5. (10.15-10.45) wound care practice edit 3??? · iii) wound care wound cleansing ... • high ph...

Wound Care

นส. ดาววรรณ์ คุณยศยิ่ง

RN /E.T. Nurseโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

Wound CareChronic  Wound(Non Healing Ulcer)

:are those that do not heal in a timely• Pressure Ulcer• Venous Ulcer • Foot Ulcer • DM  Foot(Lazarus et al,1994)

ทาํแผลอย่างไร

Wound Care..

ให้แผลหายในเวลาที่

เหมาะสมWound  Healing..

ทาํแผลอย่างไร

Wound Care..

ให้แผลหายในเวลาที่

เหมาะสม

Wound  Healing..   

Wound Care 

Management‐ Wound Cleansing‐ Wound Dressing (Covering)

Wound   Care  Objectives :• Wound  Healing   • Quality of life

Management ofNecrosis

Bacterial Management

Exudatemanagement

Wound Management Objectives

Wound Care Wound Cleansing Goal : To get rid of• Bacteria• Necrotic slough

• Exudate• Residual topical agents of the wound

Wound Cleansing Solutions/AgentsCleanse wounds with low-toxicity solutions such as: • normal saline

• Tap water • Topical antiseptic solutions should be reserved for wounds that are nonhealable or those in which the local bacterial burden is of greater concern than the stimulation of healing. (Level of Evidence: III)

Wound Care Wound Cleansing Solutions/Agents• Topical antiseptic solutions/ AgentsSodium hypochlorite solution• High pH causes irritation to skin.

• Dakins Solution and Eusol (buffered preparation) can select out gram-negative microorganisms.

Hydrogen peroxide• Desloughing agent while effervescing

• Can harm healthy granulation tissue and may form air emboli if packed in deep sinuses.

Acetic acid (0.5% to 5%)• Low pH• Effective against Pseudomonas species, may select out S. aureus

Wound Care Wound Cleansing Solutions/Agents• Topical antiseptic solutions/ AgentsPovidone iodine (Dilution)

• Broad spectrum of activity• Decreased in the presence of pus or exudate• Toxic with prolonged use or over large areas• 1% Providone Iodine should be applied to the area, left on for 3 – 5  mintues then washed off.  

Silver sulfadiazine (AgSD) cream• Inhibition of the growth of P. aeruginosa and S. aureus

Wound Care Wound Cleansing Solutions/AgentsProntosan solution/Gel  : Prevention and removal of biofilms/infection in wound Prontosan มีส่วนประกอบหลักคือ

• Betaine ทาํหน้าที่เป็น surfactant ทาํให้ Biofilm  นิ่มและแตกออกเป็นชิน้และหลุดออก

• Polyhexanide เป็น preservative เพื่อให้ solution ใช้ได้นาน 8 สัปดาห์ หลังจากเปิดขวด นอกจากนัน้ Polyhexanide ยังมีฤทธิ์ในการฆ่าเชือ้ แบบ Broad spectrum

• วธิีการใช้ Pontosan solution ชุบ gauze pack ทั่วแผล 15 นาท ีแล้ว นํา ออกทิง้ หลังจากนัน้อWound Dressing/Covering เช่น Nanocrystalline Silver  Dressing 

• อกทิง้

Wound Care WoundDressing/CoveringUse Gauze and Modern dressing

Goal : • Maintain a moist environment

• Provide thermal insulation• Provide mechanical protection• Protect against secondary infection• Non-adherent and easily removed

• Leave no foreign particles in the wound• Remove excess exudate

• Be cost effective• Offer effective pain relief.

•Gauze• Impregnated GauzeDressing

Vasaline Gauze 

Gauze ชุบNSS

Modern Wound Dressing

• Transparent film• Hydrocolloid• Hydrogel• Alginate• Hydrofiber• Foam Composites• Silicone Dressing• Antimicrobial dressing

• Silver dressing Allevyn

Duoderm,

Askina

SI-AD

• วัสดุปิดแผลที่รักษาความชุ่มชืน้ (Moisture Retentive Dressings )

