a máj radiológiája intervenciós...

A máj radiológiája

Intervenciós radiológia

Dr.Doros Attila

Ultrahang

• Diffúz betegségek

– Steathosis

• Térképszerű

• Focal sparing

– Diffúz lézió

– Fibrosis

– Cirrhosis

• Portalis hypertensio

egyéb jelei

• Körülírt elváltozások

– Benignus

• Cysta

• Haematoma

• Focal sparing/deposit

– Malignus

• Met

• Primer

– HCC

– ChCC

Ultrahang

• A képalkotó diagnosztika alapja

– B-mód, real-time, 2-6Mhz, convex Td

– Keringés• CDUS, PW, PD

• Portális hypertenzió

• Tu. Erezettség

– CEUH• Tu. Lokalizálás

• Tu. Differenciálás

Ultrahang

• Epeutak/epehólyag

– Gyulladás

• Cholangitis

• Cholecystitis

– Kő

– Tumor

• Perifériás ChCC

• Klatskin

• Benignus (hamartoma)

CT/CTA

• Minimálisan invazív

– Iv.kontrasztanyag

– Jódtartalom

– Ionizáló sugárzás

• Daganat erezettség

– Halmozási eltérések, denzitásmérés

• Vérellátás anatómiai ábrázolása 3D

– Szoftver, injektor

CT

• CT, CTA

– Helikális/spirál

– 1-2 „szeletes”

– 4-8-16-32-40-64-128… szelet

• Adott többsoros detektor-rendszerből egy

időben működő adatgyűjtő csatornák száma

– 2D-3D rekonstrukciós lehetőségek

– Kontrasztanyag-dinamika

• Injektor

CT

• Natív és többfázisú kontrasztanyagos

– Kontrasztanyaghalmozás dinamikája

• Artériás

• Portalis (arterioportalis)

• Vénás (késői portalis)

• Késői (equilibrium)

– MSCT/MDCT

• Gyors, nagyfelbontású (min. 2,5mm),

multiplanaris és 3D (VR, SSD, MIP, MinIP,

VIP)

• Indikációk

– Anatómiai variációk

– Trauma

– Kóros vascularis folyamatok

• Artériás

• Portális

• Vénás (v.hep.+v.c.i.)

– Műtét tervezés

• Reszekciós sík meghatározása

• Volumetria

3D MSCTA

Máj MRI

• Natív

– Natív: axialis (True-FISP, vagy FFE), axialis GRE

T1 in-phase opposed-phase, axialis T2 (HASTE)

– Elengedhetelen

– Bizonyos jóindulatú elváltozások igazolhatók

• Zsírlerakódás, cysta

• Diffúzió-súlyozott vizsgálat

– Vízmolekulák mozgása

– +kontrasztanyag, +”apparent diffusion coefficient”

Máj MRI

• Megfelelő célra megfelelő kontrasztanyag

– Extracellularis (mint a CT-ben)

• Általánosan használt

• Kontrasztanyag halmozás, dinamika

• Több fázis

– Májspecifikus

• Léziók tovább karakterizálása

• Natív és EC kontrasztanyaggal nem jól látható léziók

ábrázolása

Máj MRI

• Májspecifikus KA

– Nagyobb máj/lézió elkülönülés

– KA tovább ábrázolódik

– HCC-met/nem HCC-met elkülönítés

– T1

• Két fázisú: EC fázis, dinamikus vizsgálat +

hepatocyta és biliaris fázis

• FNH és adenoma elkülönítés (hepatocyta!)

Máj MRI

• Májspecifikus KA

– T2

• SPIO/USPIO (vas!)

• Funkcionáló Kuffer sejtek!

• A normális májszövet felveszi, a kóros nem

• A normális szövet „sötét” lesz (T2)

• De nincs dinamikus kontraszthalmozás (egyes

kontrasztanyagoknál)

MR-angiográfia

• Előnyök

– Jódos kontrasztanyag érzékenység

– Ionizáló sugárzás hiánya

– ~3D lehetőségek

– Lézió karakterizálás

• Hátrányok

– Fémek

– Klausztrofóbia

– Hozzáférés

NU - detektálás

• (izotóp, ha > 2-4 cm, SPECT > 1,5 cm)

• PET, ha > 4 mm

• De HCC-re nem jó

• Jelzett vvt: haemangioma

• Jelzett leukocyta: abscessus

• Colloid - Kupfer sejt: FNH

• HIDA: hepatocyta, epe: FNH, HA, diffHCC

• Jelzett receptor

• Felbontóképesség gyenge!

NUclear Medicine

Biopsia

• Sebészi

• Core

• Vékonytű core

• Vékonytű cytológia

15

AASLD Screening Recommendations for HCC

I• Patients at high risk* for developing HCC should be

entered into surveillance programs (this includes patients with cirrhotic livers)

III• The surveillance interval does not need to be shortened for patients at higher risk of HCC

II• Patients should be screened at 6- to 12-month intervals

II• Alpha-fetoprotein (AFP) alone should not be used for screening unless ultrasound is not available

II• Surveillance for HCC should be performed using ultrasonography

Level of EvidenceRecommendation

*When the risk of HCC exceeds 1.5% / year in patients with cirrhosis of varying etiologies.AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases.Level I = randomized controlled trials.Level II-1 = controlled trials without randomization.Level II-2 = cohort or case-controlled analytic studies. Level II-3 = multiple time series, dramatic uncontrolled experiments. Level III = option of respected authorities, descriptive epidemiology.

