6 pericarditis
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PERICARDIO
-‐ saco que envuelve el corazón como una bolsa flexible de dos capas, una adherida al epicardio: pericardio visceral y otra fibrosa que lo separa de los órganos mediasFnicos: pericardio parietal, separadas entre sí por un espacio que normalmente conHene 15-‐50 mL. de líquido seroso.
PERICARDIO • FUNCIONES: -‐ limita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas en situaciones de hipervolemia o sobrecargas agudas -‐ transmite al corazón las variaciones de la presión intratorácica. -‐ fija el corazón en el mediasHno. -‐minimiza el roce del corazón durante sus contracciones.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
• PERICARDITIS AGUDA • DERRAME PERICÁRDICO • TAMPONAMIENTO PERICÁRDICO • PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
PERICARDITIS AGUDA -‐ Inflamación aguda del pericardio que puede acompañarse de derrame pericárdico.
CAUSAS:
PERICARDITIS AGUDA • Síntomas y Signos: -‐ dolor en la región medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y aliviar al sentarse. Puede durar horas y días, con fluctuaciones de intensidad. Por sus caracterísHcas, puede ser indisHnguible del dolor del infarto del miocardio
• frotes pericárdicos son el hallazgo del examen Zsico más caracterísHco de las pericardiHs agudas. Son ruidos más bien finos, sistólicos y diastólicos, que se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son transitorios o de aparición inconstante y se modifican con los cambios de posición.
ELECTROCARDIOGRAFIA EN PERICARDITIS AGUDA
-‐ elevación del segmento ST por inflamación del miocardio subepicárdico.
-‐ descenso del PR por excitación auricular anormal.
Electrocardiogram from a PaKent with Acute PericardiKs, DemonstraKng Widespread ST-‐Segment ElevaKon and PR-‐Segment Depression.
DERRAME PERICÁRDCIO -‐ se define como un volumen de líquido superior a 50 mL. en el espacio pericárdico.
-‐ es frecuente de encontrar en PericardiHs aguda. -‐ dado que el pericardio es una membrana poco distensible, si se acumula rápidamente 200 mL. en el saco pericárdico en forma aguda, puede producir rápida elevación de la presión intrapericárdica y trastornos en el llenado del corazón pero, si el derrame ocurre de modo más lento (crónico), el pericardio se disHende y puede contener hasta 2000 mL. sin aumento significaHvo de la presión intrapericárdica.
DERRAME PERICÁRDICO • Consecuencias del Derrame: dependiendo de su cuanSa a) consecuencias semiológicas: -‐ apagamiento de los tonos cardíacos* -‐ desaparición de frotes pericárdicos**
preexistentes. b) consecuencias funcionales: -‐ tamponamiento pericárdico.
*: por el efecto aislante del líquido pericárdico y reducción del gasto cardíaco cuando con tamponamiento.
**: por la separación del pericardio visceral y parietal por e lderrame
TAMPONAMIENTO PERICÁRDICO -‐ la complicación más grave de una pericardiKs aguda con derrame, producto de la acumulación de líquido a tensión que comprime el corazón y suprime el efecto de la presión negaHva intratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico.
-‐ como consecuencia se observa una disminución del llenado ventricular (tanto derecho como izquierdo) con presiones diastólicas iniciales bajas durante la diástole, que rápidamente se elevan alcanzando el nivel de la presión intrapericárdica en todas las cavidades cardíacas.
TAMPONAMIENTO CARDIACO • CaracterísKcas principales del tamponamiento cardíaco: -‐ la elevación de las presiones intracardíacas. -‐ la limitación del llenado ventricular izquierdo durante la diástole. -‐ la reducción del volumen sistólico y el gasto cardíaco.
TAMPONAMIENTO CARDIACO • Su gravedad depende de la canKdad y velocidad de acumulación de líquido en el saco pericárdico; si se acumula rápidamente y en gran volumen genera :
-‐ aumento de la presión venosa central -‐ ingurgitación yugular, hepatomegalia congesHva -‐ disminución del volumen sistólico: apagamiento de los ruidos
cardíacos sumado al efecto de aislante sonoro del líquido acumulado en el pericardio .
-‐ aumento de la frecuencia cardíaca -‐ disminución del gasto cardíaco a pesar del aumento de la
frecuencia -‐ disminución de la presión arterial, insuficiencia cardíaca, shock -‐ pulso paradójico: disminución de más de 10 mm de Hg o más,
de la presión arterial durante la respiración normal.
TAMPONAMIENTO CARDÍACO
• Génesis del Pulso Paradójico: -‐ en condiciones fisiológicas, el descenso de la presión intratorácica con la inspiración, aumenta el retorno venoso y el llenado ventricular derecho, haciendo protruír el tabique interventricular hacia la izquierda, comprimiendo la cavidad ventricular izquierda y disminuyendo levemente su llenado y el volumen sistólico y por ende la presión sistólica en menos de 10 mm de Hg.
