a vastagbél és végbél...
Post on 29-May-2018
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Acolonésrectum
• Agastrointestinalis rendszeralsószakasza
• Nemlétfontosságúszerv
• Gyakoriakabetegségei
2
Colonésrectumanatómia
• Ileocoecalis billentyűtőlanusig (kb.150cm)• 3külsőhosszantiizomréteg– taenia• Haustrák• Mobilisésfixáltszakaszok• Részbenretroperitonealisszakaszok
• Appendixepiploica
3
Colonésrectum anatómia• Rectum különszerv• Ampullarecti• Canalis analis• Infraperitonealis szakasz• Mesorectum• Linea dentata• Sphyncter apparátus– Belső– Külső– Levator izomzat
4
Colonés rectumvérellátása• A.mesenterica sup.
– A.ileocolica– A.colica dextra– A.colica media
• A.mesenterica inf.– A.colica sinistra– A.sigmoidea– A.rectalis sup.
• A.iliaca int.– A.rectalis media– A.rectalis inf.
• Árkádok,végartériák
6
Colonés rectumvérellátása
• V.mesenterica sup.->venaportae
• V.mesenteria inf.->v.lienalis ->v.portae
• Anusvénás rendszereközvetlenül av.cavába
7
Élettan• Motilitás – tranzitidőkb 24óra
– Szegmentális,keverőhatású– Proulsiv– Széklettárolás
• Felszívódás(10x-eskoncentrálódás)– Na– Víz
• Szekréció– K
• Vastagbélflóra– Aerob– Anaerob (100-1000xtöbb,mintazaerob)– Gombák
9
Diagnosztika• Anamnézis• Fizikális vizsgálat,RDV• Labor,széklet vér• Anoscopia,rectoscopia• Colonoscopia
– 50év felett szűrés• Biopszia• RTG
– Natív has– Irrigoscopia,passagevizsgálat
• UH• Endosonografia – rectalis UH• Angiográfia• CT• MRI
10
Colonésrectum betegségei• Felnőttkorbanisészlelhetőfejlődésirendellenességek– Hirschprung-kór– Volvulus– Malrotatio,malfixatio
• Diverticulosis,diverticulitis• IBD– Colitis ulcerosa– M.Crohn
• Vastagbélpolypok– Vastagbél polyposissyndromák
• CRC– colorectalis carcinoma
11
Anorectum betegségei• Aranyeresség• Fissura ani• Abscessus,fistulaanorectalis• (sinuspilonidalis)• Prolapsus recti• Incontinentiaalvi• Analis cc.• Proctalgia fugax• STD
12
Hirschprung-kór
• Rectum,colonegy szakaszán aganglionosis• Széklet továbbításra képtelen• Működésképtelen szakasz felett tágulat• Általában gyermekkorbanműtétre kerül• Felnőtt korban:aganglioniticus szakaszresectioja,ép bélszakaszok anastomosisa
13
Volvulus• Vastagbél sajátmesenteriumgyökekörülmegcsavarodik
– Sigma70%– Coecum 30%– Transversum,flex.lienalis 1-2%
• Mesenterium torsio ->ischaemia ->necrosis• Ileus,hasi distensio• Rtg,irrigoscopia,colonoscopia• Endoscoposdecompresszió,electiv resectio• Akutműtét:
– sikertelen decompresszió,peritonitisesetén– Colopexia,coecopexia– Jobb hemicolectomia– Hartmannműtét
14
Diverticulosis• Valódi diverticulum– Bélfal valamennyi rétege– Congenitalis– Ritka előfordulás
• Áldiverticulum– Nyálkahártya kitüremkedéseizomfalon keresztül
– Ahol az erek átfúrják abálfalat– Szerzett
• Diverticulosis– Elváltozás többszörösmegjelenése
15
Diverticulosis• Lokalizáció– 90%sigma– 6%teljes colon
