86912167 distosia akibat gangguan pada tenaga persalinan
Post on 02-Jan-2016
59 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TUGAS MANDIRI BLOK REPRODUKSI-
TUMBUH KEMBANG
Nama Opialeta Putri
NPM 1102009214
UNIVERSITAS YARSI
FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN PELAJARAN 2011-2012
DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada TENAGA PERSALINAN
Distosia merupakan akibat dari 3 gangguan atau kombinasi antara
1 Kelainan Tenaga Persalinan ndash POWER Kekuatan His yang tidak memadai atau
tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataran servik
(disfungsi uterus) serta gangguan kontraksi otot pada kala II
2 Kelainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin ndashPASSANGER
3 Kelainan pada jalan lahir ndash PASSAGE
Kelainan pada Tulang Panggul (kesempitan panggul)
Kelainan Jaringan Lunak sekitar jalan lahir yang menghalangi desensus janin
ABNORMALITASTENAGAPERSALINAN
Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh
adanya HIS dan KEMAMPUAN MENERAN pada persalinan kala II
Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan perjalanan partus yang
terhambat atau terganggu Diagnosa disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan
dan umumnya dibuat secara retrospektif Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah
terapi disfungsi uterus pada pasien yang masih belum inpartu 3 hal penting yang perlu
diperhatikan dalam penatalaksanaan disfungsi uterus
1 Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas perinatal
2 Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi
uterus
3 Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip
pilihan untuk melakukan SEKSIO SESAR lebih utama dibandingkan pilihan
persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang secara teknis sulit dikerjakan
JENISDISFUNGSIUTERUS
Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat
gradual dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan menuju
kearah servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang
Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo Uruguay menyatakan bahwa terdapat
perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan
corpus uteri serta pada SBR Larks (1960) menjelaskan bahwa rangsangan yang berawal di
bagian cornu akan diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya
gelombang rangsangan akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri
kebagian bawah uterus Agar terjadi dilatasi servik diperlukan kekuatan kontraksi uterus
sekurang-kurangnya 15 mmHg Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat
menimbulkan tekanan intrauterin sampai 60 mmHg Dengan data diatas maka disfungsi
uterus dapat dibedakan menjadi
1 Disfungsi uterus HIPOTONIK
Tidak ada tonus basal
Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal (synchronous) tetapi
Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup untuk
menyebabkan terjadinya dilatasi servik
2 Disfungsi HIPERTONIK (ldquoincoordinate uterine dysfunctionrdquo)
Basal tonus meningkat dan atau
Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan
yang ditimbulkan oleh his di uterus bagian tengah lebih besar daripada yang
dihasilkan oleh uterus bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari
rangsang yang berasal dari bagian cornu uterus
Kontraksi uterus hipotonik
Kontraksi uterus hipertonik
GANGGUAN FASE AKTIF
Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi
Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal(ldquoprotraction disorderrdquo) dan atau
Terhentinya kemajuan persalinan (ldquoarrest disorderrdquo)
Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3
ndash 4 cm
ldquoActive phase arrestrdquo
Handa dan Laros (1993) Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ge 2 jam tidak terdapat
kemajuan pada dilatasi servik Angka kejadian 5 pada nulipara dengan kehamilan aterm
(menurut Friedman pada tahun 1978 angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )
His tidak adekwat adalah bila kekuatannya lt 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat
pada 80 kasus terhentinya fase aktif [ldquoactive-phase arrestrdquo]
ldquoProtraction disorderrdquo
Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan WHO dalam partograf dinyatakan bahwa yang
dimaksud dengan ldquoprotractionrdquo adalah kecepatan dilatasi servik lt 1 cm per jam untuk waktu
minimum 4 jamKriteria ldquoactive phase arrestrdquo dan ldquoprotraction disorderrdquo menurut American
College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut
Sebelum menegakkan diagnosa ldquoarrestrdquo selama persalinan kala maka kedua kriteria berikut
harus dipenuhi
1 Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cm
2 His dengan kekuatan 200 Montevideo Unit selama 10 menit sudah
berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik
GANGGUAN PERSALINAN KALA II
Desensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap
Sebagian besar dari ldquoseven cardinal movement of laborrdquo berlangsung pada kala II
Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II
Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional)
dan pada multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional)
DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINAN Engagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal
(station 0) Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat
memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi
Gangguan ldquoprotractedrdquo dan atau ldquoarrestrdquo sering terjadi pada pasien yang memasuki
persalinan dengan station lebih dari +1
ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS
1 Analgesia epidural
2 Chorioamnionitis
3 Posisi ibu selama persalinan
4 Posisi persalinan pada kala II
5
DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR
DISPROPORSI SEPALOPELVIK Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul
CPD absolut perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa
sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal
sekalipun
CPD relatif jika akibat kelainan letak kelainan posisi atau kelainan defleksi
sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia
Kesempitan panggul dapat terjadi pada pintu atas panggul bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL ndash PAP
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Oslash antero-posterior terpendek lt 10 cm
Oslash tranversal terbesar lt 12 cm
Perkiraan Oslash AP ndash PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual
(VT) dan kemudian dikurangi 15 cm kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD lt 115
cm
Mengukur Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm ukuran rata-rata Oslash biparietal - BPD 95 ndash 98 cm Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Oslash AP ndash PAP lt 10 cm
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil biasanya memiliki panggul yang kecil namun
anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil
Dalam keadaan normal bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan
segmen bawah rahim Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada
diatas PAP semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada
diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada
kasus kesempitan PAP Setelah ketuban pecah tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput
ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus
menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal Kesempitan PAP merupakan
predisposisi terjadinya kelainan presentasi Pada wanita dengan kesempitan panggul angka
kejadian letak mukadan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus
talipusat meningkat 5 ndash 6 kali lipat
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL ndash BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian ldquodeep tranverse arrestrdquopada perjalanan persalinan
dengan posisio occipitalis posterior sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan
BTP Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 ndash 5
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian
posterior Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum
Ukuran rata-rata BTP
Oslash tranversal (interspinous) = 105 cm
Oslash AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 ndash S5) = 115 cm
Oslash Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Oslashinterspinous dengan pertemuan S4 ndash
S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari OslashInterspinous + DSP (
normal 105cm + 5cm = 155 cm) lt135 cm Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Oslashinterspinous lt 10 cm dan bila lt 8 cm dinyatakan bahwa pastiterdapat
kesempitan pada BTP Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL ndash PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Oslash intertuberosa lt 8 cm
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx)
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya
robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP
FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut
Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2 Pengukuran diameter interspinarum
3 Penonjolan spina ischiadica
4 Sudut arcus pubis
5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6 [ Computed Tomography Scanning ]
7 [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash
vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma
uteri)
KelainanUterus
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma
Accuminatardquo
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada TENAGA PERSALINAN
Distosia merupakan akibat dari 3 gangguan atau kombinasi antara
1 Kelainan Tenaga Persalinan ndash POWER Kekuatan His yang tidak memadai atau
tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataran servik
(disfungsi uterus) serta gangguan kontraksi otot pada kala II
2 Kelainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin ndashPASSANGER
3 Kelainan pada jalan lahir ndash PASSAGE
Kelainan pada Tulang Panggul (kesempitan panggul)
Kelainan Jaringan Lunak sekitar jalan lahir yang menghalangi desensus janin
ABNORMALITASTENAGAPERSALINAN
Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh
adanya HIS dan KEMAMPUAN MENERAN pada persalinan kala II
Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan perjalanan partus yang
terhambat atau terganggu Diagnosa disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan
dan umumnya dibuat secara retrospektif Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah
terapi disfungsi uterus pada pasien yang masih belum inpartu 3 hal penting yang perlu
diperhatikan dalam penatalaksanaan disfungsi uterus
1 Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas perinatal
2 Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi
uterus
3 Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip
pilihan untuk melakukan SEKSIO SESAR lebih utama dibandingkan pilihan
persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang secara teknis sulit dikerjakan
JENISDISFUNGSIUTERUS
Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat
gradual dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan menuju
kearah servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang
Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo Uruguay menyatakan bahwa terdapat
perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan
corpus uteri serta pada SBR Larks (1960) menjelaskan bahwa rangsangan yang berawal di
bagian cornu akan diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya
gelombang rangsangan akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri
kebagian bawah uterus Agar terjadi dilatasi servik diperlukan kekuatan kontraksi uterus
sekurang-kurangnya 15 mmHg Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat
menimbulkan tekanan intrauterin sampai 60 mmHg Dengan data diatas maka disfungsi
uterus dapat dibedakan menjadi
1 Disfungsi uterus HIPOTONIK
Tidak ada tonus basal
Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal (synchronous) tetapi
Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup untuk
menyebabkan terjadinya dilatasi servik
2 Disfungsi HIPERTONIK (ldquoincoordinate uterine dysfunctionrdquo)
Basal tonus meningkat dan atau
Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan
yang ditimbulkan oleh his di uterus bagian tengah lebih besar daripada yang
dihasilkan oleh uterus bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari
rangsang yang berasal dari bagian cornu uterus
Kontraksi uterus hipotonik
Kontraksi uterus hipertonik
GANGGUAN FASE AKTIF
Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi
Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal(ldquoprotraction disorderrdquo) dan atau
Terhentinya kemajuan persalinan (ldquoarrest disorderrdquo)
Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3
ndash 4 cm
ldquoActive phase arrestrdquo
Handa dan Laros (1993) Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ge 2 jam tidak terdapat
kemajuan pada dilatasi servik Angka kejadian 5 pada nulipara dengan kehamilan aterm
(menurut Friedman pada tahun 1978 angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )
His tidak adekwat adalah bila kekuatannya lt 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat
pada 80 kasus terhentinya fase aktif [ldquoactive-phase arrestrdquo]
ldquoProtraction disorderrdquo
Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan WHO dalam partograf dinyatakan bahwa yang
dimaksud dengan ldquoprotractionrdquo adalah kecepatan dilatasi servik lt 1 cm per jam untuk waktu
minimum 4 jamKriteria ldquoactive phase arrestrdquo dan ldquoprotraction disorderrdquo menurut American
College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut
Sebelum menegakkan diagnosa ldquoarrestrdquo selama persalinan kala maka kedua kriteria berikut
harus dipenuhi
1 Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cm
2 His dengan kekuatan 200 Montevideo Unit selama 10 menit sudah
berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik
GANGGUAN PERSALINAN KALA II
Desensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap
Sebagian besar dari ldquoseven cardinal movement of laborrdquo berlangsung pada kala II
Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II
Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional)
dan pada multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional)
DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINAN Engagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal
(station 0) Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat
memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi
Gangguan ldquoprotractedrdquo dan atau ldquoarrestrdquo sering terjadi pada pasien yang memasuki
persalinan dengan station lebih dari +1
ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS
1 Analgesia epidural
2 Chorioamnionitis
3 Posisi ibu selama persalinan
4 Posisi persalinan pada kala II
5
DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR
DISPROPORSI SEPALOPELVIK Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul
CPD absolut perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa
sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal
sekalipun
CPD relatif jika akibat kelainan letak kelainan posisi atau kelainan defleksi
sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia
Kesempitan panggul dapat terjadi pada pintu atas panggul bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL ndash PAP
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Oslash antero-posterior terpendek lt 10 cm
Oslash tranversal terbesar lt 12 cm
Perkiraan Oslash AP ndash PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual
(VT) dan kemudian dikurangi 15 cm kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD lt 115
cm
Mengukur Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm ukuran rata-rata Oslash biparietal - BPD 95 ndash 98 cm Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Oslash AP ndash PAP lt 10 cm