• ความชุ่มชืน้ที่เหมาะสมจะช่วยให้กระบวนการหายของแผลดาํเนินไปอย่างรวดเร็ว ดงันัน้ วัสดุปิดแผลที่ด ีจงึต้องสามารถควบคุมความชุ่มชืน้ให้แผลได้ ความชืน้จากแผลจะระเหยออกได้ช้าลง (lower moisture vapor transmission rate  ) จะทาํให้สิ่งขับหลั่งจากแผลที่มี enzymes ต่าง ๆ , growth factors รวมทัง้เมด็เลือดขาวชนิด neutrophils และ macrophages คงอยู่บริเวณพืน้ผิวของแผลได้นานขึน้ จะช่วยกระตุ้นกระบวนการหายของแผลในระยะงอกขยายได้ดขีึน้ ในกรณีที่พืน้ผิวของแผลที่มีเนือ้ตาย (slough tissue หรือ necrotic tissue)

• ถ้าวัสดุปิดแผลนัน้สามารถตดิอยู่ได้นาน 72-96 ชั่วโมง จะช่วยให้กระบวนการ autolytic debridement มีประสิทธิภาพด ีนอกจากนี ้Moisture  Retentive Dressings ยังช่วยกระตุ้นการเกดิ granulation tissue การสังเคราะห์ collagen และการงอกของEpithelialization

อีกด้วย

Modern Wound Dressing 

ตวัอย่างแผลใช้ Modern Dressing เปลี่ยนทกุ3-5วัน

• จากรายงานของ Hutchinson และ Bolton พบว่า ในรายงาน 70 เรื่อง การใช้วัสดุปิดแผลแบบปิดกัน้ไม่ให้สารผ่าน Occlusive Dressing มีอัตราการตดิเชือ้ร้อยละ 2.6 เมื่อเทยีบกับการปิดแผลโดยใช้ Gauze Dressing ซึ่งพบอัตราการตดิเชือ้ร้อยละ 7.1 สรุปได้ว่า อาจเกดิจากปัจจัย ดงัต่อไปนีค้ือ

• 1.วัสดุปิดแผลแบบ Occlusive Dressing ช่วยป้องกันแบคทเีรียเข้าสู่แผล โดยเฉพาะปกป้องไม่ให้ปัสสาวะและอุจจาระสัมผัสกับแผล ในกรณีที่มีแผลกดทบับริเวณก้น

• 2. จาํนวนครัง้ของการเปลี่ยนแผลลดลง ช่วยลดการเกดิ Cross‐contamination

• 3. ควบคุมเมด็เลือดขาวชนิด neutrophils และ macrophages คงไว้บริเวณพืน้ผิวของแผล ช่วยให้เกดิการแบ่งตวั และการทาํงานของเมด็เลือดขาวได้ดขีึน้

• 4. ช่วยรักษา Endogenous enzymes ไว้ในแผล ช่วยกระตุ้นให้เกดิกระบวนการ autolyticdebridement ทาํให้พวกเนือ้ตายต่าง ๆ หลุดออกได้ง่ายขึน้ ไม่เป็นแหล่งอาหารของแบคทเีรีย ซึ่งอาจนํามาซึ่งการตดิเชือ้ได้

Modern Wound Dressing 

• การแบ่งประเภทของวัสดุปิดแผล

• Primary Dressing คือ วัสดุปิดแผลที่สัมผัสกับพืน้ผิวของแผล บางครัง้อาจจะเรียกว่า Contact layer

• Secondary Dressing คือ วัสดุปิดแผลที่ปิดทบั Primary Dressing อีกชัน้หนึ่ง ป้องกันสิ่งปนเปื้อนต่าง ๆ และช่วยในการดดูซับปริมาณสิ่งขับหลั่ง

• ในวัสดุปิดแผลบางชนิดที่เป็น Primary Dressing สามารถตดิกับผิวหนังรอบแผลได้เลย กไ็ม่จาํเป็นจะต้องใช้ Secondary Dressing เช่น แผ่นปิดแผล Hydrocolliod

Modern Wound Dressing 

Transparent film• Made of polyurethane or copolymer

• Oxygen pass through to the wound

• Moisture vapor escape from the wound

• Promotes autolytic debridement

• Change the dressing every 5 to 7 days

Indication• Partial-thickness wounds• Stage I and II pressure ulcers• Superficial burns• Donor sites

Hydrocolloid• Minimally to moderately

absorptive• Reduce pain• Autolytic debridement• Thermal insulation• Fewer dressing changesIndications• Stages I through IV pressure

ulcers• Partial and full-thickness

wounds• Dermal ulcers• Necrotic wounds• Used under compression

wraps or stockings

Duoderm,

Hydrogel Rehydrate the wound bed Reduce wound painCan used on infected wounds and with topical medications

