7/2004 ruokamyrkytykset suomessa vuonna 2003...elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004 9...
Post on 13-Feb-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
3
7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessavuonna 2003
Helsinki 2004
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 4
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikevirasto, EELA ja KTL esittävät parhaimmat kiitokset kaikille julkai-sun laadintaan osallistuneille yhteistyötahoille. Seuraavat henkilöt ovat anta-neet arvokasta asiantuntija-apua julkaisun kokoamisessa:
Tuula AaltoKyösti Siponen
Marjaana HakkinenHenry KuronenTuula PirhonenLeila Rantala
Ilkka MiettinenPetri RuutuSusanna Lukinmaa
Carl-Henrik von BonsdorffLeena Maunula
Kuntien terveydensuojelu- ja terveysviranomaisten työn tuloksena saadaanruokamyrkytysepidemioita koskevat tiedot kerättyä Elintarvikeviraston ylläpi-tämään kansalliseen ruokamyrkytysrekisteriin ja siten myös laajaan kansain-väliseen käyttöön. Ruokamyrkytysepidemioiden seuranta ja rekisterinpito eiolisi lainkaan mahdollista ilman kunnallisten viranomaisten arvokasta työpa-nosta. Elintarvikevirasto kiittää kuntien viranomaisia tämän tärkeän ja näky-vän tehtäväkentän hyvästä suorituksesta.
Lääninhallitukset ovat osallistuneet selvitystyön koordinointiin alueellaan.
Kiitokset
Elintarvikevirasto
Eläinlääkintä- jaElintarvike-tutkimuslaitos
Kansanterveys-laitos
Helsingin yliopisto
Kunnat
Lääninhallitukset
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 20035
Elintarvikevirasto Julkaisuaika Elokuu/2004
Hatakka Maija, Johansson Tuula, Kuusi Markku, MaijalaRiitta, Pakkala Pekka ja Siitonen Anja
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003
Vuonna 2003 Suomessa todettiin 33 ruokamyrkytysepidemiaa. Niistä kaksikolmasosaa oli elintarvikevälitteisiä (22/33; 67 %) ja yksi kolmasosa talous-vesivälitteisiä (11/33; 33 %). Vesiepidemioita raportoitiin poikkeuksellisenpaljon, mutta ne olivat kahta yli sata henkilöä sairastuttanutta tapausta lu-kuun ottamatta melko pieniä. Elintarvikkeiden välityksellä ilmoitettiin sairas-tuneen 488 ja talousveden välityksellä 565 henkilöä.
Kunnat ilmoittivat vuonna 2003 Elintarvikevirastolle yhteensä 67 kotimaises-ta epidemiasta. Puolet näistä epidemioista (33/67; 49 %) oli sellaisia, joissatutkimustulosten perusteella oli osoitettavissa yhteys elintarvikkeisiin ja/taitalousveteen. Muissa raportoiduissa epidemioissa (34/67; 51 %) ei sen si-jaan ollut todisteita ruokamyrkytyksestä. Myös puutteelliset selvitykset johti-vat epidemioiden karsimiseen ruokamyrkytysepidemioiden ryhmästä. Ruo-kamyrkytysepidemiaepäilyt tulee aina tutkia riittävän kattavasti. Selvitykseentulee sisältyä epidemiologinen tutkimus, näytteiden otto ja laboratoriotutki-mukset sekä epidemiaan johtaneiden seikkojen huolellinen selvittäminen jaarviointi, jottei toisaalta yrittäjien eikä toisaalta kuluttajien oikeusturva vaa-rannu puutteellisten selvitysten vuoksi.
Merkittävä elintarvikevälitteinen epidemia oli kuorittujen porkkanoiden väli-tyksellä levinnyt suuri Yersinia pseudotuberculosis-epidemia (yli 100 sairas-tunutta) keväällä Kotkan ja Tampereen seudulla. Molemmissa tapauksissaporkkanat olivat peräisin samalta tilalta, jossa porkkanat oli myös kuorittu japakattu.
Streptococcus equi spp. zooepidemicus aiheutti vakavan infektion yhdeksäl-le henkilölle. Kaikki sairastuneet olivat sairaalahoidossa. Ruokamyrkytyksenvälittäjäksi osoittautui pastöroimattomasta maidosta tehty kutun tuorejuusto.Tämä epidemia osoitti jälleen, että pastöroimattoman maidon ja siitä tehtyjentuotteiden nauttimiseen liittyy huomattava ruokamyrkytysriski.
Yleisin ruokamyrkytysten aiheuttaja oli edelleen norovirus (aiemmin Nor-walk-like virus ja kalikivirus). Se oli syynä neljään (18 %) elintarvikevälittei-seen epidemiaan. Vesiepidemioista sen sijaan lähes puolet (5/11; 45 %) olinoroviruksen aiheuttamia. Ulkomaiset saastuneet pakastevadelmat aiheutti-vat marjakakun välityksellä mittavan epidemian toukokuussa. Yleisin syyelintarvikevälitteisiin norovirusepidemioihin löytyy kuitenkin heikosta tai
Kuvailulehti
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Julkaisija
Tekijät
Julkaisun nimi
Tiivistelmä
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 6
puutteellisesta keittiöhygieniasta. Noroviruksen aiheuttamiin vesiepidemioi-hin oli syynä putkiston rikkoutuminen, porakaivon saastuminen sekä kahdes-sa tapauksessa pintaveden käyttö juomavetenä.
Ruokamyrkytysepidemioiden syntyyn vaikuttavina tekijöinä raportoitiin keit-tiöhygieniaan liittyviä puutteita lähes puolessa (10/22; 45 %) elintarvikevälit-teisistä epidemioista. Vesiepidemioiden syinä olivat usein haja-asutusaluei-den vesihuollon ongelmat.
Ruokamyrkytys, ruokamyrkytysepidemia, yersinia, Streptococcus zooepide-micus, norovirus
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
ISSN (nid.) 1458-168X ISBN (nid.) 951-732-218-6ISSN (pdf) 1459-0212 ISSN (pdf) 951-732-219-4
Sivuja 38 + liitt. Kieli suomi
Luottamuksellisuus Julkinen Hinta 10,10 euroa
Elintarvikevirasto, puh. (09) 3931 530, 3931 526, fax (09) 3931 592info@elintarvikevirasto.fi, www.elintarvikevirasto.fi
Elintarvikevirasto
Edita Express Pasila, Helsinki 2004
Asiasanat
Julkaisusarjannimi ja numero
Julkaisun teema
Julkaisun myynti/jakaja
Julkaisunkustantaja
Painopaikka ja-aika
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 20037
Presenta-tionsblad
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Utgivare
Författare
Publikationenstitel
Sammandrag
Livsmedelsverket Utgivningsdatum Augusti/2004
Hatakka Maija, Johansson Tuula, Kuusi Markku, MaijalaRiitta, Pakkala Pekka och Siitonen Anja
Matförgiftningar i Finland 2003
År 2003 konstaterades 33 matförgiftningsepidemier i Finland. Två tredjedelarav dem var livsmedelsburna (22/33; 67 %) och en tredjedel av dem härstam-made från dricksvattnet (11/33; 33 %). Exceptionellt många vattenburna epi-demier inrapporterades, men de var relativt små med undantag för två fall dåöver hundra personer drabbades. 488 personer anmäldes ha insjuknat i livs-medelsburna och 565 personer i hushållsvattenburna epidemier.
Kommunerna anmälde år 2003 sammanlagt 67 inhemska epidemier till Livs-medelsverket. Hälften av dessa epidemier (33/67; 49 %) var sådana att manutgående från undersökningar kunde påvisa ett samband till livsmedel och/eller hushållsvattnet. I de övriga epidemierna (34/67; 51 %) konstateradesdäremot inte några bevis på matförgiftning. Bristfälliga utredningar leddeockså till att epidemier inte klassificerades som matförgiftningsepidemier.Misstänkta matförgiftningar skall alltid undersökas tillräckligt noggrant. Ut-redningen skall inkludera en epidemiologisk undersökning, provtagning ochlaboratorieanalyser och en noggrann utredning och bedömning av orsakernatill epidemin så att å ena sidan företagarnas och å andra sidan konsumenter-nas rättsskydd inte äventyras till följd av bristfälliga utredningar.
En betydande livsmedelsburen epidemi var den stora Yersinia pseudotuber-culosis -epidemin (över 100 drabbade) under våren som drabbade Kotka ochTammerfors och som förmedlats via skalade morötter. I bägge fallen härs-tammade morötterna från samma gård, där morötterna också hade skalatsoch förpackats.
Streptococcus equi spp. zooepidemicus förorsakade en allvarlig infektionhos nio personer. Samtliga drabbade vårdades på sjukhus. Förmedlaren vi-sade sig vara färskost av opastöriserad getmjölk. Den epidemin visade än engång att intag av opastöriserad mjölk och av sådan mjölk framställda produk-ter innebär en betydande risk för matförgiftning.
Den vanligaste orsaken till matförgiftningar var fortsättningsvis norovirus (ti-digare Norwalk-like virus och calicivirus). Viruset var orsaken till fyra (18 %)livsmedelsburna epidemier. Av de vattenburna epidemierna förorsakadesåter inemot hälften (5/11; 45 %) av norovirus. Utländska infekterade frusnahallon förorsakade i maj en omfattande epidemi förmedlad via en bärtårta.
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 8
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Nyckelkord
Publikationsse-riens namn ochnummer
Publikationenstema
Beställningar
Förläggare
Tryckeri
Den vanligaste orsaken till livsmedelsburna norovirusepidemier är ändåsvag eller bristfällig kökshygien. De vattenburna epidemierna som norovirusvar orsaken till berodde på trasiga rörledningar, en infekterad borrbrunn och itvå fall på att ytvatten använts som dricksvatten.
Som faktorer som bidragit till uppkomsten av matförgiftningsepidemier inrap-porterades brister i anslutning till kökshygienen i inemot hälften (10/22; 45 %)av de livsmedelsburna epidemierna. Orsaker till de vattenburna epidemiernavar ofta problem med vattenförsörjningen i glesbygderna.
Matförgiftning, matförgiftningsepidemi, yersinia, Streptococcus zooepidemi-cus, norovirus
Livsmedelsverkets publikationer 7/2004
ISSN (nid.) 1458-168X ISBN (nid.) 951-732-218-6ISSN (pdf) 1459-0212 ISBN (pdf) 951-732-219-4
Antal sidor 38 + bil. Språk finska
Offentlighet Offentlig handling Pris 10,10 euro
Livsmedelsverket, tel (09) 3931 530, 3931 526, fax (09) 3931 592info@elintarvikevirasto.fi, www.elintarvikevirasto.fi
Livsmedelsverket
Edita Express, Böle, Helsingfors 2004
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 20039
National Food Agency of Finland Publishing date August/2004
Hatakka Maija, Johansson Tuula, Kuusi Markku, MaijalaRiitta, Pakkala Pekka and Siitonen Anja
Foodborne and waterborne outbreaks in Finland in 2003
In 2003, 33 food poisoning epidemics were identified in Finland. Two thirds ofthese were transmitted by food (22/33; 67 %) and one third by domestic wa-ter (11/33; 33 %). The number of food poisoning epidemics transmitted bywater was exceptionally high, but the epidemics were rather small, with theexception of two cases in which more than 100 people were affected. A totalof 488 people were reported to have become ill by food transmission and 565people by domestic water transmission.
Municipalities reported a total of 67 domestic epidemics to the National FoodAgency in 2003. In half of the epidemics (33/67; 49 %) results of investiga-tions showed a connection with food and/or domestic water. In the rest of thereported epidemics (34/67; 51 %) no proof of food poisoning could be found.Some epidemics were also eliminated from the group of food poisoning epi-demics due to deficient investigations. Suspected food poisoning epidemicsshould always be subjected to a sufficiently extensive investigation. In ordernot to endanger the legal safeguards of entrepreneurs on one hand, and ofthe consumers on the other hand, the investigation should entail an epidemi-ological study, sampling and laboratory analyses, as well as careful investi-gation and assessment of the factors that have lead to the epidemics.
In the spring, a significant epidemic transmitted by food in the Kotka andTampere regions was the extensive Yersinia pseudotuberculosis epidemictransmitted by peeled carrots. In both cases the carrots came from the samefarm, where they had also been peeled and packed.
Streptococcus equi spp. zooepidemicus caused a serious infection to nine peo-ple. All the patients required hospitalisation. Investigations showed that the foodpoisoning had been transmitted by goat’s cream cheese made of unpasteurisedmilk. This epidemic once again proved the high risk of food poisoning connectedwith the consumption of unpasteurised milk and products made of it.
The most common cause of food poisonings is still noro-virus (formerly Nor-walk-like virus and calici virus). This virus was the cause in four (18 %) epi-demics transmitted by food. As far as epidemics transmitted by water areconcerned, noro-virus is responsible for almost half of the epidemics (5/11;45 %). In May, an extensive epidemic was caused by berry tarts in which for-eign contaminated frozen raspberries were used. However, the most com-
Description
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Publisher
Authors
Title
Abstract
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 10
Keywords
Name and numberof publication
Theme
Distributor
Publisher
Printed in
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
mon cause of noro-virus epidemics transmitted by food is poor or deficientkitchen hygiene. In water epidemics caused by noro-virus, the reason wasdamaged piping, contamination of a bore well and in two cases the use ofsurface water as drinking water.
In almost half of the food poisoning epidemics transmitted by food (10/22;45 %) deficient kitchen hygiene was reported as a contributing factor. Prob-lems of water supply management in sparsely populated areas were oftenthe cause in epidemics transmitted by water.