• Előfordulás– 40év alatt 5%– 40-60év között:30%– 80év felett:75%– ffi:nő arány 1:1
• „civilizációs betegség”• Rostszegény táplálkozás• Általában tünetmentes
16
Diverticulitis
• Diverticulumban illkörülötte kialakuló gyulladás• Széklet impactio• Izomzat hiánya miattnem tud kiürülni
• Pangás ->• Infectio ->• Gyulladás
17
Diverticulitistünetei• Változatos
– Enyhehasi fájdalom ->peritonitis• Típusosan bal alhasi fájdalom,nyomásérzékenység,
tapintható rezisztencia• Láz,fogyás,hasmenés• Dysuria(húgyhólyagra isráterjed)• Pneumaturia,faecaluria (colo-vesicalis sipoly)• Székürítés hüvelyen keresztül• Hasfali phlegmone• Psoastünet• Körülírt peritonitis• Diffúz peritonitis
18
Diverticulitisszövődményei• Vérzés• Perforáció
– Fedett– Szabad hasüreg felé
• Tályogképződés• Szepszis• Bélelzáródás• Urether compressio,obstructio• Fistulaképződés
– Colovesicalis– Colovaginalis– Colocutan– Enterocutan
19
Diverticulitisdiagnosztika• Anamnézis,fizikális vizsgálat• Labor• Natív hasi rtg.• Hasi UH• Irrigoscopia vízoldékony konterasztanyaggal• CT
– Látható diverticulum– Beszűrt pericolikuszsírszövet– Bélfal megvastagodás– Tályog
• Cystoscopia,urographia
20
Diverticulitiskezelése• Konzervatív• Percutan tályog drainage• Műtét:– Segmentális resectio,primeranastomosis
– Hartmannműtét(resectio,aboralis bélszakaszvakon buktatva,oralis bélszakasz stoma)
– Drainage– Sutura etdrainage
22
Diverticulitisműtéti indikációi
• Acut– Diffúz peritonitis– Percutan drenázsra alkalmatlan tályog– Bélelzáródás– Sikerteln konzervatív kezelés
• Electív– Korábbanlezajlottszövődményesdiverticulitis– Kettővagytöbbdiverticulitises shub– Carcinoma gyanúja– Fistula képződés
23
Colitisulcerosa• Vastagbél nyálkahártya,submucosa idültgyulladása
• Rectumban kezdődik,oralis irányú progresszió• Incidencia 10-12/100000lakos,fiatal korcsoport• Ismeretlen etiológia– Autoimmun– Genetikai(PSC-vel való előfordulás)
– Mikrobiológiai• Aktív,inaktív periódusok
24
Colitisulcerosa tünetei
• Hasmenés• Véres,nyákos,gennyes székürítés• Hasi görcsök• Tenesmus• Testsúlycsökkenés• Láz• Szeptikus állapot
25
Colitisulcerosa szövődményei
• Maszszív vérzés• Toxicus megacolon• Perforatio• Stenosis,obstructio• Carcinoma– 10évnél régebb óta fennálló betegség– Dysplasia– pancolitis
26
Colitisulcerosa diagnózisa• Ananmnézis,fizikális vizsgálat• Lefolyás
– Akut fulmináns– Krónikus kontinuális – krónikus,lassú progresszió– Krónikus recidiváló
• Labor• Endoszkópia
– Felületes fekélyek– Pseudopolypok
• Biopszia• UH• CT
27
Colitisulcerosa differenciál dg
• Fertőzéses colitis– Dysenteria– Salmonellosis– Clostridiumdiff– Campylobacteriosis
• M.Crohn
28
Colitisulcerosa kezelése• Gyógyszeres– 5aminoszalicilsav– Szulfaszalazin– Azathioprin– Ciklosposrin
• IBDTeam• Műtét– Totalproctocoletomia,végleges ileostoma– Restorativ proctocolectomia(totalproctocolectomia ilealis„J”pouch,ileoanalis anastomosis)