Promote autolytic debridement

Indications• Stages II through IV pressure

ulcers• Partial- and fullthickness

wounds• Dermabrasion• Painful wounds• Dermal ulcers• Radiation burns• Donor sites• Necrotic wounds

• Water- or glycerin-based• Consist of 80% to 99% water

Askina

Askina Intrasite

Alginate• Alginatedressings are made from brown seaweed• Forms a soft gel when mixed

with wound fluidIndications• Infected wounds• Hemostasis

Hydrofiber• Similar to an alginate• Sodium carbomethylcellulose

• Interacts with wound exudate to form a gel

• Highly absorptive

Foam• Absorptive dressing

• Consisting of hydrophilic polyurethane or film-coated gel

• Many sizes, shapes• Conformable• Easy to apply and remove

• Dressing changes depends on the amount of

wound drainage

Askina

Allevyn

Silver dressing• Contain ionic silver • Immediate and controlled release• Transparent film, hydrocolloids, hydrogels, foams, alginates, hydrofibers, and composites

all are available with silver• Inhibits pathogen growth• Especially of antibiotic-

resistant strains• Cost-effective

• Antimicrobial action

for up to 7 days

Allevyn ag

Indications• Infected or highly colonized wounds

• Used under compression wraps or stockings

• Contraindicated for Stage I pressure ulcers, third-degree burns, and nonexudating wounds

• Used with NPWT

Silver dressing

Antimicrobial dressing• Impregnated with cadexomer iodine for immediate and controlled release

• Protect against bacteria or reduce bacterial load in a wound

Indications• Any type of infected wound

• Colonized chronic nonhealing wounds

Principle of Wound Management and Wound Bed Preparation

การเตรียมพืน้ของแผล (wound bed preparation)

• การจดัการผู้ป่วยที่มีบาดแผลเรือ้รังนัน้ แนวคดิเกี่ยวกับการเตรียม

พืน้ของแผล (wound bed preparation) เป็นแนวคดิที่มีความสาํคัญในการเตรียมความพร้อมของแผลให้หายอย่างมี

ประสิทธิภาพ (Falanga, 2003; Hess & Kirsner, 2003) การเตรียมพืน้ของแผล หมายถงึ การจดัการแผลอย่างครอบคลุม

โดยเน้นการเตรียมสภาพพืน้ของแผลเป็นอย่างด ีเพื่อส่งเสริมให้เกดิ

กระบวนการหายของแผลตามปกต ิ(Schultz, Mozingo, Romanelli, & Claxton, 2005) ถ้าไม่มีการเตรียมพืน้แผลที่ดไีม่ว่าการใช้ผลิตภณัฑ์ใดในการดแูลแผลกไ็ม่สามารถช่วยให้แผล

เรือ้รังหายได้อย่างเหมาะสม (Falanga, 2003)

Wound bed preparation• หมายถงึ การทาํให้บาดแผลของผู้ป่วย มกัเป็นบาดแผลเรื้อรัง มสีภาพของ

บาดแผลและสภาพแวดล้อมของบาดแผลเหมาะสมสําหรับการหายของแผล คอื

บาดแผลทีพ่ืน้ผวิ(wound bed)ทีแ่ขง็แรง เลอืดและออกซิเจนมาเลีย้งมากพอ

สําหรับการหายของแผล ไม่มหีรือมนีํา้เหลอืง(exudate)เพยีงเลก็น้อย และไม่มี

เชื้อแบคทเีรียในปริมาณและความรุนแรงมากพอในการทาํลายหรือขดัขวางการ

หายของแผล (Wound bed preparation is the management of the wound to

accelerate endogenous healing or to facilitate the effectiveness of other

therapeutic measures)

Wound bed preparation (WBP)

Component of WBP ประกอบด้วย

1.Management of necrosis (T)

• 2.Restoration of bacterial balance (I)

• 3. Management of exudate (M)

• 4.Correction of cellular dysfunction (E)

• 5. Restoration of biochemical

balance(E)(Ruth A.Bryant, 2000)

Wound bed preparation( WBP)• การเตรียมพืน้ของแผล (wound bed preparation)• การจดัการกับแผลมีแนวทางจากลักษณะพยาธิสภาพของแผลที่สาํคัญ 4 อย่าง เรียกย่อ

ว่า “TIME” (Templeton, 2004; Schultz, Mozingo, Romanelli, & Claxton, 2005)

