5. alteraciones hidroelectrolíticas

Módulo: Biología del envejecimiento Tema: ALTERACIONES HIDROELECTROLITICASExpositor: Dr. German Silva DórameFecha: 14 de Agosto de 2010

Alteraciones hidroelectrolíticas

• El agua corporal constituye el 60% del peso (50% en la mujer)

• 2/3 corresponde al espacio intracelular (40%)• 1/3 corresponde al espacio extracelular (20%)• El Na y otras sales son los encargados de regular el

volumen y tono del liquido extracelular.

Alteraciones hidroelectrolíticashiponatremia

• Es la concentración de sodio menor de 135meq/l

• Ocurre cuando los ingresos de agua sobrepasa la excreción renal

• Producido por alteración en la capacidad de dilución renal y secreción de vasopresina de estímulo no osmótico.

hiponatremia

Causas de hiponatremia:I. Pseudohiponatremia

• Osmolaridad plasmática normal

a. Hiperlipidemiab. Hiperproteinemiac. Tras resección transuretral de próstata/tumor

vesical

hiponatremia

Causas de hiponatremia:• Osmolaridad plasmática aumentada

a. Hiperglucemiab. Manitol

hiponatremia

Causas de hiponatremia:II. Hiponatremia hiposmolar

• Pérdida primaria de Na+ (ganancia secundaria de agua)a. Pérdida integumentaria: sudoración, quemadurasb. Pérdida digestiva: vómito, drenajes, fístula,

obstrucción, diarrea.c. Pérdida renal: diuréticos, diuresis osmótica,

hipoaldosteronismo, nefropatía con pérdida de sal, diuresis posobstructiva, necrosis tubular aguda no oligúrica.

hiponatremia

Causas de hiponatremia: Ganancia primaria de agua (pérdida secundaria de Na+ )

a. Polidipsia primariab. Disminución de la ingesta de solutosc. Liberación de hormona antidiurética (AVP) por dolor,

náuseas, fármacosd. Sx. de secreción inadecuada de AVPe. Déficit de glucocorticoidesf. Hipotiroidismog. Insuficiencia renal crónica

hiponatremia

Causas de hiponatremia:III. Ganancia primaria de Na+ (superada por una

ganancia secundaria de agua)

a. Insuficiencia cardiacab. Cirrosis hepáticac. Síndrome nefrótico

hiponatremia

Cuadro clínico:a. Varían de acuerdo a la enfermedad subyacenteb. Los ancianos toleran menos los descensos agudos de Na+

c. Apatíad. Desorientacióne. Calambresf. Anorexiag. Nauseash. Agitación

hiponatremia

Cuadro clínico:Signosa. Alteración sensorialb. Reflejos osteotendinosos disminuidosc. Respiración de Cheyne-stokesd. Hipotermiae. Reflejos patológicosf. Parálisis seudobulbarg. convulsiones

hiponatremia

Cuadro clínico:• En hiponatremia crónica los mecanismos

compensadores pueden hacer que se tolere hiponatremia de hasta 110meq/l

hiponatremia

Diagnóstico:a. Historia clínica y examen físico completob. Determinación de los electrolitos séricos, BUN,

creatinina, glucemia, ECG, Rx de tórax, c. Osmolaridad urinariad. Concentración urinaria de Na

• <10meq/l disminución de vol. Plasmático• >30meq/l SIADH

e. Gases arteriales

hiponatremia

Diagnóstico:1. Determinar la Osmolaridad y déficit de agua

2[Na(meq/l)+K(meq/l)]+glucemia/mg/100ml)18+BUN(mg/100ml)/2.8

Osmolaridad normal = 280 a 295mosm/Kg.

hiponatremia

Tratamiento:a. La reposición de sodio no debe ser mayor de

1 a 1.5meq/l/horab. Debe evitarse incrementos mayores de

20meq/día

Hipernatremia

Definición:Se define como una concentración plasmática

de sodio mayor de 150meq/lEs menos frecuente que la hiponatremiaSe debe a la pérdida de agua pura, líquidos

hipotónicos o ingestión elevada de sodio

hipernatremia

Cuadro clínico:a. Irritabilidadb. Inquietudc. Debilidad musculard. Letargiae. Calambres f. Hiperreflexiag. Espasticidad muscularh. Ataxiai. Coma , convulsionesj. Muerte

hipernatremia

Diagnóstico:a. Historia clínica y examen físico completo

• Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas, historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua

• Lista de medicamentosb. Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia,

ECG, Rx de tórax, c. Osmolaridad plasmática (>290 mosm/kg)d. Osmolaridad urinaria (<100 mosm/kg que la plasmática en diabetes

insípida)e. Concentración urinaria de Na

• <10meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal o diabetes insípida)

• >20meq/l diabetes insípidaf. Gases arteriales

hipernatremia

Diagnóstico:• Prueba de deshidratación para descartar

polidipsia primaria• Determinar Osmolaridad sérica y déficit de

agua.

hipernatremia

• Clasificación:– Esta se realiza según el contenido corporal total

de Na+

a. Asociada ↓del Na+ corporal total e hipovolemia• Pérdida de líquidos hipotónicos• Ingesta de agua inadecuada

hipernatremia

• Clasificación:a. Pérdidas extrarrenales

• Gastrointestinales (vómito, succión gástrica, diarreas y abuso de enemas)

• Cutáneas (hipertermia, hipertiroidismo y quemaduras)

• Peritoneales (peritonitis, diálisis peritoneal hipertónica)

hipernatremia

b. Pérdidas renalesSe demuestra una pérdida de líquidos y conservación

renal de Na. Con una orina hipotónica con Na urinario <20 meq/l

c. Diabetes insípida• Central • Nefrogénica

e. Diuresis osmótica o pérdidas insensibles

hipernatremiahipernatremia

hipocalemia

• Es la disminución de la concentración plasmática de K a menos de 3.5meq/L

hipocalemia

• Causas:a. Pérdidas gastrointestinales

Vómito succión gástrica, diarrea

b. Redistribución intracelular Alcalosis metabólica y respiratoria

c. Pérdidas renales Diuréticos, diuresis osmótica

d. Ingesta inadecuadae. Pérdidas intertegumentariasf. diálisis

hipocalemia

• Cuadro clínico:a. Cardiovasculares

Extrasístoles unifocales Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Predisposición a la intoxicación digitálica Disociación A-V Depresión del ST aplanamiento y ensanchamiento Onda U prominente Alargamiento del intervalo P-R

hipocalemia

• Cuadro clínicob. Musculoesqueléticas

Debilidad Calambres Parestesias Hiporreflexia Sx de piernas inquietas Rabdomiolisis con mioglobinuria Parálisis ascendente y proximal

hipocalemia

• Cuadro clínicoc. Renalesd. Metabólicas

Intolerancia a carbohidratos Reducción de aldosterona Alcalosis metabólica

e. Gastrointestinales Encefalopatía hepática Disminución de la peristalsis íleo

hipocalemia

• Diagnóstico:a. Historia clínica completa con historial farmacológico

(exceso de insulina, simpaticomiméticos)b. ECG, gasometría arterial, QS, ES, incluyendo Ca, Mg.c. Electrolitos urinarios

– <20meq/l con Na >100meq/l son pérdidas extrarrenales– >20meq/l pérdidas renales

d. Pérdidas excesivas se asocian a hipomagnesemia

hipocalemia

• Tratamiento:a. Reposición oral para casos leves de fosfato y cloruro de

potasiob. Intravenosa:

2.5meq/l sin alteraciones ECG dosis 10meq/h (concentración de 40meq/l)

Menor de 2.0 con cambios EKG 40meq/h (concentración de 60meq/l) y requiere via central

c. Toma de controles cada 4 horasd. Considerar déficit de magnesio

hipocalemia

hipercalemia

• Definición:Ocurre cuando los niveles séricos de K se

encuentran por arriba de 5.2meq/l

hipercalemia

• Etiología:

a. Incremento en el aporteb. Redistribución

Acidosis metabólica (0.5 a 1.2 por cada 0.1 unidad ↓del PH

hipercalemia

• Etiología:c. Disminución de la excreción renal

Insuficiencia renal Eje renina-angiotensina-aldosterona Defecto secretorio tubular primario Inhibición de la secreción tubular de fármacos

