355nica - 04 de junho de 2018) · condução do caso instabilidade hemodinâmica, insuficiência...
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Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão Clínica Sessão Clínica –– 04/06/201804/06/2018
Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Orientador: Profª. Profª. Clarissa Clarissa PeixotoPeixoto
Relatora: Relatora: DrªDrª. . Sandyelle da Silva Rocha (R2)Sandyelle da Silva Rocha (R2)
Debatedora: Debatedora: DrªDrª. . Ana Carolina Galvão Ana Carolina Galvão dos Santos Araujo(R1dos Santos Araujo(R1))
� Identificação: J.P.E.P. 17 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Campos dos Goytacazes.
� Queixa Principal: “dor na boca do estômago, dor no peito e cansaço”
� HDA: Paciente relata que há 4 dias iniciou quadro de dor torácica, odinofagia, tosse seca, e febre (não aferida) após ter participado de um torneio de laço. Procurou pronto socorro onde foi medicado com dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina. Após 48h do atendimento, apresentava dor torácica tipo pleurítica, febre (não aferida), associados agora a astenia, dor epigástrica em aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde foi encaminhado para internação.
� HPP: Nega doenças, internações e cirurgias prévias.� Medicamentos: Nega uso de medicações regulares. � Hemotransfusão: Ø
� História familiar: Desconhece doenças na família.
� História social: Nega tabagismo. Nega etilismo. Boas condições socioeconômicas.
� Exame físico: bom estado geral, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado +/+4, taquidispneico em repouso.
� Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m² Temperatura axilar: 37,8°C HGT: 108mg/dL
� ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmHg FC: 140 bpm.
� AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: � AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: 29 irpm SatO2 em ar ambiente: 76% SatO2 em macronebulização com O2: 83%
� Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube timpânico.
� MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais de TVP.
Discussão Clínica
Há 4 dias (após torneio de laço): Dor torácica, odinofagia, tosse seca, febre (não
aferida) � Dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina.
Após 48h de atendimento:
Homem, 17 anos Nega comorbidades, tabagismo e etilismo
Após 48h de atendimento:
• Dor torácica tipo pleurítica.
• Febre (não aferida).
• Astenia.
• Dor epigástrica em aperto.
• Dispneia aos mínimos esforços.
Discussão Clínica
Exame físico:
BEG, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado,
taquidispneico em repouso. Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m²
ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmHg FC: 140 bpm.
AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos.
FR: 29 irpm SatO2 AA: 76% SatO2 em macronbz com O2: 83%
Temperatura axilar: 37,8º C hemoglucotest: 108mg/dL
Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube
timpânico.
MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais
de TVP.
Discussão Clínica
MV abolido em base direita Dor pleurítica
Derrame pleural?
ANÁLISE DO EX. FÍSICO
Avaliar se timpânico ou maciço
Derrame pleural?Pneumotórax?
Discussão Clínica
Hipotensão Taquipneia Taquicardia
HipovolêmicoHemorragia/ Desidratação
ANÁLISE DO EX. FÍSICO
Choque
HipovolêmicoCardiogênicoDistributivoObstrutivo
Falência da bomba cardíaca
Anafilático/Séptico/Insuficiência suprarrenal
•Aum. pressão intratorácica/ Pericárdica•Embolia pulmonar
Discussão Clínica
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDAInsuficiência ventilatória aguda X Insuficiência respiratória hipoxêmica �
Gasometria
Diagnósticos diferenciais:• Distúrbio neurológico – bulbo/ nervo frênico/ placa motora.• Doença muscular – Distrofia.• Doença muscular – Distrofia.• Obstrução de vias aéreas superiores.• Fadiga da musculatura respiratória – SDRA, Edema Agudo de Pulmão, TEP.• Comprometimento da expansibilidade da caixa torácica –queimadura/esclerodermia.•PCR.
Obs: Síndrome do desconforto respiratório agudo – P/F <300-Sepse : Infecção intra-abdominal/ Pneumonia nosocomial.-Diferencial com Edema Agudo Cardiogênico.
Discussão Clínica
SEPSE
Quick SOFA:1- FR>222- Alteração do estado mental3- PAS < ou = 100mmHg3- PAS < ou = 100mmHg
Discussão Clínica
Sepse por pneumonia bacteriana
Favoráveis: Hístória clínica de IVAS � Pneumonia (Estertores
difusos + Taquipneia + Febre) � Derrame pleural.
�Tratamento com penicilina benzatina + Azitromicina.
Desfavoráveis: Epigastralgia, tosse seca.
Discussão Clínica
Síndrome Respiratória Aguda Grave – Influenza
Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal + dispneia ou
os seguintes sinais de gravidade:
• SatO2< 95% em ar ambiente.
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da FR.
• Piora nas condições clínicas de doença de base.
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
•Insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.