• “T” หมายถงึ เนือ้เยื่อ (Tissue) ที่ใช้การไม่ได้หรือไม่เพยีงพอต่อการหายของแผล การจดัการกับเนือ้เยื่อ ที่เป็นเนือ้ตายทาํให้แผลหายช้าลง (Beitz, 2005) โดยการตดัเนือ้ตาย (Debridement technique)

• “I” หมายถงึ การตดิเชือ้และการอักเสบ (Infection and Inflammation) การจดัการ คือ

การควบคุมการตดิเชือ้และการอักเสบ (Bacterial Management)

• “M” หมายถงึ ความชุ่มชืน้ของแผลที่ไม่สมดุล (Moisture imbalance) การจดัการ คือ

การสร้างความสมดุลความชุ่มชืน้ของแผล(Exudate management)

• “E” หมายถงึ ขอบแผลที่ไม่เจริญ (Edge of wound) การจดัการ กับขอบแผล คือกระตุ้น

ให้ขอบแผลเจริญเตบิโตได้อย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่ การใช้แรงดดูสุญญากาศ (NPWT) หรือ การใช้ ผลิตภนัฑ์เช่น growth factor/ Honey- ต่างๆ

Wound bed preparation( WBP)

• การเตรียมพืน้ของแผล (wound bed preparation)

• “TIME” (Templeton, 2004; Schultz,

Mozingo, Romanelli, & Claxton, 2005)

• “T” หมายถงึ เนือ้เยื่อ (Tissue) ที่ใช้การไม่ได้หรือไม่เพยีงพอต่อการหายของแผล การจดัการกับเนือ้เยื่อ ที่เป็นเนือ้ตายทาํให้แผลหายช้าลง (Beitz, 2005) โดยการตดัเนือ้ตาย (Debridement technique)

• Type of debridement

• Surgical debridement

• Autolytic debridement

• Mechanical debridement

• Enzymetic debridement

• Biological debridement

Surgical debridement

Autolytic debridement• วธิีการย่อยทาํลายตัวเองโดยสิ่งคัดหลั่งจากแผล (autolytic) ได้แก่

การใช้เอนไซม์จากสิ่งคัดหลั่งจากแผลเป็นตัวทาํให้เนือ้ตายอ่อนตัว อาจใช้ Hydrocolloids เพื่อช่วยให้ความชุ่มชืน้กับแผล Hydrogel ช่วยให้นํา้แทรกเข้าไปในเนือ้ตายให้อ่อนตัวลง Alginates, Foam, Hydrofiber หรือ moisture vapor permeable ต่าง ๆ ใช้ในการดูดซมึสิ่งคัดหลั่งจากแผลที่มากเกนิไปช่วยให้เกดิความชุ่มชืน้ที่เหมาะสมกับแผล ผู้ป่วยจะรู้สึกสบายขึน้ ไม่เจบ็ปวดแผลเมื่อทาํแผล

• ข้อเสียคือการทาํงานค่อนข้างใช้เวลา ควรระวังเรื่องการตดิเชือ้ ต้องประเมนิการไหลเวียนเลือดสู่ส่วนปลาย ห้ามใช้ในแผลตดิเชือ้ แผล cellulitis แผลที่ลึกมากเกนิไป ผู้ที่มีภาวะเมด็เลือดขาวตํ่าอย่างรุนแรง กรณีที่ใช้ผลิตภณัฑ์ที่มีคุณสมบัตเิป็นตัวดูดซับต้องระวังไม่ให้พืน้แผลแห้งเกนิไปจะทาํให้แผลหายช้าได้

Autolytic debridement

Autolytic Debridement ปิดด้วย Modern Dressing 

ตวัอย่างแผลใช้ Modern Dressing 

Escharotomy debridement /Dressing With Silver sulfadiazine (Ag SD)

cream

Dressing With Silver sulfadiazine (Ag SD) cream ปิดGauze

เปลีย่นแผลทุก 8 ชม.

