5. profil dan outline pengusulan
Post on 07-Aug-2018
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
1/41
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
2/41
FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013
UNTUK KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN
PROVINSI ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .................................................
2. Alamat lengkap : .................................................
Telp...............
Dengan ini mengusulkan
1. Nama/Ketua Kelompok : ........................................
2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :
a. .................................
b. .................................
c. .................................
3. Alamat : ...................................................................
sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pelopor
Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam
penilaian terlampir disampaikan profil calon penerimapenghargaan.
..........................2013
Mengetahui Yang mengusulkan,
Kepala Badan/Dinas/Kantor/Pejabat yang menanganiKetahanan Pangan
(........................) (........................)
FORMULIR : PELOPOR
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
3/41
Keterangan:
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan
Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
4/41
OUTLINE PROFIL
KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN
PROFIL CALON PENERIMA
A. Nama :
B.
Pendidikan :C.
Riwayat Keberhasilan :
I.
EFISIENSI PENGGUNAAN INPUT DALAM
MENGHASILKAN OUTPUT (SUMBER DAYA ALAM,
MANUSIA, FINANSIAL, TEKNOLOGI, SOSIAL
BUDAYA)
II.
ORISINALITAS/KEASLIAN IDE ATAU PRAKARSA
A. Orisinalitas/keaslian ide baru
B. Kreativitas/daya cipta (menghasilkan sesuatu
yang baru/berbeda)
III. TINGKAT KESULITAN/MASALAH/HAMBATAN YANG
DIHADAPI
A.
Hambatan dalam penerimaan ide (sosial budaya)B.
Kesulitan dalam menerapkan ide (sumber daya
alam, manusia, finansial)
IV. DAYA JUANG/KEGIGIHAN DALAM MENGATASI
TINGKAT KESULITAN YANG DIHADAPI
V. DAMPAK POSITIF BAGI MASYARAKAT LUAS
A.
Tingkat kemanfaatan bagi masyarakatB.
Cakupan masyarakat penerima manfaat
Lampiran Surat Pengusulan
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
5/41
C. Inovasi yang dihasilkan dapat diterima/
diaplikasikan
D. Kontinuitas kegiatan
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG
KETAHANAN PANGAN ( fotocopy bukti terlampir)
VII.
DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam
bentuk foto dan CD).
………............... 2013
Mengetahui, Yang mengusulkan,Kepala Badan/Dinas/Kantor/Pejabat yang menanganiKetahanan Pangan
(................................) (............................)
Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
Pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil Pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (kualitatif) dan Data Keberhasilan kegiatan
yang dilaksanakan (kuantitatif).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
6/41
LAMPIRAN 2
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PEMANGKU KETAHANAN PANGAN
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
7/41
FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYAPANGAN NUSANTARA TAHUN 2013
UNTUK KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN
PROVINSI ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .................................................
2. Alamat lengkap : .............................................
Telp...............
Dengan ini mengusulkan
1. Nama : ..................................................
2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :
a.
.................................
b.
.................................c. .................................
3. Alamat : ................................................................
sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya PanganNusantara Tahun 2013 untuk kategori PemangkuKetahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalampenilaian terlampir disampaikan profil calon penerimapenghargaan.
…………............. 2013
Mengetahui Yang mengusulkan,Kepala Badan/Dinas/Kantor/Pejabat yang menanganiKetahanan Pangan
(................................) (…..........................)
FORMULIR : PEMANGKU
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
8/41
Keterangan:
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan
Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
9/41
OUTLINE PROFIL
KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN
PROFIL CALON PENERIMA
A. Nama :
B. Pendidikan :
C.
Riwayat Keberhasilan :
I.
KETELADANAN / KETOKOHAN / KHARISMANYA
MAMPU MENGGERAKKAN/MEMOTIVASI
A.
Komponen/lapisan/golongan masyarakat yang
digerakkan
B.
