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RED ASISTENCIAL AREQUIPA
GUIA DE PRCTICA CLINICA
PANCREATITIS AGUDAV.01
AREQUIPA PER2010
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GUIA DE PRCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA
RESOLUCIN N 320 - GRAAR -ESSALUD 2010
PROLOGO
Las Guas de Prctica Clnica hoy en da se han convertido en un instrumentoimportante para realizar el Acto Mdico, sea por el hecho de guiarlo, as comola importancia que tienen desde el punto de vista mdico legal ya quecontemplan aspectos del proceder mdico cientficamente sustentados enNiveles de Evidencia y Grados de recomendacin para la toma de decisionessobre la enfermedad del paciente.
Por otro lado, el concepto de Gua de Prctica Clnica debe de entenderse enun sentido ms amplio que los Protocolos Mdicos, ya que no solo contemplatpicos del acto mdico per se, sino tambin aspectos administrativoscomplementarios a ste. Nos va a permitir saber y seguir el proceso quellevar a cabo el paciente en las diferentes instancias o niveles de atencin,con las capacidades resolutivas de cada uno de ellos y las consideraciones ocriterios a tomar en cuenta para referir o contrarreferir a un centro asistencialde mayor o menor nivel.
Esperamos que las Guas de Prctica Clnica elaboradas por los propios
mdicos de la Institucin y para uso exclusivo dentro de EsSalud sea de usopermanente y se convierta en un estmulo a la revisin, recomendacin yactualizacin.
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SEGURO SOCIAL DE SALUD
DR. FELIX ORTEGA ALVAREZPRESIDENTE EJECUTIVO DE ESSALUD
DR. JAVIER ROSAS SANTILLANAGERENTE GENERAL
DR. LIZARDO LOZADA MELGAR
GERENTE RED ASISTENCIAL AREQUIPA
DR. JULIO ARAGON CAMACHOGERENTE CLINICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA
DR. JORGE CACERES AUCAYLLE
GERENTE QUIRURGICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA
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GUIA DE PRCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA
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Titulo Original: GUIA DE PRCTICA CLINICA DE PANCREATITISAGUDA
Seguro Social de Salud
Gerencia de Red Asistencial Arequipa
Esquina Peral Ayacucho s/n CercadoTelfono: 214110 Anexo 3151- 2606
RED ASITENCIAL AREQUIPA 4
MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA
Gerencia de Planeamiento y CalidadOficina de Gestin de la Calidad y Control InternoHospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo
Divisin Sistema Nervioso
Gua de Prctica Clnica: Pancreatitis Aguda
Elaboracin : Septiembre 2009Fecha de Validacin : 24 AgostoPrimera Revisin : Agosto 2012
46 paginas
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EQUIPO TECNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACION
DR. FERNANDO MARQUEZ MUOZ PresidenteJefe Divisin Aparato Digestivo HNCASE
DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRA Coordinador TcnicoJefe rea Gastroenterologa HNCASE
DR. RAUL CASTRO VALDIVIA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVERO MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DR. WERNER CORRALES SOSA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DR. CESAR ESQUIA MEDINA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTO MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DRA. YANYNE SUAREZ CUEVA MiembroMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
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EQUIPO TECNICO DE VALIDACION
DR JULIO ARAGN CAMACHOGerente Mdico QuirrgicoRed Asistencial Arequipa
DR. JORGE CACERES AUCAYLLEGerente De Ayuda Al Diagnostico Y TratamientoRed Asistencial Arequipa
DR. ALEJANDRO LIENDO VARGASGerente De Coordinacin De SaludRed Asistencial Arequipa
DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRAMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DR. RAUL CASTRO VALDIVIAMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVEROMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DR. CESAR ESQUIA MEDINA
Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTOMdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
EQUIPO DE COORDINACION TECNICA
DR. WALTER UBILLUS FARFANSub Gerente de Atenciones de Alta ComplejidadGerencia de Prestaciones Hospitalarias - GCPS
DR. JOS A. MERELLO TEJADARed Asistencial Arequipa
LIC. ZELMIRA MANRIQUE MORALESRed Asistencial Arequipa
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INDICE
PAG.1. INTRODUCCION 9
2. OBJETIVO 112.1Definicin del Problema2.2Poblacin Objetivo
3. MANEJO 123.1 Actividades de Promocin, prevencin y deteccin3.2 Actividades y Criterios Diagnsticos
3.3 Actividades de tratamiento, incluyendo los recursosTeraputicos con eficacia comprobada
4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 22
5. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION YALGORITMOS PARA DECISIONES CLINICAS 22
6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA YCONTRARREFERENCIA 24
7. NIVELES DE ATENCION 24
8. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES 25
9. MAPA GLOBALES DE PROCESO 27
10.RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA YEQUIPAMIENTO 30
11. BIBLIOGRAFIA 31
12. ANEXOS 33
13. DECLARACION AUSENCIA DE CONFLICTOS 44
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1.INTRODUCCION
El presente documento pretende ser una gua de fcil manejo para el
tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda, basada a la luz de los
conocimientos actuales, que permita la toma de decisiones en el menor
tiempo posible, y garantice la mejor opcin de tratamiento, la que se
reflejar en la calidad de vida del paciente, menor estancia hospitalaria
e incluso menos conflictos mdico legales.