Negative Pressure Wound Therapy : NPWT

แผลแดงด ีมี fibrin ที่ผิวของแผล แต่แผลไม่หดแคบเข้า

Vacuum-Assisted Closure

• การใช้ความดนัตํ่ากว่าบรรยากาศทาํให้เกดิการกระตุ้นของการขับของinterstitial fluid จากบริเวณเนือ้เยื่อรอบๆแผลทนัที

• เป็นการลดแรงกดของmicrovascular และมีการไหลเวียนได้เพิ่มขึน้

Exudate บางส่วนยังคงหลงเหลืออยู่ทาํให้เกดิความชุ่มชืน้กับพืน้ผิว การที่มีเลือดมาเลีย้งและนําพาออกซเิจนมาด้วยส่งผลให้เกดิการเพิ่มของ granulation tissue

Negative Pressure Wound Therapy

Negative Pressure Wound Therapy : NPWTแผลแดงด ีม ีfibrin ทีผ่วิของแผล แต่แผล

ไม่หดแคบเข้า NPWT pressure 75-125

mmHg

Wound bed preparation( WBP)• “TIME” (Templeton, 2004; Schultz, Mozingo, Romanelli, & Claxton, 2005)

• “E” หมายถงึ ขอบแผลทีไ่ม่เจริญ (Edge of wound) ประเมนิ~ 2-4 สัปดาห์หลงัจากการ

ทาํแผลตามขั้นตอน สาเหตุ เช่น อาจมกีารสร้าง senescent cell /Old cell ขดัขวางกระบวน

• การหายของแผล การจดัการ คอืกระตุ้นให้ขอบแผลเจริญเตบิโตได้อย่างมปีระสิทธิภาพ

เช่น การใช้แรงดูดสุญญากาศ(NPWT)หรือการใช้ ผลติภนัฑ์ growth factor/ Honey- ต่างๆ

Sanoskin meladerm honney

เจลนํา้ผึง้เมลลาเดมิ(Melladerm Plus ):ทาํให้แผลหายเร็วขึน้และทาํหน้าทีย่บัยั้งต่อต้านและ

ทาํลายเชื้อโรคได้ ตวัอย่าง แผลBurn ทีข่าทาํแผลมา 1 เดอืนไม่มคีวามก้าวหน้าการหาย ใช้

Melladerm Plusทาแผลเปลีย่นได้ทุก1-2 วนั แผลหายใน2อาทติย์

Three types of Diabetic foot ulcer

• 1.Neuropathic Ulcer : แผลเส้นประสาทเสื่อมพบบ่อย

สุด รักษาหายได้ แต่เกดิแผลซํ้าใหม่ได้บ่อย

• 2. Ischaemic Ulcer : แผลขาดเลอืดหลอดเลอืดแดงทีข่า

ตบีตนั แผลมเีนือ้ตาย หายช้า และลุกลาม

• 3. Infective Ulcer : แผลตดิเชื้อ เป็นสาเหตุสําคญัของ

การตดัขาและการเสียชีวติ

Wound Care  Diabetic foot ulcer

Neuropathic  Ulcer : แผลเส้นประสาทเสื่อม

• ลักษณะแผล

:ค่อนข้างกลม บริเวณฝ่าเท้า รับนํา้หนัก

: ขอบแผลมีรอยนูนจากพงัผืด (Callus)

: ก้นแผลมีสีแดง(Granulation Tissue)• อาการเจบ็ป่วย ชา ไม่ปวด มีประวัตเิป็น

แผลบ่อยๆที่ฝ่าเท้า

• การตรวจร่างกาย

:ไม่มีความรู้สึกปวดหรือสัมผัสบริเวณฝ่าเท้า

: Foot  deformity นิว้เท้ามีการหงกิงอ

:ผิวหนังเท้าแห้งและแตกง่าย• การตรวจพเิศษ

: การถ่ายภาพรังสีและการตรวจรับความรู้สึก

High arch and ulcer at the head of metatarsal

Motor neuropathy

Test for motor neuropathy

• Intrinsic muscle testing

• Observe foot deformity

Ulcer

Claw toe

Motor neuropathy

Motor neuropathy

• Charcot’s Foot เป็นลักษณะหนึ่งที่พบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน สาเหตุเกติ

จากการที่ กล้ามเนือ้ Gastrocnemies ดงึกระดกูเท้า Calcaneous ทาํให้รูปเท้าบดิเสียรูปไป ถูกพบโดย นายแพทย์ชาวฝรั่งเศษที่ชื่อ Jean-Martin Charcot

เป็นผู้ให้คาํจาํกัดความไว้

Management  in Neuropathic  Foot Ulcer

• นอนพกั เลี่ยงการกดทบัแผล Moisture skin Off loading: felted foam, total contact cast, proper footwear

• Debridement : สิ่งแปลกปลอมสิ่งสกปรก และ พงัผืด (callosity removal)