– Totalcolectomia ileorectalis anastomosissal– Totalcolectomia,ileostomia
29
Colitisulcerosa műtéti indikációi• Perforatio• Szűkület,obstructió• Súlyos vérzés• Progrediáló toxicus megacolon• Terápiarezisztens colitis,toxicus activitással• Súlyos dysplasia• Carcinoma
• Fejlődésben való visszamaradás
34
M.Crohn
• Ateljes GItraktusban bárhol megjelenő,krónikus,transmuralis granulomatosus gyulladás
• Feherbőrű népesség,családi halmozódás• Vékonybél az esetek 75%-banérintett,ezen belülaterminalis ileum90%->ileitisterminalis
• Csak vékonybél:30-40%• Csak vastagbél: 10-15%• Vékony- és vastagbél:30-40%
35
M.Crohn tünetei
• Extraintestinalis tünetek– Erythaema nodosum– Episcleritis– Uveitis– Bőr vasculitise
37
M.Crohn szövődmények
• Abscessus• Fistula• Strictura,stenosis• Vérzés• Toxicus megacolon• Carcinoma(Crohn colitis)
38
M.Crohn diagnózis
• Ananmnézis,fizikális vizsgálat• Labor• Endoszkópia• Rtg,fistulografia• UH• CT• MR
39
M.Crohn kezelése
• Alapvetően gyógyszeres– Metronidazol– 5aminoszalicilsav– Sulfsalazin– Steroid– Azathioprin– Infliximab
• IBDTeam
40
M.Crohn műtéti kezelése• Szövődmények kezelése• Takarékos rezekciók• Türelmet,gyakorlottságot igényel• Ileocoecalis resectio• Hartmannműtét• Totalcolectomia
– Toxicusmegacolon• Stricturoplastica• Széklet deviáció
– Súlyos perianalis,perinealis érintettség– Kiterjedt gyulladás,tályogok
• Perianalis oncotomia,seton drainage
41
Colonpolypok
• Avastagbél nyálkahártya lumenbe boltosulónyeles vagy sáncszerű képletei
• Gyermekkori polypok– Gyulladásos vagy hartomatosus
• Felnőttkori polypok– Nem neoplasticus (hyper- vagy metaplasticus)
• Recto-sigmoideumban,kicsik,sima felszínűek,nemmalignizálódnak
– Sporadikus adenomák– Herediter polyposissyndromák
42
Adenomák
• Megjelenés– Nyeles– Sessilis
• Mikroszkóposan– Adenomatubulare– Adenomavillosum
• Nagyfokú malignizálódasihajlam
– Adenomatubulovillosum• Két elem keveredik
43
Adenomák
• Adenoma-carcinomaszekvencia– Enyhe dysplasia– Mérsékelt dysplasia– Súlyos dysplasia=insitucc.
• Praecancerosus• Eltávolításuk indokolt– Endoscoppal– Műtéti úton
44
Colonpolyposissyndromák
• Familiaris adenomatosus polyposis– ADöröklődő– Precancerosus,multicentricus adenocc– Colonoscopia,genetikai vizsgálat– Diagnózis =műtéti indikáció (18-20éves korban)
• Totalproctocolectomia,végleges ileostomával• Totalcolectomia,ileorectalis anastomosissal
– Rectumpolypmentessé tehető• Restorativ proctocolectomia
– Családtagok szűrése
45
Colonpolyposissyndromák
• Gardnersy– Mesenterialis desmoid– colectomia
• Cronchite-Canada-sy• Peutz-Jeghers-sy• Juvenilis polyposissyndroma– Precancerosus– colectomia
46
Colonegyéb jóindulatú daganatai
• lipoma• fibroma• leiomyoma• schwannoma• carcinoid(gyakran semimalignus)
47
Acolonrosszindulatú daganatai• Abélfal minden alkotóeleméből kialakulhat• Amucosából kiinduló carcinomának vanalegnagyobbgyakorlati jelentősége.