En las ltimas dcadas se ha observado un aumento de la frecuencia de
la pancreatitis aguda que parece estar en relacin con el aumento de la
capacidad diagnostica, de forma similar a existido una disminucin de
la mortalidad. En los ltimos aos se ha observado un aumento de la
pancreatitis aguda en pacientes con HIV en una frecuencia de 4% a 5 %
por el uso de frmacos potencialmente txicos para el pncreas.
La pancreatitis es un proceso de autodigestin causada por la activacin
prematura de los cimgenos, para dar lugar a la formacin de encimas
proteolticas activadas en el interior del pncreas, lo cual va a provocar
dolor abdominal y elevacin de los niveles sricos de las enzimas
pancreticas. El diagnostico de certeza de pancreatitis aguda solo se
puede establecerse durante la intervencin quirrgica o en necropsia.
Existen dos criterios adicionales con un alto grado de especificidad
diagnostica, pero con una sensibilidad no mayor del 80% a 90%:
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1) La elevacin de los niveles sricos de una de dos enzimas
pancreticas hasta un valor ms de cinco veces mayor que el
lmite superior normal. Se debe indicar el dosaje de encimas.
Recomendacin grado A
2) Hallazgos ecogrficos o tomogrfico compatibles con el
diagnostico de pancreatitis aguda (ANEXO 1). (la Tomografa con
contraste intravenoso solo se realiza en paciente con cuadro
severo con APACHE mayor o igual a 8 que existan claras
evidencia de falla multiorgnica.) Recomendacin grado B
Hasta el momento no existe ninguna evidencia para recomendar el
empleo rutinario de la Resonancia magntica en el diagnostico de la
pancreatitis aguda, podrida ser til el uso de la colangiografa por
resonancia ante la sospecha clnica de una obstruccin biliar asociada
y precipitante de la pancreatitis, antes de someter al paciente a una
CPRE innecesaria y con potenciales riesgos de empeorar el cuadro.
( Recomendacin grado C.)
El curso de la pancreatitis aguda puede ser leve, severo o complicado;
la presencia de complicaciones locales (necrosis, infeccin, coleccin de
liquido) para lo cual usamos diferentes sistemas de valoracin, criterios
Ranson, Apache II, criterios de severidad de Atlanta (ANEXO 2, 3, 4).
Finalmente la morfologa del pncreas por lo general muestra una
recuperacin completa, aunque pueden persistir pseudoquistes y
procesos cicatrzales limitados.
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Es importante conocer las causas de pancreatitis, las cuales son: biliar,
alcohol, variantes anatmicos, obstruccin mecnica del flujo del jugo
pancretico, metablicas, drogas, toxinas, traumas, isquemia,
hipotermia, venenos, autoinmune, gentica e idioptica. Lo cual
determinara su manejo posterior
2.OBJETIVO, DEFINICIN DEL PROBLEMA Y LA POBLACIN
OBJETIVO
Aplicar las estrategias actuales para la evaluacin y manejo de los
pacientes con pancreatitis en todos los Niveles de Atencin de la Red
Asistencial Arequipa- Es-Salud.
Aplicar las estrategias actuales para el tratamiento del paciente con
pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Carlos A. Segun E. por ser
el centro de referencia de la Red Asistencial Arequipa-EsSalud.
2.1. DEFINICIN DEL PROBLEMA:
La pancreatitis aguda es un cuadro clnico de inicio brusco y de
evolucin rpida causado por mltiples causas, cuya
sintomatologa es dependiente del grado de severidad. Siendo
la causa biliar y alcohlica las ms frecuente, la pancreatitis
aguda es la inflamacin del pncreas con grado variable de
compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de
compromiso sistmico, se utilizan como definiciones las
establecidas en el consenso de Atlanta (ANEXO 3)
En las ltimas dcadas hemos asistido a un progreso en el
conocimiento fisiopatolgico y manejo de la pancreatitis aguda,
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pero asimismo existe una disminucin de mortalidad la cual va en
relacin al mejor conocimiento de manejo de la enfermedad y sus
causas.
2.2. POBLACIN OBJETIVO:
Todos los pacientes con pancreatitis aguda de la Red Asistencial
Arequipa de EsSalud de acuerdo a su nivel de atencin y de los
criterios de severidad de la pancreatitis aguda. (Anexo 2)
3.MANEJO
3.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN
A.1-Promocin:
Estilo de vida saludable.
Nutricin adecuada.
Combatir el alcoholismo.
Tratamiento quirrgico oportuno de la colelitiasis
A.2- Prevencin Primaria:
Deteccin oportuna y manejo adecuado de todas aquellas
causas que se consideran como factores de riesgo para el
desarrollo de la pancreatitis aguda tales como: colelitiasis,
consumo de alcohol, variantes anatmicas, obstruccin
mecnica del flujo del jugo pancretico, metablicas
(dislipidemias, hipercalcemia), drogas, toxinas, traumas,
isquemia, hipotermia, infecciosa, venenos, autoinmunes,
gentica, idioptica.
