病例分享
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病例分享苏州大学附属第一医院心内科
钱晓东
基本情况童某,男性, 56 岁,常熟人。
因“活动后胸闷气急十月”于2008 年 12 月 27 日入我院心胸外科。
病史患者十月前出现活动后胸闷气急,
爬二楼即有症状,伴有心悸,口服地高辛、速尿,症状可改善。
既往否认高血压,糖尿病等慢性疾病史。
体格检查BP 110/80mmHg 。 双肺未闻及干湿啰音。HR105 次 / 分,二尖瓣听诊区闻
及 3/6 级收缩期吹风样杂音 , 心尖区未及震颤。
心超 (2009-1-3)
• LVD 65mm LAD 53mm EF 0.45• 左房左室增大 二尖瓣前叶脱垂伴
中度返流。
诊断二尖瓣脱垂 二尖瓣关闭不全 心功能Ⅱ级
手术2009 年 1 月 5 日全麻体外循环
下行二尖瓣机械瓣置换术,手术顺利,术后安返。
术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。
出院( 2009-1-15 )华法令(维持 INR 于 2-3 之间)
未服其他任何药物。
第二次入院患者换瓣术后仍感活动后胸闷气
急,并逐渐加重,不能进行任何体力劳动,休息时亦有胸闷症状
2009 年 9 月 1 日,患者第二次入院 ( 心内科 )
体格检查BP:105/65mmHg
两肺底少量湿罗音心率 108 次 / 分,心界向左扩大,
可闻及机械瓣音
心超 (2009-8-27)
LVD 71mm LAD 48mm EF 0.25 全心增大 左室收缩功能减退
诊断二尖瓣脱垂 二尖瓣置换术后 心功能Ⅳ级
药物治疗( 2009-9-1 ) 培哚普利 2mg qd 倍他乐克 zok 11.875mg qd 螺内酯 20mg qd 托拉塞米 20mg IV prn 华法令 2.5mg qd
患者自诉症状明显改善
药物治疗( 2009-9-4 ) 培哚普利 2mg qd 倍他乐克 zok 23.75mg qd 螺内酯 20mg qd 托拉塞米 20mg IV prn 华法令 2.5mg qd
药物治疗( 2009-9-9 ) 培哚普利 4mg qd 倍他乐克 zok 47.5mg qd 螺内酯 20mg qd 托拉塞米 20mg IV prn 华法令 2.5mg qd
患者主诉干咳明显
第二次 出院( 2009-9-11 )安博维 150mg qd倍他乐克 zok 47.5mg qd螺内酯 20mg qd呋塞米 20mg qod华法令 2.5mg qd氯化铵棕色合剂 10ml tid
门诊随访 (2010-1-14) 患者诉休息时无胸闷气急,轻度体力活动
无不适,仅剧烈活动后感胸闷不适
查体: BP120/70mmHg ,两肺无干湿罗音; HR90 次 / 分,律齐,可闻及金属瓣音。
心超 (2010-1-14)
LVD 61mm LAD 44mm EF 0.28 左右房及左室增大 左室收缩功能减退
门诊随访 (2010-1-14)安博维 150mg qd倍他乐克 zok 95mg qd螺内酯 20mg qd呋塞米 20mg qod华法令 2.5mg qd
门诊随访 (2010-6-30)患者主诉休息时无胸闷气急,进
行体力活动无不适
查体: BP95/65mmHg ,两肺无干湿罗音; HR80 次 / 分,律齐,可闻及金属瓣音。
心超 (2010-6-30)
•LVD 55mm
LAD 44mm
EF 0.41•左右房增大 左室收缩功能减退
病程回顾LVD LAD EF NYHA
分级ACEI/ARB 倍他乐克 ZOK
09-1-3 65 53 0.45 Ⅱ NO NO
09-1-5 手术 NO NO
09-8-27 71 48 0.25 Ⅳ 培哚普利 /安博维
¼#~1#
10-1-14 61 44 0.28 Ⅱ 安博维 2#
10-6-30 55 44 0.41 Ⅰ 安博维 2#
β 受体阻滞剂改善心功能的机制 降低心率,延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注
降低心肌耗氧 抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放,改善心肌动力
上调 β肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷
电生理机制
循证医学证据 超过 20项安慰剂对照的临床研究证实:有三
种 β 受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险
→琥珀酸美托洛尔 →比索洛尔 →卡维地洛
并非所有 β 受体阻滞剂都有效!
美托洛尔平片治疗 HF? MDC 试验 主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者,治
疗组相对危险降低 34% ,再住院率也显著降低。
但因样本量太小,未能达统计学差异( P=0.058 )
平片并非不能用于心衰患者!
β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 2009 适用于所有慢性收缩性 HF 患者(Ⅰ类推荐,证据水
平 A ) → NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定
→ 阶段B、 NYHA 心功能Ⅰ级( LVEF< 40%)
→ NYHA 心功能 Ⅳ级 HF 患者,待病情稳定后 应尽早开始应用 一般应在利尿剂基础上加用
目标剂量的确定 应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者
能耐受的剂量。 治疗宜个体化,一般以心率为准:清晨静息
心率 55 ~ 60 次 /min (不低于 55 次 /min )即为达到目标剂量或耐受剂量。
时间
nmol/L
无 1 阻滞作用
过度 1 阻滞 阻滞 2 受体
理想的理想的 11 阻滞阻滞
Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.
血药
浓度
血药浓度与 1- 阻滞效应
4545
400400
小结 所有的慢性收缩性 HF 、 NYHAⅡ ~Ⅲ级或Ⅰ级伴
LVEF<40% 患者均需终身应用 β 阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。 NYHAⅣ 级患者在病情稳定后,在专科医师指导下也可应用。
有液体潴留的患者必须先应用利尿剂,待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。
患者对 β 阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率,应在 55 ~ 60 次 /min ,不宜低于 55 次 /min 。
谢谢!
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