3. esquizofrenia

ESQUIZOFRENIA

Dr. Tranquilino Alvarez Páramo.

Desarrollo del Concepto de Esquizofrenia.

Siglo XIX : Psicosis unica1852 Morel: Démence precoz 1871 Hecker : hebefrenia 1874 Kahlbaum : catatonia.

Esquizofrenia

Concepto.- HistoriaKraepelin 1896Demencia precoz

Tres grupos:• Locura maniaco depresiva• Paranoia• Demencia precoz

Desarrollo del concepto

1911 Bleuler

Esquizofrenia (Escisión de la mente)• Autismo• Ambivalencia• Afecto aplanado• Asociaciones del pensamiento

Clasificación de las esquizofrenias según criterios

Clinicos ( Pinel ) Evolutivos ( Keller ) Etiopatogenicos ( Kraepelin ) Matematicos (Cluster ) Categoriales – Dimensionales. Organización neurologica ( Jackson ) Respuesta al tratamiento. Criteriológicos ( kay , Andreasen …)

Epidemiología de esquizofrenia

Las tasas de incidencias de esquizofrenia, aparecen estables a lo largo de la vida, en diferentes culturas ,y países.

La incidencia anual se considera en torno a 1/10,000 con un rango de oscilación de 0.3 a 3.7 %

En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 años probablemente por un efecto protector de los estrógenos.

EpidemiologíaDos terceras partes de las

esquizofrenias evolucionan hacia la cronicidad.

El numero total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de la muestras estudiadas.

El numero de nuevas esquizofrenias varia con la edad de la muestra.

Etiopatogenia: Neurodesarrollo frente a neurodesarrollo

NEURODESARROLLOEl cerebro sufre una alteración en su

desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre intrautero, que da lugar a síntomas que se manifiestan solo cuando tienen que utilizarse las áreas disfuncionantes. ( adolescencia ).

NeurodesarrolloIndicios a favor de la hipótesis de neurodesarrollo.- Falta de gliosis ( señal de procesos atróficos en el

cerebro ).- Falta de migración neuronal normal intrautero en

pacientes con esquizofrenia.- Cambios dermatoglificos y anomalías físicas que

suceden intrautero en personas que desarrollan esquizofrenia.

- Presencia de alteraciones cognitivas y signos neurológicos menores en niños y adolescentes prepsicoticos.

Neurodesarrollo Indicios a favor de la hipótesis de

Neurodesarrollo:- Estudios de neuroimagen en los que las

alteraciones están presentes en el primer episodio y son estáticas.

- Lesiones cerebrales en el segundo trimestre ( infecciones virales, estrés ) aumenta el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro.

Neurodegeneracion Trabajos longitudinales recientes muestran

que al menos un subgrupo de pacientes presenta disminución de volumen cerebral mayor de lo esperado los primero años de la enfermedad ( Gur y col, 1988,Lieberman y col 2001, Mathalon y col , 2001 )

Factores indirectos como el cortisol secundario al estrés puede producir muerte neuronal o disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales como el hipocampo ( Arago y col )

Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia.

Genéticos.Sociales.ToxicosLesionales. Infecciosos ?Otros.

Factores geneticos

Multiples genes de pequeño efecto interactuando entre ellos y el ambiente.

Incrementan la vulnerabilidad.

Factores de ProteccionAntecedentes familiares de psicosis

afectivas.Ausencia de complicaciones

obstetricas.Buen apoyo social.Buen nivel de inteligencia.Buena memoria verbal y vigilancia.

Factores de RiesgoSexo MasculinoComienzo precoz .Mal ajuste premorbido .Abuso de drogas .Nivel socioeconomico bajo

Características

3. Deterioro de un nivel previo de funcionamiento.

5. Características psicoticas evidentes durante la fase activa de la enfermedad.

7. Tendencia al estado crónico.

EpidemiologíaInicia adolescencia 16-48 años gradual.Hombres 2:11% población generalGesta I

InicioH. PerplejidadI. AislamientoJ. Ansiedad y terror

ETIOLOGIA

C.GenéticaD.Influencia de la familiaE. Factores sociales y ambientalesF. Neurobiología