• Dressing :Non‐adherent,NSS,Calaium alginate,Hydrocolliods, Foams,

• แก้ไขจุดกดทบัจากปุ่มกระดกูที่ยื่นออกมาผิดปกตจิากเท้าผิดรูป

• มาตรการสาํคัญ : ป้องกันการเกดิแผลซํา้ใหม่(recurrent ulcer) และตดิเชือ้

Trim the callusDebridement :

สิ่งแปลกปลอมสิ่ง

สกปรก และ พงัผืด

(callosity Remover)

แผลทีฝ่่าเท้าก่อน-หลงัใส่เฝือก

total contact cast

Ischaemic UlcerPathology

:มีการพอกของเกลือแคลเซียมและแผ่นไขมัน(atheromatous plaque)

ที่ผนังหลอดเลือดแดง ทาํให้ผนังหนา

และแขง็ รูแคบลง เลือดผ่านได้น้อย

: ปวดน่อง/เท้า เวลาเดนิ(intermittent claudication): ปวดตลอดเวลาแม้หยุดพกั

(rest pain): Dry Gangrene : Wet Gangrene

Ischaemic Ulcer : แผลขาดเลอืด• ลักษณะแผล

: เกดิปลายนิว้เท้า ลุกลามมาโคนนิว้ถงึเท้า: ขอบแผลเรียบ ก้นแผลสีซีด ไม่มีเลือดออก

: อาจมีการตายของนิว้เท้าข้างเคียง• อาการเจบ็ป่วย

:ปวดขาเวลาเดนิ(intermittent claudication)

:ระยะท้ายปวดตลอดเวลาแม้หยุดพกั (rest pain)

• การตรวจร่างกาย

: ผิวหนังแห้ง เยน็ สีซีด ขนร่วง เส้นแตกง่าย

: กล้ามเนือ้น่องลีบลง ชีพจรข้อเท้าเบาลง/คลาํไม่ได้• การตรวจพเิศษ : Arteriography

: Doppler  ultrasonography / ABPI

Ischaemic Ulcer : แผลขาดเลอืด

Gangrene

Palpate pulse is a must.Do not confuse your own pulse“เห็นแผลตอ้งทาํแผลๆๆๆๆๆๆ”

Ischaemic Ulcer : แผลขาดเลือด

Arterial occlusion

Management  in Ischaemic Foot Ulcer

Mild/ Moderate Ischaemia• Do Not Surgical  Debridementยกเว้นมี

การตดิเชือ้ร่วมด้วย

• Dressing :ให้ก้นแผลชุ่มชืน้ ป้องกัน

การระเหยของนํา้ กระตุ้นมี Granulatioโดยใช้Nonadherent,NSS,Foams,Calaiumalginate,Hydrocolliods,Hydrogels,Acticoat,Aqacel Ag,Calgitrol Ag,Tegaderm Ag,Allevyn Ag…..

ถ้าประเมนิไม่มี Granulation Tissue ต้อง

ประเมนิการอุดตนัของหลอดเลือด

• ห้ามพนัแผลแน่น

Management  in Ischaemic Foot Ulcer

Severe  Ischaemia• Arterial Bypass Surgery :

การผ่าตดัเปลี่ยนทางเดนิหลอดเลือดแดงทาํ

ให้มีปริมาณเลือดไปเลียงที่ปลายเท้ามากขึน้

• Leg Amputation: กรณีแผลที่

เท้ามีการตดิเชือ้รุนแรง หรือผู้ป่วยมีภาวะตดิ

เชือ้ทั่วร่างกายร่วมด้วย การผ่าตดัมี 2 กลุ่ม:‐ Major Leg Amputation : เช่นAbove/Below knee Amputation

‐ Minor Leg Amputation : เช่น

Toe Amputation, Fore Foot Amputation,Syme’ Amputation

(การตดัเท้าโดยเหลือเฉพาะส่วนของส้นเท้า)