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Las recomendaciones actuales para los dos principales factores de
riesgo de pancreatis aguda son las siguientes:
Colelitiasis : intervencin quirrgica oportuna
Alcohol: recomendacin del cese definitivo del consumo de alcohol.
3.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Dentro del diagnostico de la pancreatitis aguda se encuentra el
cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal localizado en
epigastrio que se irradia a la espalda de intensidad rpidamente
progresiva y con frecuencia acompaada de nauseas y vmitos
(nivel de evidencia IV ).
a. Las alteraciones bioqumicas
Elevacin de lipasa y/o amilasa , es importante destacar
que los niveles sricos de estas encimas no correlacionan
con la gravedad de la pancreatitis y que su elevacin no
es exclusiva de la pancreatitis y otras condiciones como la
obstruccin intestinal, peritonitis, perforacin de ulcera
duodenal , o insuficiencia renal pueden cursar con
hiperamilasemia. Otras pruebas de laboratorio como la
protena C reactiva, el tripsingeno en suero o en orina y la
elastasa leucocitaria se han utilizado para establecer un
pronostico pero no para el diagnostico de la pancreatitis
aguda. (Nivel de evidencia I).
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b. Los estudios radiolgicos
Los estudios de imagen son tiles durante la evaluacin
inicial por que adems de ayudar establecer un diagnostico
etiolgico pueden determinar la gravedad del episodio .los
que han demostrado utilidad clnica son:
- Radiografa de trax y de abdomen simple de pie y
decbito, su sensibilidad y especificidad con tiles ya que
permiten establecer un diagnostico diferencial con otros
cuadros que se presentan como sndrome de dolor
abdominal agudo como la perforacin y obstruccin
intestinal y litiasis renoureteral (nivel de evidencia IV,
recomendacin D)
- La ultrasonografa: permite evaluar la vescula biliar y los
conductos biliares, eliminando la posibilidad de litiasis
vesicular como causa de pancreatitis. Puede revelar
alteraciones parenquimatosas sugerentes de pancreatitis
aguda como aumento difuso, zonas hipoecoicas o
acmulos de lquidos (nivel de evidencia IV,
recomendacin D).
- La tomografa computarizada: no es necesaria de manera
rutinaria. El diagnostico de la pancreatitis es clnico. Su uso
se restringe a los casos de duda en el diagnostico o para
evaluar la gravedad despus de 72 horas de evolucin
clnica. La TAC con medio de contraste es la mejor prueba
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para distinguir pancreatitis intersticial de necrosante.
(sensibilidad 87 % ,especificidad 90% ).Sin embargo, debe
tomarse en cuenta que existen contraindicaciones para la
realizacin de este estudio como son: la alergia a la
sustancia de contraste y la insuficiencia renal, creatinina
mayor 1.5mg /dl (nivel de evidencia III recomendacin C)
- Resonancia magntica: existen situaciones especiales
como el embarazo y la insuficiencia renal crnica, donde la
RMN puede ser til para establecer el diagnostico de
pancreatitis. Sin embargo no debe considerarse un estudio
de rutina y debe sealarse que ya se han descrito casos de
insuficiencia renal secundaria al uso de gadolineo ( nivel de
evidencia IV , recomendacin D ).
En caso de que no se identifique una causa durante la
realizacin de estos estudios, se recomienda individualizar
cada caso ya que la necesidad de realizar otros anlisis
depender de que existan cuadros recidivantes (nivel de
evidencia III recomendacin B ).
-. La historia natural de la pancreatitis aguda la cual es
variable puede ir desde una rpida recuperacin, a una
pancreatitis necrotizante severa con sepsis, SDRA, fracaso
renal y muerte, numerosos investigadores han tratado de
identificar los factores de riesgo que determinan un peor
pronostico tales como :
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-Criterios de Ranson
-Criterios de Glasgow
-El sistema de puntuacin de APACHE II,
Los cuales han demostrado su utilidad en varios estudios
clnicos.Luego que el paciente ingresa con el cuadro clnico
de pancreatitis aguda y de haber aplicado los criterios antes
mencionados, estos deben ser complementados con estudios
radiolgicos (nivel de evidencia III)
c. EN CASO DE PANCREATITIS RECIDIVANTE
Hasta un 30% de pacientes que sufren un primer episodio de
pancreatitis aguda, pueden presentar episodios recidivantes,
la causa ms comn es el alcoholismo, la litiasis biliar,
hipertrigliceridemia. El tratamiento debe ser la eliminacin de
los factores etiolgicos , sin embargo pueden no
identificarse un 10% de casos (pancreatitis aguda recidivante
idioptica).En la evaluacin de pacientes con pancreatitis
aguda recidivante idioptica se propone los siguientes
estudios :
1.-Ultrasonografa endoscpica: este estudio tiene una
exactitud diagnostica que varia de 68 a 88%.la causa ms
comn detectada es la microlitiasis.
2.-Colangio pancreato por resonancia, aunque se desconoce
su exactitud diagnostica se recomienda por ser un estudio
no invasor y disponible.
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3.-La CPRE: cuya exactitud diagnostica varia de 32 a 80%.
Sin embargo debe considerarse la mortalidad del
procedimiento, que en algunos sitios puede ser muy alta.
Si a pesar de los estudios de imagen no se logra determinar
el origen de la pancreatitis, se debe realizar los siguientes
exmenes:
1.-Marcadores virales
2.-Alfa 1 antitripsina
3.-Marcadores para autoinmunidad (ANA,
Inmunoglobulinas G-4)
4.-Citologa biliar y pancretica
5.-Pruebas de funcin pancretica (secretina)
6.-Estudios genticos: mutacin del gen de tripsingeno
catinico PRSS 1, de la fibrosis qustica CFTR, y del
inhibidor pancretico de la tripsina SPINK 1 , (nivel de
evidencia IV ,recomendacin D.
Nota : considerando la elevada frecuencia de barro o
microlitiasis (70%), algunos autores han recomendado la
practica profilctica de una colecistectomia laparoscpica en
los enfermos con dos o mas episodios de pancreatitis
aguda recidivante idioptica (nivel de evidencia IV,
recomendacin D).
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3.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Medidas Generales: El tratamiento de la pancreatitis aguda es el
soporte, primariamente las medidas bsicas incluyen reposo
intestinal, la fluido terapia intravenosa y la administracin de
analgsicos narcticos.
3.3.1. RESTITUCION DE FLUIDOS EN PANCREATITIS SEVERA
Suplemento de sangre es 20 veces mayor en las clulas de
los islotes que en el acino.
El punto central en la fisiopatologa de la pancreatitis severa
es una alteracin en la microcirculacin.
Se presenta lesin endotelial, edema peripancretico y
necrosis pancretica en los primeros 30 minutos a 3 horas
de iniciado el cuadro.
Severa deplecin de volumen pasar: 500ml 1l/h.
Si no hay deplecin severa pasar: 300-500ml/h. Si no hay deplecin de volumen pasar: 250 -350ml/h
Mantener un gasto urinario >0.5ml/kg/h
OTROS REFIEREN 250-300ml/h en las primeras 48 horas.
3.3.2. NUTRICIN ENTERAL VS. PARENTERAL
Nutricin enteral:
Previene la atrofia mucosa.
Mantiene la integridad (GALT).
Mantiene la flora convencional intestinal.
Reduce la formacin de endotoxinas.
Disminuye la translocacin bacteriana.
La PCR disminuye ms rpido.
Disminuye la morbimortalidad en pancreatitis severa.
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La alimentacin enteral, suministrada mas all del ngulos
de Treitz, es segura y menos costosa, se asocia menos
complicaciones y eventos spticos relacionados a catter.Sus nicas limitaciones son el Ileo persistente o dificultad
tcnica en la colocacin de sonda de alimentacin. (nivel
de evidencia tipo V)
Nutricin Parenteral:
Empeora la inmunidad celular y humoral.
Aumenta la respuesta inflamatoria.
Aumenta la translocacin bacteriana. Aumenta las infecciones.
Aumenta los mediadores inflamatorios.
3.3.3. CUANDO HACER CPRE: EN CASO DE PACIENTES CON
A. COLEDOCOLITIASIS (ANEXO 5)
CPRE de urgencia primeras 24 horas cuando hay
colangitis.
CPRE en las primeras 72 horas: cuando hay alta
sospecha de origen litisico, se observan clculos en
la va biliar, va biliar dilatada, ictericia, persistencia del
patrn obstructivo. lo que reduce la incidencia de
complicaciones y posiblemente la mortalidad. (nivel
evidencia tipo II).
ANTIBITICO PROFILAXIS:(1)
Ningn estudio multicntrico a demostrado que la antibitico
profilaxis mejore la morbi mortalidad, lo nico que ha logrado
es seleccionar cepas resistentes y hongos que determinan
infecciones severas y mayor mortalidad. No se recomienda la
utilizacin de antibiticos profilcticos en PAG con o sin
necrosis pancretica. Nivel de evidencia 1b, Recomendacin
AB. NECROSIS PANCRETICA
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La necrosis pancretica mayor al 30 % es un marcador
de seguridad de pancreatitis severa.
La necrosis de la cabeza o de la glndula entera tienemayor morbi mortalidad.
Necrosis de la cabeza produce muerte por FMO en el
60%.
Necrosis menor al 30% mayor incidencia de pseudo
quiste pancretico y mayor porcentaje de necrosis
estril.
Toda lesin heterogenia peripancretica mayor a 30HU se debe considerar necrosis peripancretica.
C. INFECCIN BACTERIANA DE LA NECROSIS:
-El 50% de las necrosis pancreticas se infectan.
-En el 75% de los casos la infeccin es
monobacteriana
(E.coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterococo spp) lainfeccin por GRAM + y Hongos es poco frecuente y
est relacionada a la aplicacin de antibitico
profilaxis, en estos casos se selecciona con lesiones
por hongos llegando hacer el 9% en pancreatitis
severa.
3.3.4. INTERVENCIN QUIRRGICASolo se realizar si la necrosis pancretica est infectada, esto
se demuestra realizando puncin, aspiracin, guiada por TAC,
se enviar para GRAM y cultivo, se proceder a la debridacin
despus del da 14 de no demostrarse infeccin se mantendr
manejo conservador. (Nivel de evidencia III) .En pacientes con
necrosis o colecciones infectadas se proceder a la remocin
inmediata de los tejidos infectados, mediante ciruga o drenajepercutneo amplia (nivel de evidencia V).
