28 ème journée d'actualités médicales arrageoise samedi 25 janvier 2014 dr s. alfandari...
Post on 03-Apr-2015
102 Views
Preview:
TRANSCRIPT
28ème Journée d'Actualités Médicales ArrageoiseSamedi 25 janvier 2014
Dr S. AlfandariInfectiologue et hygiénisteService de Réanimation et Maladies Infectieuses, CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
Dr S. AlfandariInfectiologue et hygiénisteService de Réanimation et Maladies Infectieuses, CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
Epidémiologie, résistance, pression de sélection…
Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2012Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2012
0
50
100
150
200
250
1925
1928
1931
1934
1937
1940
1943
1946
1949
1952
1955
1958
1961
1964
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
Trithérapies
Pénicilline/vaccins
Sulfamides/hygiène
2009
2012
En 2010 : 22747 Soit 4,2 % du total
Mortalité et maladies infectieuses France 2010 (CépiDC)
0 50 100 150 200 250 300
Affections périnatales ou congénitales
Maladies ostéo-articulaires
Maladies génito-urinaires
Maladies endocriniennes
Maladies de l’appareil respiratoire
Infections
Maladies digestives
Troubles mentaux et addictions
Morts violentes
Etats mal définis
Maladies du système nerveux
Cardio vasculaire
Tumeurs
124
160
452
583
650
1422
9008
10318
0
Grippe
Méningite
SIDA/VIH
Tuberculose
Hépatite virale
Peau et tissus mous
Autre infection
Pneumonie
Résistance naturelle◦ capital génétique à l’état sauvage
Résistance acquise◦ Chromosomique (mutation): peu transférable entre bactéries,
transmission aux cellules filles◦ Elément génétique mobile (plasmide, transposon):
transférable entre bactéries, affecte souvent plusieurs famille d’antibiotiques Echange entre BGN, entre CGP et entre BGN-CGP
Résistance bactérienne aux antibiotiques
Mécanismes de résistance aux antibiotiquesMécanismes de résistance aux antibiotiques
Nombreux mécanismes de résistance acquiseAssociation des mécanismes très fréquente
Imperméabilité Porine
Antibiotique
PLP, …
Modification de la cible Inactivation
antibiotique
Enzyme
Pompe
Efflux
Soucherésistante rare
xx
Souche résistantedominante
Exposition auxantibiotiques
xxxx
xx
xx
xx
Mécanismes de la résistance :Sélection des bactéries résistantesMécanismes de la résistance :Sélection des bactéries résistantes
Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes
La multirésistanceLa multirésistance
Résistance acquise à plus d’une classe d’antibiotiques Accumulation de résistances naturelles et acquises
◦ Ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique
Critères différents et évolutifs selon l’établissement, la région, le pays◦ SARM◦ BLSE◦ ERG◦ EPC◦ BK
Prévalence de la résistance bactérienne
Deux facteurs Pression de sélection antibiotique
flores commensales ++ flores aux sites infectieux
◦ variations en fonction des molécules Diffusion des souches résistantes
◦ transmission des souches résistantes = diffusion clonale◦ transmission du matériel génétique codant pour la résistance
9
D’après S.J. Gouldin: La vie est belle
variable microbes humains facteur
Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022
Masse(tonne) 5 X 1016 3 X 108 108
Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105
Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103
Comparées à l’espèce humaine, les bactéries sont• plus anciennes• plus nombreuses• mieux adaptées
Humains contre bactériesHumains contre bactéries
<1% en 2002<1% en 2002
10 % en 2012
De plus en plus de résistances
8,9% en 20028,9% en 2002
20,8 % en 2012
E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ
En 2012:◦ Méningocoque I/R péni G: 27%◦ Pneumocoque I/R péni G: 23,4%◦ SARM: 19,1%
Enterobactéries résistantes aux carbapénèmesEnterobactéries résistantes aux carbapénèmes
11
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx
% d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2012
<1%
Episodes à entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) signalés en France de 2004 -
2013
627 épisodes impliquant des EPCMajorité des épisodes liés au voyage du cas index à l’étranger (Bilan au 16.09.2013)