Ischaemic Foot Ulcer :ใช้ Modern Dressing ถ้ามภีาวะตดิเชื้อใช้ silver coated

dressing เปลีย่นทุก3-5 วนั ประเมนิ Granulation Tissue

ตวัอย่างแผลใช้ Modern Dressing: Hydrogel, Hydrocolloid,Foam,Transorbant

เปลีย่นทุก3-5วนั ประเมนิ Granulation Tissue ห้ามพนัแผลแน่น

Infective UlcerPathology:  Superficial abscess

อักเสบบริเวณผิวหนังและชัน้ไขมัน

: Cellulitis > 2 cm should admit

อักเสบถงึทางเดนินํา้เหลือง บวมแดงรอบแผล

: Fasciitisอักเสบถงึชัน้พงัผืดที่หุ้มกล้ามเนือ้

: Necrotizing Fasciitisชัน้พงัผืดถูกหนองกัดเซาะทาํลาย

:Deep Abscess     Septicemiaชัน้กล้ามเนือ้ถูกหนองกัดเซาะทาํลาย เกดิโพรงหนอง

:Chronic osteomyelitisอักเสบถงึชัน้กระดกู

เชื้อโรคทีพ่บบ่อยใน Infective Ulcer• Gram positive bacteria:Staphyllococcus,Streptococcus• Gram negative bacteria  E. Coli, 

Klebsiella,Proteus• Anaerobic bacteriaBacteroides,ClostridiumPeptostreptococcus

Empiric ABO should cover all gram + cocci, gram – bacilli and anarobe: clindamycin + ciprofloxacin or ertapenamDuration: skin/subcut 14 Day, deeper 3-4 wks

Biofilm  Management in Infective Foot Ulcer• กรณีแผลไม่มีความก้าวหน้าการหาย อาจตดิเชือ้Biofilm  ซึ่งส่งผล

เกดิการสร้าง fibrin slough และ exudate มากขึน้ จงึทาํให้แผลนัน้หายช้า และการขจดัการตดิเชือ้จงึต้องเพิ่มปริมาณการใช้

Antimicrobial Drug มากขึน้ จงึเป็นเหตุให้เชือ้นัน้ดือ้ยา

ดงันัน้การขจดั Biofilm ปัจจุบัน ที่นิยม ใช้ เช่น

: Pontosan solution  ซึ่งใช้ในแผลตดิเชือ้เรือ้รัง หายช้าและ แผลNecrotizing  Fascitis ที่ขาได้ผลด ี

: Aquqcell AG Plus/  Extra   ปิดแผล หรือใส่ในโพรงแผล เปลี่ยนแผลได้ทุก3วัน

: Iodoflex dressing 

DM Infective Ulcer : แผลตดิเชื้อ• ลักษณะแผล

: แผลมีการอักเสบทัง้เฉียบพลันและเรือ้รัง : แผลมีบวม แดงร้อน กดเจบ็และอาจมีหนอง

• อาการเจบ็ป่วย

:ปวดและมีไข้ พบในแผลที่อักเสบเฉียบพลัน

• การตรวจร่างกาย

:ซมึลง/Vital signเ ปลี่ยน เมื่อตดิเชือ้รุนแรง

: บริเวณเท้าและน่องบวมตงึ กดเจบ็ เมื่อการ

ตดิเชือ้ลุกลาม

• การตรวจพเิศษ

: ตรวจหาชนิดของเชือ้โรคเพื่อให้ยาปฏชิีวนะ: เพาะเชือ้แบคทเีรียทัง้ที่แผลและในเลือด: ถ่ายภาพรังสีที่เท้าเพื่อตรวจ Osteomyelitis

Management  in Infective Foot Ulcerการรักษาขึน้กับความรุนแรงของการตดิเชือ้

การตดิเชือ้ไม่รุนแรง : อักเสบบริเวณผิวหนัง

และชัน้ไขมัน(Superficial abscess)

• Debridementเนือ้ที่ตดิเชือ้และระบายหนอง

• Swab culture

• ให้ยาปฏชิีวนะตามเชือ้

• ควบคุมเบาหวานระวังนํา้ตาลสูง

• Wet Dressing :Non-adherent, NSS

• silver coated dressing or silver sulfadiazine

(not povidine, hydrogen peroxide, acetic acid)

• ใช้ Ideal Dressing ต้องเลือก silver coated dressing ที่ใช้กับแผลตดิเชือ้ได้ เช่น Acticoat,Aquacel Ag,Calgitrol Ag AskinaAg,Tegaderm Ag, Allevyn Ag