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil biasanya memiliki panggul yang kecil namun
anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil
Dalam keadaan normal bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan
segmen bawah rahim Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada
diatas PAP semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada
diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada
kasus kesempitan PAP Setelah ketuban pecah tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput
ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus
menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal Kesempitan PAP merupakan
predisposisi terjadinya kelainan presentasi Pada wanita dengan kesempitan panggul angka
kejadian letak mukadan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus
talipusat meningkat 5 ndash 6 kali lipat
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL ndash BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian ldquodeep tranverse arrestrdquopada perjalanan persalinan
dengan posisio occipitalis posterior sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan
BTP Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 ndash 5
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian
posterior Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum
Ukuran rata-rata BTP
Oslash tranversal (interspinous) = 105 cm
Oslash AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 ndash S5) = 115 cm
Oslash Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Oslashinterspinous dengan pertemuan S4 ndash
S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari OslashInterspinous + DSP (
normal 105cm + 5cm = 155 cm) lt135 cm Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Oslashinterspinous lt 10 cm dan bila lt 8 cm dinyatakan bahwa pastiterdapat
kesempitan pada BTP Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL ndash PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Oslash intertuberosa lt 8 cm
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx)
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya
robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP
FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut
Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2 Pengukuran diameter interspinarum
3 Penonjolan spina ischiadica
4 Sudut arcus pubis
5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6 [ Computed Tomography Scanning ]
7 [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash
vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma
uteri)
KelainanUterus
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma
Accuminatardquo
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan
yang ditimbulkan oleh his di uterus bagian tengah lebih besar daripada yang
dihasilkan oleh uterus bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari
rangsang yang berasal dari bagian cornu uterus
Kontraksi uterus hipotonik
Kontraksi uterus hipertonik
GANGGUAN FASE AKTIF
Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi
Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal(ldquoprotraction disorderrdquo) dan atau
Terhentinya kemajuan persalinan (ldquoarrest disorderrdquo)
Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3
ndash 4 cm
ldquoActive phase arrestrdquo
Handa dan Laros (1993) Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ge 2 jam tidak terdapat
kemajuan pada dilatasi servik Angka kejadian 5 pada nulipara dengan kehamilan aterm
(menurut Friedman pada tahun 1978 angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )
His tidak adekwat adalah bila kekuatannya lt 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat
pada 80 kasus terhentinya fase aktif [ldquoactive-phase arrestrdquo]
ldquoProtraction disorderrdquo
Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan WHO dalam partograf dinyatakan bahwa yang
dimaksud dengan ldquoprotractionrdquo adalah kecepatan dilatasi servik lt 1 cm per jam untuk waktu
minimum 4 jamKriteria ldquoactive phase arrestrdquo dan ldquoprotraction disorderrdquo menurut American
College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut
Sebelum menegakkan diagnosa ldquoarrestrdquo selama persalinan kala maka kedua kriteria berikut
harus dipenuhi
1 Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cm
2 His dengan kekuatan 200 Montevideo Unit selama 10 menit sudah
berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik
GANGGUAN PERSALINAN KALA II
Desensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap
Sebagian besar dari ldquoseven cardinal movement of laborrdquo berlangsung pada kala II
Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II
Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional)
dan pada multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional)
DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINAN Engagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal
(station 0) Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat
memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi
Gangguan ldquoprotractedrdquo dan atau ldquoarrestrdquo sering terjadi pada pasien yang memasuki
persalinan dengan station lebih dari +1
ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS
1 Analgesia epidural
2 Chorioamnionitis
3 Posisi ibu selama persalinan
4 Posisi persalinan pada kala II
5
DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR
DISPROPORSI SEPALOPELVIK Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul
CPD absolut perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa
sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal
sekalipun
CPD relatif jika akibat kelainan letak kelainan posisi atau kelainan defleksi
sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia
Kesempitan panggul dapat terjadi pada pintu atas panggul bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL ndash PAP
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Oslash antero-posterior terpendek lt 10 cm
Oslash tranversal terbesar lt 12 cm
Perkiraan Oslash AP ndash PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual
(VT) dan kemudian dikurangi 15 cm kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD lt 115
cm
Mengukur Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm ukuran rata-rata Oslash biparietal - BPD 95 ndash 98 cm Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Oslash AP ndash PAP lt 10 cm
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil biasanya memiliki panggul yang kecil namun
anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil
Dalam keadaan normal bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan
segmen bawah rahim Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada
diatas PAP semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada
diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada
kasus kesempitan PAP Setelah ketuban pecah tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput
ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus
menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal Kesempitan PAP merupakan
predisposisi terjadinya kelainan presentasi Pada wanita dengan kesempitan panggul angka
kejadian letak mukadan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus
talipusat meningkat 5 ndash 6 kali lipat
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL ndash BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian ldquodeep tranverse arrestrdquopada perjalanan persalinan
dengan posisio occipitalis posterior sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan
BTP Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 ndash 5
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian
posterior Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum
Ukuran rata-rata BTP
Oslash tranversal (interspinous) = 105 cm