• Adenocarcinoma95%– Adenocarcinomamuciparum– Adenocarcinomashigillocellulare
• Carcinomaplanocellulare• Adenoacanthoma• Kissejtes carcinoma• Carcinomaanaplasticum
48
Akolrektális rák – CRC• 2.leggyakoribb rák avilágon,halálozásban a3.• Európában 160000új beteg évente• Mo.évente:6000új eset,3000haláleset• Gyakorisága emelkedő tendenciátmutat(az USA-banmár enyhe csökkenés)
• Férfi/nő arány azonos,de– rectum:férfi túlsúly– colon:női túlsúly
• Jellemző életkor:50-70év között– Egyre fiatalabb életkorban iselőfordul
49
CRCetiológia• Sporadikus (adenomából)kb85%• Adenoma– dysplasia– carcinoma• Civilizációs tényezők:– gyógyszerek,vegyszerek,tartósítószerek,stb
• Diétás faktorok– rostszegény étrend– Megnyúlt colontransitidő– zsiradékok,alkohol,konyhatechnika (grill,füstölés,pácolás,fagyasztás,stb)
• Atáplálék magas állati zsír- és fehérjetartalma
50
CRCgenetikai tényezők• Kromoszómális instabilitás• Microsatellita instabilitás• Tumorsupresszor-gén mutáció– APC(AdenomatousPolyposiscoli)gén– DCC-gén (deletedincolorectalcancer)– P53-gén– mn32-gén,DPC4/Smad4-gén,
• Protooncogének– K-ras-gén– C-myc,c-neu,c-erb,c-src,c-yes,fyn,lck,c-myb
51
Genetikailag determinált CRC• Herediter vastagbélrák:– Herediter nem polypotikuscolorectalis carcinoma(HNPCC)– LynchI.syndroma– LynchII.syndroma (cancerfamilysyndroma)
• Polyposissyndromákkal összefüggő vastagbélrákok:– Familiaris adenomatosus polyposis(FAP)– Herediter flatadenomasyndroma (HFAS)– Herediter juvenilispolyposis(HJP)– Peutz-Jeghers syndroma (PJS)
• Familiáris vastagbélrák:– családi halmozódás az öröklődés bizonyítékanélkül
52
CRCDukesstádiumai
Stádium Tumorterjedés
DukesA mucosa,submucosaDukesB1 aserosát nem éri elDukesB2 aserosát elériDukesC1 DukesB1+nycs.metastasisDukesC2 DukesB2+nycs.metastasisDukesD távoli áttét
53
CRC– TNMT0 nincs primertumorTis insitucc.T1 mucosára/submucosára localizáltT2 aserosán nem terjed túlT3 aszomszédos structurákraráterjedT4 aszomszédos structurákon istúl terjedN0 nyirokcsomónemérintettN1 1-3szomszédosnyirokcsomóérintettN2 aresectio vonalán túl reg.nycs.involváltN3 távolabbi regioban involváltnycs.M0 nincs ismert távoli metastasisM1 távoli metastasisjelen van
54
CRCtünetek• Székelési habitusváltozása• Véres széklet
– Friss vér– Occultvérzés!–>Vashiányos anaemia
CAVEvaspótlás• Hasi discomfortérzés• Általános tünetek:
– étvágytalanság,fogyás,gyengeség– vérszegénység– subfebrilitás
• Előrehaladottállapotban– fájdalom,– tapintható terime,– görcs,puffadás
56
CRCdiagnózis
• Anamnézis• Fizikális vizsgálat– Hasi aszimmetria,– tapintható rezisztencia– Bélhangok
• RDV!• Endoscopia– Rectoscopia– colonoscopia
57
CRCdiagnózis• UH– Bélkokárda,áttét
• Transrectalis UH– staging
• CT,MR– Staging
• Tumormarkerek– Követés,recidiva– CEA– AFP(metastasis)– CA19-9
58
CRCszövődmények
• Vérzés– Jobb colonfél,rectum
• Passagezavar (subileus,ileus)– Bal colonfél (szűkʼtő tumorok)
• Perforatio• Akörnyezeti penetratio következményei– Urogenitalis szöv– Gyomor ürülési zavar
• Az áttétek által okozott szövődmények
59
CRC– kuratív műtétek
• Műtéti elvek– Ép resectiós szél– distalisan 2cm(rectum),5cm(colon)
• TME– totalmesorectumexcisio• CME– completemesocolic excision• Ametastasisok együléses vagy halasztottkiirtása
60
CRC– palliatív műtétek
• Palliatív resectio• Bypass– Ileo-transversostomia
• Biluminalis stoma– passagebiztosítása• Rectumtumor transanalis excisio• Béllumen átjárhatóvá tétele– Endoszkópos stent– endoszkópos,vagy lumenfelőli kryo-,laser-,argontumordestructio
70
CRC– akut műtétek
• Ileus– Hartmannműtét– (Sub)totalcolectomia– Intraoperatív antegrad bélátmosás,primeranastomosis
• Vérzés– Ld.elektív műtétek
• Perforatio– Peritonitisben bal colonfél anastomosisellenjavallt
71
CRC– minimalinvasiv műtétek
• Laparoscopos resectio– „Learningcurve”– Portmetastasis– Bizonyos esetekben jobb feltárás
• Kézzel asszisztált laparoscopos resectio
73
CRC– minimalinvasiv műtétek
• TEM– transanal endoscopicmicrosurgery
• TAMIS– transanal minimallyinvasivesurgery
74
CRCbetegek gondozása
• Onkoteam• Sebészi kezelés• Irradiatio– Rectumtumorok
• Chemotherapia– Preoperatív – postoperatív
• Metastasis,localis recidiva mielőbbifelismerése,megfelelő kezelése
77
Anorectum betegségei
• Proctológia• Gyakori előfordulás• Ambulanter vizsgálhatók• Nagyrészt ambulanter kezelhetők• CRCkizárása!