Source : InVS, signalement des infections nosocomiales. http://www.invs.sante.fr/epc
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
01-2
004
04-2
004
07-2
004
10-2
004
01-2
005
04-2
005
07-2
005
10-2
005
01-2
006
04-2
006
07-2
006
10-2
006
01-2
007
04-2
007
07-2
007
10-2
007
01-2
008
04-2
008
07-2
008
10-2
008
01-2
009
04-2
009
07-2
009
10-2
009
01-2
010
04-2
010
07-2
010
10-2
010
01-2
011
04-2
011
07-2
011
10-2
011
01-2
012
04-2
012
07-2
012
10-2
012
01-2
013
04-2
013
07-2
013
No
mb
re d
'ép
iso
de
s d
'EP
C
Mois
Episodes sans lien rapporté avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger
Source : InVS, Raisin
* données au 16 septembre 2013
*
Evolution de la résistance aux carbapénèmes chez K. pneumoniae
31,237,3
45,9 44,951,6
59,5
70,862,4
2 1,7 2,9 1,3
15,9
29,5 31,1
0,1 0 0,1 0,1 0,5 0,3 0,1 1,10
10
20
30
40
50
60
70
80
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
GrèceItalieFrance
Taux de BLSE/E.coli
2005 1,4%
2006 1,7%
2007 2,3%
2008 2,8%
2009 3,8%
2010 5,2%
Cattoen. C. 29° RICAI, 3-2/12/2009.Poster 512/83A
Facteurs de risque de portage de BLSE
Hospitalisation/6 mois 63%
ATB/6 mois 56%
Aucune hospitalisation/6 mois 24%
EHPAD 18%
Origine des prélèvements
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Urines Respiratoire superficiel Hémocultures
Din ch’Nord ché pâreil… y’n da plein, in nage eu’din.Données régionales E.coli BLSE (306 patients)Din ch’Nord ché pâreil… y’n da plein, in nage eu’din.Données régionales E.coli BLSE (306 patients)
BLSE dans le NordBLSE dans le Nord
BLSE dans le NordBLSE dans le Nord
Réanimation CH Tourcoing Année 2013 58 patients porteurs de BLSE à l’entrée
◦ 11 transferts autres sevice/hôpital◦37 (64%) venant du domicile
ERG Entérocoques résistants Aux glycopeptides
PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicillinePARC P. aeruginosa multirésistants
ABRI A. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales BMR communautaires
SARM S. aureus résistants à la méticilline
BLSEb-lactamases à spectre étendu
Emergence de BMR communautairesHierEmergence de BMR communautairesHier
EPC entérobactéries productrices de carbapénémase
ERG Entérocoques résistants Aux glycopeptides
PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicillinePARC P. aeruginosa multirésistants
ABRI A. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales BMR communautaires
SARM S. aureus résistants à la méticilline
BLSEb-lactamases à spectre étendu
Emergence de BMR communautairesAujourd’huiEmergence de BMR communautairesAujourd’hui
EPC entérobactéries productrices de carbapénémase
Les BMR peuvent entrainer des infections communautaires
Résistance d’E.coli au CIFLOX® en villeRésistance d’E.coli au CIFLOX® en ville
3
6
99
22
28
0
10
20
30
Femmes 15-65 ans Femmes > 65 ans Hommes
2000200720082009
Réseau Aforcopi-Bio N= 505 E. coli (457-546)
Résistance aux antibiotiques :une cause d’échec thérapeutique ?Résistance aux antibiotiques :une cause d’échec thérapeutique ?
OUI, y compris en ville Cystite / pyélonéphrite aiguë et E. coli (medqual2011)
Amoxicilline: ~ 50 % R Fluoroquinolones: ~10 % R
Pneumocoques PSDP: 30% en 2010 Gonocoques et ciflox : 35 % en 2011 Helicobacter pylori et clarithromycine: >20%
La rareté des échecs apparents de l’antibiothérapieLa rareté des échecs apparents de l’antibiothérapie
Plus on traite de maladies virales moins on a d’échecs d’antibiothérapie : guérison en quelques jours !
La guérison spontanée est fréquente : ◦ Même de vraies infections bactériennes (angine à SGA, OMA
bactériennes…) peuvent évoluer chez une majorité de patients vers la guérison, que la bactérie impliquée soit sensible ou résistante
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
De moins en moins de nouveaux antibiotiquesDe moins en moins de nouveaux antibiotiques
ATB systémiques autorisés par la FDA
•2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques–67 cancérologie–33 inflammation et douleur–34 maladies métaboliques
•pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB
Evolution du nombre d’antibiotiques commercialisés en France
ANSM 2012
Pourquoi agir sur les antibiotiques ?Pourquoi agir sur les antibiotiques ?