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

• Paranoide• Desorganizada• Catatonico• Residual• Tipo no diferenciada

Sintomas y signos

Alteraciones.- Areas• Lenguaje y comunicación• Contenido del pensamiento• Percepción• Afecto• Voluntad• Relación mundo externo

A.Lenguaje y Comunicación

• Descarrilamiento del pensamiento• Desviación del tema• No llega a una finalidad• Pobreza en el contenido del lenguaje• Neologismos• Ensalada de palabras

A.Lenguaje y Comunicación

• Descarrilamiento del pensamiento• Desviación del tema• No llega a una finalidad• Pobreza en el contenido del lenguaje• Neologismos• Ensalada de palabras

B. Contenido del pensamiento

• Delirio (creencia falsa fija o temporal) transición y control del pensamiento

• Influencia y referencia• Persecutorios• Grandeza• somaticos

C. Percepción• Alucinaciones.- Percepción falsa en

ausencia de un estímulo externo.• Auditivas.- Personas que hablan sobre

el.• Le dan ordenes.• Ilusión.- Interpretación falsa de un

estímulo real.

D. Afecto.- Expresión externa de las emociones.

• Inapropiado no corresponde lo que está platicando.

• Cambios bruscos.• Plano rostro inmutable.• Indiferencia afectiva

Alteraciones en el sentido de sí mismo

• Preocupaciones sobre su identidad.• Vulnerable.• Significado de la existencia.• Perplejidad.

E. Voluntad

• Interés o impulso inadecuado.• Incapacidad para completar una

acción.• Cambio rumbo.• Estancamiento de actividades.• Misión especial.

F. Relación con el mundo externo

• Evita las relaciones con otras personas.

• Dirige la atención a su interior.• Dirección de ideas ilogicas y fantasías.• Preocupación permanente.

Evolución natural:Por lo general se presenta en el segundo o tercer decenio de la vida.

Inicio gradual con síntomas prodromicos durante semanas o meses antes de los síntomas evidentes.

• Depresión – Desconfianza• Ansiedad – Hipocondriasis• Dificultad para concentrarse• Preocupaciones hipocondriacas• Aislamiento gradual de personas, actividades o contacto social.

Criterios diagnósticos de Esquizofrenia.- CIE 10

Síntomas característicos durante un mes:

Si esta presente un trastorno afectivo , debe ir precedido por un mes de síntomas característicos.

No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni abuso de sustancias.

Síntomas característicos Al menos uno de los siguientes:- Eco, bloqueo o difusión del pensamiento- Delirios de control, influencia o pasividad ,

percepción delirante.- Voces comentando o discutiendo, voces que

preceden de algún lugar del cuerpo.- Delirios persistentes que sean culturalmente

inapropiados y completamente imposibles , como los de identidad religiosa o los poderes sobrenaturales.

Síntomas caracteristicos O al menos dos de los siguientes:- Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad

cuando se acompañan de delirios.- Neologismos, bloqueos, o interrupciones del

desarrollo del pensamiento , que dan lugar a incoherencia o lenguaje divagatorio.

- Conducta catatónica.- Síntomas negativos como apatía importante,

empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales.

Criterios Básicos:Síntomas característicos durante un

mes.Disfunción social u ocupacional.Duración total superior a 6 meses.No atribuible a trastorno del humor.No atribuible a uso de sustancias o

enfermedad médica general.

Criterio A : Síntomas caracterisiticos.

Al menos dos de los siguientes, presente cada uno durante un intervalo de tiempo significativo en un periodo de un mes:

2. Ideas delirantes.3. Alucinaciones 4. Lenguaje desorganizado5. Conducta catatónica o desorganizada6. Síntomas negativos.

Criterio B : Disfunción Social u ocupacional Una o más áreas de funcionamiento notablemente

por debajo del nivel previo - Trabajo- Relaciones interpersonales- Cuidado personal.Comienzo en la infancia o adolescencia : si no se

alcanza el nivel de desarrollo que cabria esperar :- Interpersonal- Académico - Ocupacional.

Criterio C : Duración Global Signos continuos del trastorno al menos

durante 6 meses. Este periodo de 6 meses debe incluir al

menos un mes de síntomas que cumplan criterios A.

Criterio D excluir trastorno exquizoafectivo o afectivo

Criterio E Excluir consumo de sustancias.