hipercalemia

• Cuadro clínico:a. Cardiovasculares

5.5-6.0 meq/l Elevación simétrica de las ondas T 6.0-7.0 meq/l Alargamiento del intervalo PR

ensanchamiento del QRS y depresión del ST 7meq/l Desaparición de las ondas P fusión del QRS

con la onda T

hipercalemia

• Cuadro clínico:b. Neuromusculares

Astenia Parestesias Hiporreflexia Parálisis flácida ascendente Pares craneales íntegros

hipercalemia

• Diagnóstico:a. Historia clínica y EF completab. Descartar pseudohiponatremia

Trombocitosis, leucocitosis, hemólisis

c. Gasometría arteriald. Depuración renal real

hipercalemia

• Tratamiento:a. Antagonistas de membrana

– Gluconato de calcio 10 a 20 ml IV (inicia 3 min y dura 30 a 60min)

– Bicarbonato de sodio 50 a 100meq IV (inicia 5 a 10 min y dura 2 horas

b. Redistribuidores– Soluciones polarizantes (inicio 30 min dura 4 a 6

horas– Salbutamol (inicio 30 min dura 2 a 4 horas)

hipercalemia

• Tratamientoc. Favorecen la excreción:

• Diuréticos de asa • Resinas de intercambio catiónico VO o rectal (inicia 1

a 2 horas dura 4 a 6 horas)• Diálisis

d. Marcapaso intravenoso

DHE

• Es la disminución de la cantidad de agua corporal la cual puede acompañarse de alteración en los niveles séricos de electrólitos

Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw

Hill 2003

• Epidemiología: Al año ingresan 67,000 personas ancianas con el

diagnostico de deshidratación50% de los ingresos hospitalarios con este

diagnóstico mueren en el internamiento50% de los pacientes mueren en el primer año

después de su egresoCon un promedio de estancia intrahospitalaria de

9.8 días.

Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw

Hill 2003

DHE

• Factores de riesgo:Déficit funcional (dependencia)Disminución de reserva corporal de aguaDisminución de la respuesta hormonal a la

deshidratación Alteración de los mecanismo centrales de la sedUso de medicamentos que incrementan las

pérdidas hídricas.

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Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw

Hill 2003

• Factores de riesgo:Volumen corporal de agua:

En el anciano es mayor la proporción de grasa por lo que se disminuye la cantidad de agua intracelular y disminuye su reserva de liquido.

Cambios hormonales: Disminución de la actividad de la renina con

disminución de la secreción de aldosterona Resistencia a la vasopresina

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Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw

Hill 2003

• Tipos de deshidratación:

a) Isotónicab) Hipertónicac) Hipotónica

Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987

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a) Isotónica:Pérdida equilibrada de agua y sodio

Vómito Diarrea

DHEDHE

Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987

b) Hipertónica:Se produce cuando la pérdida de líquidos es superior a la de sodio con Na sérico mayor de 145meq/dl. Osmolaridad sérica mayor de 295mmol/l

Disminución en la ingesta de líquidos Pérdidas insensibles Glucosuria Insuficiencia renal Diabetes insípida

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Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987

c) Hipotónica:Cuando la pérdida de sodio es superior a la de agua

Uso de diuréticos Vómito Diarrea Pancreatitis Obstrucción intestinal

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Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987

Restricciones físicas Disminución de la capacidad

para desplazarse Déficit sensorial visual Restricción de líquidos para

la realización de un procedimiento

por incontinencia urinaria Por tratamiento de edema o

ICC

Por disminución de estado de alerta (sedantes, neurolépticos, narcóticos)

Daño metabólico o estructural del SNC

Enfermedades febriles Demencia Delirium Medicamentos

La principal causa de deshidratación en el La principal causa de deshidratación en el anciano es una disminución en la ingesta anciano es una disminución en la ingesta de líquidos:de líquidos:

Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

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• Cuadro clínico:Ojos hundidos (hipotonía ocular)Estado confusional agudo o deliriumTaquicardiaOliguria Hipotensión ortostáticaDebilidad muscularConstipaciónMucosas secas*Turgencia cutánea*