Perubahan/kemajuan yang dihasilkan
II. CAKUPAN WILAYAH YANG MASYARAKATNYA
DIPENGARUHI
III. PENGHARGAAN/PENGAKUAN DARI PEMERINTAH
DAN MASYARAKAT (FORMAL/INFORMAL)
IV. DAYA JUANG (KEULETAN DAN KONSISTENSI)
UNTUK MENGGERAKKAN MASYARAKAT
V. DAMPAK BAGI MASYARAKAT DALAM
MENINGKATKAN KESEJAHTERAAN
VI.
PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG
KETAHANAN PANGAN ( fotocopy bukti terlampir)
Lampiran Surat Pengusulan
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
10/41
VII. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam
bentuk foto dan CD).
…………............. 2013Mengetahui Yang mengusulkan,Kepala Badan/Dinas/Kantor/Pejabat yang menanganiKetahanan Pangan
(........................) (........................)
Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentukNarasi (kualitatif) dan Data Keberhasilan kegiatan
yang dilaksanakan (kuantitatif).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
11/41
LAMPIRAN 3
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN
PANGAN
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
12/41
FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI
PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN
PROVINSI ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...................................................
2. Jabatan : Kepala Badan/Kantor/Dinas/Pejabat yang menangani
ketahanan pangan provinsi
selaku Sekretaris Dewan
Ketahanan Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap : ....................................................
Telp...............
dengan ini mengusulkan
1. Nama :...........................................
2. Kelompok/Gabungan :...........................................
Kelompok
3. Jabatan : ………………………………….
sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara
Tahun 2013 untuk kategori Pelaku Pembangunan
Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam
penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima
penghargaan.
...........................2013
Yang mengusulkan
(........................)
FORMULIR PELAKU
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
13/41
Keterangan :
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan
Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
14/41
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
15/41
1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan
(sarana alsintan untuk pengolahan lahan,
panen, dan pasca panen)
2)
Peternakan/perikanan (perbaikan kandang/kolam, alat dan mesin, dan sebagainya)
f. Pengendalian organisme pengganggu
tumbuhan/penyakit (pilih salah satu)
1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan
2) Peternakan/Perikanan
2.
Aspek Ekonomi
a. Penyusunan rencana usaha
b. Pengembangan usaha kelompok (usaha
saprodi/budidaya/penangkar benih/bibit/
pengolahan hasil, dsb)
c. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil
d. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu):
1)
Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan2) Peternakan/Perikanan
3. Aspek Sosial
a.
Dinamika kelompok
b. Koordinasi dalam kelompok
c. Kemitraan dengan perbankan, koperasi,
BUMN/BUMD, swasta
4.
Aspek Administrasi
a. AD/ART
b. Organisasi
c. Pembukuan kegiatan
d. Sekretariat
5. Dampak kegiatan kelompok
a.
Cakupan dampak kegiatan
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
16/41
b. Dampak terhadap kemajuan anggota/
masyarakat : (i) Peningkatan pendapatan; dan
(ii) Pengurangan tingkat kerawanan pangan
masyarakat;6. Aspek Permodalan
a.
Sumber dana
b.
Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu):
1) Pengelolaan dana bantuan
2) Pemanfaatan Aset bantuan
3) Dana dan Aset Bantuan
c.
Akuntabilitas
7. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan ( fotocopy bukti terlampir)
8. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
II. Kelompok/gabungan kelompok pemberdayaan
masyarakat
1. Aspek kegiatan
a.
Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan
usaha produktif/kesehatan/gizi masyarakat
1)
Program kerja
2)
Pelaporan kegiatan/keuangan
3) Pemupukan modal/dana kelompok/
gabungan kelompok (pilih salah satu)
a) Mendukung pengembangan usaha
produktif
b) Mendukung pengembangan kegiatan
kesehatan/gizi masyarakat
b. Cakupan kegiatan
1) pengembangan usaha/pengembangan
kesehatan/gizi masyarakat (pilih salah satu)
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
17/41
a) Kelompok/gabungan kelompok yang
mengembangkan usaha produktif
b) Kelompok/gabungan kelompok yang
mengembangkan kesehatan/gizimasyarakat (kesehatan ibu dan anak,
keluarga berencana, imunisasi, gizi,
pencegahan dan penanggulangan diare)
2)
Pengembangan SDM melalui: penyuluhan/
pendampingan/pembinaan
3) Dampak kegiatan
a)
Perkembangan pendapatan/kesehatan/gizi masyarakat (pilih salah satu):
− Bidang pengembangan usaha
produktif
− Bidang pengembangan kesehatan/gizi
masyarakat
b) Pengembangan partisipasi anggota/
sasaran
2. Aspek administrasi dan pengelolaan kelompok/
gabungan kelompok
a. Identitas kelompok/gabungan kelompok
1) Usia kelompok/gabungan kelompok pada
saat menerima bantuan (lampirkan SK)
2) Rencana kegiatan tertulis
3) Pembukuan: kegiatan, keuangan, notulen
rapat, buku tamu, daftar anggota, dll
b. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok
1) Rapat/pertemuan anggota
2) Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/
atau norma
3) Struktur organisasi
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
18/41
3. Aspek pemanfaatan dan perkembangan dana/aset
yang diterima
a.
Sumber dana
b.
Pemanfaatan
c. Perkembangan dana/aset (pilih salah satu):
1) Pengelolaan dana bantuan
2) Pemanfaatan aset bantuan
3) Dana dan aset bantuan
4. Aspek kemitraan (pilih salah satu)
a.
Bidang pengembangaan usaha produktif1) Jumlah kemitraan dengan: perbankan/
koperasi/BUMN/BUMD/swasta dan/ atau
kelompok lain
2) Lama bermitra
3) Bentuk kemitraan
b. Bidang pengembangan kesehatan/gizi
masyarakat
1) Bermitra dengan: Puskesmas/rumah sakit
setempat, dan/atau kecamatan, dan/atau
kabupaten/kota, dan/atau provinsi, dll
2) Lama bermitra
3) Kegiatan/pelayanan yang dilakukan dengan
mitra
5. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan ( fotocopy bukti terlampir)
6. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
19/41
III. Kelompok/gabungan kelompok pengembangan
industri pangan olahan atau perakitan teknologi
pangan
1. Aspek teknis
a.
Penggunaan bahan baku/alat (pilih salah satu)
1) Pengembangan industri pangan olahan
2) Perakitan teknologi pangan (ketersediaan
komponen alat yang digunakan)
b. Kontinuitas ketersediaan bahan baku (jumlah
dan waktu)
c. Proses pengolahan/perakitan
d. Hasil pengolahan/perakitan teknologi pangan
(pilih salah satu):
1) Pengembangan industri pangan olahan
(produk dikemas, berlabel dan berizin (IRT))
2) Hasil perakitan teknologi pangan
2. Aspek ekonomi
a. Pemasaran (pilih salah satu):
1) Pengembangan industri pangan olahan
2) Perakitan teknologi pangan
b. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu)
1) Pengembangan industri pangan olahan (daya
simpan, daya terima masyarakat, nilai gizi)
2) Perakitan teknologi pangan
3.
Aspek sosial
a. Koordinasi dalam kelompok
b. Kemitraan dengan perbankan, koperasi,
BUMN/BUMD, swasta
4. Aspek administrasi
a. Memiliki aturan dan/atau norma
b.
Struktur organisasi
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
20/41
c. Kantor/kesekretariatan
d. Rencana usaha
5. Aspek Permodalan:
a. Sumber dana
b. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu)
1) Pengelolaan dana bantuan
2) Pemanfaatan aset bantuan
3) Dana dan aset bantuan
6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan ( fotocopy bukti terlampir)
7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
.....................2013
Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (Kualitatif) Data Pelaksanaan program dankegiatan yang dilaksanakan (Kuantitatif)
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
21/41
LAMPIRAN 4
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PELAYANAN KETAHANAN PANGAN
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
22/41
FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI
PELAYANAN KETAHANAN PANGAN
PROVINSI ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................
2. Jabatan : Kepala Badan/Kantor/Dinas/Pejabat yang menangani
ketahanan pangan provinsi
selaku Sekretaris Dewan
Ketahanan Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap : ..............................................