Formas Prodromicas Prodromo es un termino que se emplea para

describir los signos y sintomas tempranos,de una enfermedad que preceden las manifestaciones caracteristicas de estas, cuando se ha desarrollado por completo por lo tanto siempre es retrospectivo.

En el caso de la esquizofrenia implica todos los cambios que se presentan en el individuo con respecto al funcionamiento premorbido y que se mantienen en forma constante en el tiempo, aunque con intensidad variable hasta que surge la clinica francamente psicotica.

Formas prodromicas : Duracion

Basandose en distintos trabajos publicados hasta el momento,la duracion media de los prodromos del primer episodio psicotico es de 2 años con una mediana de un año.

Esta duracion es muy superior a los prodromos de las recaidas.

Prodromos Clinica Clínica Neurótica: Ansiedad , irritabilidad,

inestabilidad , cólera e inquietud. Clínica Afectiva: Depresión, anhedonia, sentimientos

de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y animo inestable.

Trastornos de la voluntad: Apatía, aburrimiento,perdida de interés, fatiga y perdida de energía.

Alteraciones Cognitivas:Trastornos de la concentración y de la atención, perdida de la capacidad de abstracción, bloqueo de pensamientos, excesivas preocupaciones y conductas de ensimismamiento.

Prodromos Clinico:Sintomas fisicos: perdida de peso,

perdida de apetito, t del sueño,y quejas somaticas.

T del Comportamiento: Deterioro laboral, aislamiento social, impulsividad,comportamientos extravagantes y agresivos.

Manifestaciones clinicas en la esquizofrenia.La esquizofrenia es una de las enfermedades que mas

discapacidad produce durante la adolescencia y la vida adulta lo que se traduce en :

Perdida de productividad. Sufrimiento del paciente y su familia. Menor calidad de vida. Trastornos organicos y mentales concomitantes. Riesgo suicidio. Condutas antisociales. Coste sanitario elevado.

Sintomas Positivos Delirios, alteraciones sensoperceptivas, y

desorganizacion conductual. No son los sintomas nucleares en la esquizofrenia. La discapacidad del paciente depende mas de otros

tipos de sintomas ( cognitivos y negativos ). Son utiles para detectar fases agudas o brotes. Suponen mas pronostico solo cuando persisten a

pesar de los tratamientos. Su presencia esta ligada a hiperfuncion

dopaminergica en el limbico y en el accumbens

Sintomas NegativosAunque las definiciones son variables, existe un

grupo de sintomas negativos aceptados por la mayoria:

-Embotamiento afectivo- Retraimiento emocional.- Apatia.- Alogia- Desmotivacion - Anhedonia.

Disfuncion cognitiva en EsquizofreniaKraepelin definio esquizofrenia como una demencia.Posteriormente el deficit neurocognitivo se ha

considerado como un componente central de la enfermedad y afecta a todo:

- lenguaje.- Funciones ejecutivas.- Memoria de trabajo - Atención.- Los cambios inducidos por los farmacos e

institucionalizacion solo explican una parte de este deficit.

Disfuncion Cognitiva en esquizofrenia.

El funcionamiento cognitivo determina la adaptacion social independiente de la gravedad de los sintomas negativos.

La conciencia de enfermedad y mejores tratamientos se asocia con mejores rendimientos cognitivos.

Las experiencias subjetivas a las que a menudo se quejan los pacientes esquizofrenicos son verdaderos trastornos cognitivos.

Disfuncion Cognitiva Esquizofrenia

La disfuncion cognitiva predece el mantenimiento de la situacion laboral del esquizofrenico.

Los antipsicoticos atipicos convinados con las intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad laboral.

Sintomas afectivos en la Esquizofrenia.

Prevalencia del 30 – 60 % de sintomas depresivos.

Asociado a importante sufrimiento de pacientes y familiares.

Predice la evolucion desfavorable y la aparición de recaidas.

Disminuye la calidad de vida Tasa de suicidio del 10 %

Curso Clinico de la Esquizofrenia.

La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en forma de multiples brotes. (90 %)

La repeticion de brotes induce una perdidad progresiva de capacidades cognitivas sociolaborales, y funcionales mas acusadas en los primeros 5 años.