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• Laboratorio:HipernatremiaHiponatremiaOsmolaridad plasmaticaAumento de Urea y creatininaAumento de la hemoglobina y hematócritoSodio urinario

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• Osmolaridad plasmática:

2(Na+K) + urea + Gluc 2.8 18

Osmolaridad plasmática = 285 a 295 mosm

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• Tratamiento:– Primera faseCorregir el estado de choque con solución salina al

0.9% o HartmanDeterminar el tipo de deshidrataciónDeterminar el déficit de líquidos

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• Tratamiento:

– Isotónica– Hipotónica

Solución fisiológica (0.9%)

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• Tratamiento:

– Hipertónica

Solución salina hipotónica (0.45%)Agua libre

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• Determinación de déficit de líquidos:

ACT = 0.45 x peso en Kg. .45 x 70 = 31.5

ACTreal = Na ideal x ACT 140 x 31.5= 27.5 Na medido 160

Déficit de agua = ACTnormal – ACTreal 27.5 – 31.5 = 3.9L

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• Velocidad de infusión

Mantener los requerimientos hídricos diariosRestituir el 30 a 50% del déficit en las siguientes

18 a 24hrs.Vigilancia de electrolitos y osmolaridad sérica

cada 4 a 6 hrs.

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• Tratamiento – Segunda faseDeterminar y corregir la causa precipitante de la

deshidratación Baja ingesta Aumento de pérdidas Historia farmacológica Valoración integral del paciente geriátrico

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• Medidas preventivas:

Asegurar la ingesta hídrica de 1 a 1.5 LAdicionar 500ml en paciente que se alimente por sonda. Incrementar la ingesta en caso de fiebre, taquipnea,

taquicardia sudoración excesiva.Cubrir las perdidas adicionales (vómito, diarrea, poliuria)Evitar exposición excesiva a los rayos solaresDisminuir la exposición al calor

DHEDHE

• Distribución corporal de las soluciones:

Tipo de Tipo de soluciónsolución

Espacio Espacio vascularvascular

Espacio Espacio intersticiinterstici

alal

Espacio Espacio intracelulintracelul

arar

Solución Solución glucosadglucosadaa

65%65% 32%32% 3%3%

Salina al Salina al 0.9%0.9%

30%30% 70%70% mínimomínimo

HartmanHartman 70%70% 30%30% mínimomínimo

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• Complicaciones del manejo de líquidos:

Insuficiencia cardiacaEdema agudo de pulmónEdema cerebral Desmielinización osmótica

DHEDHE

Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

• Vías de administración de líquidos

Vía oralParenteral por Nasoenteral o sonda de

gastrostomíaParenteral por catéter periféricoParenteral por catéter centralSubcutáneo (hipodermoclisis)

•Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

•Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc.

37:843-847, 1989

DHEDHE

¿

hipodermoclisis

• Técnica mediante la cual se inyecta líquidos directamente en el tejido subcutáneo

Se emplea en pacientes deshidratados Con acceso intravenosos difícil Residentes de casa hogar en donde el acceso IV no es

un procedimiento autorizado

•Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc.

37:843-847, 1989

hipodermoclisis

• Contraindicaciones:

Estado de ChoqueTrombocitopeniaAnasarcaQue el paciente no este dispuesto

hipodermoclisis

• Ventajas:No es necesario canalizar una venaPuede ser iniciado o suspendido por el personal

no médico de una residenciaMínimo riesgo de trombosis o sangradoEl catéter puede durar hasta 7 díasNo se requiere bomba de infusiónBaja incidencia de efectos secundarios

hipodermoclisis

• Desventajas:

El bajo volumen por hora que se puede administrar

hipodermoclisis

• Efectos secundarios:

Edema localInfección localEquimosis

hipodermoclisis

• Tipos de soluciones:

– IsotónicasFisiológicaFisiológica mas glucosada

Se puede suplementar 30meq. Kcl por 1000 de solución.

hipodermoclisis

• Velocidad de infusión:

70 a 100 ml/hora

hipodermoclisis

• Técnica

a) Aseo local (abdomen )b) Tomar pliegue de piel y aplicar catéter calaibre

22 o 24 en ángulo de 45%c) Fijar con Opsited) Conectar a sistema de infusión