Food poisoning, food poisoning epidemic, yersinia, Streptococcus zooepi-demicus, noro-virus
National Food Agency publications 7/2004
ISSN (nid.) 1458-168X ISBN (nid.) 951-732-218-6ISSN (pdf) 1459-0212 ISSN (pdf) 951-732-219-4
Pages 38 + app. Language Finnish
Confidentiality Public Price EUR 10,10
National Food Agency, Tel. (09) 3931 530, 3931 526, fax (09) 3931 592info@nfa.fi, www.nfa.fi
National Food Agency
Edita Express, Pasila, Helsinki 2004
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200311
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Sisällysluettelo
1........ Johdanto ........................................................................................15
2........ Ruokamyrkytysten selvitys ............................................................162.1 Sosiaali- ja terveysministeriön ohje ...........................................162.2 Kansanterveyslaitoksen ohje epäilyilmoituksen tekemisestä ..162.3 Elintarvikevirasto – kansallisen ruokamyrkytysrekisterin
ylläpitäjä ....................................................................................162.4 Viranomaisten yhteistyö ............................................................16
3....... Ruokamyrkytysepidemiat Suomessa 1975–2003 ..........................18
4....... Aineisto vuonna 2003 .....................................................................204.1 Epäilyilmoitukset .......................................................................204.2 Selvitysilmoitukset ....................................................................20
5....... Ruokamyrkytysten aiheuttajat ........................................................215.1 Elintarvikevälitteiset epidemiat .................................................23
5.1.1 Bakteerit ...........................................................................23Clostridium perfringens ...................................................23Streptococcus equi spp. zooepidemicus .........................23Yersinia enterocolitica ......................................................24Yersinia pseudotuberculosis ............................................24
5.1.2 Virukset ............................................................................245.1.3 Kemialliset aiheuttajat ......................................................255.1.4 Tuntematon aiheuttaja ....................................................25
5.2 Talousvesivälitteiset epidemiat .................................................25
6....... Välittäjäelintarvikkeet .....................................................................26
7....... Elintarvikevälitteisten epidemioiden tapahtumapaikat ....................28
8....... Epidemioihin johtaneet virheet .......................................................308.1 Elintarvikevälitteiset epidemiat .................................................308.2 Talousvesivälitteiset epidemiat .................................................31
9....... Näytön vahvuus ..............................................................................329.1 Näytön vahvuuden luokittelun perusteet ...................................329.2 Ruokamyrkytysepidemioiden luokittelu ....................................33
10... Ruokamyrkytysrekisterin ja tartuntatautirekisterin tietojen vertailu .34
11... Johtopäätökset ................................................................................35
12... Kirjallisuus .......................................................................................37
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 12
Kuvat tekstissä
Kuva 1. Epäily- ja selvitysilmoituksen tekeminen ja konsultaatio-mahdollisuudet elintarvike- ja vesivälitteisissäepidemioissa .......................................................................17
Kuva 2. Suomessa vuosina 1975–2003 raportoidutruokamyrkytysepidemiat ......................................................18
Kuva 3. Suomessa vuosina 1975–2003 raportoiduissaruokamyrkytysepidemioissa sairastuneiden määrätvuosittain .............................................................................19
Kuva 4. Elintarvike- ja talousvesivälitteisten epidemioidenlukumäärä eri kuukausina Suomessa vuonna 2003 ............22
Kuva 5. Elintarvikevirastolle ilmoitettujen epidemioiden yhteis-määrä (A–E) ja niistä elintarvike/talousvesivälitteisiksiluokiteltujen epidemioiden (A–D) määrät Suomessavuosina1999–2003 ............................................................. 33
Taulukot tekstissä
Taulukko 1. Suomessa vuonna 2003 raportoidutruokamyrkytysepidemiat ja niissä sairastuneiden määrät ...21
Taulukko 2. Suomessa vuonna 2003 raportoidutruokamyrkytysepidemiat aiheuttajan ja koon mukaan .........22
Taulukko 3. Suomessa vuonna 2003 raportoidut elintarvikevälitteisetepidemiat aiheuttaneen elintarvikkeen mukaan ..................27
Taulukko 4. Suomessa vuonna 2003 raportoidut elintarvikevälitteisetepidemiat ruokailupaikan mukaan ......................................28
Taulukko 5. Suomessa vuonna 2003 raportoidut elintarvikevälitteisetepidemiat käsittelyvirheen mukaan.....................................30
Taulukko 6. Ruokamyrkytysepidemioiden luokittelun arviointiperusteet. ..32
Taulukko 7. Ruokamyrkytysepidemioiden luokittelu näytön vahvuudenperusteella Suomessa vuosina 1999–2003 .........................33
Taulukko 8. Ruokamyrkytysrekisterin ja tartuntatautirekisterin tietojenvertailu vuonna 2003 ...........................................................34
Liitetaulukot
Liitetaulukko 1. Elintarvikevälitteiset epidemiat Suomessavuonna 2003. ...............................................................40
Liitetaulukko 2. Talousvesivälitteiset epidemiat Suomessavuonna 2003. ...............................................................41
Liitetaulukko 3. Muut Elintarvikevirastoon ilmoitetut epidemiatvuonna 2003. ...............................................................42
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200313
Liitteet
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 ..........................44
Liite 2. Kansanterveyslaitoksen ohje epäilyilmoituksen tekemisestäDnro 344/44/97 ..............................................................................54
Liite 3. Selvitysilmoitus ruokamyrkytysepidemiasta ja täyttöohje ..............56
Liite 4. Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestäepidemiasta (EVI, EELA, KTL) .......................................................60
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 14
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200315
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
1Johdanto
Ruokamyrkytyksellä tarkoitetaan ruuan tai talousveden nauttimisen välityk-sellä saatua tarttuvaa tautia tai myrkytystä. Ruokamyrkytysepidemialla tar-koitetaan tapausta, jossa vähintään kaksi henkilöä on saanut samanlaatui-sen sairauden syötyään samaa ruokaa tai juotuaan samaa alkuperää olevaavettä, ja missä epidemiologisesti kyseinen ruoka tai vesi voidaan todeta sai-rauden lähteeksi. Harvinaisen tai hyvin vakavan taudinaiheuttajan kutenesim. botuliinitoksiinin aiheuttamassa ruokamyrkytyksessä katsotaan ilmoi-tettavaksi epidemiaksi yhdenkin henkilön sairastuminen. Perhe-epidemiallatarkoitetaan ruokamyrkytystä, johon sairastuneet kuuluvat samaan kotitalou-teen. Alueellisessa epidemiassa saastunut elintarvike aiheuttaa sairastumi-sia laajemmalla alueella tai eri paikkakunnilla. Ruokamyrkytyksen aiheuttajavoi olla mikrobi, muu infektiivinen partikkeli tai niiden tuottamat toksiinit, para-siitti, myrkyllinen eläin, kasvi tai sieni tai muu kemiallinen aine.
Elintarvikkeiden ja talousveden välityksellä leviävien epidemioiden selvittä-miseksi, rajoittamiseksi ja ehkäisemiseksi on tarpeellista seurata niidenesiintymistä. Seurannasta saatavia tietoja käytetään mm. valvontatoiminnansuunnittelussa ja uusien epidemioiden ehkäisyssä. Ruokamyrkytysepide-mioiden havaitseminen ja niiden nopea rajoittaminen vaativat valppautta jauseiden viranomaisten välistä yhteistyötä.
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 16
2Ruokamyrkytysten selvitys
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
2.1 Sosiaali- ja terveysministeriön ohje
Terveydensuojelulain (763/1994) perusteella kun-tien terveydensuojeluviranomaisilla on velvolli-suus selvittää alueellaan ilmenneet ruokamyrky-tysepäilyt ja ilmoittaa ruokamyrkytysepidemioistavaltion viranomaisille.
Ruokamyrkytysten selvitystyön tehostamiseksi il-moitusmenettelyä uudistettiin vuonna 1997. Erityi-senä uutuutena oli kirjallisen epäilyilmoituksenkäyttöönotto. Sosiaali- ja terveysministeriö lähettitammikuussa 1997 kunnille ohjeet ruokamyrky-tysten seurannasta ja ilmoittamisesta (liite 1). Oh-jeessa suositeltiin edelleenkin ruokamyrkytystenselvitystyöryhmien perustamista kuntiin. Epäilyil-moituksen tarkoituksena on saattaa tieto elintarvi-ke- tai vesivälitteisen epidemian epäilystä mah-dollisimman nopeasti valtakunnallisten valvonta-viranomaisten tiedoksi, antaa heille mahdollisuuskoordinoida epidemian selvittämistä ja ryhtyä ti-lanteen mahdollisesti vaatimiin muihin toimenpi-teisiin. Selvitysilmoitus on yksityiskohtainen ruo-kamyrkytysepidemian selvitys, josta käy ilmi ta-pahtumapaikka ja -ajankohta, altistuneiden ja sai-rastuneiden, sairaalahoitoa tarvinneiden sekämahdollisesti kuolleiden määrät, oireet ja taudin-kuva, välittäjäelintarvike, havaittu virhe elintarvik-keen tai juomaveden käsittelyssä, suoritetut tutki-mukset ja epäilty tai varmistettu aiheuttaja. Selvi-tysilmoitus toimitetaan mahdollisimman pian sel-vitystyön päätyttyä Elintarvikevirastoon (EVI).
Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeen (liite 1) mu-kaisesti perhe-epidemioista ei tehdä epäilyilmoi-tusta, ellei siihen ole erityistä syytä. On kuitenkinhuomattava, että perhe-epidemiatkin kuuluvatselvityksen piiriin ja niistä lähetetään aina selvitys-ilmoitus EVIin.
2.2 Kansanterveyslaitoksen ohjeepäilyilmoituksen tekemisestä
Vuonna 1997 otettiin käyttöön ruokamyrkytys- javesiepidemioiden epäilyilmoitusmenettely (liite 2).Epäilyilmoituksen yhteydessä kunnallisilla viran-omaisilla on mahdollisuus halutessaan saada no-peasti konsultaatioapua epidemian selvitystyö-hön. Epäilyilmoitus lähetetään Kansanterveyslai-toksen infektioepidemiologian osastolle erityisellälomakkeella, aina telefaksilla. Kansanterveyslai-tos (KTL) välittää tiedon heti EVIlle, Eläinlääkintä-ja elintarviketutkimuslaitos EELAlle, KTLn mikro-biologian ja ympäristöterveyden osastoille, asian-omaiselle sairaanhoitopiirille ja lääninhallitukselle.
2.3 Elintarvikevirasto – kansallisenruokamyrkytysrekisterin ylläpitäjä
Kunnat lähettävät alueellaan selvitetyistä ruokamyr-kytysepidemioista selvitysilmoituksen EVIin, joka yl-läpitää ilmoituksista koottavaa kansallista ruokamyr-kytysrekisteriä (liite 3). EVI toimii Suomen yhdysvi-ranomaisena WHO:n Euroopan alueen ruokamyr-kytysten seurantajärjestelmässä. Seurantajärjestel-män keskuksena toimii Saksan Riskinarvioinnin Ins-tituutti (Federal Institute for Risk Assessment, BfR).Tiedot ruokamyrkytysepidemioista ilmoitetaan vuo-sittain myös EUn zoonoosiraporttiin.
2.4 Viranomaisten yhteistyö
Kunnan ruokamyrkytysten selvitystyöryhmä onavainasemassa epidemian selvittämisessä. Ontärkeää, että ryhmä käynnistää epäillyn epide-mian selvitystyön nopeasti ja huolehtii, että kaikkitarvittavat tutkimukset epidemian selvittämiseksitehdään. Ryhmälle kuuluu myös tiedonkulustavastaaminen tutkimuksia tekevien viranomaisten
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200317
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Kuva 1. Epäily- ja selvitysilmoituksen tekeminen sekä konsultaatiomahdollisuudet elintarvike- ja vesi-välitteisissä epidemioissa.a Elintarvikevirasto lähettää selvitysilmoituksen Eläinlääkintä- ja elintarviketutkimuslaitokseen ja Kansanterveyslaitokseen.b Elintarvikevirasto lähettää tiedon Suomen ruokamyrkytysepidemioista vuosittain Berliiniin, Saksan Riskinarvioinnin Instituuttiin
(Federal Institute for Risk Assessment, BfR).
välillä sekä ilmoitukset valtion viranomaisille. Epi-demioiden selvittäminen vaatii hyvää yhteistyötäpaikallisten elintarvikevalvonta- ja tartuntatautivi-ranomaisten sekä elintarvikelaboratorioiden jakliinisen mikrobiologian laboratorioiden välillä.Tärkeitä yhteistyötahoja epidemiaselvityksissäovat myös elintarviketuotantolaitokset. Tiedonkul-ku myös keskushallinnon viranomaisille on välttä-mätöntä, jotta selvitystyötä voidaan tarvittaessakoordinoida (kuva 1).
KTLn, EVIn ja EELAn mahdollisuudet tukea kunnal-lisia viranomaisia epidemioiden selvittämisessäovat parantuneet epäilyilmoituskäytännön myötä.Hyvä ja tiivis yhteistyö viranomaisten kesken onedistänyt ruokamyrkytysepidemioiden havaitsemis-
ta, tutkimusta ja seurantaa Suomessa. Epidemioi-den luokittelu viiteen ryhmään (A–E) näytön vahvuu-den suhteen on tehty EVIn, EELAn ja KTLn yhteis-työnä. Valtakunnallinen ruokamyrkytysten seuran-nan yhteistyöryhmä seuraa ruokamyrkytysepide-miatilannetta, kehittää epidemioiden selvitystyötä jatorjuntastrategioita.