Telp...............
dengan ini mengusulkan:
1. Nama : ........................................
2. Jabatan : ………………………………….
sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara
Tahun 2013 untuk kategori Pelayanan Ketahanan
Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian
terlampir disampaikan profil calon penerima
penghargaan.
…….....................2013
Yang mengusulkan
(........................)
FORM : PELAYANAN
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
23/41
Keterangan :
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan
Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
24/41
OUTLINE PROFIL PENGAJUAN
KATEGORI PELAYANAN KETAHANAN PANGAN
(PENYULUH/PENDAMPING/PENGAWAS/PENGENDALI
OPT/MEDIK VETERINER/PENYIDIK/PENELITI/dll)
PROFIL CALON PENERIMA
Nama/Ketua Kelompok : ………………………………………..
Instansi/Kelompok : ………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………..
Riwayat Jabatan : ………………………………………..
Riwayat Organisasi : ………………………………………..
I. Petugas Penyuluh/Pendamping
1. Data diri
a. Pendidikan
b. Masa kerja
c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3
(tiga) tahun terakhir
2. Cakupan wilayah kerja
a.
Wilayah kerja penyuluh/pendampingb. Jarak tempuh tempat tinggal dengan wilayah
kerja
c. Jumlah kegiatan/usaha kelompok yang dibina
3.
Keberhasilan dalam melaksanakan tugas (dalam
satu tahun terakhir)
a.
Persiapan:
1)
Penyusunan data potensi wilayah kerja
Lampiran Surat Pengusulan
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
25/41
2) Keterlibatan dalam penyusunan program
penyuluhan
3) Penyusunan rencana kerja
4)
Bimbingan penyusunan rencana usaha/
kegiatan kelompok binaan
b. Pelaksanaan penyuluhan/bimbingan
1) Media penyuluhan yang digunakan
2) Metode penyuluhan (kunjungan, demplot,
pelatihan, magang, widyawisata, widyakarya,
temu wicara, temu lapang, sekolah lapangan,
pameran)3) Frekuensi kunjungan ke kelompok binaan
4) Jenis demplot yang dilakukan (demplot
teknologi budidaya, pembuatan pupuk,
pembibitan/pembenihan, dll)
5) Pelatihan/kursus
a) Frekuensi pelatihan kepada kelompok
b)
Sasaran pelatihanc) Jenis/materi pelatihan yang diberikan:
6) Fasilitasi pelaksanaan forum penyuluhan
(magang, widyawisata, widyakarya, pameran)
7) Pelaksanaan pertemuan (temu wicara, temu
lapang, temu karya, temu usaha/kegiatan,
temu tugas)
4.
Dampak terhadap kelompok binaan danmasyarakat
a.
Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan
b. Keberlanjutan kegiatan/usaha kelompok binaan
c. Fasilitasi kemitraan kelompok binaan
d. Prestasi kelompok binaan
e. Dampak terhadap kemajuan wilayah binaan: (i)
Peningkatan pendapatan; dan (ii) Pengurangankerawanan pangan
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
26/41
5. Dukungan pendanaan
6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan ( fotocopy bukti terlampir)
7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD)
II. Petugas Pengawas/Pengendali Organisme
Pengganggu Tumbuhan/Medik Veteriner/Penyidik
1. Data diri
a. Pendidikan
b. Masa kerja sebagai petugas pengawas/
pengendali/penyidik
c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3
(tiga) tahun terakhir
d. Jarak tempat tinggal pengawas/pengendali/
penyidik dengan wilayah kerja
2. Persiapan
a.
Melakukan pemetaan masalah/kasusb. Menyusun rencana kerja/program
3.
Pelaksanaan
a. Aktivitas pelayanan
b. Bimbingan dan pendampingan dalam
pengendalian/pengawasan
c. Kunjungan ke sasaran
d.
Sistem peringatan dini (early warning system )e. Rekomendasi hasil pengamatan/pemeriksaan/
pengendalian
f. Memberikan pelayanan Informasi dalam bentuk
pedoman, media cetak, elektronik
g. Tindakan yang dilakukan (promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif)
h.