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3.3.5. ANALGESICOSEn los pacientes con pancreatitis aguda se deben tomar
medidas para controlar el dolor si ste est presente. Segn la
intensidad se recomienda el uso de analgsicos corrientes,
antiespasmdicos, o analgsicos opiceos, con excepcin de
Morfina (nivel de evidencia tipo V consenso). No se
recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos por va
parenteral (nivel de evidencia V consenso)
4.ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL
Todo paciente de alta deber tener cita de control en consultorio
externo a los 15 30 das, segn su gravedad. Aquellos pacientes que
son portadores de otras patologas imposibilitados de movilizarse
debern ser seguidos por el servicio de PADOMI.
As mismo deber de ser seguidos y manejados por los Servicio de
Medicina y gastroenterologa.
Finalmente debern de controlarse estrictamente todos aquellos
factores de riesgo modificables.
5.FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMOS DELAS DECISIONES CLNICAS.
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FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON PANCREATITIS
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6.CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
6.1. Criterios de Alta:
Cuando el paciente con pancreatitis aguda tenga evidencia de
ausencia de complicaciones
Cuando se haya establecido los factores de riesgo modificables o
se haya iniciado su tratamiento.
As mismo se tenga garantizado el aporte hdrico o nutricional, es
decir se haya reestablecido la va oral.
6.2 Criterios de Referencia:
Todo aquel paciente con sospecha de pancreatitis aguda, con un
tiempo menor de 24 horas desde su inici deber ser referido al
HNCASE, como prioridad I, debiendo notificar su envi por va
telefnica.
6.3 Criterios de Contrarreferencia:
Deber ser contra referido a su Centro de Adscripcin al paciente
con pancreatitis aguda, que recibi tratamiento y se identificaron en
la medida de los posible los factores de riesgo modificables. Y que
fuera dado de alta en condiciones ptimas.
7.NIVELES DE ATENCIN
7.1. Niveles I: conformado por las postas mdicas, centros de
atencin mdica y policlnicos
Todos los establecimientos de la Red Asistencial Arequipa-
EsSalud ,del nivel I debern de estar capacitados y
comprometidos en las Actividades de Promocin, Prevencin
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Primaria y secundaria , y del Seguimiento de los paciente que
presentan factores de riesgo de pancreatitis aguda con la
finalidad de disminuir su morbilidad y en el mejor de los casos
evitar la enfermedad. As mismo debern de estar en la
capacidad de diagnosticar el evento agudo y referirlo en forma
oportuna.
7.2. Niveles II: conformado por los hospitales II y III
Adems de las actividades descritas previamente estos
establecimientos debern de realizar el tratamiento de
pancreatitis aguda sin complicaciones, determinar y manejar los
factores de riesgo y seguimiento.
7.3. Nivel III: conformado por los hospitales nivel IV.
El Hospital Nacional Carlos A. Segun Escobedo, por ser el
establecimiento con mayor capacidad resolutiva y equipamiento
de la Red Asistencial Arequipa se constituye en centro de
referencia y tratamiento de los cuadros de pancreatitis aguda
complicada, o que por su comorbilidad se sospeche de posibles
complicaciones en el curso de su manejo.
8.CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVEL
8.1. Nivel I
Consulta Externa: Manejo de los factores de riesgo de los
pacientes con riesgo de pancreatitis aguda
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Referencia: Pacientes con dolor abdominal agudo o
descompensacin de los factores de riesgo modificables.
8.2. Nivel II
Consulta Externa: Control y seguimiento de los pacientes con
antecedente de pancreatitis aguda.
Hospitalizacin: Pacientes con pancreatitis aguda sin
complicaciones dependientes del factor de riesgo.
Seguimiento: Durante la hospitalizacin y al alta del pacientes
con secuela de pancreatitis aguda
Referencia: Pacientes con pancreatitis aguda de menos de 24h
de evolucin trpida.
8.3. Nivel III
Atencin de Emergencia: todo paciente con cuadro doloroso
abdominal agudo la evaluacin ser considerado como
prioridad 1, por lo cual deber ser atendido en la unidad de
Trauma Shock, para el tratamiento especfico.
Hospitalizacin: Pacientes con pancreatitis aguda pero que
cursen con complicaciones propias de la enfermedad pancretica
o que por su comorbilidad tengan mayor riesgo de empeorar.
Consulta Externa: Control post hospitalario y seguimiento en
aquellos casos en los cuales no se hayan identificado en forma
completa los factores de riesgo (pancreatitis recidivantes)
Rehabilitacin: Durante la hospitalizacin y al alta del paciente
con secuela de pancreatitis aguda
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Contrarreferencia: Pacientes con enfermedad pancretica, con
factores de riesgo conocidos y sin complicaciones deben ser
referidos para su hospitalizacin al Nivel II, o su alta segn su
adscripcin.
