คณะกรรมการ...

คณะกรรมการ

ปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

โรงพยาบาลบงกาฬ จงหวดบงกาฬ

• เปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 175 เตยง

• ใหการดแลผปวยเฉพาะทาง 4 สาขาหลก ไดแก สตกรรม

อายรกรรม ศลยกรรม/ศลยกรรมกระดก และกมารเวชกรรม

• หอผปวยใน 6 หอ 1 ICU

• รองรบการ Refer ผปวยจากโรงพยาบาลอน

บรบท

ปรมาณงาน ป 2552 ป 2553 ป 2554 ป 2555 ป 2556-มค56

จ านวนผปวยในตอป 16373 17251 16598 20314 9905 จ านวนผปวยในเฉลยตอวน 44.86 47.26 45.47 55.65 54.42 จ านวนวนนอนโรงพยาบาลตอป 44887 44988 48789 60788 31050 จ านวนวนนอนโรงพยาบาลเฉลยตอราย 2.74 2.61 2.94 2.99 3.13

จ านวนแผลฝเยบตอป 1281 1105 1252 1540 695 จ านวนทารกแรกเกดตอป 1898 1780 2113 2505 1233 จ านวนแผลผาตด Clean wound ตอป

912 1155 227 425 158

จ านวนแผลผาตดClean contaminate wound ตอป

ไมไดแยกประเภท

ไมไดแยกประเภท 1141 1790 1134

บรบท

ปรมาณงาน ป 2552 ป 2553 ป 2554 ป 2555 ป 2556-มค56

จ านวนวนคาเครองชวยหายใจตอป 137 372 251 2239 1208

จ านวนวนคาสายสวนปสสาวะตอป 1765 3178 2662 6225 2908

จ านวนวนคาสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางตอป

NA NA NA 346 718

จ านวนวนคาสายสวนหลอดเลอดด าสวนปลายตอป

35755 38362 34158 50423 26350

จ านวนบคลากรทตรวจสขภาพตอป NA 342 392 339 378

จ านวนครงการส ารวจความชกตอป 2 2 2 2 2

จ านวนครง IC Round ตอป NA 2 3 5 2

บรบท

โครงสรางและการเชอมประสานงานทม IC

โรงพยาบาลบงกาฬ จงหวดบงกาฬ

โครงสรางทม ผอ านวยการโรงพยาบาล

คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

อายรแพทย

ICN

ICWN OPD

ICWN ER

ICWN IPD

(6หนวย)

ICWN LR

ตวแทนหนวยงานอนทเกยวของ บรหารงาน/เภสช/ทนตกรรม/ชนสตร/โภชนากร/เวชกรรม/จายกลาง-ซกฟอก

ICWN OR

ICWN ICU

ICWN ไตเทยม

หนวยงานทรบผดชอบ

บทบาทหนาท

3. สงเสรมใหเจาหนาททกคนในโรงพยาบาลรวมมอและปฏบตตามมาตรฐานเพอปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

1. ควบคมมาตรฐานการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลใหเกดความปลอดภยแกผรบบรการ บคลากรและสงแวดลอม

2. สงเสรมสขภาพบคลากรและผรบบรการใหสามารถดแลตนเองและครอบครวได

4.เชอมโยงขอมลและมาตรฐานการปองกนและ

ควบคมการตดเชอใน โรงพยาบาลแกหนวยงานและ

ระบบงานทเกยวของ

ประเดนคณภาพ

ผรบบรการ

สงแวดลอม บคลากร

ปลอดภย

มาตรฐาน มาตรฐาน

การเชอมยทธศาสตรโรงพยาบาลสจดเนน ป 2556

จดเนนโรงพยาบาล

พฒนาประสทธภาพระบบเฝาระวงปองกนควบคมโรคและ

ภยสขภาพ

ลดอตราการตดเชอในโรงพยาบาลใน

ต าแหนง CA-UTI

บคลากรมการลางมอถกตอง 7ขนตอน 5

Moments

Patient Safety Goal : SIMPLE

จดเนนท 1 จดเนนท 3

กลยทธ2 พฒนาระบบการเฝาระวงการตดเชอและปองกนการแพรกระจาย

เชอในโรงพยาบาล

ลดอตราการตดเชอในโรงพยาบาลใน

ต าแหนง VAP

พฒนาระบบการดแลผปวยทมการตดเชอ

ดอยา

จดเนนท 2 จดเนนท 4

RM

จดเนนท 5

พฒนาระบบจายกลาง

จดเนนท 1

0 0

3.98

2.23

3.31 3 3 3 3 3

0

1

2

3

4

5

2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557

VAP

เกณฑ

ครง/1000 วนคาเครอง อตราการเกด VAP

ลดอตราการตดเชอในต าแหนง VAP

BKH VAP Bundle

W- Weaning protocol H – Hand hygiene H – Head of bed 30-45 O- Oral care with 2% chlorhexidine P- Pressure cuff 18-25 mmHg

