บทที่2 pnc 1110...บทท 2 pnc 1110 หล กการช...

บทท 2 PNC 1110

หลกการชวยในการเตรยมตรวจพเศษตางๆ

อาจารยเพชรตน เตชาทววรรณ วทยาลยพยาบาลและสขภาพ

มหาวทยาลยราชภฎสวนสนนทา

เอกสารประกอบการสอนวชา PNC 1110 การชวยเหลอดแลผใหญและผสงอาย อ.เพชรตน เตชาทววรรณ

วตถประสงค

1.บอกหลกการชวยในการเตรยมตรวจทางการแพทยได2. บอกอปกรณทใชในการเตรยมตรวจทางการแพทยได

หลกการชวยในการเตรยมตรวจพเศษทางการแพทย

การเตรยมผปวยพรอมรบการตรวจเพอประกอบหรอสนบสนนการตรวจวนจฉยของแพทยประกอบดวย การตรวจทางหองปฏบตการทไมมบรการตรวจในโรงพยาบาล การตรวจทางรงสวนจฉย

ประเภท

1. การเตรยมตรวจทท าหตถการโดยแพทยเจาของไข /แพทยทปรกษา ทหอผปวย

2. การเตรยมตรวจทท าหตถการโดยแพทยเจาของไข /แพทยทปรกษา ทนอกหอผปวย

การเตรยมตรวจทท าหตถการทหอผปวย

1. การเจาะปอด ( Thoracentesis )2. การเจาะชองทอง ( Abdominal

Paracentesis/Abdominal Tapping )3. การเจาะชองทอง ( Abdominal

Paracentesis/Abdominal Tapping )

การเจาะปอด ( Thoracentesis )

วตถประสงค1. เพอบรรเทาอาการหายใจล าบากในผปวยทมน าหรออากาศอยในชองเยอหมปอด2. เพอน าสงทไดสงตรวจส าหรบการวนจฉยโรค

ขอหามของหตถการ

- สารน าในโพรงเยอหมปอด มปรมาณนอย - มเลอดออกผดปกต - ผปวยยงใชเครองชวยหายใจ - มการตดเชอรนแรงทผวหนงบรเวณทจะเจาะ

อปกรณ

1. Betadine solution/ Aseptic Solution2. 1% Xylocaine without adrenaline 3. ส าล , Gauze ตามความเหมาะสม4. ผาสเหลยมเจาะกลาง5. Syringe ขนาด 5 cc 6. เขมเบอร18 , 247. IV Catheter เบอร18 ส าหรบเจาะปอด8. Set IV ส าหรบตอลงขวด9. ขวด Sterile 1000 cc 1 ขวด10. พลาสเตอรปดแผล11. Three – Way + สายยางส าหรบตอระบายขวด12. Syringe ขนาด 20/50 cc13. ถงมอสะอาด 1 ค

ขนตอนกอนเจาะปอด

1. เตรยมอปกรณใหพรอมและอธบายใหผปวยทราบ2. จดทาผปวยซงขนอยกบสภาพของผปวย- ทานงบนเตยงเหยยดเทาและฟบบนโตะ- ทานงเกาอ หนหนาเขาหาพนกพงและวางแขนลงบนพนก

เกาอ - ทานอนราบอยบนเตยงยกแขนขางทแพทยท าการเจาะสงขน

ไขวมอไวเหนอศรษะเอกสารประกอบการสอนวชา PNC 1110 การชวยเหลอดแลผใหญ

และผสงอาย อ.เพชรตน เตชาทววรรณ10

ทาผปวยระหวางรบการเจาะปอด

การจดทาผปวยในการเจาะปอด

ขนตอนปฏบตขณะแพทยท าหตถการ

1. กอนเจาะทาผวหนงบรเวณทจะเจาะดวย Betadine solution2. ปผาสเหลยมเจาะกลางและฉดยา 1% Xylocaine without adrenaline บรเวณทจะเจาะ 3. แทงเขมเจาะปอดเขาในชองเยอหมปอดตรงต าแหนงทตองการ พยาบาลผชวยบอกใหผปวยไมเคลอนไหวรางกาย4. เมอดดน าไดใหตอ Set IV ตอ Three – Way และ Syringe ขนาด 50 cc + Set IV ตอลงขวด

