a. darif. dÉfinitions s yndromes c oronaires a igus (sca) = angor instable idm sans onde q + + sca...

A. Darif

DÉFINITIONS

Syndromes coronaires Aigus (SCA) =

Angor instable

IDM sans onde Q

+

+

SCA avec sus décalage

de ST

SCA sans sus décalage

de ST

Arrêt du débit coronaire

Baisse critique du débit coronaire

IDM

DÉFINITIONS

- Infarctus du myocarde ( IDM) :Nécrose ischémique transpariétale du myocarde >2cm².Elévation du Taux d’enzymes cardiaque.

- Infarctus sans onde QNécrose ischémique partielle de l épaisseur myocardique.sous endocardique ou sous epicardiqque. Elévation du Taux d’enzymes cardiaque.

- Angor instable :Ischémie sévère et prolongée du myocarde qui risque d évoluerà court terme vers l ’IDM ou la mort subite.Angor De Novo, Angor crescendo, Angor de repos, Angor postIDM et Angor de Prinzmetal.Absence d’élévation du Taux d ’enzymes cardiaques.

Fondements

- Même mécanisme physiopathologique

Rupture de plaque d’athérosclérose

- Nécessité de prise en charge la plus précoce possible

Course contre la montre

0

Plaque "saine"

Rupture de plaque

Agrégation plaquette + spasme

Thrombus non occlusif + micro-emboles

Occlusion totale par thrombose

Physiopathologie

Cellule saine ischémie Lésion Nécrose

Clinique = 0ECG = 0Biologie = 0

Clinique = DouleurECG = onde TBiologie = 0

Clinique = DouleurECG = segment STBiologie = Troponine

Clinique = DouleurECG = onde QBiologie = Enzymes + Troponine

6 Heures

"Golden hour"

Circulation de type terminale

Nécrose

Ischémie

Lésion

Rôle du Médecin Généraliste

- Reconnaître à temps les SCA

- Rechercher les complication aigus

- Stratifier le risque

- Commencer le Traitement médical

- Assurer le transfert rapide au USIC

Comment reconnaître les SCA

Clinique ECG

Biologie

Diagnostic positif

Comment reconnaître les SCA

Clinique

Douleur ++

Comment reconnaître les SCA

Clinique

Douleur ++ - Retrosternale

- déclenchée par l ’effort ou l émotion

- Prolongée > 30 minutes

- Irradiations

- Résistante aux dérivés nitrés

- Signes accompagnateurs

- Préciser l’heure de début ++

Comment reconnaître les SCA

Clinique

-Ischémie = Onde T

-Lésion = segment ST++

-Nécrose = Onde Q

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Sus décalage ou non de ST ++

H

- H > 2mm V 1 V6

- H > 1mm DI, II, III, AvF, AvR, AvL

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Nécrose

Onde Q de nécrose: large > 1 mm

profonde > 1/3 onde R

Nécrose

Dans le territoire antero-septal (V1, V2, V3): Aspect QS

V1

V2

V3

En absence de BBG

Comment reconnaître les SCA

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

Biologie

Comment reconnaître les SCA

Biologie

Stratification du risque des SCA

Rechercher les complication du SCA

- Insuffisance cardiaque Choc

- Troubles de la conduction

- Extension au ventricule droit

- Arythmie

- Rupture

- Péricardite

- CI thérapeutique +++

Prise en charge thérapeutique des

SCA

0

Corriger FRCVX

Statines

Antiagrégants plaquettaires

+Dérivés Nitrés

+ bloquant

Anticoagulants Reperfusion coronaire

Anti-agrégants plaquettaire

Cox ADP

An

ti G

IIbIII

a

Clo

pid

og

relAsp

irin

e

Heparines

HBPM > HNF

Voie s/c

Reperfusion coronaire

Thrombolyse

Angioplastie

Chirurgie

Thrombolyse

Différentes molécules:

- 1ere génération: Streptokinase, Urokinase

- 2eme génération: rTPA ou actilyse

-3eme génération: TNK-tPA

→ Administration en bolus : thrombolyse préhospitaliére

Contre-indications absolues• Saignement interne actif• Suspicion de dissection aortique• Processus néoplasique intracrânien connu• AVC ou autre événement cérébrovasculaire < 1 an

Contre-indications relatives• Hypertension artérielle sévère à la prise en charge (PA > 180/110 mmHg)• Antécédents d'hypertension artérielle sévère• Antécédents d'AVC ou de toute autre pathologie intra crânienne• Traumatisme récent (< 2-4 semaines)• Chirurgie lourde (< 3 semaines)• Accident hémorragique récent (< 2-4 semaines)• Maladie connue de la coagulation ou INR > 2-3• Grossesse connue• Antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase

American Heart Association 2000.

Contre-indications des traitements thrombolytiques

E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5

Treatment Delay (h)

Ab

so

lute

be

ne

fit

pe

r 1

00

0 t

rea

ted

pa

tie

nts

0000

2020

4040

6060

8080

33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424

Thrombolyse

Thrombolyse

• Avantages: - Facilité d’administration - Technologie limitée - Efficacité largement validée (>40 000 pts)

• Limites: - Taux de reperfusion max de 70% - Effets secondaires: accidents hémorragiques (AVC: 1%) - Incertitude de reperfusion Critères cliniques imparfaits: douleur ECG: sus décalage, RIVA Critères biologiques tardifs (Pic de CPK)

Angioplastie

Stent

Angioplastie

Angioplastie

Angioplastie

Stents

Resténose tardive

Stents actifs

Risque de thrombose :

Clopidogrel prolongé +++

Pontage

Pontage

Pontage

Stratégie thérapeutique

des SCA

Mesures communes à tous les SCA

- Mise en condition du patient : + Repos

+ O2 3l/min.

+ Antalgique ++

+ IPP

+ Monitorage

- HBPM

- Aspirine 250mg en IV

- Clopidogrel 600mg per os

- Dérivés nitres (CI: infarctus du VD)

- β bloquant (CI: Insuffisance cardiaque, Bradycardies)

- Statines

SCA

Sus décalage de ST

Reperfusion coronaire

Sans sus décalage de ST

Risque élevé Risque modéré

TTT médicalCoronarographie

Conclusion

Temps

=Muscle cardiaque

Prise en charge des SCA de plus en plus codifiée

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

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ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA

ECG