WH2OP

0.57 0.31

0.75 0.48 0.34

3 3 3 3 3

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557

ชอแก

น

CA-UTI

เกณฑ

จดเนนท 2 ลดอตราการตดเชอในโรงพยาบาลในต าแหนง CA-UTI

จดเนนท 2

1.ท า gap analysis 2.ปรบแนวทางการดแลผปวยคาสายสวนปสสาวะ -ใสกางเกงลองหน กรณทลกเดน -ตดตง alcohol hand rub ปลายเตยงทกเตยง -กอนเคลอนยายใหปลอยปสสาวะ และ clamp สาย -เชดแอลกอฮอลกอน-หลงปสสาวะททอเปด urine bag

การพฒนา

จดเนนท 3 Hand Hygiene

7ขนตอน 5 moments จดท า

โปสเตอร

ประกวดเตน

ตดตง alcohol

hand rub

2552

2553

2554

2555

2556

56

66.7

53.3

46.5

89.4

อตราการลางมอ 7 ขนตอน

อตราการลางมอ 5 moments

0

20

40

60

80

moments

20

50

30

80

30

กอนสมผสผปวย กอนท าหตถการ หลงสมผสผปวย หลงสมผสสารคดหลง หลงสมผส สวล

•จดหาอปกรณใหเพยงพอ •ประสานชนสตรในการสงlab และรายงานผล •ประสานสารสนเทศสรางโปรแกรมทสามารถดผลการตรวจเพาะเชอทรวดเรว •ประสานสารสนเทศสรางโปรแกรมทสามารถดผลการตรวจเพาะเชอทรวดเรว •ประสานระบบยาจดระบบการเตอนแพทยในการใช antibiotics เมอครบ 1 สปดาห

ใหความรเรอง

เชอดอยา

จดท าแนวทางการดแลผปวยเชอดอยา

จดเนนท 4 พฒนาระบบการดแลผปวยทมการตดเชอดอยา

พฒนาระบบงานจายกลาง

• ลดการ resterile ถงมอ • ยกเลกใช dry forcep • พฒนาหองเกบเครองมอปราศจากเชอ 1. ตรวจสอบดานกายภาพทกครง

2. ท า Bowie-dick test ในเครองนงไอน าชนด pre-vacuum

3. ใส internal chemical indicator ทกหอ 4. ชงน าหนกหอเครองมอทกครงกอนนง 5. ไมมดหอเครองมอดวยเชอก 4. ชดเครองผามขนาดไมเกน12×12×20 นว 5.การจดวางหออปกรณใหวางระยะหาง 2-4 นว

จดเนนท 5

พฒนาระบบการท า

ปราศจากเชอ

• ประชม ICWN เพอแลกเปลยนเรยนรในการเฝาระวงการตดเชอ เพอหาแนวทางพฒนา

• ปรบรปแบบการเฝาระวงเปนแบบ Target surveillance • ปรบวธการเฝาระวงจาก passive surveillance โดย ICWN เปน

แบบ active surveillance โดย ICN • จดท าเกณฑการวนจฉยการตดเชอแตละต าแหนง

พฒนาระบบการเฝาระวง

อตราการตดเชอภาพรวม

0.33 0.29

0.74

0.46

0.32

0.8 0.8 0.8 0.8 0.8

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

2552 2553 2554 2555 2556

การตดเชอภาพรวม

เกณฑ

บคลากร

96.35

99.42 98.25

92.2 92.1 90 90 90 90 90

85

90

95

100

105

2552 2553 2554 2555 2556

ตรวจสขภาพ

การตรวจสขภาพ

เกณฑ

แยกรายกลม

38.01

45.6

38.64 38.94

28.65 27.55 26.25

14.2

33.33 31.88 35.1

42.86

0

10

20

30

40

50

2553 2554 2555 2556

ปกต

เสยง

ผดปกต

กลมผดปกตแยกตามตวชวด

24.7

31.78 35.42

8.5

13.17

18.18

0.7 2.33 3.85

10.4 8.34

14.82 18.7

22.55 26.44

7.7 5.62 5.04

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2554 2555 2556

choles

tri

FBS

รอบเอว

BMI

BP

เขมทมต าจากการปฏบตงาน

14 15

14 15

9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2552 2553 2554 2555 2556

ชดขอมล 1

ชดขอมล 2

กจกรรมทเกดอบตเหต 18.6

16

10.9

1.3

3.2 3.8 3.8

6.4

8.3

1.3

7.7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

กจกรรม

เตรยมยา

หกหลอดยา

ฉดยา

ใหสารน า

เจาะเลอด

เจาะปลายนว

เยบแผล

ทงเขม

สวมปลอกเขม

เกบสายน าเกลอ

อนๆ

• ปรบกระบวนการจดเกบขยะ ระบหนวยงานตนก าเนด

• ปรบปรงทพกขยะ

สงแวดลอม

ถาด

อาหาร

• หองผาตด

• หองคลอด

• โภชนาการ

• จายกลาง

• ชนสตร

Zoning

Knowledge

เครองชวด เปาหมาย (Target)

2552 2553 2554 2555 2556 (-มค56)