การพยาบาลหลงเจาะปอด

1) กรณทเมอเจาะเสรจแลวดงเขมออกกดแผลไวสกคร ปดแผลดวยผา Gauze2) จดใหผปวยนอนตะแคงขางทเจาะ นอนทบบรเวณแผลทเจาะอยางนอย 6 ชวโมง3) บนทกจ านวนลกษณะของน า ส กลน และเกบน าเจาะปอดสงตรวจ4) วดและบนทกสญญาณชพจนกวาจะเปนปกต

ขอควรระวง

1) ขณะเจาะควรระวงผปวยอาจมอาการ เปนลม เวยนศรษะ แนนหนาอก ชพจรเบาเรว เหนอยหอบ2) ขณะเจาะใหผปวยนง/นอน นงๆ เพราะเขมอาจแทงทะลเขาไปในเนอปอดได3) การตดเชอบรเวณแผลทเจาะ

การเจาะชองทอง ( Abdominal Paracentesis/Abdominal Tapping )

วตถประสงค1. เพอบรรเทาอาการแนนทอง ระบายอยในชองทอง2. เพอน าสงทไดสงตรวจส าหรบการวนจฉยโรค

- สารน าในชองทอง มปรมาณนอย - มเลอดออกผดปกต - มการตดเชอรนแรงทผวหนงบรเวณทจะเจาะ

อปกรณของหตถการ

1. Betadine solution/ Aseptic Solution2. 1% Xylocaine without adrenaline 3. ส าล, Gauze ตามความเหมาะสม4. ผาสเหลยมเจาะกลาง5. Syringe ขนาด 5 cc 6. เขมเบอร18 , 247. IV Catheter เบอร18 ส าหรบเจาะปอด8. Set IV ส าหรบตอลงขวด9. ขวด Sterile 1000 cc 1 ขวด10. พลาสเตอรปดแผล11. Three – Way + สายยางส าหรบตอระบายขวด12. Syringe ขนาด 20/50 cc13. ถงมอสะอาด 1 ค

ขนตอนปฏบตขณะแพทยท าหตการ

1. กอนเจาะทาผวหนงบรเวณทจะเจาะดวย Betadine solution 2. ปผาสเหลยมเจาะกลางและฉดยา 1% Xylocaine withoutadrenaline บรเวณทจะเจาะ 3. แทงเขมเจาะปอดเขาในชองเยอหมปอดตรงต าแหนงทตองการ พยาบาลผชวยบอกใหผปวยไม เคลอนไหวรางกาย 4. เมอดดน าไดใหตอ Set IV ตอ Three – Way และ Syringe ขนาด 50 cc + Set IV ตอลงขวด

5. ส าหรบการเจาะดดสารน า เพอลดปรมาณและความดนในชองทองควรใชเขมขนาดใหญเบอร 18 ใหตอเขมเขากบสายยางลงในขวดปราศจากเชอแลวใชพลาสเตอรยดเขมไวกบหนาทองผปวย เพอกนเขมเลอนเขาออก สารน าจะคอยๆ ไหลลงขวดเองชาๆปรมาณสารน าทเจาะออกควรจะไมมากนกในแตละครง (ไมควรเกน 2-4 ลตร) โดยใชเวลาประมาณ 1-2 ชม.

6. ผปวยม Ascites มากจนผนงหนาทองตง ซงจะมโอกาสเกดน าในทองรวซมออกมาทผนงหนาทองหลงการเจาะไดในกรณนแพทยจะใชเทคนคการเจาะเปน “Z Tract” เทคนคนเปนวธจะไดแนวเจาะของเขม เปนรปตว “Z” ซงจะปองกนการรวซมของ Ascites ได

การพยาบาลหลงเจาะทอง

1) กรณทเมอเจาะเสรจแลวดงเขมออกกดแผลไวสกคร ปดแผลดวยผา Gauze2) จดใหผปวยนอนตะแคงขางทเจาะ นอนทบบรเวณแผลทเจาะอยางนอย 6 ชวโมง3) บนทกจ านวนลกษณะของน า ส กลน และเกบน ากอนสงตรวจ4) วดและบนทกสญญาณชพจนกวาจะเปนปกต

การเจาะตรวจน าไขสนหลง (Lumbar Puncture)

เปนหตถการทท าเพอการวนจฉยการตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง และ subarachnoid hemorrhage นอกจากนยงเพอการรกษาโดยการใหยาเขาน าไขสนหลง เชน ยาเคมบ าบด ยาระงบปวด สารทบแสง เปนตน หรอใชระบายน าไขสนหลงเพอรกษาภาวะความดนในชองกะโหลกศรษะ