9.MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS
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10.RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO
10.1 Recursos Humanos:Mdicos:
Emergencista
Intensivista
Gastroenterlogo
Radilogo.
Cirujano
Mdico internista
Enfermeras.
Tcnicos o Tecnlogos:
Radiologa.
Laboratorio.
10.2 Infraestructura:
reas de Trauma Shock y Cuidados Intensivos.
Unidad de cuidados especiales de emergencia.
Unidad de soporte nutricional
10.3 Equipamiento:
Con los que cuenta el HNCASE.
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11.BIBLIOGRAFIA
1. Balthazar E. Robinson D, Megibow A, Ranson J. Acute pancreatitis .
Value Of CT in establishing prognosis. Radiology 1990,174: 69-81
2. Ranson JHC ,Rifkind KM ,Roses DF et al .prognosis signs and the
role operative Management in acute pancreatitis. 1974 ; 139:69-81
3. Uk Working party on acute pancreatitis UK guidelines for the
management of acute pancreatitis .Gut 205 ,54 (Suppl III),1-9
4. Kozarek R.Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointestinal
Endoscopi 2002,56 : S231-6.
5. Heinrich S, Rousson V et al evidencia based treatment of acute
pancreatitis .a look at established paradigms .Ann Surg 2006,243
(2).154-68
6. Knaus WA, Draper EA ,Wagner DP, Zimmerman JE .APACHE ii :
severity of diseaese.Classification system .Crit Care Med . 1985 ,13
(10):818-29
7. hitcomb DC .acute pancreatitis . N Engl J. Med 2006 ,2142 -50
.8. AGA 207 Guideline pancreatitis.
9. Pancreas 2009 38,137-142.
10.Clinical Gastroenterology y Hepatology 2008 :6 :1070-1076
11.Current Opinion Critical Care 2009 abril
12.Werner J. Feuerbach S, Uhl W .Management of acute pancreatits
:from surgery to interventional intensive care .GUT 2005 ,54 :426-36
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13. Ayumi T, Ura H, Arata S et al. Evidence-based clinical practice
guidelines for acute pancreatitis : proposal .J Hepatobiliary pancreat
Surg 2002,9 :413-22
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12.ANEXOS
12.1. INDICADORES
12.2.
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NOMBRE DELINDICADOR
FORMULA
Adhesin al Usode Gua Clnica
Pacientes Atendidos segn criterios GPC /Pacientes Atendidos en Consulta Externa u Hospitalizacinx 100
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12.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA U OTROS
PROCEDIMIENTOS MDICOS (RS N34 GCPS ESSALUD 2010)
Yo , identificado(a) con DNI/Pasaporte/Carn de las FFAA/Carn de Extranjera N . En micondicin de paciente (Padre, Madre, representante Legal del (de la) Paciente
con Historia Clnica N, autorizo al (los) mdicos(s):
Dr. (a)Y Dr (a) a practicar el procedimiento mdico quirrgico
siguiente:Que consiste en:
Habiendo sido informado y recibido explicacin de lo siguiente:
1. Sobre la naturaleza, el propsito, los riesgos o consecuenciaspotenciales, razonablemente previsibles del procedimiento medico-quirrgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedanpresentarse y estn relacionados al procedimiento.
2. Tambin se me ha explicado de las ventajas y beneficios
razonablemente previsibles que voy a obtener, respecto altratamiento de mi enfermedad y de las posibles consecuencias de norecibir ningn tratamiento.
3. Tambin yo entiendo que, en adicin a los riesgos particulares deeste procedimiento medico-quirrgico, hay riesgos inherentes a mipersona por someterme a cualquier procedimiento medico-quirrgicocomo: arresto cardiaco, dao cerebral o nervioso, problemasrespiratorios, problemas de arterias y venas, reaccin adversa adrogas y/o medicamentos, dolor e incomodidad; o imprevistos deotra naturaleza.
4. Tambin he realizado las preguntas que considere necesarias, todaslas cuales han sido absueltas y con respuestas que considerosuficientes y aceptables.
5. Tambin entiendo que durante el curso del presente procedimientomdico-quirrgico, pueden ocurrir condiciones inesperadas y que ajuicio del (de los) medico (s), debera realizarse una extensin omodificacin al procedimiento inicialmente programado o diferente alarriba recomendado. En merito a ello, autorizo a no retardar odetener el(los) procedimiento(s) complementario(s) para obtener unnuevo consentimiento adicional.
6. Finalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soy
sometido(a), segn sea el caso, se puedan utilizar tcnicas einstrumentos que garanticen evidencia cientfica y pedaggica;
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porque tambin entiendo que los Hospitales de Essalud como este,segn nivel de atencin, son Instituciones Docentes que trabajancon personal de salud en formacin, capacitacin y entrenamiento.
En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, fsicas y de mientendimiento, libre de coercin o alguna influencia indebida y habiendo sidodebidamente informado sobre el procedimiento medico-quirrgico a queser() sometido(a) mi representado(a); he procedido a suscribir de puo yletra las seis (06) declaraciones arriba descritas, por lo que firmo el presenteConsentimiento Informado.
Fecha: da , mes , Ao , Hora AM/PMFirma del paciente/ padre/ Madre / Representante Legal con DNI/ Pasaporte
/carn FFAA / carn de Extranjera ; que autoriza elprocedimiento medico-quirrgico:
Observaciones:
Yo el Dr.(a)______________________________________________mdicotratante del (de la) paciente__________________________, con HistoriaClnica N _________, del Servicio de _______________________________,Departamento de _______________________ delHospital________________________________ de Essalud, internado por un
cuadro de_____________________________________, a quien se lepracticara la intervencin quirrgica (elprocedimiento)_________________________________________; sobre lacual le he ( hemos) puesto en conocimiento y explicado al ( a la) paciente ( asu padre/ madre/ representante legal ) arriba mencionado; respecto de lanaturaleza, propsito, ventajas, riesgos probables, posibles eventos adversoso complicaciones como consecuencia del procedimiento mdico quirrgicoal que ser sometido(a); as mismo se le informara de los mtodos alternativosde tratamiento y de los riesgos o consecuencia de no emprenderse ningntratamiento. En fe de lo cual y en el entendido de su plena comprensininteractiva por el (la) paciente (representante legal) de la informacin descrita,suscribo y firmo el presente consentimiento otorgado.
Fecha: Da________, mes: _________, ao: _______, hora: _______AM/PM
Firma y sello del Mdico tratante:Dr.__________________________________
N de DNI:____________, N de CMP:_____________, N RNE:_________
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REVOCATORIA:
Yo______________________________________ (padre/ madre/
representante legal) identificado con DNI N/Pasaporte/CarneFFAA/Carne de Extranjera N________________________; revoco elconsentimiento otorgado, asumiendo los riesgos y consecuencias de midecisin, respecto a la situacin de mi (la) salud de mI representado(a),hijo(a).
Fecha: Da________, mes:_______, ao: ______, hora: _______AM/PM
Firma y Post Firma: __________________________________________
Nota: El registro del consentimiento informado debe ser llenado por elmismo paciente o su representante legal, sin borrones o enmendaduras ycon la misma letra. En la medida de lo posible las dos hojas del formato,deben proveerse al paciente/ representante legal, con el tiempo suficientepara su adecuada lectura y entendimiento, para su llenado de Preferenciaen presencia y/o apoyo del mdico tratante. Los analfabetos podrn utilizarsu huella digital (dedo ndice) en lugar de la firma.
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12.4. PROGRAMA DE IMPLANTACIN (DIFUSIN) E IMPLEMENTACIN DE
LA GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGRAMA DE GANTT
ACTIVIDADES2010 2011
9 10 11 12
DIFUSION DE GUA PRCTICA DE GERENCIA
IMPLEMENTACIN DE GUA PRACTICA CLINICA
MONITOREO Y EVALUACIN DE SU APLICACIN
EVALUACIN ADHESIN USO GUIA DE PRCTICA
CLNICA
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12.5. SCORE BAlTHAZAR TOMOGRFICO
Grado Tomografa normal
A Normal
B Aumento focal o difuso del tamao del pncreas, incluye
irregularidad en el contorno, atenuacin.
C Grado B + inflamacin peripancretica
D Grado C + una coleccin lquida
E Grado C + 2 o ms colecciones fluidas y/o presencia de gas en el
tejido pancretico.
NDICE DE SEVERIDAD TOMOGRFICA
GRADO
TC
SCORE
ASIGNADO
PORCENTAJE DE
NECROSIS
SCORE
ASIGNADO
A 0 No 0
B 1 < 30% 2
C 2 30-50% 4
D 3 > 50% 6
E 4
El mximo es 10, se considera pancreatitis severa cuando el ndice de
severidad topogrfica es 6 si hay necrosis la mortalidad es > 23%.
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12.6. CRITERIOS DE RANSON
Al ingreso A las 48 horas
1.Edad > 55 aos (70 aos) 1. Disminucin del Hto > 10%
2. Conteo de glbulos blancos >16000 /ul (>18 mil /ul)
2.Secuestro de fluidos > 6L(4L)
3. Nivel glucosa en sangre > 200mg/dl (>220 mg/dl)
3. Calcio rico < 8mg/dl
4. DHL srica > 350 IU/L (>400 IU/L) 4. PaO2 < 60 mmHg (omitido)
5. AST > 250 IU/L 5. BUN incrementado > 5mg/dldespus de la hidratacin
(> 2mg/dl)
6. Dficit bases > 4 mmol/L L(>6)
Los anotados entre parntesis son criterios para pancreatitis de origen litisico.
Se considera severa cuando Ranson 3.
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12.7. APACHE II
El APACHE II 8 es severa es el ndice que mejor corroboracin pronstico
tiene y permite una valoracin al ingreso:
APACHE II Admisin Sensibilidad Especificidad
65% 76%
A las 48 hrs 76% 84%
HTO: > 44% tiene un VPN necrosis 96% cuando persiste con un Hto >
44% despus de la hidratacin vigorosa en las primeras 24h.