Ruokamyrkytysepidemioiden tutkimustulosten ra-portoinnin helpottamiseksi ja selkeyttämiseksiEVI, EELA ja KTL ovat yhteistyössä kehittäneetmalliraportin ”Raportti elintarvike/talousvesi-välitteisestä epidemiasta” (liite 4). Malliraportinmukaista tulosten esitystapaa toivotaan selvitysil-moituksen liitteeksi.
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 18
3Ruokamyrkytysepidemiat
Suomessa 1975–2003
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Vuosi
Suomessa on vuodesta 1975 lähtien kerätty järjes-telmällisesti tietoja ruokamyrkytysepidemioista. Seu-rannan alusta vuoden 2003 loppuun mennessä Suo-messa on raportoitu 1 536 epidemiaa, joista 1 461(95 %) elintarvikevälitteisiä ja 75 (5 %) talousve-sivesivälitteisiä epidemioita (kuva 2) (Hirn ym. 1991,Hirn ja Maijala 1992, Hirn ym. 1992, Hirn ja Myllyniemi1994a, Hirn ja Myllyniemi 1994b, Hirn ym. 1995, Rah-kio ym. 1997, Kukkula 1998, Hatakka ja Wihlman1999, Hatakka ja Halonen 2000, Hatakka ym. 2001,Hatakka ym. 2002, Hatakka ym. 2003).
Vuosien 1975–2003 aikana on raportoitu yhteen-sä noin 64 420 henkilön sairastuneen näissä epi-
demioissa. Heistä noin 35 330 (55 %) sairastuielintarvikkeiden välityksellä ja noin 29 090 (45 %)talousveden välityksellä (kuva 3).
Vuosina 1975–1986 epidemioita rekisteröitiinvuosittain 40–80 (kuva 2). Vuosina 1987–1996epidemioita todettiin vuodessa keskimäärin vainnoin 30. Epäilyilmoitukset otettiin käyttöön vuoden1997 aikana. Jo sinä vuonna ilmoitettujen epide-mioiden määrä (N=68) oli kaksinkertainen verrat-tuna aiempiin vuosiin. Vuosina 1997–2002 kunnattekivät vuosittain noin 100 selvitysilmoitusta epi-demioista. Koska oli ilmeistä, että kaikki rapor-toidut epidemiat eivät olleet elintarvike- tai talous-
Kuva 2. Suomessa vuosina 1975–2003 raportoidut ruokamyrkytysepidemiat.
Vesivälitteiset
Elintarvikevälitteiset
Kpl
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
075 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200319
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Kuva 3. Suomessa vuosina 1975–2003 raportoiduissa ruokamyrkytysepidemioissa sairastuneidenmäärät vuosittain.
vesivälitteisiä, EVI, EELA ja KTL ryhtyivät kehittä-mään epidemioiden luokittelua näytön vahvuudensuhteen. Suoritetun arvioinnin perusteella luoki-teltiin vuosina 1999–2003 elintarvike- ja talousve-sivälitteisiksi epidemioiksi 34–89 % ilmoitetuistakotimaisista epidemioista. Luokittelun käyttöönot-to heijastuu tilastoissa raportoitujen ruokamyrky-tysepidemioiden kokonaismäärän vähenemisenävuoden 1998 jälkeen. Laskua on tapahtunut erityi-sesti elintarvikevälitteisten epidemioiden määräs-sä. Epidemiaselvitystason parantuminen viimevuosina on mahdollistanut epidemioiden arvioin-nin entistä luotettavammin. Luokittelun tavoittee-na on ollut poistaa tilastoista ne epidemiat, joissanäytön vahvuus ei anna riittävää osoitusta tietynelintarvikkeen, ruokailun tai juomaveden merki-tyksestä epidemian välittäjänä tai joissa on ilmeis-tä, että tartunta on tapahtunut muuta reittiä, esim.suoran kosketuksen kautta.
Luokittelun kriteereitä on tarkistettu aloitusvuoden(1999) jälkeen. Kolmen viimeisen vuoden (2001,2002 ja 2003) arviointiperusteet ovat samat, min-kä vuoksi luokittelun tulokset ovat vertailukelpoi-sia. Tavoitteena on ollut luoda järjestelmä, jossaerilaiset epidemiat voidaan luotettavasti luokitellaeri luokkiin ja siten selvittää, kuinka varmasti ai-heuttajaksi todettu patogeeni ja välittäjä voidaanosoittaa epidemian syyksi. Tämä helpottaa riskin-hallintatoimenpiteiden suunnittelemista. Myösnäytön vahvuuden puolesta heikompaan ryh-mään luokitelluista selvitysilmoituksistakin voi-daan saada merkittävää tietoa Suomessa tapah-tuneista ruokamyrkytyksistä. Luokittelu auttaamyös karsimaan tästä tilastosta pois muista syistäjohtuneet epidemiat ja näin rekisterin tiedot pysty-vät paremmin kuvastamaan todellisten raportoitu-jen ruokamyrkytysepidemioiden tilanteen kehitty-mistä Suomessa.
Vuosi
Kpl10000
900080007000600050004000300020001000
075 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Vesivälitteiset
Elintarvikevälitteiset
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 20
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
4Aineisto vuonna 2003
4.1 Epäilyilmoitukset
Vuonna 2003 kunnat tekivät 58 epäilyilmoitusta elin-tarvike/talousvesivälitteisistä epidemioista. Epäily-ilmoitukset kohdistuivat 57 epidemiaan.
4.2 Selvitysilmoitukset
EVI sai selvityksen yhteensä 67 epidemiasta. Tie-dot EVIn ruokamyrkytysrekisteriin on kerätty pää-osin kuntien tekemistä selvitysilmoituksista. MyösKTLn ja EELAn eri tahojen kanssa yhteistyössätekemät epidemiologiset ja laboratoriotutkimuksetsisältyvät rekisteriin.
EVI, EELA ja KTL ovat yhteistyössä luokitelleetepidemiat näytön vahvuuden perusteella viiteenluokkaan (A–E, kohta 9). Elintarvike/talousvesi-välitteisiksi (A–D) luokiteltiin 33 epidemiaa.Nämä epidemiat sisältyvät kansalliseen ruoka-myrkytysrekisteriin ja niitä käsitellään tarkem-min tässä julkaisussa (taulukko 1, liitetaulukko1, liitetaulukko 2).
Liitetaulukossa 3 on luetteloitu ne raportoidut epi-demiat, joissa ei ollut osoitettavissa yhteyttä elin-tarvikkeisiin tai talousveteen (N = 34, luokka E).
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200321
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
5Ruokamyrkytysten aiheuttajat
Taulukko 1. Suomessa vuonna 2003 raportoidut ruokamyrkytysepidemiat ja niissä sairastuneiden määrät.
N = 33 % N = *1 053 %
Elintarvikevälitteiset
Clostridium perfringens 2 9 20 4Streptococcus zooepidemicus 1 5 9 2Yersinia enterocolitica 1 5 30 6Yersinia pseudotuberculosis 1 5 114 23Norovirus 4 18 170 35Histamiini 2 9 10 2Pilaantuminen 2 9 7 1Tuntematon 9 41 128 26
Yhteensä 22 101 488 99
Talousvesivälitteiset
Campylobacter jejuni 1 9 3 1Salmonella enterica Potsdam 1 9 2 0Norovirus 5 45 261 46Rotavirus 1 9 140 25Ulostesaastutus 3 27 159 28
Yhteensä 11 99 565 100
Aiheuttaja Epidemioiden Sairastuneidenlukumäärä lukumäärä
Vuonna 2003 todettiin 33 ruokamyrkytysepide-miaa, joissa raportoitiin sairastuneen yhteensänoin 1 053 henkilöä (taulukko 1 ja kuva 3). Suu-rin osa epidemioista oli elintarvikevälitteisiä (22/33; 67 %). Vesivälitteisiä epidemioita raportoi-tiin 11 (33 %). Vajaa puolet sairastuneista sairuokamyrkytyksen elintarvikkeiden (488/1053;46 %) ja hieman yli puolet talousvetenä käyte-tyn veden (565/1053; 54 %) välityksellä. Sairas-tuneista 33 (3 %) joutui sairaalahoitoon. Yersi-nia pseudotuberculosis ja Streptococcus equispp. zooepidemicus aiheuttivat vakavimmat sai-rastapaukset ja niiden aiheuttamissa epide-
mioissa raportoitiin 21 henkilön (17 %) olleensairaalahoidossa.
Elintarvikevälitteisistä epidemioista puolet oli pie-niä (N=11; 1–10 sairastunutta) ja vajaa puolet kes-kisuuria (N=10; 11–100 sairastunutta). Suuria, yli100 sairastuneen, elintarvikevälitteisiä epidemioi-ta raportoitiin yksi. Siinä ilmoitettiin sairastuneen114 henkilön kuorittujen porkkanoiden välitykselläja epidemian aiheuttaja oli Yersinia pseudotuber-culosis (taulukko 2, liitetaulukko 1).
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 22
Taulukko 2. Suomessa vuonna 2003 raportoidut ruokamyrkytysepidemiat aiheuttajan ja koon mukaan.
1–10 11–100 > 100N = 33 N = 13 N = 17 N = 3
ElintarvikevälitteisetClostridium perfringens 2 1 1 0Streptococcus zooepidemicus 1 1 0 0Yersinia enterocolitica 1 0 1 0Yersinia pseudotuberculosis 1 0 0 1Norovirus 4 0 4 0Histamiini 2 2 0 0Pilaantuminen 2 2 0 0Tuntematon 9 5 4 0
Yhteensä 22 11 10 1% 100 50 45 5
TalousvesivälitteisetCampylobacter jejuni 1 1 0 0Salmonella enterica Potsdam 1 1 0 0Norovirus 5 0 4 1Rotavirus 1 0 0 1Ulostesaastutus 3 0 3 0
Yhteensä 11 2 7 2% 100 18 64 18
Aiheuttaja Epidemioiden Epidemioiden määrät sairastuneidenlukumäärä määrän mukaan luokiteltuna
Yhdestätoista ilmoitetusta talousvesivälitteisestäepidemiasta kaksi oli suurta yli sadan henkilön epi-demiaa, joista toinen oli noroviruksen ja toinen ro-taviruksen aiheuttama. Useimmat vesiepidemiatolivat keskisuuria sairastuttaen muutamia kymme-niä ihmisiä (taulukko 2, liitetaulukko 2).
Elintarvikevälitteisiä epidemioita raportoitiin enitentoukokuulta (N=8) ja seuraavaksi eniten kesäkuul-ta (N=4). Muina kuukausina elintarvikevälitteisiäepidemioita esiintyi 0–2 kuukaudessa. Vesiepide-mioita raportoitiin eniten toukokuulta (N=4) ja hei-näkuulta (N=4) (kuva 4).
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200323
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Kuva 4. Ruokamyrkytysepidemioiden lukumäärä eri kuukausina Suomessa vuonna 2003.
5.1 Elintarvikevälitteiset epidemiat
5.1.1 Bakteerit
Clostridium perfringensVuonna 2003 raportoitiin kaksi C. perfringensin ai-heuttamaa epidemiaa. Ravintolassa valmistettu li-hapullakeitto kuljetettiin jäähdytettynä palveluta-loon. Lihapullakeittoa syöneistä palvelutalonasukkaista puolet (15/31; 48 %) sairastui keski-määrin 8 tunnin kuluttua syömisestä pääoireina ri-puli ja vatsakivut. Lihapullakeitossa todettiin kor-kea C. perfringens-pitoisuus (4,0 x 105 pmg/g) jaeristetyillä kannoilla todettiin enterotoksiinigeeni,cpe. Ruokamyrkytykseen johtaneita tekijöitä olivatvalmistuskeittiön puutteelliset tilat ja laitteet, min-kä vuoksi kuuman ruoan riittävän nopeaa jäähdy-tystä ei pystytty järjestämään (luokka A).
Ravintolassa tarjottu liharuoka oli syynä viiden hen-kilön sairastumiseen toisessa C. perfringensin ai-heuttamassa epidemiassa. Kypsennetystä ja jääh-dytetystä lihasta, joka oli eri erää kuin mitä sairastu-neet olivat syöneet, todettiin korkea C. perfringens-pitoisuus (8,8 x 104 pmy/g). Eristettyjen kantojentoksiinintuottokykyä ei tutkittu (luokka C).
Streptococcus equi spp.zooepidemicusEpidemiologiaTampereen seudulla sairastui 7 henkilöä Strepto-coccus equi spp. zooepidemicus (S. zooepidemi-cus) -bakteerin aiheuttamaan vakavaan yleisin-fektioon kahden viikon aikana lokakuussa 2003.Terveydenhuollon ja elintarvikevalvonnan yhteis-työnä selvitettiin nopeasti sairastuneita yhdistävätekijä. Kaikki sairastuneet olivat syöneet paikalli-sen juustolan valmistamaa, Tampereen seudullamyynnissä ollutta, kutun tuorejuustoa. Juusto olivalmistettu pastöroimattomasta maidosta. Sa-maan aikaan sairastui lisäksi juustolan kaksi työn-tekijää. Yleisimmät oireet potilailla olivat kuume yli38∞C, nivelkivut ja oksentelu. Itämisaika vaihteli12 h–12 vrk, ollen keskimäärin 3,4 vrk. Kaikki sai-rastuneet (N=9) olivat sairaalahoidossa, jonkakesto oli 6–32 vrk, keskimäärin 14 vrk.