Efektivitas pengendalian resikoi. Pelaporan
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
27/41
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
28/41
g. Bimbingan/konsultasi ilmiah/teknis kepada
peneliti yang lebih muda
3. Cakupan dampak Penelitian
4. Dukungan Pendanaan
5. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan ( fotocopy bukti terlampir)
6. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD)
....................2013
Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan :
- Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
pengajuan ke Tingkat Nasional.
- Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (kualitatif), Data Pelaksanaan program dan
kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif)
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
29/41
-
LAMPIRAN 5
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PEMBINA KETAHANAN PANGAN
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
30/41
FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI
PEMBINA KETAHANAN PANGAN
PROVINSI ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .......................................................
2. Jabatan : Kepala
Badan/Kantor/Dinas/Pejabat yang
menangani fungsi ketahanan
pangan provinsi selaku Sekretaris
Dewan Ketahanan Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap : ................................................
Telp...............
Dengan ini mengusulkan
1. Nama : ..............................................
2. Jabatan (Gubernur/Bupati/Walikota/Kepala Desa/
Lurah) : …………………………………....
Sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara
Tahun 2013 untuk kategori Pembina Ketahanan Pangan.
Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir
disampaikan profil calon penerima penghargaan.
....................2013
Yang mengusulkan
(........................)
FORMULIR : PEMBINA
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
31/41
Keterangan:
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan
Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
32/41
OUTLINE PROFIL PENGAJUAN
KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN
(GUBERNUR, BUPATI/WALIKOTA,
KEPALA DESA/LURAH)
PROFIL CALON PENERIMA
Nama : …………………….
Pendidikan : …………………….
Riwayat Jabatan : …………………….
Riwayat Organisasi : …………………….
I. GUBERNUR DAN BUPATI WALIKOTA
1. Pembentukan kelembagaan ketahanan pangan/
organisasi
a. Pembentukan kelembagaan provinsi
b. Dewan Ketahanan Pangan
2. Pembangunan Sistem Ketahanan Pangan
a. Situasi ketahanan pangan dan gizi selama
Tahun 2010-2012 (didukung dengan data dan
informasi)
1) Ketersediaan pangan (tanaman pangan,
hortikultura, perkebunan, peternakan,
perikanan, pangan lokal lainnya)
a) Produksi pangan (Tahun 2010-2012)
Lampiran Surat Pengusulan
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
33/41
− Data luas tanam/populasi, produksi,
produktivitas (tanaman pangan,
hortikultura, peternakan,
perkebunan, perikanan, dan panganlokal)
− Persentase perkembangan produksi
pangan (tanaman pangan,
hortikultura, peternakan,
perkebunan, perikanan, dan pangan
lokal)
b) Ketersediaan pangan berdasarkan Neraca
Bahan Makanan (NBM) selama Tahun
2010-2012
− Energi dan Protein (ketersediaan
energi dan ketersediaan protein)
− Perkembangan masing-masing selama
Tahun 2010-2012 (energi dan protein)
c) Kelembagaan cadangan pangan
pemerintah provinsi non Bulog (Tahun2012)
2)
Perkembangan harga komoditas pangan
selama Tahun 2010-2012
a)
Tersedianya data harga komoditas pangan
(gabah, beras, jagung, kedelai, daging
sapi, daging ayam, telur, minyak goreng,
gula pasir, cabe merah)
b)
Fluktuasi harga pangan untuk masing-