78
Anorecum vizsgálata• Anamnézis– Családi anamnézis
• Fizikális vizsgálat• Endoscopia• Labor• Képalkotók
– Rectalis UH– Kismedencei MR
• Funkcionális vizsgálatoc– Manometria– defecográfia
79
Aranyérbetegség
• Népbetegség• Vérrel telt érpárnák,kontinencia biztosítása• Tünetek– Vérzés– Fájdalom– Váladékozás– Viszketés– Prolapsus– Tapintható csomó
80
Aranyérbetegség
• Stádiumok– I Megnagyobbodott,(vérző),nemprolabáló
nodus– II Székeléskorprolabál,spontán visszahúzódik– III Székeléskorprolabál,visszakellhelyezni– IV Állandóanprolabál,nemvisszahelyezhető
• Szövődmények– Trobózis– Incarceratio
81
Aranyérbetegség
• Kezelés– Konzervatív:életmód,diétaa,kenőcs,kúp• I-IIstadium
– Minorbeavatkozás:gumigyűrű ligatura• II-(III)stadium
– Műtét:nyitott,zárt• III-IVstadium
82
Fissura ani
• „Hosszantirepedésazanuscsatornalaphámmalfedettrészén,alinea dentata ésazanusnyílás között”
• Fokozott sphynctertonus• Acut és krónikus• Egyéb betegség (malignus)kizárása• Kezelés:záróizom tónusának csökkentése– Konzervatív:lokális nitroglicerin,Ca antagonista– Műtét:lateralis belső sphincterotomia
83
Abscessus perianalis• Analis crypták mirigyeinek fertőződése• Elhelyezkedés– perianalis– Submucosus– intersphynctericus– Ischiorectalis– Pelvirectalis
• Tünetek– fájdalom,láz,bőrpír,fluctuáció,széklet visszatartás
• Kezelés:incisio• Szövődmény:fistula
84
Fistulaperianalis
• Abscessus ->fistula• Elhelyezkedés– Intersphincterikus– Transsphincterikus• alacsony és magas
– Supraphincterikus– Extrasphincterikus
• Goodsall-szabály• MRI,endorectalis UH
85
Fistulaperianalis• Műtét– Fistulotomia– Fistulectomia– Hippocratesműtét
• fonaláthúzás– Fistulectomia +lebenyplasztika
– Fibrinragasztó– „Fibrindugó”
• Magas recidiva hajlam• Incontinencia!• M.Crohn!
86
Sinuspilonidalis
• Akut– Incisio
• Chronikus– Excisio,drainage– Excisio marsupializáció– Excisio,lebenyplastica
87
Prolapsus recti• Etiológia– laza kötőszövet,mély peritonealis áthajlás, lazamedencefenék,hasmenés,életkor?
• pseudoprolapsus– mucosaprolabál
• incomplett prolapsus– arectumfal minden rétege
• complett prolapsus– még aperitoneális áthajlás is
• Kezelés:műtét
88
Incontinetia alvi• Etiológia
– súlyos hasmenés– rectumprolapsus– Traumás,iatrogen sphinctersérülés– székletretentio (idős kor,M.Hirschprung)– ideggyógyászatimegbetegedések– harántlaesio
• Kezelés:okeliminálása!– Diéta– Cholinerggyógyszerek– Intim torna
• Sebészi kezelés:rectopexia,plasztikai műtétek,sigmoideostoma
89
Analis carcinoma
• Laphámrák• Eredet– Perianalis bőr– anuscsatorna
• Kezelés– Perianalis bőr:Excisio vagy radiochemoth– Anuscsatorna:Milesvagy radiochemoth
90
top related