-‐ en el tamponamiento cardíaco, el ventrículo izquierdo se comprime desde adentro por el tabique interventricular y desde afuera por el líquido pericárdico a tensión, generando una disminución importante del llenado del ventrículo izquierdo y su volumen sistólico que se observa en el primer laHdo durante la inspiración.
TAMPONAMIENTO CARDÍACO
SIGNOS (Tríada): -‐Hipotensión arterial. -‐Aumento de la presión venosa central.
-‐Ruidos Cardíacos apagados.
TAMPONAMIENTO CARDÍACO • METODOS DIAGNÓSTICOS: -‐ ECOCARDIOGRAMA -‐ CATETERISMO CARDÍACO • TRATAMIENTO: -‐ PERICARDIOCENTESIS DE EMERGENCIA -‐ CIRUGIA: -‐VENTANA PERICÁRDICA EN CASO DE DERRAMES SE PRESUMA RECIDIVANTES -‐ EN CASO DE LESIONES TRAUMÁTICAS: HEMOPERICARDIO POR RUPTURA CARDÍACA.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA • consecuencia de la cicatrización de una pericardiHs aguda con adeherencias
del pericardio visceral y parietal, con proceso de fibrosis y retracción que limita la expansión diastólica del corazón y limita el llenado diastólico ventricular ; a diferencia del tamponamiento no hay compresión extrínseca del corazón.
• Clinica: -‐ INSUFICIENCIA CARDIACA DE INSTALACION LENTA Y PROGRESIVA. -‐ predomina la hipertensión venosa y congesKón visceral por sobre la congesKón pulmonar -‐ el corazón Hene poca movilidad (corazón quieto) y de tamaño normal. -‐ el aumento de la presión venosa con descenso "y" profundo, es el llamado "signo de la raíz cuadrada" , por la profunda depresión "y" seguida de una rápida elevación de la presión al principio de la diástole, porque la constricción pericárdica impide el llenado ventricular.
Signo de la raíz cuadrada en pericardiKs constricKva. Aunque no es un signo patognomónico (se puede ver también en miocardiopaSas restricKvas), orienta mucho en el diagnósKco de pericardiKs constricKva. El prominente descenso "y" se acompaña de un rápido ascenso de la presión diastólica por la restricción del llenado ventricular.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA • -‐ Signo de Kussmaul o aumento de la presión venosa yugular (ingurgitación yugular) durante la inspiración, por el aumento del retorno venoso consecuencia del aumento de la presión negaHva intratorácica pero con restricción al llenado ventricular derecho y por ende sin un aumento simultáneo del gasto cardíaco: dado que el corazón está recubierto por una coraza rígida, la distensibilidad de este se ve muy disminuida y cualquier aumento de volumen se transmite en forma retrógrada, es por eso que las yugulares se ingurgitan al inspirar (no como normalmente se esperaría: al inspirar, las yugulares colapsan)
• cerca de un tercio de los pacientes presenta "pulso paradójico"
Presiones en la arteria humeral y la aurícula derecha que muestran pulso paradójico en un paciente con pericardiKs constricKva y un aumento de la presión de la aurícula derecha con la inspiración (signo de Kussmaul) .
PRESION VENOSA YUGULAR • ConstricKve pericardiKs-‐a curable diastolic heart failure. • Syed FF1, Schaff HV2, Oh JK1. • Author informaKon • Abstract • ConstricHve pericardiHs can result from a sHff pericardium that prevents saHsfactory
diastolic filling. The disHncHon between constricHve pericardiHs and other causes of heart failure, such as restricHve cardiomyopathy, is important because pericardiectomy can cure constricHve pericardiHs. Diagnosis of constricHve pericardiHs is based on characterisHc haemodynamic and anatomical features determined using echocardiography, cardiac catheterizaHon, cardiac MRI, and CT. The Mayo Clinic echocardiography and cardiac catheterizaHon haemodynamic diagnosHc criteria for constricHve pericardiHs are based on the unique features of ventricular interdependence and dissociaHon of intrathoracic and intracardiac pressures seen when the pericardium is constricted. A complete pericardiectomy can restore saHsfactory diastolic filling by removing the constricHve pericardium in paHents with constricHve pericardiHs. However, if inflammaHon of the pericardium is the predominant constricHve mechanism, anH-‐inflammatory therapy might alleviate this transient condiHon without a need for surgery. Early diagnosis of constricHve pericardiHs is, therefore, of paramount clinical importance. An improved understanding of how constricHve pericardiHs develops aher an iniHaHng event is criHcal to prevent this diastolic heart failure. In this Review, we discuss the aeHology, pathophysiology, and diagnosis of constricHve pericardiHs, with a specific emphasis on how to differenHate this disease from condiHons with similar clinical presentaHons.
PERIC
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