masing komoditas
3) Konsumsi pangan
a) Tersedianya data konsumsi pangan
(tingkat konsumsi energi, protein dan
skor PPH) selama Tahun 2010-2012
b) Tingkat konsumsi energi
c)
Tingkat konsumsi protein
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
34/41
d) Skor PPH
4) Ketersediaan data keamanan pangan selama
Tahun 2010-2012
5)
Kemiskinan
a) Tersedianya data penduduk miskin
selama Tahun 2010-2012
b) Persentase penduduk miskin
6) Status gizi penduduk
a) Tersedianya data status gizi penduduk
selama Tahun 2010-2012 (balita gizi
buruk, angka kematian bayi, angkakematian ibu melahirkan)
b) Perkembangan jumlah balita gizi buruk
c) Perkembangan penurunan angka
kematian bayi
d) Perkembangan penurunan angka
kematian ibu melahirkan
7)
Sarana dan prasarana (selama Tahun 2010 -2012)
a) Tersedianya data pembangunan/r
ehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non
teknis/jalan usahatani/ pasar/ cold
storage/RPH/RPA/TPI
b) Tersedianya data ketersediaan benih dan
bibit (tanaman pangan, hortikultura,
perkebunan, peternakan, dan perikanan)
c) Tersedianya data perkembangan
penyaluran pupuk
d) Tersedianya data perkembangan realisasi
pemanfaatan KUR, KKPE
b. Pelaksanaan Program dan Kegiatan
Pembangunan Ketahanan Pangan selama
Tahun 2010-2012:
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
35/41
1) Pengembangan komoditas pangan
unggulan/prioritas daerah (dukungan
program untuk pengembangan produksi dan
produktivitas)a) Pembangunan infrastruktur pertanian/
peternakan/perikanan/perkebunan
− Program pembangunan/rehabilitasi
prasarana : irigasi teknis/non
teknis/jalan usahatani/pasar/cold
storage/RPH/RPA/TPI
− Sumber dana
b) Penyediaan/bantuan sarana produksi
− Program penyediaan pertanian/
peternakan/perikanan/perkebunan
(benih/bibit, alat tangkap ikan,
pupuk, pestisida, dll)
− Sumber dana
c) Perluasan lahan pertanian/lahan
penggembalaan/Hijauan Makanan
Ternak/perluasan tambak/kolam/
keramba
− Program perluasan lahan
pertanian/lahan penggembalaan/
Hijauan Makanan Ternak/perluasan
tambak/kolam/keramba
−
Sumber danad) Pengendalian OPT/pencegahan dan
penanggulangan penyakit ternak/
pengawasan dan pengendalian
− Program pengendalian OPT/
pencegahan dan penanggulangan
penyakit ternak/ pengawasan dan
pengendalian perikanan
− Sumber dana
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
36/41
e) Penyediaan/bantuan alat mekanisasi
pertanian/peternakan/perikanan/
perkebunan
− Program penyediaan/bantuanalsintan/peternakan/ perikanan/
perkebunan
− Sumber dana
f) Dukungan kegiatan penyuluhan
pertanian/perkebunan/peternakan/
perikanan
−
Program penyuluhan pertanian/perkebunan/peternakan/perikanan
− Sumber dana
2) Penanganan kerawanan pangan
a) Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi
(SKPG)
− Tim Sistem Kewaspadaan Pangan dan
Gizi (SKPG)
− Hasil rekomendasi tim SKPG
− Sumber dana
b) Pemberian bantuan pangan
− Program pemberian bantuan pangan
− Sumber dana
c) Pengembangan cadangan pangan
masyarakat− Program pengembangan lumbung
pangan
− Sumber dana
d)
Optimalisasi pemanfaatan lahan
pekarangan
− Program optimalisasi pemanfaatan
lahan pekarangan
− Sumber dana
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
37/41
e) Dukungan terhadap usaha produktif
kelompok
− Program mendukung usaha produktif
kelompok (pertanian/perkebunan/peternakan/perikanan)
− Sumber dana
f) Pembangunan/rehabilitasi pasar
tradisional
− Program pembangunan/rehabilitasi
pasar tradisional
− Sumber dana
g) Pembangunan sarana dan prasarana
transportasi
− Program pembangunan sarana
(kendaraan/kapal pengangkut
komoditas pangan) dan prasarana
transportasi darat/laut/udara
(jalan/pelabuhan/ terminal/bandara,
dsb)
− Sumber dana
3) Penanganan kemiskinan
a) Penyediaan lapangan pekerjaan/padat
karya
− Program penyediaan lapangan
pekerjaan/padat karya
− Sumber dana
b) Pemberian kemudahan untuk menarik
minat investor
− Program pemberian kemudahan
untuk menarik minat investor
− Sumber dana
c)
Pemberian bantuan modal usaha
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
38/41
− Program pemberian bantuan modal
usaha
− Sumber dana
d)
Pemberian bantuan beasiswa bagi siswa
kurang mampu
− Program pemberian bantuan beasiswa
bagi siswa kurang mampu
− Sumber dana
e) Pemberian jaminan kesehatan
masyarakat miskin
− Program pemberian jaminankesehatan masyarakat miskin
− Sumber dana
f) Pengadaan pasar murah/subsidi pangan
− Program pengadaan pasar
murah/subsidi pangan
− Sumber dana
4)
Perbaikan gizi dan kesehatan
a)
Peningkatan cakupan pelayanan
kesehatan
− Program peningkatan cakupan sarana
pelayanan kesehatan kepada
masyarakat (posyandu, puskesmas,
poskesdes)
−
Sumber danab)
Intervensi gizi
− Program Intervensi gizi (pemberian
makanan tambahan, suplementasi
obat program, fortifikasi) terhadap
ibu hamil/bayi/balita/anak sekolah
− Sumber dana
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
39/41
3. Prestasi dan penghargaan ( fotocopy bukti terlampir)
a. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan
gizi
b.
Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
II. KEPALA DESA/LURAH
1.
Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok
Lumbung Pangan/Kelompok Tani/Gapoktan/Dasawisma/Koperasi Tani/Koperasi/Kelembagaan
Lainnya)
2.
Pembangunan sistem ketahanan pangan
a.
Penyediaan data dan informasi ketahanan
pangan (selama Tahun 2010-2012)
1) Ketersediaan Pangan (pilih salah satu)
a) Desa : Data produksi komoditas pangan
unggulan Tahun 2010-2012
b) Kelurahan : Data ketersediaan pangan
c) Data cadangan/lumbung pangan Tahun
2010-2012
2) Data/Informasi Penduduk Rawan
Pangan/Status Gizi Balita/Kemiskinan
Tahun 2010-2012
a)
Data penduduk rawan pangan/kemiskinan
b) Data Perkembangan status gizi balita
3) Data/Informasi Prasarana (jalan/jalan
usahatani/irigasi/alsintan/pasar)
4) Dukungan permodalan (UKM/Koperasi/
KUR/KKPE/kredit usaha bersama/dll)
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
40/41
b. Pelaksanaan Program dan Kegiatan
Pembangunan Ketahanan Pangan selama
Tahun 2010-2012
1)
Ketersediaan/produksi Pangan
a) Upaya-upaya dalam penyediaan pangan
(pilih salah satu)
− Desa : dalam peningkatan produksi
pangan
− Kelurahan : dalam peningkatan
penyediaan pangan
− Sumber dana
b) Cadangan/lumbung pangan
− Pengadaan cadangan/lumbung
pangan
− Sumber dana
2) Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan
a) Program optimalisasi pemanfaatan lahan
pekaranganb) Sumber dana
3) Penanganan Daerah Rawan Pangan/Miskin
a) Pemberian bantuan pangan
b)
Penanganan rumah tangga dan keluarga
miskin
c) Dukungan terhadap usaha produktif
kelompokd) Pengadaan pasar murah
e) Sumber dana untuk kegiatan (a,b,c,d)
4) Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan
a) Peningkatan pelayanan kesehatan
(posyandu, poskesdes)
b) Penanganan Balita Gizi Buruk
-
8/20/2019 5. Profil Dan Outline Pengusulan
41/41
c) Penyediaan Makanan Tambahan bagi
Balita, Anak Sekolah, Ibu Hamil dan Ibu
menyusui
d)
Sumber dana untuk kegiatan
3. Prestasi dan penghargaan ( fotocopy bukti terlampir)
c. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan
gizi
d. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
....................2013
Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (kualitatif), Data Pelaksanaan program dankegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif)
top related