Discussão Clínica
Síndrome Respiratória Aguda Grave – Influenza
Favoráveis: Tosse seca, início súbito dos sintomas, sintomas
sistêmicos (epigastralgia), hipoxemia, hipotensão, taquipneia.
Desfavoráveis: Idade, sem comorbidades, nega uso de
medicamentos (<18 + AAS � Risco de complicações).
Discussão Clínica
Miocardite Infecciosa
Favoráveis: Sintomas gripais � Dor torácica, dispneia,
hipotensão, taquicardia (choque cardiogênico?).hipotensão, taquicardia (choque cardiogênico?).
Desfavoráveis: Ausência de primeira bulha abafada e
galope de terceira e quarta bulhas.
Discussão Clínica
Leptospirose Anictérica
Favoráveis: Tosse pouco produtiva 25% a 33% (1-4 dias
depois do início da doença e durando três a quatro dias) +depois do início da doença e durando três a quatro dias) +
História epidemiológica de contato com animais bovinos.
Desfavoráveis: Ausência de hemoptise e mialgias.
Discussão Clínica
Pericardite
Síndrome febril + acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica
e atrito pericárdico.
Favoráveis: Dor pleurítica, dispneia.
Desfavoráveis: Ausência de relação da dor torácica com a posição.
Discussão Clínica
Pneumotórax Hipertensivo – Espontâneo
Favoráveis: MV abolido, hipotensão. Desconforto respiratório de
início após esforço físico (torneio do laço).
Desfavoráveis: MV abolido apenas em base, ausência de
turgência jugular.
Condução do caso
Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, MV abolido em baseD, dor pleurítica, febril.
Precaução por gotícula, excluir pneumotórax (percussão do tórax), gasometriaarterial e dosagem do lactato, dieta zero até segunda ordem, cabeceira elevada30º, reposição volêmica, VNI � avaliar IOT.
Colher hemoculturas, Swab de oro/nasofaringe, ATB empírico IV na primeirahora, Rx Tx, Hemograma completo, Eletrólitos, Creat, Ureia, ECG. IniciarFosfato de oseltamivir (Tamiflu®) + Toracocentese diagnóstica.
CONDUÇÃO DO CASO
TORTOSSE DORPLEURÍTICA
FEBRE
MV ABOLIDOTAQUIDISPNEIA MV ABOLIDOESTERTORES
TAQUIDISPNEIA
� CAUSAS DE DOR TORÁCICA NÃO ISQUÊMICA:
- Cardiovascular não isquêmico- Pulmonar- Gastrointestinal- Parede torácica- Outros
CONDUÇÃO DO CASO
Setor de emergência:
�Realizada reposição hídrica vigorosa.�Colhido hemocultura, urocultura, gasometria arterial
e exames laboratoriais.Solicitado tomografia computadorizada de tórax.�Solicitado tomografia computadorizada de tórax.
� Iniciado Ceftriaxona, amicacina e vancomicina.�Encaminhado para internação em centro de terapia
intensiva onde foi iniciado ventilação não invasiva(VNI) intermitente.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame laboratorial da admissão (27\03\18)
Hemácias 4,84 milhões\mm³ Linfócitos 8%
Hemoglobina 14,2 g\dL Monócitos 6%
Hematócrito 40,3% Uréia 52 mg\dL
VCM 83 fL Creatinina 1,1 mg\dL
HCM 29,3 pq Bilirrubina Tot. 1,10 mg\dL
CHCM 35 g\dL Bilirrubina direta 0,48 mg\dL
Plaquetas 181.000\mm³ Bilirrubina indireta 0,62 mg\dL
Leucócitos 6.780 \mm³ TGO 27 mg\dL
Eosinófilos 0% TGP 18 md\dL
Bastões 0% PCR 50,9 mg\L
Segmentados 87% Sorologia Anti – HIV negativa
CONDUÇÃO DO CASO
Gasometria Arterial
(27/03/18)
� PH 7,44� PH 7,44� pCO2 22,5 mmHg� pO2 59,6 mmHg� BE – 1,5 mEq/L� HCO3 21,78 mEq/L� Saturação de O2 89,4%
CONDUÇÃO DO CASO
� Tomografia Computadorizada de Tórax (5h após a admissão):
Extensas consolidações parenquimatosas no lobo superior direito e lobo inferior esquerdo. Consolidações por vezes confluentes e esparsas Consolidações por vezes confluentes e esparsas bilateralmente. Opacidades acinares e centroacinares, associadas a “vidro-fosco” difusas. Espessamento dos septos interlobulares no lobo médio. Pequeno derrame pleural à direita. Traqueia e brônquios fontes pérvios. Ausência de linfonodomegalias mediastinaisou hilares.
CONDUÇÃO DO CASO
� Após 4 dias não apresentava melhora dos sintomas,mantendo febre, dispnéia e hipóxia.
� Evoluiu para intubação orotraqueal com ventilação mecânica.
� Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,� Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,linezolida, claritromicina e micafungina.
� Solicitado broncoscopia: grande quantidade de materialpurulento. Realizado toilet brônquico e coleta de material.
� Mantendo hipóxia (P/F = 140) e hipercapnia: Ventilação Prona.
CONDUÇÃO DO CASO
� Feito drenagem do tórax a direita.� Paciente sem melhora do quadro clínico com outros
episódios de pneumotórax.� Avaliado pela cirurgia de tórax que indicou lobectomia
parcial em virtude de grande destruição do parênquima parcial em virtude de grande destruição do parênquima pulmonar.
# primeira cirurgia: lobectomia média.# segunda cirurgia: lobectomia superior direita. # terceira cirurgia: lobectomia inferior direita em
decorrência de fístula broncopleural. (pneumectomia de totalização)
CONDUÇÃO DO CASO
Resultado das culturas:
Lavado brônquico: S. Aureus MRSA –
sensível à Vancomicina e Linezolida.sensível à Vancomicina e Linezolida.
Hemocultura (2 amostras): S. Aureus MRSA –sensível à Vancomicina e Linezolida.
CONDUÇÃO DO CASO
Radiografia de tórax do dia tórax do dia
25\05\18 após a 3ª lobectomia
superior direita.
CONDUÇÃO DO CASO
Atualmente o paciente encontra-se internado na enfermaria, não mais dependente de oxigênio, acordado, lúcido em processo de reabilitação acordado, lúcido em processo de reabilitação
respiratória e motora.
CONDUÇÃO DO CASO
Pneumonia Comunitária causada por S. aureus
Pneumonia é todo e qualquer processo inflamatório agudo doparênquima pulmonar decorrente da infecção por algummicroorganismo. As pneumonias comunitárias são aquelasadquiridas na comunidade, ou seja, fora de ambiente hospitalar,clínicas de diálise, asilos etc.clínicas de diálise, asilos etc.
• Bactéria muito virulenta: pneumonia grave e alta letalidade;• Causa rara de pneumonia em adultos: 2-4%;• Fatores de risco: infecção pelo vírus Influenza, uso de drogas
intravenosas, pacientes debilitados e com lesões cutâneas;• Principal causa de pneumonia por disseminação hematogênica;• Quadro clínico: agudo, rápida evolução, mais comum a direita,
derrame parapneumônico em 40% dos adultos;• Formação de pneumatoceles em 40-60% dos casos;
CONDUÇÃO DO CASO
� DIAGNÓSTICO:
• Clínico + Radiológico• Hemocultura: positiva em 30-40% dos casos• Exame de escarro• Exame de escarro• Broncofibroscopia
� TRATAMENTO:
• Ambulatorial X Hospitalar• Antibioticoterapia• Cirúrgico
CONDUÇÃO DO CASO
Prognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação Hospitalar
PSI (Pneumonia Severity Index) – Escore PORT
CONDUÇÃO DO CASO
ENFERMARIA X UTI( Recomendação do consenso da IDSA\ATS)
CRITÉRIOS PARA PAC GRAVE
CRITÉRIOS MAIORES
CHOQUE SÉPTICO, NECESSITANDO DE VASOPRESSORES
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
CRITÉRIOS MENORES
FR MAIOR OU IGUAL 30 IRPM
PaO2\FiO2 MENOR 250
INFILTRADO MULTILOBAR
CONFUSÃO \ DESORIENTAÇÃO
UREIA MAIOR OU IGUAL 43 mg\dl
LEUCOPENIA < 4.000
TROMBOCITOPENIA < 100.000 \mm³
HIPOTERMIA (TEMPERATURA CENTRAL <36ºC)
HIPOTENSÃO, NECESSITANDO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
CONDUÇÃO DO CASO
� BIBLIOGRAFIA:� Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J
Med. 1995 Dec 14;333(24):1618-24.
� Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF. � Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF. Staphylococcal pneumonia; a review of 21 cases in adults. N EnglJ Med. 1958;258(19):919-28.
� Lazéra, MS, Gonçalves, AJ; Pinto AM, Lopes PF, Boechat A, Capone D. Manifestações pleuropulmonares nas septicemias estafilocócicas Folha Med 1981;82(1):15-9.
Referências Bibliográficas
� HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.
� LOBO, M. L. S. et al. Miocardite fulminante associada ao vírus influenza H1N1: relato decaso e revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. v.26, n.3, p. 321-326, 2014. Disponívelem: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n3/0103-507X-rbti-26-03-0321.pdf. Acesso em: 01 deJunho de 2018.
� BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.� BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.Ministério da Saúde, 2017.
� I Diretriz brasileira de miocardites e pericardites. Disponível em:http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Miocardites_e_Periocardites.pdf. Acessoem : 01 de Junho de 2018.
� WALLS, R. M. et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9ª ed.Elsevier, 2018.
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