ก. การเฝาระวงการตดเชอในผปวย 1. ประสทธภาพการเฝาระวงการตดเชอ ≥80% 100 100 100 60 100 2. อตราความชกการตดเชอ <2ครง 0 0 0 0 0 3. อตราการตดเชอภาพรวมในโรงพยาบาล <0.8 ครง/1000วนนอน 0.33 0.29 0.74 0.46 0.32

4. อตราการตดเชอเฉพาะต าแหนง 4.1 อตราการตดเชอทางเดนปสสาวะจากการคาสายสวนปสสาวะ

< 3ครง/1000วนใส

อปกรณ

0.57

0.31

0.75

0.48

0.34

4.2 อตราการตดเชอปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ

< 3ครง/1000วนใสอปกรณ

0 0 3.98 2.23 3.31

อตราการตดเชอปอดอกเสบในโรงพยาบาล < 3ครง/1000วนนอน NA NA NA NA 0.10

4.3 อตราการตดเชอในกระแสเลอด < 3ครง/1000วนใสอปกรณ

NA NA NA 0 0.29

ผลการด าเนนงาน

ผลการด าเนนงาน

เครองชวด เปาหมาย (Target)

2552 2553 2554 2555 2556 (-มค56)

4.5 อตราการตดเชอทแผลผาตด - clean wound - clean contaminate wound

<0.5 %

0

0.66

0

0.26

0.36 1.93

0.24 0.11

0

0.63 4.6 อตราการตดเชอทสะดอทารกแรกเกดอายนอยกวา 30 วน

0% 0.05 0 0.09 0.04 0

4.7 อตราการตดเชอทตาทารกแรกเกดอายนอยกวา 30 วน

0% 0.11 0 0 0.08 0

4.8 อตราการตดเชอทแผลฝเยบ 0% 0.31 0.63 0.48 0.52 0 4.9 อตราการเกด Phlebitis < 2 ครง/1000วนใส

อปกรณ 4.11 8.81 17.51 1.65 1.97

4.10 อตราการตดเชอทแผลกดทบ 0% - 0 0 0 0 4.11 อตราการตดเชอ CAPD NA NA NA 2.27 3.29

ผลการด าเนนงาน

เครองชวด เปาหมาย (Target)

2552 2553 2554 2555 2556 (-มค56)

ข.การเฝาระวงในเจาหนาท 1. อบตการณเจาหนาทตดเชอจากการปฏบตงาน เชน TB สกใส ตาแดง ไวรสตบอกเสบบ เอดส ไขหวดนก

0 ราย 0 0 1 1 3

2. อบตการณเจาหนาทสมผสสารคดหลง/ถกเขมทมต า 10 ราย 14 15 14 15 9

3. รอยละของเจาหนาทไดรบการอบรม/ปฐมนเทศความรดาน IC

>100% 90 92 95 - 80

4. รอยละเจาหนาทลางมอถกตอง 7 ขนตอน >70% 56 66.7 53.3 46.5 89.40 5. รอยละเจาหนาทลางมอตาม 5 moments >60% NA NA NA NA 42.0 6. การตรวจสขภาพประจ าป >90% 96.35 99.42 98.25 92.2 92.1 7. อตราการรบวคซน ( ในกลมเสยง ) 7.1 HBV 100 % NA 90 97.4 98 100 7.2 ไขหวดใหญตามฤดกาล >80% NA 70 72 67 อยระหวาง

ด าเนนการ

ผลการด าเนนงาน

เครองชวด เปาหมาย (Target)

2552 2553 2554 2555 2556 (-มค56)

7.3 ไวรสตบอกเสบเอ 100 % ไมมการระบาด 100 ระบาด

100 (โรงครว)

7.4 คอตบ 100 % ไมมการระบาด 100 ระบาด

-

ค.การเฝาระวงในสงแวดลอม 1. ประสทธภาพการท าใหปราศจากเชอของเครอง - อบตการณผลSpore-test positive - เครองมอไมพรอมใช

0 ครง

0

NA

2

NA

0

NA

3

NA

0 3

2. ตรวจสอบคณภาพน า (ENV) 2.1 คณภาพน าดม

ผาน

ผาน

ผาน

ผาน

ผาน

ผาน

2.2 คณภาพน าเสย ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน

แผนการพฒนาตอเนอง แผน/กจกรรม วตถประสงค ตวชวด ระยะเวลา

ลดอบตการณเขมทมต า เพอลดอบตการณบคลากรถกเขมทมต า

จ านวนบคลากรถกเขมทมต า

ต.ค.56-เม.ย.57

ควบคมการใชยาปฏชวนะ เพอลดการใชยาปฏชวนะ

อตราการใชยาปฏชวนะ ต.ค.56-เม.ย.57

สงเสรมการลางมอตามหลก 5 moments

เพอกระตนใหบคลากรลางมอตามหลก 5 moments

อตราการลางมอ ตามหลก 5 moments

ม.ย.56-ก.ย.56

พฒนาระบบการเตอนเชอดอยา เพอแจงเตอนใหทราบวามผปวยตดเชอดอยา

ระบบการแจงเตอน ม.ย.56-ก.ย.56