Laboratoriotutkimusten tuloksetS. zooepidemicus eristettiin potilaiden (joista 2 olielintarviketyöntekijää) näytteistä(9/9), juustolanyhteydessä olevan kuttulan tilatankista lokakuunlopussa otetusta raakamaitonäytteestä (1/1), yh-destä kuttutuorejuuston valmistuserästä (3/3, val-
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 24
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
mistuspäivä 23.10.) sekä yhden kutun emätinli-manäytteistä (2/2), jotka otettiin kahden viikon vä-lein. Kaikki 9 ihmisistä sekä tilatankkimaidosta,juustosta ja vuohen emätinlimasta eristetyt bak-teerikannat osoittautuivat keskenään identtisiksisekä morfologisesti, biokemiallisesti että geno-tyyppinsä (pulssikenttäelektroforeesi ja ribotyypi-tys) perusteella (Hakkinen ym. 2004).
Juustolan toimintaJuustola oli kunnan viranomaisen hyväksymämaitoalan laitos. Tuorejuuston valmistus tapahtuisiten, että maito lämmitettiin +32∞C:een, sitten li-sättiin juoksute ja sen jälkeen juustoa pidettiin kyl-mässä suolavedessä 15 minuutin ajan. Valmistajaoli määritellyt säilyvyysajaksi 9 päivää valmistus-päivä mukaan lukien. Juustolan rakenteissa ja toi-minnassa ei havaittu merkittäviä puutteita. Lain-säädäntöön perustuva omavalvontaohjelman mu-kainen näytteenotto oli toteutettu. Juuston valmis-tus keskeytettiin heti, kun epäilys ruokamyrky-tysepidemiasta tuli tietoon. Juuston valmistukses-sa siirryttiin epidemian jälkeen käyttämään pastö-roitua maitoa. Juustola toteutti kaupoissa myyn-nissä olleiden tuotteidensa takaisinvedon välittö-mästi, kun epäilys markkinoilla olevasta tervey-delle vaarallisesta juustosta tuli tietoon.
JohtopäätöksetKyseessä oli harvinainen ruokamyrkytyksen ai-heuttaja, jonka osoittamiseksi elintarvikkeista taiympäristönäytteistä ei ole toistaiseksi luotettavaamenetelmää eikä sitä siten olisi todettu rutiinival-vonnassa. Juustolan omavalvontaohjelmassa eimyöskään ollut osattu varautua erityisesti S.zooepidemicuksen aiheuttamaan terveysvaa-raan. Toisaalta pastöroimattomassa maidossa voiolla taudinaiheuttajia, eivätkä ne tuhoudu tuore-juuston valmistusprosessissa.
Epidemian tutkimuksissa todettiin vahva näyttökutun tuorejuuston syömisen ja sairastumistenvälillä (luokka A). Tätä osoittivat laboratoriotutki-musten tulokset, joissa identtinen S. zooepidemi-cus-kanta todettiin potilaissa, elintarviketyönteki-jöissä, tilatankkimaidossa, tuorejuustossa ja vuo-hen emätinnäytteessä. Myös epidemiologinen yh-teys osoitettiin. Maito saastui todennäköisesti lyp-syn yhteydessä tautia kantaneesta eläimestä. Onmyös mahdollista, että infektoituneet työntekijätovat voineet saastuttaa juuston sen valmistuksenaikana.
Yersinia enterocoliticaJoulukuun puolivälissä 2003 Kotkassa ilmeni Yersi-nia enterocolitica O:3 -epidemia, jossa sairastui yli20 henkilöä voimakkain vatsatautioirein. Epidemia
paljastui, kun kolmelle potilaalle tehtiin Kymenlaak-son keskussairaalassa kahden päivän sisällä turhaappendektomia. Kotkan ympäristökeskus selvittiepidemiaa yhdessä KTL:n kanssa. Yksittäisiä tauti-tapauksia ilmeni jo marraskuussa, mutta varsinai-nen epidemia ilmeni 1.–12.12.2003. KTLn suolisto-bakteriologian laboratorio varmisti kaikkiaan 12Yersinia enterocolitica O:3 tapausta Kymenlaaksonseudulta marras–joulukuussa. Pääoireina sairastu-neilla oli voimakas vatsakipu, kuume ja ripuli. Oi-reet kestivät keskimäärin 2 viikkoa ja yli 70 % ha-keutui joko lääkärin tai terveydenhoitajan vastaan-otolle viimeistään oireiden pitkittyessä. Sairastumi-set jäljitettiin työpaikkaruokalaan. Tarjolla olleistaruoista ei enää saatu näytteitä. Kohorttitutkimuk-sessa havaittiin, että ateriointiin kyseisessä ruoka-lassa joulukuun alussa liittyi selvästi kohonnut sai-rastumisriski, mutta yksittäistä ruoka-ainetta ei voi-tu osoittaa tartunnanlähteeksi.
Yersinia pseudotuberculosisToukokuun puolivälissä Kotkan keskussairaalas-sa kiinnitettiin huomiota kuumeileviin lapsiin, joillaoli voimakkaita vatsakipuja. Kaikki sairastuneet,suurin osa koululaisia tai päiväkotilapsia, olivatsyöneet saman keskuskeittiön valmistamia lou-naita. Epidemiologinen tutkimus tehtiin 76 henki-lölle, joilla todettiin ulosteviljelyssä Y. pseudotu-berculosis -serotyyppi O:1 bakteeri (41 tapausta)tai diagnosoitiin jälkitautina joko kyhmyruusu (35tapausta) tai reaktiivinen artriitti (1 tapaus). Vertai-luryhmä valittiin satunnaisotannalla koko 7 400 al-tistuneen henkilön joukosta. Epidemian syyksiosoittautui kotimaisesta porkkanasta valmistettuporkkanaraaste, joka oli saastunut jo porkkanoi-den tuotantotilalla. Sairastumistapauksia todettiinmyös Tampereella, jossa koulujen keskuskeittiöoli käyttänyt saman tilan porkkanoita.
Kliininen taudinkuva vastasi tyypillistä yersinioosi-infektiota: pääoireina olivat kuume ja vatsakivut,ja jälkitautina noin puolella sairastuneista diagno-soitiin kyhmyruusu. Säärissä esiintynyt kyhmyruu-su oli kivulias ja vaikeutti liikkumista. Kyhmyruu-suun sairastuneista noin 40 %:lla oli yli 15 erillistäkyhmyä. Ripulia tai oksentelua esiintyi vain noinneljäsosalla tapauksista. Y. pseudotuberculosis-infektion itämisajaksi voitiin nyt ensimmäistä ker-taa määrittää kahdeksan päivää (vaihtelu 4–23päivää).
Y. pseudotuberculosis O:1 todettiin 114 henkilöllä.Sairastuneiden kokonaismääräksi arvioitiin las-kennallisesti noin 840 henkeä. Porkkanoiden täs-mällinen saastumistapa on vielä epäselvä, jaeläinlähdettä selvitetään edelleen jatkotutkimuk-sin. Myös kyhmyruusun mahdollista yhteyttä ku-
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200325
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
dosantigeeni HLA B27:n esiintymiseen ja kyhmy-ruusun hoitokäytäntöjä selvitetään edelleen jatko-tutkimuksin.
5.1.2 ViruksetKalikivirusten taksonomiaa on hiljattain uudistet-tu. Caliciviridae-heimoon kuuluu neljä virussukua,joista kaksi, noro- ja sapovirukset, aiheuttavat ih-misille vatsatautia. Noroviruksista on aiemminkäytetty nimityksiä Norwalk-Like Virus (NLV) jaryhmänimeä kalikivirus. Noroviruksista voidaanerottaa kaksi genoryhmää G1 ja G2. Sapovirukset(entinen nimi Sapporovirukset) aiheuttavat ripuli-tauteja lähinnä lapsille eivätkä yleensä leviä ve-den tai elintarvikkeiden välityksellä.
Norovirukset ovat Suomessa yleisimpiä vatsatau-tiepidemioiden aiheuttajia. Ne voivat aiheuttaaepidemioita esimerkiksi sairaaloissa, kouluissa,hotelleissa, laivoissa ja kylpylöissä. Suomessa onviime vuosina todettu 30–50 mikrobiologisesti var-mistettua norovirustapausten ryvästä, joista kes-kimäärin vajaa kolmannes on ollut elintarvike- taitalousvesivälitteisiä.
Noroviruksen aiheuttamia elintarvike- ja talousve-sivälitteisiä epidemioita on raportoitu Suomessavuodesta 1997 lähtien. Vuonna 2003 ilmoitettiin18 mikrobiologisesti varmistettua norovirusepide-miaa. Puolet niistä (N=9) osoitettiin elintarvike- taitalousvesivälitteisiksi (taulukko 1). Ne norovirus-epidemiat, joissa ei todettu yhteyttä elintarvikkei-siin tai talousveteen (N=9, luokka E), on esitetty lii-tetaulukossa 3.
Norovirus aiheutti neljä elintarvikevälitteistä epi-demiaa (4/22; 18 %). Niissä ilmoitettiin sairastu-neen noin 170 henkilöä, mikä muodostaa noin kol-masosan kaikista elintarvikkeiden välityksellä sai-rastuneista. Kaikki epidemiat olivat keskisuuriasairastuneiden määrän vaihdellessa 16–61.
Vantaalla ravintolassa sattuneessa epidemiassaruoka saastui todennäköisesti infektoituneen työn-tekijän käsitellessä ruokia. Saman genoryhmän no-rovirus todettiin sekä potilaista että työntekijästä(luokka C). Kolme muuta norovirusepidemiaa liittyi-vät pitopalvelujen valmistamiin ruokiin, jotka oli kul-jetettu erilaisiin juhlatilaisuuksiin.
Suurimmassa epidemiassa Kuusankoskella sai-rastui 61 henkilöä (27 % altistuneista). Kohort-titutkimus osoitti, että kinuskivadelmakakunsyönnin ja sairastumisten välillä oli tilastollisestimerkitsevä yhteys (RR 11,8 %). Kakun valmis-tuksessa oli käytetty unkarilaisia vadelmia ilmankuumennuskäsittelyä. Potilasnäytteistä osoitet-
tiin norovirus, mutta ei vadelmanäytteistä. Näy-tön vahvuus luokiteltiin epidemiologisen ja po-tilasnäytteiden tutkimustulosten perusteellaluokaksi A. Kyseisen tuontimarjaerän ei tiedetäaiheuttaneen muita norovirusmarjaepidemioitaSuomessa.
Kahdessa muussa pitopalveluruokiin yhdistetys-sä norovirusepidemiassa epidemioihin johtaneetseikat jäivät tuntemattomiksi. Karstulan epidemi-assa kohorttitutkimuksen ja potilasnäytteiden tu-lokset osoittivat selvän yhteyden ruokailuun (luok-ka B). Turun epidemiassa näyttö jäi edellistä hei-kommaksi perustuen kuvailevaan epidemiologi-aan ja potilasnäytteiden tuloksiin (luokka D).
Norovirusten osoittamiseksi on toistaiseksi onnis-tuttu kehittämään tutkimusmenetelmä paitsi poti-las- ja vesinäytteille, elintarvikkeista ainoastaanraa’oille ostereille ja simpukoille. Pakastemarjois-ta pystyttiin osoittamaan norovirus ensimmäisenkerran vuonna 2002 Kuusankosken marjarahkae-pidemian yhteydessä (Bonsdorff 2002). Useim-missa tapauksissa elintarvikkeen mahdollinenosoittaminen sairauden lähteeksi on siksi edel-leen todettava muilla kuin elintarvikenäytteisiinkohdistuvilla virustutkimuksilla. Tällöin analyytti-sellä epidemiologisella tutkimuksella ja potilas-näytetutkimuksilla on ratkaiseva merkitys tehtäes-sä johtopäätöksiä aiheuttajasta, välittäjästä janäytön vahvuudesta. Laboratoriomenetelmiä kui-tenkin kehitetään koko ajan. Sen vuoksi elintarvi-kenäytteiden lähettäminen virustutkimuksiin onedelleen toivottavaa ruokamyrkytysepidemiaepäi-lyissä.
5.1.3 Kemialliset aiheuttajatHistamiini aiheutti kaksi pientä epidemiaa kala-tuotteiden välityksellä. Toisessa epidemiassa sai-rastui kolme henkilöä tuoreen Indonesiasta tuo-dun tonnikalan välityksellä. Ravintolasta otetussanäytteessä todettiin korkea histamiinipitoisuus(1100 mg/kg) (Luokka A). Toisessa epidemiassasairastui 7 henkilöä myös ravintolassa tarjotuntonnikalan välityksellä. Tonnikala oli kylmäsavus-tettua ja siinä todettiin histamiinia 740 mg/kg(luokka A). Tonnikalan alkuperämaa jäi epäsel-väksi.
5.1.4 Tuntematon aiheuttajaMerkittävässä osassa elintarvikevälitteisiä epide-mioita (9/22; 41 %) epidemian aiheuttaja jäi tunte-mattomaksi (taulukko 1). Sairastuneiden osuusnäissä epidemioissa oli noin neljäsosa kaikistasairastuneista (128/488; 26 %). Epidemiat olivatpieniä tai keskikokoisia. Suurimmassa epidemias-sa sairastui 43 henkilöä.