- สงสยภาวะไขสนหลงไดรบภยนตรายหรอถกกด- มการตดเชอของผวหนงในต าแหนงทเจาะตรวจ- ภาวะความดนในกะโหลกสง (increase intracranial pressure) หรอ space-occupying lesion ซงมความเสยงตอการเกด cerebral herniation สง- การแขงตวของเลอดผดปกตอยางมาก หรอปรมาณเกลดเลอดต ากวา 100,000/mm3 หากจ าเปนตองเจาะหลงควรใหสารประกอบของเลอดเพอแกไขความผดปกตกอนท าการเจาะหลง

อปกรณ

1. Betadine solution2. 1% Xylocaine without adrenaline 3. ส าล, Gauze ตามความเหมาะสม4. ผาสเหลยมเจาะกลาง5. Tooth Forceps6. ถวยใสน ายา7. Syringe ขนาด 5 cc 8. เขมเบอร18 , 249. เขมเจาะน าไขสนหลง แบบทม stylet (ขนาดตามตาราง) ส าหรบเจาะ เอกสารประกอบการสอนวชา PNC 1110 การชวยเหลอดแลผใหญ

ตารางขนาดเขมเจาะน าไขสนหลงทเหมาะสมตามอาย

อาย ขนาดเขมเจาะน าไขสนหลงทารกกอนก าหนด 22 gauge หรอเลกกวา ยาว 1.5 นวทารกแรกเกด - 2 ป 22 gauge ยาว 1.5 นว2 - 12 ป 22 gauge ยาว 2.5 นวมากกวา 12 ป 20 หรอ 22 gauge ยาว 3.5 นว

ขนตอนปฏบต

การเตรยมผปวยกอนเจาะ1. จดทาผปวยใหอยในทาทเหมาะสม เพอใหชองระหวาง lamina กวางขน

2. คล าต าแหนง posterior superior iliac crests ลากเสนสมมตตรงลงมาทกระดกสนหลงจะอยตรงกบชองกระดกสนหลงท L3-L4 เลอกเจาะน าไขสนหลงทระดบ L3-L4 หรอ L4-L5 เดกทารกอาจเลอกทระดบ L2-L3 ได3. ท าความสะอาดผวหนงดวยน ายาฆาเชอ เรมจากตรงกลางวนไปรอบ ๆ เปนบรเวณกวาง ปผาเจาะกลาง4. ฉด 1% lidocaine ทต าแหนงทตองการ ผปวยบางรายอาจตองใหยานอนหลบรวมดวย5. ใชเขมเจาะหลงแทงเขาตรงกลางชอง ตวเขมใหตงฉากกบผวหนง ปลายเขมชไปทสะดอ ขณะแทงเขมผาน ligamentum flavum และ dura (ภาพท 3)

7. วด opening pressure โดยใช manometer ควรท าทกรายถาท าได เดกทดนมาก ไมใหความรวมมอ คาทวดไดอาจคลาดเคลอน คาทวดไดจะถกตองถาเดกอยในทานอนตะแคง ไมเกรง และน าไขสนหลงไหลด ตอเขมเจาะน าไขสนหลงกบ manometer ผานทอตอ 3 ทาง จนระดบน าขนไดสงสดใน manometer และขยบขนลงตามการหายใจ ความดนปกตอยท 5-20 เซนตเมตรน า ถาขาและศรษะเหยยดออก และถาผปวยอยในทากมศรษะและงอขา ความดนปกตจะอยท 10-20 เซนตเมตรน า8. เกบน าไขสนหลงจ านวนเทาทตองการสงตรวจ9. วด closing pressure จากนนใส stylet และเอาเขมออก เชดผวหนง ปดแผล

การพยาบาลหลงเจาะตรวจน าไขสนหลง

1) กรณทเมอเจาะเสรจแลวดงเขมออกกดแผลไวสกคร ปดแผลดวยผา Gauze2) จดใหผปวยนอนตะแคงขางทเจาะ นอนทบบรเวณแผลทเจาะอยางนอย 6 ชวโมง3) บนทกจ านวนลกษณะของน า ส กลน และเกบน ากอนสงตรวจ4) วดและบนทกสญญาณชพจนกวาจะเปนปกต

