelijkertijd
• Somberheid, eenzaamheid en
levensfaseproblematiek
• Een van bovenstaande in combinatie met zorgproblemen
Frailty markers (Puts et al., 2005)
Laag lichaamsgewicht
Verminderde longfunctie
Cognitieve beperkingen
Slechtziendheid
Slechthorendheid
Incontinentie
Weinig ervaren regie over het eigen leven
Depressieve symptomen
Lichamelijke inactiviteit
Screeningsinstrumenten
Het vroegtijdig opsporen en adequaat behandelen van ouderen in een kwetsbare toestand is cruciaal om onnodig functieverlies, inefficiënt gebruik van voorzieningen, afname van kwaliteit van leven, en zelfs sterfte te voorkomen
Meerdere betrouwbare instrumenten beschikbaar voor de screening naar frailty:
Groningen Frailty Indicator (GFI) (Schuurmans et al., 2004)
het ‘Comprehensive Frailty Assessment Instrument’ (CFAI) (De Witte et al., 2013)
Tilburg Frailty Indicator (TFI)
Groningen Frailty Indicator (GFI)
(Schuurmans et al., 2004)
De GFI bevat acht domeinen: Mobiliteit
Lichamelijke fitheid
Visus
Gehoor
Voeding
Co-morbiditeit
Cognitie
Psychosociaal
Scoring GFI : range 0 / 15
Een totaalscore van ≥ 4 : kwetsbare patiënt
Tilburg Frailty Indicator (TFI)
(Gobbens et al., 2010)
Lichamelijk
Psychisch
Sociaal
Scoring TFI : range 0 / 15
Een totaalscore van ≥ 5 : kwetsbare patiënt
Comprehensive Frailty
Assessment Instrument (CFAI)
(De Witte et al., 2013)
De CFAI bevat vier domeinen:
Fysisch
Psychisch
Sociaal
+
Omgeving
Aandachtspunt
Een goede afstemming tussen geriaters en
huisartsen is erg belangrijk wat betreft hun
verantwoordelijkheden ten aanzien van de
zorg voor kwetsbare ouderen met
multimorbiditeit
24 februari 2018
Huisartsensymposium anno 2018
DELIER EN DEMENTIE
Coördinator: Dr. Syed Haider
Sprekers:
Dr. K. De Waele Geriater
Kilian Amelinckx Psycholoog
INHOUD
Wat is delier?
Verschijningsvormen
Epidemiologie
Prognose
Pathofysiologie
Etiologie
Risicofactoren
Uitlokkende factoren
INHOUD
Diagnostiek delier
Differentiele diagnose delier/dementie/depressie
Behandeling
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Behandeling van delier
Medicamenteuze behandeling
Niet medicamenteuze behandeling- Ondersteunende
maatregelen
Preventie van delier
Inleiding
Delirium: DSM V - criteria A. Stoornis in aandachts- ( verminderd vermogen om aandacht te
focussen,vast te houden en te switchen ) en bewustzijnsniveau (
verminderde oriëntatie in ruimte)
B. Snel ontstaan ( vaak over enkele uren/dagen), en fluctuerend
verloop doorheen de dag.
C. Bijkomende stoornis in cognitie ( geheugen,taal, visuospatiele
vaardigheid.
D. Symptomen in A en C niet verklaard door onderliggende
neurocognitieve aandoening of niet in context van ernstig
verstoorde arousal ( vb. coma)
E. Stoornis in aandachts- ( verminderd vermogen om aandacht te
focussen,vast te houden en te switchen ) en bewustzijnsniveau (
verminderde oriëntatie in ruimte)
Verschijningsvormen/
subtypes
De hyperactieve/ hyperalerte vorm
Motorische onrust en agitatie, wanen,
hallucinaties, stemmingsinstabiliteit
Verminderde controle: roepen, schelden en
afweren van de verzorgers. Hyperalert
De hypoactieve/ hypoalerte vorm (“stil delier”)
Hypoactieve psychomotorische activiteit, apathie,
verminderde interactie met de
omgeving,verminderde alertheid, lethargie.
Andere: minder en langzamer spreken.
Verschijningsvormen/
subtypes
Gemengde vorm
Psychomotorische activiteit fluctueert snel
Ook normaal activiteitsniveau met gestoord
Epidemiologie
Amerikaanse cijfers!
Brede intervallen in percentages
Verschillende screening- en diagnostische methodes
Achtergrond en professionaliteit van de medische staf
Prevalentie:
Algemeen: 0,4%
> 55j: 1,1%
> 85j: 14%
Ziekenhuisopnames bij ouderen: 14-24%
Terminale patiënten: 80%
Epidemiologie
Incidentie:
Algemeen: 3-29%
3% bij medische patiënten
30%-50% in de postoperatieve fase (bv. heupfractuur)
Op ICU: 80%
WZC: 14%-21%
Prognose
“Reversibel”
Moeilijk voorspelbaar
Duur: 2 à 3 weken
Afhankelijk van het type delier, leeftijd, oorzaak,
medicatiegeruik, etc…
Pathofysiologie
Acute, diffuse cerebrale ontregeling met complexe
pathofysiologie.
Hypothese: disbalans in het cholinerge-dopaminerge
systeem, met een relatief tekort aan acetylcholine
Etiologie
Predisponerende factoren
Dementie/cognitieve stoornis
Hoge leeftijd
Eerder doorgemaakt delier
Ernstige co-morbiditeit
Visus- en gehoorstoornissen
Etiologie
Uitlokkende factoren
Cfr. DMS IV
Somatische aandoeningen
Intoxicaties
Onthouding: psychofarmaca, alcohol
Uitlokkende factoren
Somatische aandoeningen:
Koorts/hypothermie
Hersentumor- of- metastasen
Neurologisch: CVA, meningitis, encephalitis,
intracraniele bloeding
Ernstige infecties: sepsis, pneumonie, urineweginfectie
Respiratoire infectie
Shock
Myocardinfarct
Laag serum albumine
Anemie
Uitlokkende factoren
Somatische aandoeningen:
Metabole stoornissen: verstoorde glycemie, kaliëmie,
calciëmie, natriëmie.
Chirurgie
Blaas- en fecale retentie
Dehydratatie
Langdurige slaapdeprivatie
Intoxicaties:
Narcotica,opioiden,benzodiazepines,corticosteroiden,
anticholinergica en geneesmiddelen met anticholinerge
bijwerking, metoclopramide, NSAID’s, sommige AB,
digoxine…
Delier: onderkenning
Ziekenhuissetting:
Delier Observatie Schaal (DOS)
Confusion Assessment Method-vragenlijst (CAM)
Delier: onderkenning
Huisartsensetting:
/
Reden: DOS en CAM zijn niet gevalideerd voor
huisartsenpraktijk
Observaties over verschillende momenten zijn nodig om
tot een goede diagnostiek van delier te komen
Delier vs. Dementie:
overzicht Delier Dementie
Ontstaan Plots, snel Geleidelijk, traag
Oorzaak Lichamelijke oorzaak Neurodegeneratief
Beloop Sterk wisselend doorheen dag Geleidelijk, meer stabiel
Alertheid/bewustzijn Wisselend Meestal alert
Aandacht Verminderd, snel afgeleid Aanvankelijk goed, makkelijk contact te houden
Geheugen Kortetermijngeheugen gestoord Korte- en langetermijngeheugen gestoord
Psychotische kenmerken Vaak hallucinaties, verkeerd interpreteren van wat ze zien
Soms hallucinaties, achterdocht (voornamelijk later stadium)
Slaappatroon Vaak verstoord Vaak normaal
Denkproces Chaotisch Verarmd
Behandeling delier
Behandeling van de uitlokkende oorzaken
Behandeling delier
Medicamenteuze behandeling
Niet-medicamenteuze behandeling- ondersteunende
maatregelen
Medicamenteuze
behandeling delier
Niet routinematig starten van medicamenteuze behandeling
Indicaties
Angst en/of hallucinaties, wanen.
Motorische onrust
Nachtelijke onrust en/of verstoord dag-nachtritme
Om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken
Medicamenteuze
behandeling delier
Voorkeur: Haloperidol: 0.5 tot 1.5 mg 2dd per os, gedurende
max. 1 week (druppelvloeistof). IM /IV toediening is
mogelijk. Cave!
In crisissituaties kan IM toediening noodzakelijk zijn. (max.
10 mg/24 u).
Bij blijvende onrust: associeer benzodiazepine (
vb. Lorazepam 0.5 tot 2 mg/ 2 uur oraal of parenteraal-
evt. Midazolam IM).
Benzodiazepine wordt als eerste afgebouwd
zodra patient terug rustig is.
Bouw Halperidol na 1 week af.
Delier: niet-
medicamenteuze
behandeling
Psycho-educatie omtrent delirium aan naasten
Opsporen lichamelijke oorzaak, vaak tijdelijk, gevolgen van de
aandoening, belangrijk om vaak op bezoek te komen als
herkenningspunt
Oriëntatiepunten aanreiken (klok, foto’s, kalender, …)
Beperk het aantal prikkels tot het minimum
Spreek in korte, eenvoudige zinnen, stel korte, gesloten,
enkelvoudige vragen
Delier: niet-
medicamenteuze
behandeling
Bij ieder contact (korte) voorstelling + waar, waarom, wat aan de
hand
Sensorische deprivatie tegengaan (bril en/of hoorapparaat
hanteren)
Activeer overdag en verstoor de slaap zo weinig mogelijk
Niet fluisteren met derden in bijzijn van patiënt
Wees bewust van verbaal en non-verbaal gedrag
Maak angst bespreekbaar
…
Dementie/neurocognitieve
stoornis: DSM-V-criteria
Cognitieve achteruitgang op 1 of meer domeinen tov eerder
niveau:
Leren en geheugen
Taal
Executief functioneren
(Complexe) aandacht
Perceptuele-motorische vaardigheden
Sociale cognitie
Obv zorgen van betrokkene, informant of clinicus +
geobjectiveerde beperking in cognitieve prestaties (NPO/klinisch
onderzoek)
Dementie/neurocognitieve
stoornis: DSM-V-criteria
Cognitieve problemen zorgen voor problemen in ADL,
assistentie is nodig
Cognitieve problemen worden niet verklaard door delirium
Cognitieve problemen worden niet verklaard door andere
psychische stoornis (vb. depressie, schizofrenie, …)
Diagnostiek
HAS AZ Monica 52
Bedankt voor uw aandacht!
Verslavingsproblematiek bij Ouderen
24/2/2018
WELKOM !!
Kevin Peterson, MD, PhD
Overzicht
Tabac
Alcohol
Opiaten
Benzodiazepines
Tabac
Afkick methodes naar keuze
Cold Turkey
Afbouw
Pleisters/ nicotine substitutie
Bupropion
Beloningspot
Sociale aanpak
Substitutie activiteiten
Afbouw voorbeeld
Geef al uw sigaretten een naam
b.v. ochtend sigaret, na avondmaal sigaret, met moe telefoneren sig…
Rangschik ze
Stop met sigaretten zonder naam
Kies wanneer je klaar wilt zijn
Schrap een sig van onderaan in die lijst om de zoveel dagen
Het kop eraf mag ook!
Alcohol
Alcohol bij ouderen
Vaak langdurige gewoonte met afnemende
capaciteit
De meeste passen hun drankgewoonte aan
Pensionering creëert risico door gebrek aan structuur
Cognitie & Valproblematiek
Anemie, hyponatriemie, et al
Cognitief verval
B1 deficientie, klassieke Korsakoff’s Syndroom
Alcoholische dementie
Mengvormige dementie
Gewoon slechte keuzes…
Aanpak?
Vragen naar alcohol gebruik
Een kat een kat noemen
Patiënt’s wensen?
Grenzen voorstellen, gepersonaliseerd aan uw
patiënt
AA
Evt. omgeving inschakelen
Disulfiram? Naltrexon?
0piate
n
Overwegingen bij pijn bestrijding
NSAID: gastritis/bloeding
Tramadol: cave delier
Narcotica verslavend en pijn
vaak chronisch
Constipatie
Verwardheid
Benzo’s – de Belgische Plaag
Statistieken
5,8% in 1998
9,8% in 2008
17% in 2015 (32% > 70j)
WZC: >50%
Waarom schrijven we ze
voor?