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 26
Vahvaa näyttöä (luokka A) elintarvikevälitteisyy-destä ei todettu yhdessäkään tuntemattoman ai-heuttajan epidemiassa. Yhdessä tapauksessaosoitettiin kohorttitutkimuksella merkitsevä yhteysvihersalaatin ja kinkkumakaronisalaatin syömisenja sairastumisten välillä (luokka B). Aiheuttajaa eitodettu elintarvikenäytteistä eikä potilasnäytteitätutkittu. Etiopiasta tuodut mausteet ja yrttitee liit-tyivät erään toimintakeskuksen epidemiaan, mut-ta itse sairastumisten aiheuttanut tekijä jäi tunte-mattomaksi (luokka C).
Monissa epidemioissa, joissa aiheuttaja jäi tunte-mattomaksi, todettiin kuitenkin näytteiksi otetut elin-tarvikkeet tai puhtausnäytteet hygieeniseltä laadul-taan huonoiksi. Epidemioihin johtaneina syinä ra-portoitiin virheellinen säilytyslämpötila, infektoinuttyöntekijä ja puutteellinen omavalvonta. Tuntematto-man aiheuttajan epidemioissa näyttö elintarvikevä-litteisyydestä jäi melko heikoksi (luokka D) yli puo-lessa tapauksista.
5.2 Talousvesivälitteiset epidemiat
Vuonna 2003 rekisteröitiin 11 talousveden välityk-sellä levinnyttä epidemiaa. Niissä sairastui yh-teensä noin 565 henkilöä (taulukko 1, liitetaulukko2). Suurimmat vesiepidemiat olivat Nauvossa tou-kokuussa sattunut norovirusepidemia, jossa sai-rastui noin 150 henkilöä ja Palokassa kesäkuussasattunut rotavirusepidemia, jossa sairastui noin140 henkilöä. Kampylobakteeri- ja salmonellaepi-demiat olivat pieniä sairastuttaen yhteensä 5 hen-kilöä. Muissa veden välityksellä tapahtuneissaepidemioissa sairastui keskimäärin 60 henkilöä.Valtaosa vesiepidemioista (9/11; 82 %) tapahtuitouko–heinäkuun välisenä aikana.
Raportoiduista vesiepidemioista puolet oli norovi-ruksen aiheuttamia (5/11; 46 %). Norovirus aihe-utti myös puolet veden välityksellä tapahtuneistasairastumisista (261/565; 46 %). Nauvolaisessamajatalossa sairastui toukokuun aikana useitavierailijaryhmiä keskimäärin 24 tunnin kuluttuasaapumisesta oireina ripuli ja oksentelu. Potilas-näytteistä ja porakaivovedestä osoitettiin samaangenoryhmään kuuluva norovirus (luokka A). –
Puhdistamattoman järviveden ja jokiveden käyttöjuomavetenä oli syynä kahteen maatilamatkailuunliittyvään norovirusepidemiaan. Hankasalmenepidemiassa norovirus osoitettiin järvivedestä japotilaista (luokka A) ja Inarin epidemiassa jokive-destä (luokka B). – Naantalissa joutui putkirikonseurauksena jätevettä päiväkodin vesijohtove-teen. Päiväkodin lapsista noin puolet sairastui vat-satautiin. Lisäksi ilmoitettiin useita sekundäärita-pauksia. Päiväkodista otetussa vesinäytteessä to-dettiin norovirus (luokka B).
Rotaviruksen raportoitiin aiheuttaneen Palokassakesäkuussa vesiepidemian, jossa sairastui 140henkilöä vesijohtoveden välityksellä. Pohjavesi-laitoksen vedestä, kiinteistöjen likakaivoista ja po-tilaista osoitettiin rotavirus (luokka A).
Campylobacter jejunin saastuttama lähdevesi olisyynä kolmen henkilön sairastumiseen vuokra-mökillä. Potilaista ja lähdevedestä eristettiin C. je-juni (luokka A).
Kuusamon terveysvalvontaviranomaiselle ilmoi-tettiin heinäkuussa useita epäilyjä luontopolunjuomavesien laadusta. Juomavetenä käytettiinpurovettä. Vesinäytteiden tutkimukset osoittivatulostesaastutusta (E. coli) useissa näytteenotto-pisteissä. Kahdelta vatsatautiin sairastuneeltaeristettiin Salmonella Potsdam. Puroveden juomi-sen ja sairastumisten välillä oli ilmeinen yhteys(luokka C).
Kolmessa vesiepidemiaksi luokitellussa epide-miassa ei taudinaiheuttajaa pystytty toteamaan.Näissä tapauksissa vesinäytteissä todettiin ulos-tesaastutusta osoittavia E. coli -bakteereita. Mäntsä-län epidemiassa vesiosuuskunnan 50 kiinteistöllejakama desinfioimaton pintavesi oli saastunut ojantukkeutumisen seurauksena. Epidemiologinen tutki-mus ja ulostesaastutusta osoittavien bakteerien löy-tyminen osoittivat, että kyseessä oli veden välityk-sellä levinnyt vatsatautiepidemia (luokka B). Ylöjär-ven epidemiassa osoitettiin potilasnäytteestä pienipyöreä virus ja porakaivovedestä E. coli (luokka B).Karinaisten epidemiassa maatilan ruoanvalmistuk-sessaan ja matkailijoiden juomavetenä käyttämäkaivovesi todettiin saastuneeksi (luokka B).
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200327
Niissä tapauksissa, joissa välittäjäelintarvike pys-tyttiin osoittamaan, liha ja lihavalmisteet olivat ylei-simmin raportoitu elintarvikeryhmä (4 epidemiaa).Seuraavaksi yleisimpiä välittäjiä olivat kasvikset jakasvistuotteet (3 epidemiaa) sekä kala ja kalaval-misteet (2 epidemiaa) (taulukko 3). Noin puolessaepidemioista (12/22; 55 %) välittäjäelintarviketta eipystytty toteamaan tai useita elintarvikkeita epäiltiintartunnan lähteeksi. Useimmissa noroviruksen jatunnistamattoman aiheuttajan epidemioissa osoitet-tiin yhteys tiettyyn ruokailuun, vaikka yhteyttä tiet-tyyn yksittäiseen ruokalajiin ei ollut todettavissa.
Lihaan ja lihavalmisteisiin liittyviä epidemioita oli-vat lihapullakeiton ja liharuoan välittämät C. per-fringens-epidemiat. Lisäksi kahdessa lihavälittei-sessä epidemiassa todettiin liha mikrobiologisestipilaantuneeksi (brasilialainen naudan sisäfile jakypsennetty joulukinkku).
Kasvikset toimivat välittäjinä kolmessa epide-miassa. Y. pseudotuberculosis aiheutti suurim-
6Välittäjäelintarvikkeet
man elintarvikevälitteisen epidemian (114 sairas-tunutta) vuonna 2003. Epidemian tutkimuksetosoittivat kuorittujen porkkanoiden toimineen vä-littäjinä. Porkkanoiden saastuminen oli mitä ilmei-simmin tapahtunut maatilalla. Ulkomaiset pakas-tevadelmat todettiin toisen melko suuren (61 sai-rastunutta) kasviksiin liittyneen norovirusepide-mian välittäjäksi. Kolmannessa kasvisvälitteises-sä epidemiassa aiheuttaja jäi tuntemattomaksi,mutta välittäjäelintarvikkeiksi osoitettiin Etiopiastatuotu yrttitee ja mausteet.
Kala ja kalavalmisteiden ryhmä oli syynä kahteenhistamiinimyrkytysepidemiaan. Toisessa tapauk-sessa välittäjänä toimi tuore Indonesiasta tuotutonnikala ja toisessa kylmäsavustettu tonnikala,jonka alkuperämaa ei selvinnyt.
Pastöroimattomasta maidosta valmistettu kutuntuorejuusto paljastui S. zooepidemicus-tartuntojenvälittäjäksi.
Taulukko 3. Suomessa vuonna 2003 raportoidut elintarvikevälitteiset epidemiat aiheuttaneen elintarvikkeen mukaan.
Aiheuttaja
Clostridium perfringens 2 2Streptococcus zooepidemicus 1 1Yersinia enterocolica 1 1Yersinia pseudotuberculosis 1 1Norovirus 1 3 4Histamiini 2 2Pilaantuminen 2 2Tuntematon 1 8 9Yhteensä 4 1 0 2 0 3 12 0 22% 18 5 0 9 0 14 55 0 101
Liha
ja li
hava
lmis
teet
Mai
to ja
mai
tova
lmis
teet
Mun
a ja
mun
aval
mis
teet
Kal
a ja
kal
aval
mis
teet
Vilj
a ja
vilj
aval
mis
teet
Kas
viks
et ja
kas
vist
uotte
et
Tunt
emat
on ta
i use
ita ru
okia
Muu
t
Yht
eens
ä
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 28
Ruokailupaikan mukaan jaoteltuna puolet rapor-toiduista epidemioista liittyi ruokailuun ravintolois-sa (taulukko 4). Tässä luokittelussa ravintoloihinsisältyy varsin erityyppisiä ravintoloita mukaan lu-kien hampurilais- ja kebabravintolat sekä kahvilat.Ravintolaruokailuun liittyvien epidemioiden aihe-uttajien kirjo oli suuri. C. perfringens, Y. enterocoli-tica, norovirus ja pilaantunut ruoka aiheuttivat ku-kin yhden ravintolaepidemian. Molemmat hista-miinimyrkytysepidemiat sattuivat ravintolassa.Ravintolaruokailuun liittyvän viiden epidemianosalta aiheuttaja jäi tuntemattomaksi. Y. pseudo-tuberculosis-epidemia sai alkunsa kouluissa japäiväkodeissa tapahtuneista ruokailuista.
7Elintarvikevälitteisten
epidemioiden tapahtumapaikat
Neljäsosa elintarvikevälitteisistä epidemioista (6/22; 27 %) liittyi ruokailuun erilaisissa juhlatapahtu-missa, joihin ruoka oli toimitettu yleensä pitopal-veluista. Aiheuttajia olivat tällöin norovirus ja tun-tematon aiheuttaja.
Kotona syöntiin liittyneitä epidemioita raportoitiinkaksi. Toinen oli C. perfringens-epidemia lihapul-lakeiton välityksellä, kun ruoka kuljetettiin palvelu-taloon vanhuksille. Toinen, S. zooepidemicuksenaiheuttama epidemia liittyi pastöroimattomastamaidosta valmistettuun juustoon.
Taulukko 4. Suomessa vuonna 2003 raportoidut elintarvikevälitteiset epidemiat ruokailupaikan mukaan.
Aiheuttaja
Clostridium perfringens 1 1 2Streptococcus zooepidemicus 1 1Yersinia enterocolitica 1 1Yersinia pseudotuberculosis 1a 1Norovirus 1 3 4Histamiini 2 2Pilaantuminen 1 1 2Tuntematon 5 4 9
Yhteensä 1 11 0 0 0 0 2 0 7 1 22% 5 50 0 0 0 0 9 0 32 5 100
a Yersinia pseudotuberculosis -epidemia: Oppilaitoksia, päiväkoteja
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Työp
aikk
aruo
kala
Rav
into
la
Leiri
kesk
us
Opp
ilaito
s
Päi
väko
ti
Sai
raal
a / v
anha
inko
ti
Kot
i
Työp
aikk
a
Muu
Use
ita p
aikk
oja
Ruo
kailu
paik
at y
hten
sä
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200329
8Epidemioihin johtaneet virheet
8.1 Elintarvikevälitteiset epidemiat
Epidemioihin johtaneet pääasialliset syyt/virheetolivat lähes puolessa epidemioista (9/22; 41 %) jäl-jitettävissä ruoan valmistuspaikkaan (liitetaulukko1). Osassa syitä oli löydettävissä useammasta kuinyhdestä paikasta valmistuksen, kuljetuksen, säily-tyksen ja tarjoilun aikana ja osassa virheen tapah-tumapaikkaa eikä virhettä pystytty selvittämään (9/22; 41 %). Vaikka käsittelyvirhe on usein jäljitettä-vissä ruoan valmistus- tai tarjoilupaikkaan, on kui-tenkin huomattava, että varsinainen aiheuttajamik-robi on usein tullut elintarvikkeeseen jo ketjun aikai-semmassa vaiheessa.
Saastuneen raaka-aineen käytöllä oli selvä yhte-ys viiden epidemian syntyyn (taulukko 5). Näitäolivat S. zooepidemicuksen aiheuttama epidemiakutun tuorejuuston välityksellä, Y. pseudotubercu-losis-epidemia kuorittujen porkkanoiden välityk-sellä, norovirusepidemia unkarilaisten pakasteva-delmien välityksellä sekä kaksi histamiinimyrky-tysepidemiaa tonnikalan välityksellä.
Epidemioiden syntyyn vaikuttavina tekijöinä ra-portoitiin keittiöhygieniaan liittyviä puutteita lähespuolessa epidemioista (10/22; 45 %) (liitetaulukko1). Näistä seitsemän epidemian osalta havaittiinkaksi tai useampi seikka, jotka ovat voineet yh-dessä vaikuttaa epidemian syntyyn. Raportoiduis-ta puutteista ja virheistä noin neljäsosa liittyi läm-pötiloihin (taulukko 5) ja niillä oli merkittävä vaiku-tus kuuden (27 %) epidemian syntyyn (liitetauluk-ko 1). Infektoituneella keittiötyöntekijällä oli osuut-ta kahden epidemian synnyssä, joista toinen olinoroviruksen ja toinen tuntemattoman aiheuttajanepidemia.
