À bout de souffle… cristiana tanasie r1 2 avril 2013
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À bout de souffle…
Cristiana Tanasie R12 avril 2013
3h du matin…
• l’infirmière vient de trier un homme de 55 ans qui se présente pour dyspnée
• Elle vous avise qu’elle emmène le patient directement dans la salle à choc…
• amené par sa conjointe, est actuellement traité pour une pneumonie, plus dyspnéique depuis ce matin
• SV 125/75, π 110, SaO2 80%AA, RR 25
• Aucun dossier antérieur HAL disponible
Interventions immédiates• O2• Installer un accès veineux• ECG
Appeler l’inhalo
DDx?
Pneumonie sévère
MPOC décompensé
Embolie pulmonaireSyndrome
coronarien aigu
PneumothoraxŒdème aigu du poumon
Quick look teint cyanosé, patient qui semble en détresse Alerte , orienté
Investigations
FSC
Bilan de base
Gaz artériel / veineux
TroposD-dimères?
ECG
RX pulmoniare Lactates
INR/PTT
Le patient nous raconte…
• VIH positif• Pneumonie Dx il y a 2 semaines, traitée avec
ATB depuis, ne sait pas lesquels• Ca allait bien jusqu’à ce matin• Dyspnée progressive depuis, diaphorèse,
céphalée, qq No, aucun vomissement• RDS: Ø DRS, Ø OMI, Ø dlr mollets, Ø voyage
récent, Ø immobilisation, Ø méléna, Ø rectorrhagie, Ø Sx urinaires
Examen physique• Cou sans particularitéMallampati1• ♥ RCR, B1 B2 N, Ø souffle
• Poum: tachypnée, Ø tirage, bonne entrée d’air bilatéralement, quelques crépitants aux deux bases, sibilances diffuses
• Abdomen: souple
• MI: mollets souples Ø OMI
Prochaine étape?
• A2V2?
• ATB IV – choix ATB?
• Solumedrol?
Re-évaluation
Patient demeure alerte mais dyspneique
120/75, π 115, RR 26, Ventimasque 50% SaO2 88%O2 a 100% SaO2 idem
Tº 36.5 B
Tº 38.2 R Gluco 5.0
L’infirmière arrive avec les Rx du patient: il prend Dapsone pour sa pneumonie
Bilans
• GB 6.8, Hb 140, plaq 180• pH 7.3/ pCO2 35 /pO2 300, HCO3 18• Lactates 4• Tropo en cours
• Le patient commence à être léthargique…
• le patient devient inconscient
Préparer matériel intubation
Appeler à l’aide
• Angio scan pulmonaire
Ø EP, pneumonie multifocale sévérité légère à modérée
Diagnostic ?
Quoi faire?
Méthémoglobinémie
• Anomalie de l’hémoglobine
• Contient le fer dans sa forme ferrique Fe3+ au lieu de ferreuse Fe2+
• Niveau physiologique < 1%
• 2 voies métaboliques d’élimination de la méthémoglobine
Méthémoglobine
• Ne lie pas l’oxygène • Induit un shift de la courbe de dissociation de
l’oxygène vers la gauche• Anémie fonctionnelle→ Hypoxie tissulaire• Niveaux > 30 % peuvent être mortels
Classification Méthémoglobinémie1. Congénitale
Déficit en cytochrome b5 réductase 3 type I- souvent aSx, niveaux méthémoglobine entre 10-35% cyanose
chronique mais espérance de vie N, polycythemie compensatoire rarement, cyanose chronique – Tx méthylène bleu, acide ascorbique (raisons cosmétiques)
Type II espérance de vie ↓↓, retard mental et de développement
- Hémoglobine M- variante instable de l’hémoglobine, aucun traitement disponible
- Déficit en cytochrome b5 (1-2 cas rapportes) – pt pseudo hermaphrodite
2. Acquise
Diagnostic
CO-oxymétrieDétecte la
carboxyhémoglobine et la méthémoglobine
N’est plus fiable une fois que le bleu de méthyle a été donné
Gold standard: méthode Evelyn-Malloy (absorption spectrum)
Traitement Méthémoglobinémie acquise
<20% et pt aSx – cesser l’agent causal, observation
>20 % ou pt symptomatique bleu de méthylène 1-2mg/kg donné en 5 min (ne pas donner si déficit en G6-PD); une autre dose peut être envisagée 1 h après
Méthémoglobinémie rebond ad 18h post Tx (si absorption prolonge – ex ingestion accidentelle)
Traitement Méthémoglobinémie acquise
Patient en choc/ déficit en G6-PD O2 hyperbarre, exchange transfusions
• Risque d’hemolyse si deficit G6PD• Bleu de Methylene inhibe la monoamine
oxydase – risque de syndrme serotoninergique si prise ISRS
De retour à notre patient…
• Le CO-oxymetre montre une concentration de méthémoglobine de 40%
• Administration une dose 2mg/kg bleu de methylène
• Cyanose s’amèliore, lactates ↓, pt se reveille
À retenir
Suspecter une méthémoglobinémie en présence des facteurs suivants
Cyanose saturation mesurée par le saturomètre diffère
de manière significative de la PaO2 mesuréeSang artériel de couleur brune chocolat
A retenir
• Traitement: bleu de méthylène (sauf si déficit en G6PD)
Methemoglobinemia in Critically Ill Burned Patients - Eric Wolak, Faera L. Byerly, Tim Mason and Bruce A. Cairns, 2005;14:104108 Am J Crit Care
An unusual cause of cyanosis in a patient with COPD - You-Jin Chang, Haider Ali, Adrian Draper, Felix Chua BMJ Case Rep Published online: doi:10.1136/bcr-2012-008092
Methemoglobinemia as a Rare Complication During Transesophageal Echocardiogram, Rami N. Khouzam, MD, Circulation. 2006;113:e770
Severe hypoxemia due to methaemoglobinaemia and aspiration pneumonia, Tomonori Mizutani, Masayuki Hojo, BMJ Case Reports 2011
www.Uptodate.com http://abcnews.go.com/Health/blue-skinned-people-kentucky-reveal-
todays-genetic-lesson/story?id=15759819 http://shutupandloseweight.com/blog/wp-content/uploads/2010/08/
tired-man.png www.fpnotebook.com http://smurfsfanon.wikia.com/wiki/Grouchy_Smurf_%28Empath_stories
%29 www.brandianestesia.it http://joelleanthony.com/daily-writings/book-birthday-thank-yous/
Bibliographie
Merci!
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