Oslash AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 ndash S5) = 115 cm
Oslash Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Oslashinterspinous dengan pertemuan S4 ndash
S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari OslashInterspinous + DSP (
normal 105cm + 5cm = 155 cm) lt135 cm Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Oslashinterspinous lt 10 cm dan bila lt 8 cm dinyatakan bahwa pastiterdapat
kesempitan pada BTP Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL ndash PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Oslash intertuberosa lt 8 cm
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx)
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya
robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP
FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut
Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2 Pengukuran diameter interspinarum
3 Penonjolan spina ischiadica
4 Sudut arcus pubis
5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6 [ Computed Tomography Scanning ]
7 [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash
vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma
uteri)
KelainanUterus
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma
Accuminatardquo
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Sebelum menegakkan diagnosa ldquoarrestrdquo selama persalinan kala maka kedua kriteria berikut
harus dipenuhi
1 Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cm
2 His dengan kekuatan 200 Montevideo Unit selama 10 menit sudah
berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik
GANGGUAN PERSALINAN KALA II
Desensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap
Sebagian besar dari ldquoseven cardinal movement of laborrdquo berlangsung pada kala II
Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II
Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional)
dan pada multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional)
DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINAN Engagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal
(station 0) Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat
memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi
Gangguan ldquoprotractedrdquo dan atau ldquoarrestrdquo sering terjadi pada pasien yang memasuki
persalinan dengan station lebih dari +1
ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS
1 Analgesia epidural
2 Chorioamnionitis
3 Posisi ibu selama persalinan
4 Posisi persalinan pada kala II
5
DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR
DISPROPORSI SEPALOPELVIK Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul
CPD absolut perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa
sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal
sekalipun
CPD relatif jika akibat kelainan letak kelainan posisi atau kelainan defleksi
sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia
Kesempitan panggul dapat terjadi pada pintu atas panggul bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL ndash PAP
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Oslash antero-posterior terpendek lt 10 cm
Oslash tranversal terbesar lt 12 cm
Perkiraan Oslash AP ndash PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual
(VT) dan kemudian dikurangi 15 cm kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD lt 115
cm
Mengukur Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm ukuran rata-rata Oslash biparietal - BPD 95 ndash 98 cm Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Oslash AP ndash PAP lt 10 cm
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil biasanya memiliki panggul yang kecil namun
anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil
Dalam keadaan normal bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan
segmen bawah rahim Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada
diatas PAP semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada
diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada
kasus kesempitan PAP Setelah ketuban pecah tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput
ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus
menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal Kesempitan PAP merupakan
predisposisi terjadinya kelainan presentasi Pada wanita dengan kesempitan panggul angka
kejadian letak mukadan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus
talipusat meningkat 5 ndash 6 kali lipat
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL ndash BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian ldquodeep tranverse arrestrdquopada perjalanan persalinan
dengan posisio occipitalis posterior sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan
BTP Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 ndash 5
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian
posterior Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum
Ukuran rata-rata BTP
Oslash tranversal (interspinous) = 105 cm
Oslash AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 ndash S5) = 115 cm
Oslash Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Oslashinterspinous dengan pertemuan S4 ndash
S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari OslashInterspinous + DSP (
normal 105cm + 5cm = 155 cm) lt135 cm Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Oslashinterspinous lt 10 cm dan bila lt 8 cm dinyatakan bahwa pastiterdapat
kesempitan pada BTP Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL ndash PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Oslash intertuberosa lt 8 cm
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx)
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya
robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP
FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut
Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2 Pengukuran diameter interspinarum
3 Penonjolan spina ischiadica
4 Sudut arcus pubis
5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6 [ Computed Tomography Scanning ]
7 [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash
vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma
uteri)
KelainanUterus
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma
Accuminatardquo
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Gangguan ldquoprotractedrdquo dan atau ldquoarrestrdquo sering terjadi pada pasien yang memasuki
persalinan dengan station lebih dari +1
ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS
1 Analgesia epidural
2 Chorioamnionitis
3 Posisi ibu selama persalinan
4 Posisi persalinan pada kala II
5
DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR
DISPROPORSI SEPALOPELVIK Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul
CPD absolut perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa
sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal
sekalipun
CPD relatif jika akibat kelainan letak kelainan posisi atau kelainan defleksi
sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia
Kesempitan panggul dapat terjadi pada pintu atas panggul bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL ndash PAP
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Oslash antero-posterior terpendek lt 10 cm
Oslash tranversal terbesar lt 12 cm
Perkiraan Oslash AP ndash PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual
(VT) dan kemudian dikurangi 15 cm kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD lt 115
cm
Mengukur Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm ukuran rata-rata Oslash biparietal - BPD 95 ndash 98 cm Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Oslash AP ndash PAP lt 10 cm
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil biasanya memiliki panggul yang kecil namun
anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil
Dalam keadaan normal bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan
segmen bawah rahim Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada
diatas PAP semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada
diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada
kasus kesempitan PAP Setelah ketuban pecah tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput
ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus
menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal Kesempitan PAP merupakan
predisposisi terjadinya kelainan presentasi Pada wanita dengan kesempitan panggul angka
kejadian letak mukadan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus
talipusat meningkat 5 ndash 6 kali lipat
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL ndash BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian ldquodeep tranverse arrestrdquopada perjalanan persalinan
dengan posisio occipitalis posterior sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan
BTP Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 ndash 5
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian
posterior Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum
Ukuran rata-rata BTP
Oslash tranversal (interspinous) = 105 cm
Oslash AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 ndash S5) = 115 cm
Oslash Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Oslashinterspinous dengan pertemuan S4 ndash
S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari OslashInterspinous + DSP (
normal 105cm + 5cm = 155 cm) lt135 cm Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Oslashinterspinous lt 10 cm dan bila lt 8 cm dinyatakan bahwa pastiterdapat
kesempitan pada BTP Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL ndash PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Oslash intertuberosa lt 8 cm
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx)
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya
robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP
FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut
Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2 Pengukuran diameter interspinarum
3 Penonjolan spina ischiadica
4 Sudut arcus pubis
5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6 [ Computed Tomography Scanning ]
7 [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash
vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma
uteri)
KelainanUterus
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma
Accuminatardquo
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Pada kehamilan aterm ukuran rata-rata Oslash biparietal - BPD 95 ndash 98 cm Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Oslash AP ndash PAP lt 10 cm
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil biasanya memiliki panggul yang kecil namun
anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil
Dalam keadaan normal bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan
segmen bawah rahim Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada
diatas PAP semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada
diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada
kasus kesempitan PAP Setelah ketuban pecah tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput
ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus
menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal Kesempitan PAP merupakan
predisposisi terjadinya kelainan presentasi Pada wanita dengan kesempitan panggul angka
kejadian letak mukadan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus
talipusat meningkat 5 ndash 6 kali lipat
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL ndash BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian ldquodeep tranverse arrestrdquopada perjalanan persalinan
dengan posisio occipitalis posterior sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan
BTP Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 ndash 5
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian
posterior Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum
Ukuran rata-rata BTP
Oslash tranversal (interspinous) = 105 cm
Oslash AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 ndash S5) = 115 cm
Oslash Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Oslashinterspinous dengan pertemuan S4 ndash
S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari OslashInterspinous + DSP (
normal 105cm + 5cm = 155 cm) lt135 cm Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila Oslashinterspinous lt 10 cm dan bila lt 8 cm dinyatakan bahwa pastiterdapat
kesempitan pada BTP Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL ndash PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Oslash intertuberosa lt 8 cm
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx)
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya
robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP
FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut
Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2 Pengukuran diameter interspinarum
3 Penonjolan spina ischiadica
4 Sudut arcus pubis
5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6 [ Computed Tomography Scanning ]
7 [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash
vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma
uteri)
KelainanUterus
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma
Accuminatardquo
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya
robekan perineum yang luas Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP
FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut
Tinggi badan cara berjalan bentuk perut ldquogantungrdquo kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL
1 Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2 Pengukuran diameter interspinarum
3 Penonjolan spina ischiadica
4 Sudut arcus pubis
5 [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6 [ Computed Tomography Scanning ]
7 [ Magnetic Resonance Imaging ]
DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan Kelainan dapat meliputi uterus- servix ndash vagina ndash
vesika urinaria ndash rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium mioma
uteri)
KelainanUterus
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu uterus septus)
Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina Septum vagina sikatrik vulva dan vagina ldquoGiant Condyloma
Accuminatardquo
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa mioma uteri dibagian servik kista ovarium
DISTOSIA BAHU
Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan
episiotomi
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 09
kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis hanya 02 yang memenuhi kriteria
diagnosadiatas
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia
bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik pada
distosia bahu 79 detik Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu
tersebut lebih dari 60 detik American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 06 ndash 14
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan
Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa ldquotransient femoral neuropathyrdquo
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui prediksi secara individual
sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin
Faktor resiko Kelainan bentuk panggul diabetes gestasional kehamilan postmature riwayat persalinan
dengan distosia bahu dan ibu yang pendek
Faktor Resiko Distosia Bahu
1 Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
2 Fetal
Dugaan macrosomia
3 Masalah persalinan
Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
ldquoProtracted active phaserdquo pada kala I persalinan
ldquoProtractedrdquo pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada
gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang
Ginsberg dan Moisidis (2001) distosia bahu yang berulang terjadi pada 17 pasien
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu
1 Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin usia