Keittiössä tapahtunutta ristikontaminaatiota, vir-heellistä säilytyslämpötilaa ja liian pitkää säilytys-aikaa pidettiin Y. enterocolitica-epidemiaan vai-kuttaneina syinä. Puutteelliset tilat ja laitteet sekäsen seurauksena liian hidas kuuman ruoan jääh-dytys olivat syynä lihapullakeiton välityksellä syn-tyneeseen C. perfringens-epidemiaan.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 30
Taulukko 5. Suomessa vuonna 2003 raportoidut elintarvikevälitteiset epidemiat käsittelyvirheen mukaan.
Aiheuttaja
Clostridium perfringens 2 1 1 1 1 6Streptococcus zooepidemicus 1 1Yersinia enterocolitica 1 1 1 3Yersinia pseudotuberculosis 1 1Norovirus 1 1 1 2 5Histamiini 2 1 3Pilaantuminen 1 1 1a 3Tuntematon 1 1 1b 6 9
Yhteensä 5 1 2 2 0 1 4 0 3 2 2 9 31% 16 3 6 6 0 3 13 0 10 6 6 29 100
a pakkaus rikkoutunutb puutteellinen omavalvonta
8.2 Talousvesivälitteiset epidemiat
Vuonna 2003 vesiepidemioista neljän todettiin liit-tyneen käsittelemättömän pintaveden käyttöönjuomavetenä. Purovettä, jokivettä ja järvivettä juo-tiin sellaisenaan. Yhdessä tapauksessa vesilaitosjakoi pintavettä, jota ei desinfioitu. Putkiston rik-koutuminen ja jäteveden pääsy vesijohtoverkos-toon oli syynä yhden epidemian syntyyn. Osa epi-demioista liittyi maatilamatkailuun.
Vesiepidemioita aiheuttavat yleisimmin juomave-teen joutuneet suolistoperäiset bakteerit ja viruk-set. Pohjavesi on yleensä hyvälaatuista, koskamikrobit poistuvat vedestä sen kulkeutuessa maa-
perän läpi. Pohjavedet ovat myös pintavesiä pa-remmin suojassa saastumiselta. Toisaalta pohja-vesilaitosten tuottama talousvesi on erityisen haa-voittuvaa, koska veden hyvän laadun vuoksi sitäei yleensä desinfioida. Pohjavedenottamo tai yksi-tyinen kaivo voi tulvimisen seurauksena likaantuajätevesiä sisältävillä pintavesillä.
Pintavesilaitoksilla taudinaiheuttajamikrobit voivatläpäistä puutteellisen vedenpuhdistuksen. Tämänlisäksi veden desinfioinnissa käytetty alhainenklooripitoisuus ei aina kykene tuhoamaan taudin-aiheuttajia (Vartiainen ym. 1999).
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Saa
stun
ut r
aaka
-ain
e
Ris
tikon
tam
inaa
tio
Riit
täm
ätön
jääh
dyty
s
Riit
täm
ätön
kuu
men
nus
Riit
täm
ätön
pes
u
Puu
tteel
liset
tila
t
Virh
eelli
nen
säily
tysl
ämpö
tila
Virh
eelli
nen
kulje
tusl
ämpö
tila
Liia
n pi
tkä
säily
tysa
ika
Infe
ktoi
tunu
t työ
ntek
ijä
Muu
teki
jä
Tunt
emat
on
Yht
eens
ä
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200331
9Näytön vahvuus
Luotettavin johtopäätös tietylle elintarvikkeelle taivedelle altistumisen ja sairastumisten välisestäyhteydestä perustuu saman aiheuttajan toteami-seen elintarvike- tai vesinäytteestä ja potilaistasekä yhteyden osoittamiseen analyyttisen epide-miologisen tutkimuksen avulla. Ruokamyrkytyse-pidemioiden selvitystyö on kuitenkin vaihtelevienkäytännön olosuhteiden rajoittamaa tutkimustakentällä. Tieto epidemiasta saattaa tulla viran-omaisten tietoon niin myöhään, ettei epäiltyä elin-tarviketta ole jäljellä tai sairastuneista henkilöistäei enää kannata ottaa näytteitä. Myös epidemiolo-gisen tutkimuksen toteuttaminen saattaa olla han-kalaa tilanteen luonteen tai resurssien puutteenvuoksi.
9.1 Näytön vahvuuden luokittelun perusteet
Vuoden 2003 ruokamyrkytysrekisterin tietoja tar-kasteltiin näytön vahvuuden suhteen soveltaenEVIn, EELAn ja KTLn vuodesta 1999 lähtien ke-hittämää luokitusta. Se perustuu englantilaiseenvesiepidemioiden luokittelussa käytettyyn arvioin-tiin (PHLS 1996). Suomessa luokitusta on kehitet-ty ottaen huomioon elintarvikevälitteisten epide-mioiden erityispiirteet. Tavoitteena on, että kai-kentyyppiset ruokamyrkytysepidemiat voitaisiinluokitella luotettavasti näytön vahvuuden perus-teella ja näin seurata paremmin ruokamyrkytysti-lanteen kehittymistä vuosien kuluessa. Arvioinninperusteita on tarkistettu arvioinneista kertyneidenkokemusten ja lisääntyneen tiedon myötä. Ruoka-myrkytysepidemioiden luokitteluperusteet on esi-tetty taulukossa 6 (Hatakka ym. 2004).
Elintarvike/talousvesivälitteiset epidemiat luokitel-laan neljään ryhmään (A–D). Näytön vahvuuteenvaikuttavat– epidemiologisen tutkimuksen tulos– laboratoriotutkimusten tulokset ja– todetut olennaiset epidemian syntyyn vaikutta-
neet tekijät.
Vahvin näyttö elintarvike/talousvesivälitteisyy-destä (luokka A1) saadaan, kun analyyttisen epi-demiologisen tutkimuksen tulos osoittaa tilastol-lisesti merkitsevän yhteyden ruoan/veden nautti-misen ja sairastumisen välillä ja potilasnäytteistäja elintarvike/vesinäytteistä eristetään ilmiasul-taan ja genotyypiltään sama patogeeni. Perus-lähtökohtana on sairastuneiden ryväs ja kysei-seen patogeeniin sopivat oireet sekä muidenvaihtoehtojen sulkeminen pois. Vahva näyttö voi-daan saavuttaa myös muilla keinoin. Vahva näyt-tö on kyseessä myös silloin, kun epäilyttävässäelintarvikkeessa/vedessä todetaan esimerkiksikorkea pitoisuus biogeenisia amiineja tai baktee-ritoksiineja ja sairastuneiden oireet sopivat todet-tuun aiheuttajaan sekä kuvaileva epidemiologi-nen tutkimus tukee elintarvike/vesitutkimustentuloksia (luokka A5).
Näytön vahvuus heikkenee luokkaa D kohden.Joissakin tapauksissa ruokailijoiden sairastu-misryväs ja sopivat oireet ilman näyttöä analyyt-tisen epidemiologisen tutkimuksen ja laborato-riotutkimusten tuloksista ja vaikuttavista teki-jöistä voidaan katsoa ruokamyrkytysepidemiak-si (luokka D).
Vuosien 2001, 2002 ja 2003 epidemioiden arvi-ointeja voidaan pitää keskenään vertailukelpoisi-na. Raportoidut epidemiat, joissa ei todettu yh-teyttä sairastumisten ja elintarvikkeiden tai ve-den nauttimisen välillä, luokiteltiin ryhmään E (einäyttöä).
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 32
9.2 Ruokamyrkytysepidemioiden luokittelu
EVIlle raportoiduista 67 kotimaisesta epidemiasta33 (49 %) luokiteltiin elintarvike/talousvesivälittei-siksi ja ne luokiteltiin näytön vahvuuden suhteenluokkiin A–D. Yhteyttä sairastumisten ja elintarvik-
Taulukko 6. Ruokamyrkytysepidemioiden luokittelu neljään luokkaan (A–D), luokittelun perusteet.
Luokka Epidemiologinen tutkimus Laboratoriotutkimusten tulokset Vaikuttavat
Kuvaileva Analyyttinen tekijät3
Ryväs Oireet Sulkee Kohortti Potilas Ruoka/ Elin- Todettu sopivat pois muut tai tapaus juomavesi tarvike-
vaihto- verrokki työntekijä2
ehdot
A1 + + + + + + ND NDA2 + + + + + ND ND +A3 + + + ND + + ND NDA4 + + + ND ND + + (ND)A5 + + + ND ND1 + ND1 (ND)
B1 + + + + ND ND ND NDB2 + + + ND + ND ND +B3 + + + ND ND1 + ND1 NDB4 + + ND ND + + ND ND
C1 + + + ND ND ND ND +C2 + + + ND ND ND ND NDC3 + + ND ND + ND ND +C4 + + ND ND ND + ND ND
D + + ND ND ND ND ND ND
+ = raportoitu loppuraportissa tai positiivinen laboratoriotutkimustulosND = ei tehty / ei todettu / ei raportoitu1 Oireet sopivat biogeenisten amiinien tai bakteeritoksiinien aiheuttamaan myrkytykseen2 Elintarviketyöntekijän positiivinen tulos vahvistaa näyttöä ja voi kohottaa luokituksen tasoa. Positiivinen tulos on esitettyvaatimuksena vain luokassa A4.3 Olennaiset epidemian syntyyn vaikuttavat tekijät, kuten saastunut raaka-aine, ristisaastuminen, riittämätön jäähdytys tailämpökäsittely, virheellinen lämpötila säilytyksen tai kuljetuksen aikana, liian pitkä säilytysaika, puutteellinen käsittelyhygieniaja vatsatautia potevan työntekijän osallistuminen ruoan valmistukseen.
keiden tai veden nauttimisen välillä ei todettu 34/67 (51 %) ilmoitetussa epidemiassa (luokka E)(taulukko 7, kuva 5).
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200333
Kpl
120
100
80
60
40
20
0
Kuva 5. Elintarvikevirastolle ilmoitettujen epidemioiden (A–E) ja niistä elintarvike/talousvesivälitteisiksiluokiteltujen epidemioiden määrät (A–D) Suomessa vuosina 1999–2003.
Taulukko 7. Ruokamyrkytysepidemioiden luokittelu näytön vahvuuden perusteella Suomessa vuosina 1999–2003.
Luokka 1999 2000 2001 2002 2003
N % N % N % N % N %
A Vahva näyttö 32 29 18 18 15 16 8 6 11 16B Todennäköinen 27 25 13 13 9 9 9 8 8 12C Mahdollinen näyttö 29 27 15 15 18 19 8 8 5 7D Ei selkeää näyttöä 1 1 30 29 16 17 13 12 9 14
A–D yhteensä 89 82 76 75 58 61 38 34 33 49E Ei näyttöä 20 18 26 25 38 39 75 66 34 51
A–E yhteensä 109 100 102 100 96 100 113 100 67 100
1999 2000 2001 2002 2003 Vuosi
A–D ruokamyrkytys- E Ei näyttöä epidemiat ruokamyrkytys- epidemiasta
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 34
10Ruokamyrkytysrekisterin ja
tartuntatautirekisterin tietojen vertailu
EVIn ylläpitämään ruokamyrkytysrekisteriin kerä-tään vuosittain kuntien ruokamyrkytysten selvitys-työryhmien tekemistä selvitysilmoituksista mm.epidemioiden määrät ja niissä sairastuneiden mää-rät. Tartuntatautilaki määrää lääkärin tekemään tar-tuntatauti-ilmoituksen epäilemästään tai toteamas-taan yleisvaarallisesta tai ilmoitettavasta tartunta-tautitapauksesta sekä mikrobiologian laboratoriontekemään tartuntatauti-ilmoituksen mainittuja sai-rauksia osoittavista löydöksistä. KTLn infektioepi-demiologian osasto pitää yllä näihin tietoihin perus-tuvaa valtakunnallista tartuntatautirekisteriä ja mik-robiologian osasto suolistobakteriologian kantare-kisteriä salmonella-, EHEC- ja shigellatartunnoistaeristetyistä kannoista (KTL rekisterit).
Vuonna 2003 EVIn ruokamyrkytysrekisteriin ilmoi-tettujen sairastuneiden määrät ja KTLn rekisterei-hin ilmoitettujen mikrobiologisesti varmistettujen
suolistoinfektioiden määrät on esitetty taulukossa8. Luvut eroavat toisistaan, koska tapausten mää-rittely ja kertyminen rekistereihin on erilaista. Ruo-kamyrkytysrekisteri sisältää Suomessa sattuneis-sa ruokamyrkytysepidemioissa sairastuneidenhenkilöiden lukumäärän, joista on tehty ilmoitusliittyviä. Epidemian yhteydessä ei usein kaikistasairastuneista oteta näytteitä. KTL rekistereihin il-moitetut suolistoinfektiot on ilmoitettu kaikkien ta-pausten yhteismääränä ja kotimaisten tapaustenosuutena. Salmonella- ja shigellatartunnoista tie-detään, että suurin osa oli peräisin ulkomailta.
KTLn laboratoriopohjaisen seurannan perus-teella todettiin lisäksi neljä kotimaista salmonel-laryvästä (liitetaulukko 3). Lisäksi todettiin kaksivakavaa V. cholerae, non-O1, non-O139 -infek-tiota samassa kuussa eri puolilla Suomea. Niis-tä toinen johti potilaan kuolemaan.
Taulukko 8. Ruokamyrkytysrekisterin ja tartuntatautirekisterin tietojen vertailu vuonna 2003.
