7surat pernyataan masih sekolah kursus kuliah
Post on 09-Jul-2015
62 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIKJl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053, 7460055 Fax. (024) 746055
Situs : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/1980 TANGGAL : 7 JULI 1980 SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAHNO.: ......../UN7.3.3/PP/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/Golongan 4. Jabatan : Dra. Sukasmi : 196411301986032005 : Penata Tingkat I/III-D : KEPALA BAGIAN TATA USAHA Fakultas Teknik UNDIP
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 5. Nama : ................................................................... 6. NIM : ................................................................... adalah benar mahasiswa 7. Pada Jur./Prog. Studi : ................................................................... 8. Semester : ................................................................... 9. Pada tahun pelajaran : ................................................................... Dari bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah: 10. Nama : ................................................................... 11. NIP/Pensiun : ................................................................... 12. Pangkat/Golongan/Ruang : ................................................................... 13. Instansi : ................................................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Semarang, ........................................... Dekan U.b. Kepala Bagian Tata Usaha Fakultas Teknik UNDIP
Dra. Sukasmi NIP. 196411301986032005
top related