kehamilan intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan
sebelumnya
2 Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) Penelitian yang dilakukan
dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa
1 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
2 Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung
janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan kecuali bila sudah diduga adanya
kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung
oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram
PENATALAKSANAAN 1 Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan
2 Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran
3 Lakukan episiotomi
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver
1 Tekanan ringan pada suprapubic
2 Maneuver Mc Robert
3 Maneuver Woods
4 Persalinan bahu belakang
5 Maneuver Rubin
6 Pematahan klavikula
7 Maneuver Zavanelli
8 Kleidotomi
9 Simfsiotomi
1 Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi
curam bawah pada kepala janin
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah
pada kepala janin
2 Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di HoustonManeuver ini terdiri dari
melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar rotasi simfisis pubis kearah
kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi Meskipun ukuran panggul tak berubah
rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal) Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis
3 Maneuver Woods ( ldquoWood crock screw maneuverrdquo )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara ldquocrock screwrdquomaka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas
Maneuver Wood Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
4 Melahirkan bahu belakang
A Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan
posisi fleksi siku
B Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C Lengan posterior dilahirkan
5 Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
(1) Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada
abdomen ibu bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu
(2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
6 Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP
7 Maneuver Zavanelli mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan
melalui SC
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina
8 Kleidotomi dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula
9 Simfisiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan
emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu
1 Minta bantuan ndash asisten ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi
2 Kosongkan vesica urinaria bila penuh
3 Lakukan episiotomi mediolateral luas
4 Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk
melahirkan kepala
5 Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas Bila
tidak maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan
1 Wood corkscrew maneuver
2 Persalinan bahu posterior
3 Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan
PRESENTASI SUNGSANG
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul
Angka kejadian 3 ndash 4
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang
Frank Breech Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong amp kaki
Incomplete Breech [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan lt 2500 gram
40 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
50 adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin gt 2500 gram
65 adalah Frank Breech
10 adalah Complete Breech
25 adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [ldquofetal point of reference to the maternal pelvisrdquo]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica
ETIOLOGI
1 Kehamilan prematur
2 Hidramnion Oligohidramnion
3 Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4 Tumor panggul
5 Plasentasi abnormal
6 Grandemultipara
7 Panggul sempit
8 Hidrosepalus anensepalus
9 Kehamilan kembar
DIAGNOSIS
1 Palpasi dan Balotemen Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2 Vaginal Toucher teraba bokong yang lunak dan iregular
3 X-ray Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta
adanya kelainan kongenital lain
4 Ultrasonografi Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan
1 Presentasi janin
2 Ukuran
3 Jumlah kehamilan
4 Lokasi plasenta
5 Jumlah cairan amnion
6 Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A Penatalaksanaan antepartum Setelah konfirmasi presentasi sungsang dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontanPada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai
kehamilan 36 minggu lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi
Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai
Tabel Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar
Pada score lt 2 keberhasilan 0 dan pada score gt 9 keberhasilan mencapai 100
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL
B Penatalaksanaan intrapartum 1 Pemeriksaan
Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis
persalinan sungsang ndash fleksi kepala janin ndash kelainan kongenital
Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak
Tentukan cara persalinan yang dipilih
2 Pemantauan kesehatan janin
Selama persalinan bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin
secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
3 Oksitosin drip
Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang
kontroversi
Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan
dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat
C Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang
Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 ndash 4
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan
1 Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan
persalinan pervaginam
2 Banyak pasangan yang mempunyai pandangan ldquoanak sedikitrdquo dan
membutuhkan anak yang ldquoperfectrdquo sehingga memilih persalinan sungsang
perabdominal
3 30 ndash 40 trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan
SC
4 SC pada masa sekarang adalah operasi yang ldquoamanrdquo
Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang
pervaginam umumnya memiliki alasan
1 Morbiditas maternal pada SC lebih besar
2 5 ndash 15 janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital
3 Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam
Persalinan dengan Sectio Caesar
Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ]
Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam
PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluildquoseven cardinal
movementrdquo yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam
1 Persalinan Bokong
2 Persalinan Bahu
3 Persalinan Kepala
Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang ldquoBrachtrdquo) dapat dibagi menjadi 3
tahap
1 Fase Lambat Pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2 Fase Cepat
Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu lt 8 menit ( 1 ndash 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin
3 Fase lambat Kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial
TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM
Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
Oslash bitrochanteric bokong masuk panggul padaOslash tranversal panggul ibu
Pada saat dilatasi servik lengkap bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul
Pada saat bokong mencapai dasar panggul saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga Oslashbitrochanterica berada pada Oslash antero-posterior PBP
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Bokong depan nampak di vulva
Dengan his berikutnya bokong akan meregang PBP
Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP
Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan
Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Oslashtranversa PAP
Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak
menghadap atas
Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Oslash bis-
achromial menempati diameter anteroposterior PBP
Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)
Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada Oslash tranversalis PAP
Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi
Gambar
1 Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus
uteri) Bila tengkuk anak sudah terlihat penolong persalinan memegang kaki anak
dan melakukan gerakan melingkar keatas
2 Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum menarik kepala anak
kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu hidung dan dahi nampak dan
lahir didepan vulva
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar
Morbiditas maternal lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain
1 Morbiditas infeksi
2 Ruptura uteri
3 Laserasi servik
4 Luka episiotomi yang meluas
5 Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan
Morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala (vertex)
Trauma persalinan
1 Fraktura humerus dan klavikula
2 Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3 Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Mortalitas perinatal terutama akibat
1 Persalinan preterm
2 Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan
lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3 Kelainan kongenital
LETAK LINTANG
Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus
sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah
menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (ldquounstable lierdquo) Pada letak lintang bahu
biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi
letak lintang akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka
kejadian 1 300 persalinan tunggal (03)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca
Pada dorso-posterior teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk bila pembukaan servik
sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala
Pada persalinan lanjut bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
ETIOLOGI
1 Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2 Janin Preterm
3 Plasenta previa
4 Kelainan anatomis uterus
5 Hidramnion
6 Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan gt 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(ldquopendulous abdomenrdquo) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang
MEKANISMEPERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan
presentasi lintang tidak mungkin berlangsung Setelah selaput
ketuban pecah lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan
bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR
berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(ldquoneglected
transverse lierdquo)
Keterangan gambar diatas Letak lintang kasep (ldquoneglected
transverse lierdquo) Terdapat lingkaran muskular (pathological
retraction ring-Bandlrdquo ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan
diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas
persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae
PENATALAKSANAAN Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain
Pada saat melakukan SC akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN
Pada 10 kehamilan kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul Sebagian besar keadaan ini terjadi
pada arsitektur panggul yang normal sebagian kecil terjadi pada
bentuk android Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen
dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi
tersebut DJJ terdengar paling keras
Pada persalinan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar
Selama persalinan berlangsung kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala Setelah dilatasi lengkap proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1 65 kasus kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) rarr persalinan spontan pervaginam normal
2 20 kasus kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-
ubun kecil berada dikiri atau dikanan (ldquodeep tranverse arrestrdquo)
3 15 kasus terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) rarrpositio
occipitalis posterior persisten
Rotasi panjang kearah anterior
Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan
1 Persalinan spontan
2 Ekstraksi cunam dengan occiput posterior
3 Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam
4 Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan
PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) Ponkey dkk (2003) membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA
Hanya 40 kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam
12 kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia
POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN (deep tranverse arrest ndash letak malang
melintangrendah)
Pada arsitektur panggul normal posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior
Bila his cukup kuat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal
atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul persalinan pervaginam mungkin
berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan
persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala
Pada panggul android engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan
PRESENTASI MUKA
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah
janin adalah mentum Dalam kaitannya dengan simfisis pubis maka presentasi muka dapat
terjadi dengan mento anterior atau mento posterior
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO
POSTERIOR proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis Dalam keadaan ini
gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak
terjadi
Presentasi Muka dengan Mentoposterior dagu berada dibagian
posterior Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
anterior
Pada MENTO ANTERIOR persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala Pada sejumlah kasus presentasi muka
dagu posterior dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut
DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
ndash hidung ndash tulang rahang atas danldquoorbital ridgesrdquo
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan
tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas
Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang
jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul
ETIOLOGI
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ndash putar paksi dalam ndash fleksi ndash
ekstensi dan putar paksi luar
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior Terjadi putar paksi dalam
sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi Setelah kepala lahir oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar
seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul Persalinan bahu berlangsung seperti pada
presentasi belakang kepala Pada presentasi muka edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi
belakang kepala pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan
PRESENTASI DAHI
Termasuk kelainan sikap dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi
defleksi Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah
janin Presentasi yang sangat jarang Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher
pada PAP teraba ldquoorbital ridgerdquo dan ubun-ubun besar
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Pada gambar diatas terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi
DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura
frontalis ndash ubun-ubun besar ndash orbital ridges ndash mata atau pangkal hidung Kadang-kadang
dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT
ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka Presentasi dahi sering merupakan keadaan
ldquotemporerrdquo dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala
MEKANISMEPERSALINANPERVAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