Mikrobi EVI ruokamyrkytysrekisteri KTL rekisterit
Ilmoitetut sairastuneet Ilmoitetut suolistoinfektiot
Kotimaiset Kaikki tapaukset
Salmonella 2 311 2290EHEC 0 10 14Yersinia 114 ET 646Listeria monocytogenes 0 ET 41Kampylobakteeri 2 ET 3190Shigella 0 3 67
Yhteensä 119 6248
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200335
11Johtopäätökset
den turvallisuudelle. Kasvisten saastumisen estä-miseen niin alkutuotannossa kuin käsittelyssä javarastoinnissa tulee kiinnittää entistä suurempaahuomiota vaikka saastumisreittejä ei vielä tunne-takaan tarkoin.
Yleisin elintarvikevälitteisten ja vesivälitteistenepidemioiden aiheuttaja oli edellisten vuosien ta-paan norovirus. Ulkomaiset pakastevadelmat ai-heuttivat jälleen yhden melko mittavan noroviru-sepidemian. Muissa elintarvikevälitteisissä noro-virusepidemioissa syy löytyi usein puutteellisestakeittiöhygieniasta.
Vuonna 2003 raportoitiin poikkeuksellisen paljon ve-siepidemioita, 11 kpl. Haja-asutusalueiden vesihuol-lon ongelmat olivat syynä useaan epidemiaan. Edel-lisistä vuosista poiketen raportoitiin useita pintave-den käytöstä aiheutuneita epidemioita. Näitä esiintyiennen kaikkea maatilamatkailun yhteydessä.
Vuodelle 2004 oli myös tyypillistä, että saastunee-seen raaka-aineeseen liittyneissä epidemioissasairastumisien aiheuttajana toimivat vielä vähem-män tunnetut tekijät ja/tai elintarvikkeet. Esimer-kiksi ainoa salmonellan aiheuttama epidemia olipurovedestä saatu pienimuotoinen vesiepidemia.Tämä ei ole yllättävää, sillä Suomen salmonellati-lanne eläintuotannossa ja eläimistä saatavissaelintarvikkeissa on jo monen vuoden ajan ollutvarsin hyvä (Anonymous 2003, Laihonen ym.2003). Sen sijaan Yersinia pseudotuberculosis ai-heutti jälleen kasvisten välityksellä epidemian jakutun tuorejuuston välityksellä levinnyt S. zooepi-demicuksen aiheuttama epidemia yllätti kaikkiosapuolet. Tällaisten epidemioiden torjuminen voiolla varsin hankalaa, sillä tietoa siihen on vain vä-hän tarjolla. Sen sijaan unkarilaisten pakasteva-delmien välityksellä levinnyt norovirustartunta oli-si todennäköisesti ollut estettävissä kuumenta-malla marjat EVIn suositusten mukaisesti.
Histamiinin aiheuttamia ruokamyrkytyksiä onperinteisesti todettu muutamia vuosittain. Aikai-
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Raportoitujen ruokamyrkytysepidemioiden mää-rä on selvästi kääntynyt laskuun viime vuosina.Vuosina 2002 ja 2003 epidemioiden määrä on ol-lut alle 40, eli samalla tasolla kuin 90-luvun alku-puolella. Syynä voivat ainakin osittain olla, ruoka-myrkytystilanteen paraneminen, kuntien rapor-tointiaktiivisuuden lasku tai kiristyneet arviointipe-rusteet ruokamyrkytysepidemioiden luokittelussa.Tämän seurannan puitteissa ei valitettavasti näi-den eri syiden merkitystä pystytä arvioimaan.
Ruokamyrkytyksiä luokiteltaessa ja tätä raporttiakirjoitettaessa on käynyt hyvin ilmi, että kuntienepidemioiden selvitystyön taso on parantunut sel-västi viime vuosina. Tämä on tärkeää, koska puut-teelliset epidemian selvitykset ja tutkimukset voi-vat johtaa virheelliseen arviointiin epidemian levi-ämistavasta. Tällöin sekä yrittäjän että kuluttajanoikeusturva voi vaarantua.
Vuonna 2003 todettiin kaksi poikkeuksellisen va-kavaa ruokamyrkytysepidemiaa, joista toisen ai-heutti Y. pseudotuberculosis kuorittujen porkka-noiden välityksellä ja toisen S. zooepidemicus ku-tunjuuston välityksellä.
Pastöroimattomasta maidosta tehdyn kutunjuus-ton välityksellä levinnyt S. zooepidemicus-epide-mia osoitti jälleen kerran raakamaitoon liittyvänterveysvaaran. Viime vuosina Suomessa on to-dettu muitakin pastöroimattoman maidon käyt-töön liittyviä epidemioita. Niissä aiheuttajana onollut salmonella ja kampylobakteeri. Vuonna 2003todettiin myös luonnonvesistä välittyneittä vesie-pidemioita. Näyttääkin siltä, että kuluttajille tulisijakaa enemmän tietoa pastöroimattoman maidonnauttimiseen liittyvistä mikrobiologisista riskeistäsamoin kuin pintavesien soveltumattomuudestajuomavedeksi.
Y. pseudotuberculosis -epidemian liittyminen pa-kattuihin käsiteltyihin kasviksiin, joiden elinkaarikylmässä säilytettäessä on pidempi kuin pakkaa-mattomien tuotteiden, on uusi uhka näiden tuottei-
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 36
semmin ne liittyivät säilykkeisiin, mutta kulutus-tottumusten muutosten myötä painopiste on siir-tynyt tuoreena tai vähän prosessoituna Suo-meen saapuneeseen tonnikalaan. Tonnikalanrunsaan histidiinipitoisuuden ja sen mikrobifloo-ran vuoksi siihen liittyy aina histamiinimyrkytyk-sen riski ellei säilytysajoista ja lämpötiloista sekähygieniasta huolehdita riittävästi. Kylmäsavus-tuksen soveltuvuutta tonnikalan käsittelyyn tuleeselvittää, sillä toinen histamiinimyrkytysepidemi-oista liittyi kylmäsavustettuun tuotteeseen. Aikai-sempina vuosina todettuja papujen lektiinien ai-heuttamia myrkytyksiä ei sen sijaan vuonna 2003raportoitu yhtään. Näyttääkin siltä, että papujenliotus- ja keitto-ohjeet on hyvin opittu suurtalouk-sissa.
Ruokamyrkytysten luokittelua näytön vahvuudenperusteella on tehty samoilla periaatteilla nyt kol-men vuoden ajan. Luokittelu perustuu kuntien lä-hettämiin selvitysilmoituksiin. Sen tarkoituksena onkarsia ruokamyrkytysrekisteristä pois sellaiset epi-demiat, jotka eivät ole elintarvikkeiden tai talousve-den aiheuttamia. Tämä on tärkeää, jotta ruokamyr-kytystilastosta voidaan paremmin seurata tilanteenkehittymistä vuodesta toiseen. Näyttää siltä, ettäviimeisen kahden vuoden aikana tilanne onkin py-synyt ennallaan eli noin 30 epidemian tasossa.Ruokamyrkytysepidemioista suurin osa aiheutuisuurtalouksissa, pitopalveluissa tai vesilaitoksillatapahtuneista virheistä. Ruoka- ja vesivälitteistenepidemioiden ennaltaehkäisyyn on siis edelleensyytä kiinnittää niissä huomiota.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200337
12Kirjallisuus
Anonymous. 2003. Trends and sources of zoonotic agents in animals, fee-dingstuffs, food and man in Finland in 2002. Publications by the Ministry ofAgriculture and Forestry, Department of Food and Health 10/2003, Yliopisto-paino, Helsinki 2003, 74 p.
Bonsdorff 2002, henkilökohtainen tiedonanto.
Hakkinen, M., Lahti, E., Hatakka, M., Johansson, T., Rantala, L., Gindonis,V., Seuna, E., Vuento, R., Karppelin, M., Aalto, T., Siponen, K., Virolainen-Julkunen, A., Vuopio-Varkila, J., Kuusi, M., Huotari, K. 2004. An outbreakcaused by Streptococcus equi subsp. Zooepidemicus associated with con-sumption of fresh goat cheese. In abstracts of Posters of the 5th World Cong-ress Foodborne Infections and Intoxications, Berlin, Germany 7–11 June2004. Federal Institute for Risk Assessment and FAO/WHO CollaboratingCentre for Research and Training in Food Hygiene and Zoonoses, Berlin,Germany.
Hatakka, M., Halonen, H. 2000. Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 1999.Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2000, 27 s.
Hatakka, M., Johansson, T., Kuusi, M., Loukaskorpi, M., Maijala, R., Nuorti,P. 2002. Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2001. Elintarvikeviraston jul-kaisuja 4/2002, 38 s.
Hatakka, M., Johansson, T., Kuusi, M., Maijala, R., Pakkala, P., Siitonen, A.2003. Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2002. Elintarvikeviraston julkai-suja 5/2003, 38 s.
Hatakka, M, Kuusi, M., Maijala, R. 2004. Classification of reported food andwaterborne outbreaks by the quality of evidence. In abstracts of Posters ofthe 5th World Congress Foodborne Infections and Intoxications, Berlin, Ger-many 7–11 June 2004. Federal Institute for Risk Assessment and FAO/WHOCollaborating Centre for Research and Training in Food Hygiene and Zoon-oses, Berlin, Germany.
Hatakka, M., Loukaskorpi, M., Pakkala, P. 2001. Ruokamyrkytykset Suomes-sa vuonna 2000. Elintarvikeviraston julkaisuja 8/2001, 27 s.
Hatakka, M., Wihlman, H. 1999. Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 1998.Elintarvikeviraston julkaisuja 5/1999, 25 s.
Hirn, J., Maijala, R., Pakkala, P. 1991. Ruokamyrkytysten raportointi ja epide-miat 1990. Suomen Eläinlääkärilehti 11(97), 519–525.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 38
Hirn, J., Maijala, R. 1992. Ruokamyrkytystilanteemme 1991. Suomen Eläin-lääkärilehti 11(98), 609–614.
Hirn, J., Maijala, R., Johansson, T. 1992. Foodborne disease outbreaks inFinland during the period 1975–1990. 3rd World Congress Foodborne Infec-tions and Intoxications, 1992 Berlin, Congress Proceedings pp. 33–36.
Hirn, J., Myllyniemi, A. L. 1994a. Ruokamyrkytysepidemiat Suomessa 1992.Suomen Eläin-lääkärilehti 4 (100), 256–260.
Hirn, J., Myllyniemi, A. L. 1994b. Raportoidut ruokamyrkytysepidemiammevuonna 1993. Elintarvike ja terveyslehti 4–5, 86–93.
Hirn, J., Johansson, T., Myllyniemi, A. L. 1995. Suomessa vuonna 1994 ra-portoidut ruokamyr-kytykset. Elintarvike ja terveyslehti 3–4, 106–115.
Johansson, T.,Maijala, R. 2002 Jatkotutkimuksista lisää tietoa ruokamyrky-tysten selvityksessä. Kaari pellolta pöytään. 2, 25.
Kansanterveyslaitos. 2002. Tartuntataudit Suomessa 2001. Kansanterveys-laitoksen julkaisuja KTL B7/2002, Helsinki, 43 s.
Kansanterveyslaitos. 2003. Tartuntataudit Suomessa 2002. Kansanterveys-laitoksen julkaisuja KTL B8/2003, Helsinki, 48 s.
Kukkula, M. 1998. Ruokamyrkytystilanne Suomessa vuonna 1997. Yhteen-veto selvitysilmoituksista. Elintarvikevirasto, tutkimuksia 3/1998, 15 s.
Laihonen, M., Kuronen, H., Laaksonen, T., Johansson, T., Maijala, R., Seu-na, E. 2003. Salmonellan esiintyminen eläimissä ja eläimistä saatavissa elin-tarvikkeissa. EVI, EELA, MMM julkaisuja 2003, 3, 57 s.
PHLS Communicable Disease Surveillance Centre. 1996. Strength of asso-ciation between human illness and water: revised definitions for use in out-break investigation. Communicable Disease Report 6(8), 65–68, London.
Rahkio, M., Hirn, J., Salminen, K. 1997. Ruokamyrkytysten raportointi ja ruo-kamyrkytysepidemiat vuosina 1995 ja 1996. Elintarvike ja terveyslehti 5/1997, 19–29.
Vartiainen, T., Miettinen, I., Zacheus, O. 1999. Vesiepidemiat voidaan estäähyvällä talousveden käsittelyllä. Kansanterveys 2/1999, 2–3.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200339
Liitetaulukot
Liitetaulukko 1. Elintarvikevälitteiset epidemiat Suomessa vuonna2003.
Liitetaulukko 2. Talousvesivälitteiset epidemiat Suomessa vuonna2003.
Liitetaulukko 3. Muut Elintarvikevirastoon ilmoitetut epidemiatvuonna 2003.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 40
a V
irhe
tark
oitta
a tä
ssä
yhte
ydes
sä e
pide
mia
n sy
ntyy
n va
ikut
tane
ita te
kijö
itä:
1. S
aast
unut
raa
ka-a
ine
5. R
iittä
mät
ön p
esu
9. L
iian
pitk
ä sä
ilyty
saik
a2.
Ris
tikon
tam
inaa
tio6.
Puu
tteel
liset
tila
t10
. Inf
ekto
itunu
t työ
ntek
ijä3.
Riit
täm
ätön
jääh
dyty
s7.
Virh
eelli
nen
säily
tysl
ämpö
tila
11. M
uu4.
Riit
täm
ätön
kuu
men
nus
8. V
irhee
lline
n ku
ljetu
släm
pötil
a12
. Tun
tem
aton
ET
Ei t
ieto
a
* E
site
tty lu
ku o
n ar
vio.