PCR: a las 48 horas en pancreatitis severa
corte > 150 mg/L S E VPP VPN
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80% 76% 67% 86%
El marcador ms precoz es procalcitonina, es el reactante de fase
aguda ms rpida.Sensibilidad 86%
TAP: tiene S 58% E 73%
Presencia de SIRS
1. Frecuencia cardiaca > 90/min
2. Temperatura > 38C (0 < 36C)
3. Estado Respiratorio FR>20/min o PaCO2< 32mmHg4. Centro de glbulos > 12mil /ul o < 400/ul Blancos > 10%
Abastonados.
Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 h, sigue con SIRS la mortalidad >
25%.
Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 horas no hay SIRS la mortalidad
es 8%. Si al ingreso no hay SIRS la mortalidad es 0%.
Para nosotros la Severidad la determinaremos por:
2. APACHE II 8
3. PCR > 150 mg/L a las 48 h del ingreso
4. ndice de severidad Tomogrfica 6; la TEM se realizar a las 72 h con
contraste endovenoso.
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12.8. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ATLANTA
1.-Caracterstica:
- Falla organica .-shock (PS < 90mmHg)
Insuficiencia pulmonar (PA O2< 60mmHG)
Falla renal (Cr >2mg/dl despus de hidratacin)
Sangrado Gastrointestinal (> 500ml/24h)
2.-Complicaciones locales:
Necrosis pancretica (ms del 30% del parnquima o mas de 3cm)Absceso pancretico (coleccin circunscrita de pus conteniendo necrosis)
Pseudoquiste pancretico (coleccin de jugos pancreticos cuya pared es
tejido fibrosa o tejida de granulacin)
3.-Signos de pronstico no favorable:
Score Ranson > 3
APACHE II > 8
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12.9. RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS
Adapatado de :Tse F,Barkun JS ,Barkun AN .The elective evaluacion of
patients with suspected choledocholithiasis undergoing laparoscopic
cholecystectomy Gastrointestinal Endoscop`y 2004 , 60 :437-48
Estratificacin de riesgo con parmetros de ecografa hepatobiliar (dilatacin
de la va biliar) y enzimas del perfil heptico (bilirrubina directa y
transaminasas) .Se clasifica al paciente en grupos de riesgo as:
1. Grupo I Riesgo alto: via biliar dilatada y elevacin de pruebas
hepticas (transaminasas e hiperbilirrubinemia directa) se recomienda
CPRE.
2. Grupo II Riesgo intermedio alto: alteracin en dos de los tres
parmetros enunciados .Se recomienda CPRE
3. Grupo III Riesgo intermedio Bajo: alteracin en solo uno de los
parmetros .Se recomienda un estudio no invasivo, comoColangiorresonancia o Ecoendoscopia (segn disponibilidad).
4. Grupo IV Riesgo Bajo: va biliar normal y sin alteracin de las pruebas
hepticas .Se recomienda colangiografia transcistica intraoperatoria.
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13.Declaracin de Ausencia de Conflicto de Intereses
Mi firma en este documento confirma mi acuerdo con las condicionesgenerales que se detallan a continuacin:
1) He participado suficientemente en la concepcin y en el diseo
de esta revisin y en el anlisis de los datos, del mismo modo
que en la redaccin de la revisin como para aceptar una
responsabilidad pblica por ello. Creo que el manuscrito
representa un trabajo vlido. He revisado la versin final de larevisin y acepto su difusin pblica una vez validado por un
comit de gastroenterlogos de la Red Asistencial.
2) Estoy de acuerdo en mantener esta revisin a la luz de nueva
evidencia, comentarios, crticas y otros desarrollos, y en
actualizar la revisin, en caso de ser apropiado, por lo menos una
vez al ao o transferir a otros la responsabilidad de mantener la
revisin.3) Certifico no tener ninguna afiliacin conocida pasada o presente
o cualquier compromiso con organizacin alguna o entidad con
inters financiero directo en los temas o en los datos analizados.
Persona que asume la principal responsabilidad sobre esta revisin:
Nombre : Dr. Juan Manuel Carpio Patra.Direccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2811Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dr. Ral Castro ValdiviaDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno Conocido
Fecha : 10 de Setiembre del 2010
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Nombre : Dr. Luis Fernando Chirinos de Rivero.Direccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa
Telfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dr. Werner Corrales Sosa.Direccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dr. Cesar Esquia MedinaDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dra. Jovanna Sanchez SotoDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753
Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dra. Yanyne Suarez CuevaDireccin Postal : Calle Peral S/N HNCASE rea GastroenterologaTelfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : Ninguno ConocidoFecha : 10 de Setiembre del 2010
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HOJA DE SUGERENCIAS
Con el fin de mantener una permanente comunicacin, ponemos a su
disposicin esta hoja de sugerencias que permitan los cambios y evaluacincontinua a que est sujeto esta gua.
RED ASISTENCIAL--------------------------------------------------------------------------------------
ESTABLECIMIENTO DESALUD---------------------------------------------------------------------
DEPARTAMENTO----------------------------------------------------------------------------------------
SERVICIO---------------------------------------------------------------------------------------------------
SUGERENCIA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________
Nombre
_________________________________ __________________________
Cargo Telfono
Remitir a : Esquina Peral Ayacucho S/N 3erPisoOficina : Gestin de Calidad y control InternoTelfono : 380370 Anexo 82240E- mail : calidad.essalud.gob.pe
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