normal Pada janin aterm dengan ukuran normal persalinan pervaginam SULIT berlangsung
oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau
EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
Kasus I
Diagnosis
Inersia Uteri
A Pengertian
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar Disini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia
uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau
makrosomia grandemultipara atau primipara serta para penderita dengan keadaan emosi
kurang baik Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks fase laten atau fase aktif maupun
pada kala pengeluaran insersia uteri di bagi atas 2 kekuatan
1 Insersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum
2 Insersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I dan kala II permulaan his baik kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguankelainan
B Penanganan
Penanganan inersia uteri dengan
1 Keadaan umum penderita harus diperbaiki Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
2Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan-
kemungkinan yang ada
3 Pada inersia primer setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan evaluasi
kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam Jika pembukaan kurang dari 3
cm porsio tebal lebih dari 1 cm penderita diistirahatkan berikan sedativa sehingga pasien
dapat tidur mungkin masih dalam ldquofalse labourrdquo Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his
tanpa ada kemajuan persalinan ketuban dipecahkan dan his tanpa ada kemajuan persalinan
ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin perlu diingat bahwa persalinan
harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah agar prognosis janin tetap baik
4 Pada inersia uteri sekunder dalam fase aktif harus segera dilakukan
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
a Penilaian cermat apakah ada disproporsi sevalopelvik dengan pelvimentri klinik atau
radiologi Bila CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea
b Bila tidak ada CPD ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus
c Bila kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik Bila tidak ada kemajuan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea
d Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi maka
persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut
Hampir 50 kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD
sisanya disebabkan oleh faktor lain seperti kelainan posisi janin pemberian obat sedativa atau
relaksan terhadap otot uterus dan sebagainya
Kasus II
1 Diagnosis
Bayi lahir sungsang
2 Penatalaksaan
1 Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan
janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (7)
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang
2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1 Persalinan pervaginam
(23489)
a Persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri Cara
ini disebut Bracht
b Manual aid (partial breech extraction) janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong
c Ektraksi sungsang (total breech extraction) janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong
2 Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
1 Tahap lambat mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya
2 Tahap cepat dari lahirnya pusar sampai mulut pada fase ini kepala janin masuk
PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit
3 Tahap lama lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum)
Teknik persalinan
1 Persiapan ibu janin penolong dan alat yaitu cunam piper
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus Dilakukan episiotomi
3 Segera setelah bokong lahir bokong dicengkram dengan cara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang
panggul
4 Saat tali pusat lahir dan tampak teregang tali pusat dikendorkan terlebih dahulu
5 Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin Bersamaan dengan hiperlordosis seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak
teradi lengan menjungkit
6 Dengan gerakan hiperlordosis berturut-turut lahir pusar perut bahu lengan dagu
mulut dan akhirnya seluruh kepala
7 Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
Mendekati persalinan fisiologik sehingga mengurangi trauma pada janin
Kerugian
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit janin besar jalan lahir kaki
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala
Tahapan
1 Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri
2 Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer) Mueller Louvset Bickenbach
3 Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie) Wajouk Wid and Martin
Winctel Prague Terbalik Cunan Piper
Cara klasik
1 Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum) baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan
2 Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu
3 Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin
4 Untuk melahirkan lengan depan pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu
5 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6 Jika lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama
Cara Mueller
1 Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang
2 Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya
3 Setelah bahu depan dan lengan depan lahir maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong
Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal
Cara louvset
1 Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis
2 Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan Kemudian sambil dilakukan traksi badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina sedangkan jari lain mencengkeram leher Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung
2 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu mulut hidung mata dahi ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin
Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan pada arah
bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah yaitu sejajar pelipatan paha belakang Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-
turut lahir dagu mulut muka dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah
1 Primigravida tua
2 Nilai sosial tinggi
3 Riwayat persalinan yang buruk
4 Janin besar lebih dari 35-4 kg
5 Dicurigai kesempitan panggul
6 Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan sebagai berikut (2389)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan gt39 mgg 38 mgg lt 37 mgg
Taksiran Berat Janin gt3630 gr 3629 gr ndash 3176 gr lt 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x gt2x
Pembukaan serviks lt2 cm 3 cm gt4 cm
Station lt-3 lt-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai
lt 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
gt 5 dilahirkan pervaginam
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG et al Premature Rupture of the Membrane Williams Obstetric 22st
ed McGraw Hill Publishing Division New York 2005
2 Wiknjosastro H Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
3 Wiknjosastro H Persalinan Sungsang Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4 Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2002
4 Wiknjosastro H Patologi Persalinan dan Penanganannya Ilmu Kebidanan edisi ke-3
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta 2005
5 Fischer Richard et al Breech Presentation e medicine January 2002
6 Schiara J et al Breech Presentation Gynecology and Obstetric 6th edition
Lippincot-Raven Publisher Chicago 1997
7 Setjalilakusuma L Induksi Persalinan dalam Ilmu Bedah Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo Jakarta 2000
8 Saifuddin A B Persalinan Sungsang Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal edisi ke-1 Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2002
9 Mochtar R Persalinan Sungsang Sinopsis Obstetri edisi ke-2 EGC Jakarta 1998
top related