Liite
taul
ukko
1. E
linta
rvik
eväl
ittei
set e
pide
mia
t Suo
mes
sa v
uonn
a 20
03.
Aih
eutt
aja
Aik
aP
aikk
aA
ltist
unei
taS
aira
stun
eita
Epä
ilty
tai
Oso
itett
u ta
iV
alm
ista
jaR
uoka
ilupa
ikka
Näy
tön
osoi
tett
u vä
littä
jäep
äilty
vir
hea
vahv
uus
Clo
strid
ium
per
frin
gens
Touk
okuu
Kuo
pio
3115
Liha
pulla
keitt
o3,
6R
avin
tola
Kot
i (pa
lvel
utal
o)A
Clo
strid
ium
per
frin
gens
Loka
kuu
Tam
pere
55
Liha
ruok
a3,
4,7,
9R
avin
tola
Rav
into
laC
Str
epto
cocc
us z
ooep
idem
icus
Loka
kuu
Ruo
vesi
ET
9K
utun
juus
to1
Elin
tarv
iket
eol l i
suus
Kot
iA
(pie
n)
Yers
inia
ent
eroc
oliti
ca O
:3M
arra
s–jo
uluk
uuK
otka
*180
30R
uoka
ilu r
avin
tola
ssa
2,7,
9R
avin
tola
Rav
into
laB
Yers
inia
pse
udot
Touk
okuu
Kot
ka ja
*107
0011
4K
uorit
ut p
orkk
anat
1K
esku
skei
ttiö
Use
ita p
aikk
oja/
Atu
berc
ulos
is O
:1Ta
mpe
reko
uluj
a pä
iväk
otej
a
Nor
oviru
sH
elm
ikuu
Van
taa
3116
Ruo
kailu
rav
into
lass
a10
Rav
into
laR
avin
tola
CN
orov
irus
Touk
okuu
Tur
ku70
45P
itopa
lvel
un r
uoka
12P
itopa
lvel
uM
uu/ju
hlap
aikk
aD
Nor
oviru
sTo
ukok
uuK
ouvo
la22
661
Vad
elm
akak
ku (
mar
jat U
nkar
i)1,
4P
itopa
lvel
uM
uu/ju
hlap
aikk
aA
Nor
oviru
sE
loku
uK
arst
ula
*100
48P
itopa
lvel
un r
uoka
12P
itopa
lvel
uM
uu/ju
hlap
aikk
aB
His
tam
iini
Kes
äkuu
Hel
sink
i3
3To
nnik
ala
tuor
e (I
ndon
esia
)1,
12R
avin
tola
Rav
into
laA
His
tam
iini
Joul
ukuu
Kok
kola
87
Kyl
mäs
avut
onni
kala
1E
linta
rvik
eteo
llisu
usR
avin
tola
A
Pila
antu
min
enTo
ukok
uuM
ikke
li4
2N
auda
n si
säfil
e (B
rasi
lia)
7,9
Elin
tarv
iket
eolli
suus
Rav
into
laC
Pila
antu
min
enJo
uluk
uuT
ikka
kosk
i*4
005
Kyp
senn
etty
joul
ukin
kku
11E
linta
rvik
eteo
llisu
usTy
öpai
kkar
uoka
laD
Tun
tem
aton
Huh
tikuu
Tam
pere
55
Rav
into
lan
ruok
a12
Rav
into
laR
avin
tola
DT
unte
mat
onTo
ukok
uuP
ori
139
Pito
palv
elun
ruo
ka10
Pito
palv
elu
Muu
/juhl
apai
kka
DT
unte
mat
onTo
ukok
uuK
emijä
rvi
ET
5R
avin
tola
n ru
oka
12R
avin
tola
Rav
into
laD
Tun
tem
aton
Kes
äkuu
Suo
nenj
oki
ET
23Y
rttit
ee ja
mau
stee
t (E
tiopi
a)12
ET
Muu
/ei m
äärit
elty
pai
kka
CT
unte
mat
onK
esäk
uuLa
pua
9543
Mak
aron
ikin
kku-
ja v
iher
sala
atti
5,11
Pito
palv
elu
Muu
/juhl
apai
kka
BT
unte
mat
onTo
ukok
uuH
elsi
nki
3015
Rav
into
lan
ruok
a12
Rav
into
laR
avin
tola
DT
unte
mat
onK
esä–
hein
äkuu
Laht
i*1
08
Rav
into
lan
ruok
a12
Rav
into
laR
avin
tola
DT
unte
mat
onH
einä
kuu
Tam
pere
9517
Rav
into
lan
ruok
a7
Rav
into
laM
uu/ju
hlap
aikk
aD
Tun
tem
aton
Hei
näku
uJä
rven
pää
133
Rav
into
lan
ruok
a12
Rav
into
laR
avin
tola
D
Yht
eens
ä48
8
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200341
Liite
taul
ukko
2. T
alou
sves
iväl
ittei
set e
pide
mia
t Suo
mes
sa v
uonn
a 20
02.
Aih
eutta
jaA
ika
Pai
kka
Alti
stun
eita
Sai
rast
unei
taV
esila
itost
yypp
iE
pide
mia
anN
äytö
n
joht
anei
ta s
yitä
vahv
uus
Cam
pylo
bact
er je
juni
Hei
näku
uK
anno
nkos
ki3
3Lä
hdev
esi
Läht
en s
aast
umin
enA
Sal
mon
ella
Pot
sdam
Hei
näku
uK
uusa
mo
ET
2P
urov
esi
Pin
tave
den
käyt
tö ju
omav
eten
äC
Nor
oviru
sH
elm
ikuu
Han
kasa
lmi
1311
Järv
ives
iP
inta
vede
n kä
yttö
juom
avet
enä
A
Nor
oviru
sM
aalis
kuu
Naa
ntal
i90
40P
ohja
vesi
laito
sP
utki
sto
rikko
utun
utB
Nor
oviru
sTo
ukok
uuIn
ari
5640
Joki
vesi
Pin
tave
den
käyt
tö ju
omav
eten
äB
Nor
oviru
sTo
ukok
uuN
auvo
*150
150
Por
akai
voP
orak
aivo
n sa
astu
min
enA
Nor
oviru
sH
einä
kuu
Sod
anky
lä25
20K
aivo
vesi
Ved
en v
ähyy
s ka
ivos
saA
Rot
aviru
sK
esäk
uuP
alok
ka*1
0000
140
Poh
jave
sila
itos
Raa
kave
den
saas
tum
inen
A
Ulo
stes
aast
utus
Hei
näku
uM
änts
älä
*150
047
Pin
tave
sila
itos
Pin
tave
den
saas
tum
inen
, ei d
esin
fioitu
B
Ulo
stes
aast
utus
Touk
okuu
Ylö
järv
i*6
0060
Por
akai
voP
orak
aivo
n sa
astu
min
enB
Ulo
stes
aast
utus
Touk
okuu
Kar
inai
nen
6452
Kai
vove
siK
aivo
vede
n sa
astu
min
enB
Yh
teen
sä*1
2501
565
ET
= e
i tie
toa
* E
site
tty lu
ku o
n ar
vio.
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 42
Liite
taul
ukko
3. M
uut E
linta
rvik
evira
stoo
n ilm
oite
tut e
pide
mia
t vuo
nna
2003
.a
Aih
eutta
jaA
ika
Pai
kka
Sai
rast
unei
taLi
sätie
toja
Sal
mon
ella
New
port
Touk
o–he
inäk
uuS
aarij
ärvi
8K
anna
t gen
eetti
sest
i ide
nttis
iäS
alm
onel
la A
bony
Hei
nä–e
loku
uLa
itila
6S
alm
onel
la T
yphi
mur
ium
FT
104
Syy
s–lo
kaku
uItä
-Suo
mi
11K
anna
t mon
iresi
sten
ttejä
, gen
eetti
sest
i ide
nttis
iäS
alm
onel
la M
inne
sota
Mar
ras–
joul
ukuu
Rai
sio
4
Vib
rio c
hole
rae
non-
O1
1M
erik
alan
syö
ntiä
epä
ilti in
tart
unna
n lä
htee
ksi
Vib
rio c
hole
rae
non-
O13
91
Mer
ikal
an s
yönt
iä e
päilt
i in ta
rtun
nan
läht
eeks
i
Yers
inia
ent
eroc
oliti
caE
loku
uR
aum
a3
Tart
unto
jen
läht
eeks
i epä
ilti in
ruo
kai lu
a er
ääss
ä ra
vint
olas
sa
Hep
ati it
ti A
Tam
mik
uuN
ilsiä
14
Nor
oviru
sH
elm
ikuu
Kau
hava
70Ilm
asot
akou
lun
leiri
Nor
oviru
sH
elm
ikuu
Por
i12
Nor
oviru
sM
aalis
kuu
Tam
pere
3K
ylpy
läN
orov
irus
Maa
lisku
uR
aum
a8
Nor
oviru
sM
aalis
kuu
Vie
rem
ä19
Päi
väko
tiN
orov
irus
Huh
tikuu
Ikaa
linen
n. 1
50K
ylpy
läN
orov
irus
Elo
kuu
Kot
kaus
. kym
men
iäP
akas
teva
delm
ia e
päilt
iin ta
rtun
nan
läht
eeks
iN
orov
irus
Loka
kuu
Van
taa
32P
äivä
koti
Nor
oviru
sM
arra
skuu
Hyv
inkä
ä8
Pie
ni p
yöre
ä vi
rus
Joul
ukuu
Tam
pere
n. 9
0K
oulu
Tun
tem
aton
Tam
mik
uuA
sikk
ala
n. 1
00S
aast
unut
ta v
erko
stov
että
epä
iltiin
tart
unto
jen
läht
eeks
iT
unte
mat
onTa
mm
ikuu
Suo
nenj
oki
8T
unte
mat
onH
uhtik
uuK
ajaa
ni12
Tart
unta
hen
kilö
stä
tois
een
Tun
tem
aton
Huh
tikuu
Tam
pere
2K
ylpy
läT
unte
mat
onTo
ukok
uuN
ousi
aine
n16
Tun
tem
aton
Touk
okuu
Lapp
eenr
anta
33K
oulu
Tun
tem
aton
Kes
äkuu
Tam
pere
4T
unte
mat
onK
esäk
uuH
elsi
nki
5T
unte
mat
onK
esäk
uuTa
mpe
re6
Tun
tem
aton
Elo
kuu
Lapp
eenr
anta
3T
unte
mat
onE
loku
uJo
ensu
uus
. kym
men
iäT
unte
mat
onE
loku
uP
ieks
ämäk
i25
Kun
tout
uske
skus
Tun
tem
aton
Elo
kuu
Var
kaus
11Lo
mak
esku
sT
unte
mat
onE
loku
uT
urku
13T
uris
tiryh
mä
Tun
tem
aton
Syy
skuu
Kok
emäk
i14
Tun
tem
aton
Syy
skuu
Hel
sink
in.
10
Tun
tem
aton
Mar
rask
uuK
älvi
ä7
Leiri
kesk
usT
unte
mat
onM
arra
skuu
Mik
keli
5T
unte
mat
onM
arra
skuu
Hel
sink
i9
Tun
tem
aton
Mar
rask
uuH
elsi
nki
5
aE
pide
mio
ista
34
kunt
ien
ilmoi
ttam
aa ja
4 K
TLn
tiet
oon
tulle
ita ta
pauk
sia.
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200343
Liitteet
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97
Liite 2. Kansanterveyslaitoksen ohje epäilyilmoituksen tekemi-sestä Dnro 344/44/97
Liite 3. Selvitysilmoitus ruokamyrkytysepidemiasta ja täyttö-ohje
Liite 4. Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestä epidemiasta (EVI, EELA, KTL)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 44
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (1/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200345
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (2/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 46
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (3/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200347
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (4/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 48
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (5/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200349
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (6/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 50
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (7/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200351
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (8/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 52
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (9/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200353
Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön ohje Nro 1/021/97 (10/10)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 54
Liite 2. Kansanterveyslaitoksen ohje epäilyilmoituksen tekemisestä Dnro 344/44/97 (1/2)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200355
Liite 2. Kansanterveyslaitoksen ohje epäilyilmoituksen tekemisestä Dnro 344/44/97 (2/2)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 56
Liite 3. Selvitysilmoitus ruokamyrkytysepidemiasta ja täyttöohje (1/4)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200357
Liite 3. Selvitysilmoitus ruokamyrkytysepidemiasta ja täyttöohje (2/4)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 58
Liite 3. Selvitysilmoitus ruokamyrkytysepidemiasta ja täyttöohje (3/4)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200359
Liite 3. Selvitysilmoitus ruokamyrkytysepidemiasta ja täyttöohje (4/4)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 60
Liite 4. Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestä epidemiasta (EVI, EELA, KTL) (1/5)
Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestä epidemiasta(EVI, EELA, KTL)
www.elintarvikevirasto.fi/valvonta/p1695.pdf
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200361
Liite 4. Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestä epidemiasta (EVI, EELA, KTL) (2/5)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 62
Liite 4. Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestä epidemiasta (EVI, EELA, KTL) (3/5)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 200363
Liite 4. Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestä epidemiasta (EVI, EELA, KTL) (4/5)
Elintarvikeviraston julkaisuja 7/2004
Ruokamyrkytykset Suomessa vuonna 2003 64
Liite 4. Malliraportti: Raportti elintarvike/talousvesivälitteisestä epidemiasta (EVI, EELA, KTL) (5/5)
top related