Management  in Infective Foot Ulcer• การตดิเชือ้รุนแรง : Cellulitis,Fasciitis,

NecrotizingFasciitis, Deep Abscess,

Septicemia,Chronic osteomyelitis

- Pus culture,Haemoculture

-ให้ยาปฏชิีวนะชนิดฉีดทัง้ Grampositive/

negative/Anaerobic

- ควบคุมเบาหวาน ใช้ Insulin ฉีด

- Debridement/ระบายหนอง

-Wet Dressing :Non-adherent,NSS

Acticoat,Aquacel Ag,Calgitrol Ag

AskinaAg,Tegaderm Ag, Allevyn Ag

-ประเมนิก้นแผลและการอุดตนัของหลอดเลือด

เพื่อผ่าตดัหลอดเลือดหรือการตดัขา

Osteomyelitis

• Dx: visible bone and palpable by probing positive predictive value 89%

• Plain film: destructive lesion: 30-50%

• Bone scan, WBC scan and MRI

• Rx: resection infected bone and ABO 2 week

• ABO alone 6 weeks: high rate of remission

Patients with severe sepsis“guilottine operation”

Infective Foot Ulcer Primary Dressing: silver coated dressing

Secondary Dressing ปิดทบั ด้วย gauze เปลีย่นทุกวนั /Modern Dressing เปลีย่นได้ทุก3วนั

อย่าปิด/พนัแน่น เพราะมี Ischaemic ร่วมด้วย

Infective Foot Ulcer Primary Dressing: silver coated dressing

Secondary Dressing ปิดทบั ด้วย gauze เปลีย่นทุกวนั /Modern Dressing เปลีย่นทุก3วนั

อย่าปิด/พนัแน่น เพราะมี Ischaemic ร่วมด้วย

แผลตดิเชื้อเรื้อรังใช้ Pontosan solution ชุบ gauze pack ทัว่แผล 15 นาท ี

ปิดแผล silver coated dressing (Calgitrol Ag)เปลีย่นแผลทุก3วนั และ ใส่ Pontosan solution

ด้วยวธิีการเดมิ ทุกครั้งทีเ่ปลีย่นแผล

แผลNecrotizing Fascitis ใช้ Pontosan solution ชุบ gauze pack ทัว่แผล 15 นาท ีแล้วนําทิง้

ปิดด้วย gauzeใส่ Pontosan solution ด้วยวธิีการเดมิ ทุกครั้งทีท่าํแผล ด้วย NSS sol

แผลใช้ Modern Dressing เปลี่ยนทกุ3-5 วัน

Infective Foot Ulcer : Primary Dressing: silver coated dressing

Secondary Dressing ปิดทบั Modern Dressing เปลีย่นทุก3วนั

Escharotomy debridement /Dressing With Silver sulfadiazine (Ag SD)

cream

Dressing With Silver sulfadiazine (Ag SD) cream ปิดGauze

เปลีย่นแผลทุก 8 ชม.

Escharotomy debridement /Dressing With Silver sulfadiazine (Ag SD) cream

Dressing With Silver sulfadiazine (Ag SD) cream ปิดGauze เปลีย่นแผลทุก 8

ชม. ปิดด้วยModern Dressing เปลีย่นได้ทุก 3-7วนั

Escharotomy debridement :

• คอื การกรีดเนือ้ตาย(Necrotic Tissue ) ให้แยกออก ทา ด้วย Silver sulfadiazine (Ag SD) cream ปิดทบัด้วย Gauze ชุบ normal saline ทิง้ไว้24-48 ชม. เปิดแผลออก พบเนือ้ตายแผลเปื่อยยุ่ย ทาํการคบีเนือ้ตายทีเ่ปื่อยยุ่ย ออกเพือ่ให้เห็นก้นแผล

• ต้องประเมนิก้นแผล(wound bwd)ทุก

ครั้งเพือ่ระวงัการเลอืดและออกซิเจนมาเลีย้งบาดแผลเพราะ Silver sulfadiazine (Ag SD) cream อาจปิดกั้นการเข้าออกของออกซิเจน

Diabetic foot Ulcer

• Management

• Prevention

Neuropathic Ulcer

Ischaemic Ulcer

Infective Ulcer

Bypass effort ≠ long life expectancy

Prevent recurrent foot wound 

Cost effectiveness

เอกสารอ้างองิ

• Kenji Tazawa,Skin Barriers for Stoma Care From Basic Theory to Clinical Application

• Keryin Carville, Wound Care Manual,Silver Chain Nursing Association,1995

• Ruth A.Bryant.Acute and ChronicWoundsNursingManagement., St. Louis: Mosby Year Book, 2000.

• จุฬาพร ประสังสิต Modern Wound Dressing ,Update Practice in wound Management, The second wound care meeting of the thai society of woung healing ชมรมสมานแผลแหป่ระเทศไทย,2550,

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION