4. sieu am doppler quy iii danh gia thai cham phat trien tro

SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ III ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.cdhanqk.com

(Last update, 13/03/2015)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN FV - TP.HCM

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

ĐẠI CƢƠNG

Việc ứng dụng Doppler vào siêu âm sản - phụ khoa đã bổ sung cho siêu âm 2D, đem lại nhiều thông tin hơn trong chẩn đoán.

Bên cạnh việc đo đạc kích thƣớc của thai nhi so với trị số bình thƣờng tƣơng ứng với tuổi thai, đo chỉ số ối (AFI), ngƣời ta còn đánh giá sự nuôi dƣỡng thai nhi, ảnh hƣởng của thai nhi lên ngƣời mẹ, dựa vào việc khảo sát các mạch máu ảnh hƣởng đến sự phát triển của thai nhi: ĐM tử cung, ĐM rốn, ĐM não giữa và ống tĩnh mạch.

CÁC MẠCH MÁU CẦN KHẢO SÁT

1. Động mạch ĐM rốn.

2. Động mạch não giữa.

3. Ống tĩnh mạch.

ĐỘNG MẠCH RỐN

Ở quý I, phổ Doppler bình thƣờng của ĐM rốn đặc trƣng bởi sự

thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trƣơng (absent end-diastolic flow).

Cùng với sự phát triển của thai, cung lƣợng tim thai tăng, cả vận tốc

tâm thu lẫn tâm trƣơng trong ĐM cuống rốn đều tăng, từ 18 tuần

tuổi, ta thấy xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic

flow).

Tỷ lệ vận tốc giữa tâm thu và tâm trƣơng (systolic/diastolic ratio –

S/D ratio) cung cấp thông tin về kháng lực mạch máu trong bánh

nhau.

Bình thƣờng S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ, vì rằng càng về

cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dƣỡng của thai càng cao, máu đến thai nhi

nhiều, ĐM rốn phải tăng lƣu lƣợng để đƣa máu trở về bánh nhau.

DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN

- Bình thƣờng khi khảo sát ở quý II (thai 22 tuần tuổi) ta phải thấy phổ cuối

tâm trƣơng.

- Bình thƣờng, S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ:

+ Thai 26-30 tuần: S/D ratio ≤ 4

+ Thai 30-34 tuần: S/D ratio ≤ 3,5

+ Thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

- S/D ratio tăng cao quá giới hạn cho phép khi trở kháng của bánh nhau tăng

cao. Điều này sẽ làm tăng nguy cơ thai bệnh và thai chết chu sinh (perinatal

morbidity and mortality).

- Sự thiếu vắng (absent) hoặc đảo ngược (reversed) dòng cuối tâm trương

(end diastolic flow) nói lên trở kháng rất cao ở bánh nhau, điều này làm

cho tiên lượng trở nên rất xấu.

Đo ở vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau.

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƢỜNG

Khi làm Doppler động mạch rốn, cửa sổ thường đặt bao trùm cả

ĐM và TM rốn.

Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƢỜNG

Tuần 16

Tuần 20

Tuần 24

Tuần 28

Tuần 32

Tuần 36

Tuần 40

Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76

Bình thƣờng thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

IUGR

Absent end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4

Thai 28 tuần, Absent

end-diastolic flow

Thai 28 tuần, Reversed

end-diastolic flow

Bình thƣờng thai 26-30

tuần: S/D ratio ≤ 4

SEVERE IUGR

IUGR

Với Doppler màu, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt ngang nền sọ

thai nhi. ĐM não giữa chạy dọc theo bờ xƣơng đá.

Điều đáng lƣu ý là khác với ngƣời lớn, ở thai nhi, bình thường trở kháng của ĐM não khá cao.

Khi tình trạng thiếu Oxy não xảy ra (ở thai chậm phát triển trong tử cung), tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trƣơng. Ta gọi đó là sự tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow redistribution).

Quý I Quý II & III

Thai 28 tuần, SEVERE IUGR: tái phân phối tuần hoàn não.

IUGR

Thai 28 tuần, không có phổ cuối

tâm trƣơng ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488

IUGR

ĐM rốn có RI cao bất thƣờng Doppler ĐM não giữa bình thƣờng

Thai 36 tuần, khuyết (notch)

tiền tâm trƣơng ở ĐM tử cung. Tái phân phối tuần hoàn não

IUGR

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488

So sánh phổ Doppler bình thƣờng của ĐM não giữa và ĐM rốn, ta

thấy rằng EDV của ĐM rốn luôn luôn cao hơn ĐM não giữa

Chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn

TỶ SỐ RI GIỮA ĐM NÃO GIỮA VÀ ĐM RỐN

- Bình thƣờng, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở ĐM rốn ở bất kỳ

tuổi thai nào. Vì thế chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn.

CRI/URI > 1

- Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow redistribution) khi:

CRI/URI < 1

Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005

Dùng lát cắt dọc giữa, hơi lệch về bên phải, theo hƣớng TM rốn. Cũng có thể dùng lát cắt ngang bụng (cùng lát cắt đo chu vi

vòng bụng), theo hƣớng TM rốn, chọn chỗ xuất hiện aliasing đặt cửa sổ.

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục.

-D: tâm trƣơng thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim.

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trƣơng tạo phổ đảo ngƣợc.

- Bình thƣờng, S # 50-60cm/s, a > 0.

- Doppler ống TM bất thƣờng khi: a = 0 hoặc

âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ

(P)).

- Quý I: Doppler ống TM bất thƣờng gặp ở thai

nhi bất thƣờng NST và dị tật tim.

- Quý II & III: Doppler ống TM bất thƣờng gặp

ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và

thai dị tật tim.

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thƣờng gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thƣờng, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21.

Phổ bình thƣờng

với a > 0.

Absent A

a: reverse flow IUGR

SEVERE IUGR

Phổ đảo ngƣợc cuối

tâm trƣơng ở ĐM rốn

Tái phân phối tuần

hoàn não

Phổ Doppler ở ống tĩnh

mạch bình thƣờng

Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trƣớc khi thai chết trong TC,

25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g

Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ

trƣớc khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân

nặng thai nhi < 500g

Thai 28 tuần, IUGR

Tái phân phối tuần

hoàn não

Không có phổ cuối tâm

trƣơng ở ĐM rốn a = 0 ở ống tĩnh mạch

KẾT LUẬN

Để đánh giá sự phát triển của thai nhi ta cần phải phối hợp tốt các khảo sát sau:

Đo đạc các cấu trúc của thai nhi so với trị số chuẩn theo tuổi thai.

Đánh giá lượng nước ối.

Khảo sát Doppler thai nhi, trong đó quan trọng nhất là tính tỷ số RI giữa động mạch não giữa và động mạch rốn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001

Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier.

Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson.

Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005.

Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140.

C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313.

Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122.

Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572.

K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.

Rennes, mùa lá rụng 2004