Bruix J, Sherman M. Hepatology. 2005;42:1208-1236.BLOG

16

AASLD Diagnostic Criteria for HCC

Mass on surveillance ultrasound (US) in a cirrhotic liver

Stable >18-24 mo

Enlarging

Return to surveillance

every 6-12 mo

Proceed according to lesion size

Nondiagnosticof HCC

Change insize/profile

Repeat biopsy or imaging follow-up

Repeat imaging and/or biopsy + -

Other diagnosis

Diagnostic of HCC

<1 cm 1-2 cm >2 cm

One dynamic imaging technique

Repeat USevery 3-4 mo

Coincidental typical vascular

pattern

Typical vascular pattern with 1

technique

Atypical vascular pattern with both

techniques

Atypical vascular pattern

Typical vascular pattern on

dynamic imaging or AFP >200 ng/mL

Treat as HCC

Biopsy

Two dynamic imaging studies

Adapted from Bruix J and Sherman M.

Hepatology. 2005;42(5):1208-1236.

BLOG

Bruix 2010

Képalkotó diagnosztika

Góc

detektálás

Karakter

izálás

HCC Met Áttekintés

UH ++ ++ ++ ++ ++

CEUH +++ +++ +++ +++ ++

CT +++ +++ +++ +++ ++++

MRI ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

PET/CT ++ ++ - +++ ++++

Képalkotó diagnosztika

• Lehetőség szerint komplex értékelés

– Előző vizsgálatok eredményeinek ismerete

– Képanyag áttekintése

– Egyértelmű problémafelvetés

• A vizsgálatokkal választ akarunk adni egy

kérdésre, meg akarunk oldani egy problémát

• Konzultáció

• Multidisciplinaris team

Locoregionalis tumorkezelések

a májban (HCC, met)

• Endovascularis– Transarterialis

Embolisatio (TAE)

– TransarterialisChemoembolisatio (TACE)

– TransarterialisRadioembolisatio (SIRT)

• Percutan– Radiofrekvenciás

abláció (RFA)

– Alkohol infiltráció (PEI)

– Laser-indukálttermoterápia (LITT)

– Cryoabláció

– Mikrohullámú termoterápia (MWT)

– Irreversibilis elektroporáció (IRE)

Pawlik

Perkután Abláció

• Kémiai

– Több (4-6) kezelés

– Gyakori recidíva (33% 3cm alatt.43% 3cm

felett)

– Speciális tűfajták (esernyő-szerű, soklyukú

stb.)

• PEI/alkoholos infiltráció

• Ecetsav

PEI

• Child A

• Korai HCC (<3cm)

• 5 éves túlélés

– 47-53%

• Esernyő-tű

– 90%-os közvetlen hatás 3cm alatt

– 75%-os közvetlen hatás 3-5cm között

• 60-110oC, illetve -20 és -60oC közé hűtve

és kiolvasztva

– Gyakorlatilag azonnali koaguláció, illetve

sejthalál

• Effektív kezelés

– Az összes daganatos sejt elpusztítása

• Méret

• Kezelések száma

– Együlésben

– Ismételten

Thermo-abláció

RFA

• Electromágneses hullámok, magas

frekvencián

• Unipolaris/bipolaris

• A hőhatás kiterjedése szabályozható.

(40-50~70 mm, 20-50-200 W, 5-30 min)

MWA, LITT

• Mikrohullám

– Nem érvényesül az erek hűtő hatása

– Új eszközök, nagyobb koagulációs

térfogat

• Lézeres tumor abláció

– Ritkábban használt

– 2cm-es ablációs gömbök

– MWA-nál és RFA-nál kedvezőtlenebb

IRE

• Irreverzibilis eletroporáció

– Nem thermo, nem kemo – memebrán-

permeábilitást növelő hatás

• Elektromos áram

– „elolvadó sejtek”

– Nanoknife

– Gyors

– Hűtőhatás nincs

• Standard palliatív kezelés BCLC „intermediate” – kontroll, downstaging

• TAE, részecske-embolizáció

• cTACE

– Lipiodol+Doxorubicin/Epirubicin+Gelfoam / részecske

• DEB-TACE (Doxorubicin, standard dózis)

• Betegkiválasztás

– Child A (B), v.portae főág thrombosis hiányában

TACE/TAE HCC

TACE/TAE nem-HCC

• Palliatív kezelés / kontroll

– NET

– CRC

– RCC

– Egyéb

• cTACE

• DEB-IRI

• Yttrium 90 tartalmú mikrogömbök

• Beta sugárzó– Üveg gömböcskék

• 0,02-0,03mm, 2500 Bq

– Resin gömbok• 0,02-0,06mm, 50 Bq

• Alig embolizálnak– V.portae thrombosisban is alkalmazható

• Kontraindikáció– Hepatopulmonalis shunt (szignifikáns)

– Gastrointestinalis non-target embolizáció veszélye

Radioembolizáció

HCC-s beteg a

Transzplantációs Klinikán

HCC diagnózis:

CT/MR/UH

+/- AFP +/- Bx

CirrhosisNem cirrhotikus

Méret, lokalizáció,

FRLV, operábilitás

Nem operábilisOperábilis

Műtét

Tx?, PVE, TACE,

IR kezelés?TACE+/-PEI+/-RFA

Opus?, OLTX??

ICG, FRLV, PVE?

Nem kezelhető

sebészileg,

vagy IR: OnkoTh

Operábilis

MűtétOLTX/lista

Non op., No Tx

IR+/-onkoTh

Downstaging:

RFA, PEI, TACESzoros követés

Post-OLTX recidíva

OLTX Drop-out

Összefoglalás

• Diagnosztizált daganat

– Cirrhosis? Súlyossága? Biopszia?

• Operabilitás?

– Reszekábilitás? Lokoregionális

lehetőségek?Kombinációk? Méretek?

Elhelyezkedés? Kemoterápia?

• MDT