Benzo’s:
werkingsmech
anisme
Risico’s
Cognitieve & functionele achteruitgang
Verhoogd valrisico & mortaliteit van alle
oorzaken
Vermindering sociaal engagement
Alternatieven
Slaap hygiëne
Cognitieve-Gedrags Therapie
Melatonine
Trazodone 12,5mg
Lorazepam als een benzo “nodig” is, 0,5 – 1mg
Wat als… jullie patienten even de mijne
worden?
24/2/18
bedankt
Fe tekort bij bejaarden
Is Fe tekort een topic ?
Fe tekort = labo diagnose
Hoe Fe tekort opvullen ?
Denk aan Fe tekort bij chronisch hartfalen
Is Fe tekort een topic
bij bejaarden ?
NHANES III
Anemie
Hb man < 13 g%, vrouw < 12 g%
Onverklaard of
multifactorieel
IJZERTEKORT
INFLAMMATIE
CHRON NIERINSUFFICIËNTIE
FOLIUMZUUR/VIT B12 TEKORT
CHRON NI + INFLAM
ANEMIE THUISWONENDE
BEJAARDEN
+/-50
%
FE
Fe tekort = labo
diagnose
= Ferroportine
3 mg /dag
FE CYCLUS
Fe tabletten ??
Functioneel Fe tekort
chr
Infectie / chron inflammatie
Chron hartfalen
chron nierinsuffic
oncologie
inflamm darmlijden
Reumatoide artritis….
5-6 mg /d Fe tabletten efficiënt uitz bij malabsorptie
Nr1 = chron GI bloedverlies
malabsorptie? Malnutritie?
Absoluut Fe tekort
Ferritine < 20-30 µg/L = 100% specifiek voor ABSOLUUT FE TEKORT
bij bejaarden < 50 µg/L
bij chronisch zieke patiënten (ihb chronisch hartfalen ) :
Ferritine < 100 µg/L= ABSOLUUT FE TEKORT
Ferritine < 300 µg/L + transferrine saturatie < 20% = FUNCTIONEEL FE TEKORT
Fe tekort = labo diagnose
Hoe Fe tekort
opvullen ?
begin met FE tabletten
(=80 mg elementair Fe )
+ vit C
Bruistablet
100 mg Fe2+ SO4 7H2O
capsule
(= 20 mg elementair Fe)
OF
FE2+
Lage dosis Fe is even efficiënt
bij 80+ Aantal mg elementair Fe
150 mg
50 mg
15 mg
In elke groep 30 pat
met ferriprieve anemie
Lage dosis Fe veroorzaakt minder
nevenwerkingen bij 80+
PATIËNT OPVOLGEN ! begin met Fe tabletten
Refractair : geen stijging ( < 1 g % Hb ) na 4- 6
weken per os
slechte
tolerantie:diarree,obstipatie,nausea,metaalsmaak
,..
INTRAVENEUS FE
Injectafer 1 gram - ambulante behandeling
binnen de terugbetalingscriteria : +/- 25 euro
Buiten de terugbetalingscriteria : +/- 150 euro
Denk aan Fe tekort bij
chronisch hartfalen.
Fe tekort komt voor bij de helft van de
patiënten met chronisch hartfalen : is
een “comorbiditeit”
Causes of iron deficiency in
heart failure
Malnutrition • Loss of appetite:
<50% intake
Malabsorption: • GI oedema
• PPI, PO4 binders
GI blood losses • Anti-platelets
• Anti-coagulants
• NSAIDs
• Mucosal integrity
Inflammation
Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α
• Blunted responses to EPO
• Apoptosis of erythroid
progenitors
• Hepcidin-mediated
malabsorption
and RES pooling
Reduced iron storage: Absolute iron deficiency
Reduced iron mobilization: Functional iron deficiency
Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.
IJzergebrek bij patiënten met chron hartfalen , onafhankelijk van anemie, wordt geassocieerd met:
verminderde inspanningscapaciteit
verminderde kwaliteit van leven
verslechtering van symptomen
BE/INF/17/0031
Terug aanvullen van Fe reserves , leidt tot een verbetering van bovenstaand klachtenpatroon
Het gunstig effect treedt snel op na 4-6 weken
FAIR-HF , 2009, 459 pt , CONFIRM-HF , 2015 , 304 pt
Fe tekort bij bejaarden
ferritine en transferrine saturatie
Lage dagdosis is voldoende
Zo per os niet lukt, aarzel niet om intraveneus te
geven
Bedankt!
top related