ภาวะแทรกซอนหลงเจาะตรวจน าไขสนหลง

1. ปวดหลง มกไมรนแรง2. Paresthesia เนองจากปลายเขมถก cauda equina เมอขยบเขมอาการมกจะหายไป3. ปวดศรษะ รวมกบ vertigo, tinnitus และ diplopia ซงเกดจากการซมของน าไขสนหลงผานร dura ควรปองกนโดยใชเขมเจาะขนาดเลกและระบายน าไขสนหลงออกครงละนอย

การสงสงสงตรวจและขอควรระวง ( handling )

1.) น าเจาะจากชองตาง ๆ ควรน าสงตรวจใหถงหองปฏบตการภายในเวลาครงชวโมง2.) น าเจาะจากชองปอด ชองทอง และชองหวใจ หากสงตรวจไมไดทนทใหน าเขาตเยน 4°C ไดเปนเวลา 48 ชวโมง3.) น าเจาะจากขอหากไมสามารถสงตรวจทนทใหเกบทอณหภมหองได 2-3 ชวโมงการเจาะ

การเตรยมตรวจทท าหตถการทนอกหอผปวย

การตรวจทางรงสวนจฉยพเศษทพบบอย การตรวจพเศษทางรงส ผปวยตองเตรยมตวกอนการตรวจซงการใหบรการตรวจพเศษทางรงส ม 3 ประเภท

การเตรยมตรวจทท าหตถการทนอกหอผปวย

1) การตรวจดวยคลนเสยง (Ultrasound/Ultrasound Doppler) 2) การตรวจระบบทางเดนปสสาวะ (Intra-Venous Pyelography) 3) การตรวจล าไสใหญ (Barium Enema) การตรวจกระเพาะอาหาร (Upper GI) และ การตรวจหลอดอาหาร (Barium Swallowing)

การตรวจดวยคลนเสยง (Ultrasound)

เปนการตรวจโดยใชคลนเสยงความถสง เกนระดบทหของคนเราจะไดยน เปนคลนเสยงทไมกอใหเกดอนตรายใดๆทงสน ใชในการตรวจหาความผดปกตของอวยวะภายใน

การเตรยมตวกอนตรวจ Ultrasound

1. การเตรยมตวเพอตรวจกอนบรเวณผวหนง ,เตานม หรอตอมไทรอยด งดทาแปง หรอโลชนบรเวณสวนทตรวจ

2. การเตรยมตวเพอตรวจอวยวะในชองทองทงหมด (Ultrasound Whole Abdomen)- งดอาหารและเครองดมทไมมไขมนอยางนอย 4-6 ชวโมง- กอนตรวจ 1 ชม. ใหดมน าเปลาประมาณ 1 ขวด (ขนาด 500 ซซ ขนไป) และกลนปสสาวะไว- การตรวจตองตรวจขณะทปวดปสสาวะเตมท (จะตรวจขณะทกระเพาะปสสาวะขยายตวเตมท)

3.การเตรยมตวเพอตรวจอวยวะในชองทองสวนบน (Ultrasound Upper Abdomen)- งดอาหารและเครองดมทไมมไขมนอยางนอย 4-6 ชวโมงเอกสารประกอบการสอนวชา PNC 1110 การชวยเหลอดแลผใหญ

การเตรยมตวกอนตรวจ Ultrasound

การเตรยมตวเพอตรวจชองทองสวนลาง(Ultrasound Lower Abdomen) และระบบทางเดนปสสาวะ(Ultrasound KUB)

-ทานอาหารไดตามปกต- กอนตรวจ 1 ชม. ใหดมน าเปลาประมาณ 1 ขวด (ขนาด 500 ซซ ขนไป) และกลนปสสาวะไว- การตรวจตองตรวจขณะทปวดปสสาวะเตมท (จะตรวจขณะทกระเพาะปสสาวะขยายตวเตมท)เพอจะไดเหนกระเพาะปสสาวะไดอยางชดเจน

การตรวจทางหวใจ

การตรวจพนฐาน1) การตรวจรางกาย เพอดน าหนก สวนสง BMI การจบชพจร อตรา

และความสม าเสมอของการเตนของหวใจ ความดนโลหต ฟงเสยงผดปกตเสยงหวใจ

2) คลนไฟฟาหวใจ คลนไฟฟาหวใจจะบอกจงหวะการเตนของหวใจ3) เอกซเรยทรวงอก หรอเรยคงยวาเอกซเรยปอด ซงจะเหนทงปอด

หลอดเลอดแดงใหญ การกระจายของเลอดในปอต ภาวะน าทวมปอดหรอ หวใจลมเหลว

การตรวจทางหวใจแบบพเศษ

Echocardiogram หรอ อลตราซาวนหวใจหลกการสะทอนกลบของคลนเสยงความถสง ซงจะสงผานผนงทรวงอกไปถงหวใจโดยหวตรวจชนดพเศษ เมอคลนเสยงความถสง วธนจะไมเหนหลอดเลอดหวใจโดยตรง และอาจไดภาพไมชดเจนในผปวยทอวนหรอผอมมาก หรอมถงลมโปงพอง เนองจากไขมนและอากาศขดขวางคลนเสยงความถสง

Echocardiogram หรอ อลตราซาวนหวใจ

Exercise Stress Test การเดนสายพาน

ผปวย(หรอผทตองการตรวจ) ออกก าลงกายโดยการเดนบนสายพานทเคลอนทไปเรอยๆ (บางแหงอาจใหปนจกรยานแทน) เมอออกก าลงกายหวใจจะเตนเรวขน ซงจ าเปนตองไดรบเลอดมาเลยงมากขนดวย ผทดสอบสามารถทราบผลการทดสอบจากแพทยซงจะเฝาสงเกตอาการอยดวยตลอดการทดสอบไดทนท

Exercise Stress Test

CPET ( Cardiopulmonary Exercise Test)

การตรวจดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (CT)

การเตรยมตว

1.งดน าและอาหารกอนการตรวจ 6 ชวโมง

2. แจงเจาหนาทเวลามานดหรอกอนรบการตรวจในกรณตอไปน

สตรตงครรภหรอสงสยวาตงครรภ

ผปวยเคยมประวตแพสารทบรงสมากอน

ผปวยมประวตแพอาหารทะเล

ผปวยมประวตแพยาอนๆ

ผปวยมประวตโรคประจ า ตวตางๆ เชน โรคภมแพ โรคหอบหด ลมชก เปนตน

การเตรยมตว(ตอ)

3. ในกรณผปวยทท าการตรวจระบบชองทองสวนลางและชองทองทงหมด ผปวยตองดมน า ทมสวนผสมของสารทบรงส ตามค าแนะน า ของเจาหนาทกอนเขารบการตรวจ

4. ผปวยทมประวตแพสารทบรงส อาหารทะเล โรคหอบหด ใหรบประทานยาแกแพตามแพทยสง

5. ผปวยอายมากกวา 60 ปขนไปหรอมโรคประจ าตวควรมผลคาการท างานของไตกอนการตรวจไม 7 วน

6. ผปวยทกอายทงดอาหารและน าทกชนด สามารถรบประทานยาประจ าตว โดย ดมน าเปลาไดไมเกน 1 / 4 ของแกวน าปกต กอนเขารบการตรวจ 2 ชวโมง

7. หากทานมขอสงสย สามารถสอบถามจากทางเจาหนาทได

การเตรยมทางรงสวนจฉยอนๆ

การตรวจสวนแปงแบเรยม ( Barium Enema)• เปนวธการตรวจทางรงสวทยาเพอหาความผดปกตของล าไสใหญ โดยการสวนแปงแบเรยมและลมเขาทางทวารหนก จากนนจงท าการเอกซเรย• ประโยชนของการสวนแปงแบเรยม คอ การสวนแปงแบเรยมใชในการตรวจหาความผดปกตของล าไสใหญ เชน เนองอก มะเรง หรอการอดตนในล าไสใหญ

การเตรยมตวเขารบการสวนแปงแบเรยม

• แจงขอมลใหแพทยทราบเกยวกบโรคประจ าตว ประวตการแพยา/สารเคม ยาทรบประทานเปนประจ า และประวตการผาตด

• ผปวยตองมการจ ากดอาหาร โดยรบประทานอาหารออนๆ ทมกากนอยลวงหนากอนการตรวจ 2 วน

• ท าความสะอาดล าไสใหญในคนกอนตรวจ ซงท าไดหลายวธ โดยสวนใหญจะใชวธการดมของเหลวเขาไปเพอชวยกระตนล าไสและถายทอง ในบางกรณอาจมการผสมน ามนละหงซงมฤทธเปนยาระบายใหดมดวย หรออาจใชวธอน เชน การรบประทานอาหารบางชนดเพอใหถายทอง หรอการสวนทวารหนก การเตรยมล าไสเปนเปนขนตอนทส าคญมาก เนองจากสงผลตอความแมนย าของการตรวจ

• งดรบประทานอาหารเชาในวนทเขารบการตรวจ

การตรวจสวนแปงแบเรยม

การตรวจกลนแปงแบเรยม( Barium Swallow)

การตรวจหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และล าไสสวนตน(Upper gastrointestinal series) เปนการตรวจหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสสวนตน โดยเนนการตรวจกระเพาะอาหารเปนส าคญ

วตถประสงค

1.เพอตรวจดวาผปวยมความผดปกตเหลานหรอไม เชน ไสเลอนกะบงลม (Hiatus hernia) กระเปาะของล าไสใหญ (Diverticulum) และมเลอดออก (Varices)2.เพอตรวจดต าแหนงของการตบตนแผล กอนเนองอก การอกเสบ หรอบรเวณทมการดดซมไมด3.เพอตรวจดการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารและล าไสวาผดปกตหรอไม

การเตรยมผปวย

1.บอกผปวยวาจะตองกลนแปงแบเรยมแลวตามดวยการเอกซเรย เพอตรวจดหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสเลก2.บอกผปวยใหรบประทานอาหารออนทมกากนอย งดสบบหร 2 – 3 ชวโมงกอนตรวจ และงดอาหารและน าดมหลงเทยงคน3.บอกผปวยเรองการตรวจ ผดแล และสถานทตรวจ4.ใหผปวยถอดของมคาทเปนโลหะออก5.แจงผปวยทราบวาผปวยจะตองอยในททมโตะเอกซเรย ซงจะหมนไดหลายทศทาง เชน แนวดง แนวขนาน แนวเอยง เปนตน

การเตรยมผปวย(ตอ)

6.บอกผปวยวาในการตรวจนจะตองกลนแปงแบเรยม ซงคลายกบโอวลตน ประมาณ 500-600 มลลลตร รสชาตจะไมอรอย และอาจจะรสกแนน ๆ ทอง ไมสบายในทอง เนองจากมแปงไปฉาบผนงในชองทองและล าไสไว7.บอกผปวยวาจะตองงดรบประทานอาหารหลงเทยงคน และยานอนหลบเปนเวลา 24 ชวโมง 8.กอนตรวจใหผปวยสวมเสอคลม ถอดของมคาออก ถอดฟนปลอมออก และสงตาง ๆ ทมผลตอการเอกซเรย

การดแลหลงตรวจ

1. ใหผปวยคอย ๆ ดมน าทละนอย (ยกเวนมขอหาม) เพอชวยขจดแปงแบเรยม2.ใหยาระบายหรอสวนอจจาระใหผปวย บอกผปวยวาอจจาระจะมสขาวเปนเวลา 24 – 72 ชวโมง บนทกจ านวนและลกษณะอจจาระขณะทอยโรงพยาบาล การคงคางของแปงแบเรยมในล าไสอาจเปนสาเหตของการอดตนหรออจจาระไมออก ดงนน ตองรายงานใหแพทยทราบถาผปวยไมสามารถถายเอาแปงแบเรยมออกไดใน 2 – 3 วน เพราะมผลตอการตรวจทางเดนอาหารอน ๆ ได

ขอควรระวง

1.การตรวจนอาจเปนขอหาม ในผปวยทมการอดตน หรอมการทะลของทางเดนอาหาร แปงแบเรยมอาจท าใหเพมการอดตนมากขนหรอท าใหมการไหลซมเขาไปในชองทอง2.การตรวจนหามท าในหญงตงครรภ เพราะสารทบรงสจะมผลตอทารกในครรภ

THE END

บทที่2 pnc 1110...บทท 2 pnc 1110 หล กการช...

Documents

akeb pnc fisol

1...

convocatorias pnc

apresentação pnc 22maio 1

periodico pnc

ml-1110 / ml-1110.sci maxlogic akilli adreslİ optİk …

สรุปผลโครงการฝึกอบรม...

pnc completo

pnc fisiologiq

l’intersyndicale pnc

pnc kelompok

pnc book flip2

บทที่4.2 pnc 1110 · บทที่4.2 pnc 1110...

sgc pnc presentacion1.1

maxion wheels - pnc

at 19 - pnc · pnc, semakin memperbesar peluang para...

modelo pnc myp 2013

pnc ispo final

pnc mastitis

carderno pnc rural