Los objetivos básicos del tratamiento, eficasz de los brotes, la rehabilitación funcional y la prevencion de recaidas.

Curso y Pronostico.La esquizofrenia es una enfermedad cronica y

discapacitante.Kraepelin a la baja su porcentaje del 13 % de

recuperaciones al 4 % despues de separar las esquizofrenias de las psicosis funcionales , y trastornos funcionales.

La vida medio se acorta en los 10 años con respecto a la poblacion general.

Curso y Pronostico Estudios en pacientes con sintomas

psicoticos un año antes del primer ingreso hospitalario muestran recaida en los dos primeros años en un 82 %.

En el conjunto de pacientes ingresados en el primer episodio psicotico en un hospital, un tercio no recaen en los 2 primeros años.

Hasta un 20 % evoluciona con sintomas cronicos y gran discapacidad.

Las características esenciales son una mezcla de signos y síntomas:

Predominando con gran importancia las alucinaciones de tipo auditivo

Síntomas y signos:

negativos

Las ideas delirantes se clasifican en:

Curso de la enfermedad

la esquizofrenia aparece entre los últimos años de la segunda década de la vida y la mitad de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia.

Clasificación de esquizofrenia

TIPO PARANOIDE Consiste en la presencia de claras ideas delirantes o

alucinaciones auditivas, en el contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad.

Las ideas delirantes presentes son de persecución, los cuales los llevan al comportamiento suicida (se sienten con temor a ser atacados, celos, ideas de religiosidad o somatización)

Las ideas delirantes suelen estar organizadas en tema coherente

Presentan aires de superioridad, ira, ansiedad y tendencia a discutir

Su inicio tiende a ser tardío No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico

ni afectividad aplanada o inapropiada

Tipo desorganizadoPredomina el lenguaje desorganizado

acompañado de risas y tonteríasAfectividad aplanadaDificultad o disrrupcion para llevar a

cabo actividades de la vida cotidianaRealizan muecas, manierismosAsociado a personalidad premórbidaEs de inicio temprano e insidioso

Tipo catatónicoMarcada alteracion psicomotora, que

incluye inmovilidad, actividad motora excesiva

CatalepsiaEcopraxiaEsteriotipasManierismosObedencia automática Imitacion burlona

Tipo indiferenciado Presentan los síntomas generales tanto positivos como

negativos Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado, cambiando fácilmente de un

tema a otro sin coherencia Hay manifestaciones de aplanamiento afectivo, alogia y

abulia Comportamiento excéntrico o creencias raras El curso de este tipo es limitado, pero puede persistir por

muchos años con o sin exacerbaciones agudas

Tipo residualEn su cuadro clinico no es patente la

existencia de síntomas psicóticos positivos como:

Ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizado

Experiencias perceptivas no habituales

tratamientoEn los episodios psicóticos agudos de la esquizofreniase recomiendan entre 5 y 40 mg/d.a de haloperidolo dosis equivalentes de clorpromazina entre 200 y1.000 mg/d.aLa evolución temporal de la respuesta a los AP esmuy variable y a menudo son necesarias varias semanaso incluso meses para observar el efecto terapéutico.Después de que un primer episodio ha remitido sedebe continuar el tratamiento con AP a dosis terapéuticasentre 12 y 24 meses.

tratamiento Risperidona Flufenazina Haloperidol Tioproperazina Pipotiazina Propericiazina Loxapina Clotiapina Clozapina Clorpromazina Levomepromazina Tioridazina

PronósticoEl pronóstico depende

fundamentalmente de que se aborde lo antes posible la enfermedad de manera que se realice un adecuado tratamiento y que la evolución sea lo menos prolongada posible

un ambiente lo más distendido posible y la ausencia de tóxicos.

Bibliografía:DSM-IVEDICION I

HALOPERIDOLHALOPERIDOL

CLOZAPINACLOZAPINA

RISPERIDONARISPERIDONA

OLANZAPINAOLANZAPINA

ZIPRASIDONAZIPRASIDONA

ARIPIPRAZOLARIPIPRAZOL

PRIMERA GENERACIÓN(Típicos)

SE

GU

ND

A G

EN

ER

AC

IÓN

(Atí

pico

s)Tratamiento