Tous les antibiotiques sélectionnent◦ Exposition de toute la flore◦ Il n’y a pas d’antibiothérapie « sans risque »
Facteurs favorisants◦ Quantité d’ATB (nombre et durée) ++++◦ Nature de l’antibiotique ++◦ Modalités d’utilisation ++
Réduire la consommation réduit la résistance
Impact écologique des antibiotiquesImpact écologique des antibiotiques
Résistance bactérienne = principal effet 2nd des ATB◦ Effet obligatoire◦ Flores commensales
Recevoir un antibiotique augmente le risque d’être secondairement colonisé et/ou infecté par des bactéries résistantes◦ Pour l’individu traité ◦ Pour l’entourage◦ Pour la collectivité en général
Des résistances sélectionnées par les antibiotiquesDes résistances sélectionnées par les antibiotiques
E. coli et ATB dans les 6 mois
Streptocoques et macrolides dans les 6 mois
Sensibilité Augmentin Ciprooui non oui non
Augmentin 41 67 59 62Ciprofloxacine 94 94 78 97
Données ONERBA
Guillemot et al, JAMA 1998
Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATBDes résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB
Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants de 3 à 6 ans
Prise de ß-lactamine dans les 30 jours
Sous-dosage en ß- lactamine
Durée de traitement > 5 jours
Odds ratio
OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02
OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03
OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002
0 1 2 3 4 5 6
Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2008Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2008
GR* CY*IT FR BE LU LT*SK PT IE IL PL IS BG ES FI MT CZ UK DK NO HU SI AT SE DE EE NL LV
Consommation d’ATB en France (ANSM)
ANSM 2012
Consommation d’ATB en France (ANSM), en ville et à l’hôpital
ANSM 2012
Déterminants régionauxDéterminants régionaux
1 habitant sur 2 a eu des ATB dans l’année◦ Dont 3/4 enfants < 15 ans
Enfants < 10 ans◦ 14% de la population◦ 29% des prescriptions ◦ 52% des C3G◦ 30% de l’augmentin◦ Le portage de BLSE a doublé
chez l’enfants sain entre 2011 (5% ) et 2012 (10%)
Source : ANSM, juillet 2012, Dix ans d’évolution des consommations d’antibiotiques en France
Source : C Dupont, assurance maladie, observatoire régional de la consommation des ATB en ville 2012
Consommation ATB – 2012en DDJ/1 000 habitants / jourConsommation ATB – 2012en DDJ/1 000 habitants / jour
Zone de proximité Tous <15 ans 15 à 64 ans >65 ans
Valenciennois 33,3 30,8 33,1 38,1Lens Henin 32,5 30,6 32,8 35,4Douaisis 32,4 30,0 32,8 34,7Sambre Avesnois 31,6 29,7 31,0 37,5Bethune Bruay 31,3 29,5 31,2 35,3Roubaix Tourcoing 31,3 28,8 31,8 32,9Nord-Pas-De-
Calais 30,9 28,6 30,9 35,3Dunkerquois 30,8 28,6 30,3 36,3Cambresis 30,8 30,5 29,9 35,2Flandre Interieure 30,6 27,7 30,5 35,8Audomarois 30,3 27,2 29,9 37,8Calaisis 30,1 28,4 29,9 34,8Boulonnais 30,1 27,5 29,5 36,5Arrageois 29,7 27,6 29,6 33,7Lille 29,4 26,0 29,4 35,0Montreuillois 27,9 24,0 28,1 32,0
Que peut-on faire ?Que peut-on faire ?
Optimiser l’usage des anti-infectieux◦ Informer: prise de conscience du problème◦ Former: mésusage des antibiotiques◦ Etablir et diffuser des référentiels◦ Conseil, consultations
Evaluer l’usage des anti-infectieux◦ Audit des pratiques◦ Retour aux prescripteurs
Trouver de nouvelles recettes ?◦ Nouveaux antibiotiques◦ Associations d’antibiotiques◦ Nouvelles gammes d’anti-infectieux
Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2018 ?Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2018 ?
0
50
100
150
200
250
1925
1928
1931
1934
1937
1940
1943
1946
1949
1952
1955
1958
1961
1964
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
Trithérapies
Pénicilline/vaccins
Sulfamides/hygiène
2009
2012
2015
Bactéries toto R ?
2018
Conclusion:
Résistances bactériennes◦ Vrai problème et pas que à l’hôpital
Mieux utiliser les antibiotiques◦ Ne pas donner d’ATB quand il n’y a pas d’indication◦ Ne pas donner d’association quand une monothérapie est
suffisante◦ Diminuer les durées de traitement
top related