ทักษะการตรวจ pap smear อย่างมีคุณภาพ ·...

ทกษะการตรวจ Pap smear อยางมคณภาพและ

ความส าคญของการตดตามดแลสตรทมผลผดปกตจากการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก

นางชตมา ชยมณ

โรงพยาบาลสนปาตอง

นโยบายการด าเนนงานโครงการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก

เพอลดอบตการณมะเรงปากมดลก

ในพนท

เพอคนหารอยโรคในระยะเร มแรกและใหการรกษา

ไมใหรอยโรคคบหนาเปนมะเรงระยะลกลาม

อตราความครอบคลมของการตรวจคดกรองในประชากรสตรกลม

อาย30-60 ปอยางนอย รอยละ 80

เปาหมาย วตถประสงค ตวชวด

การทบทวนทฤษฏทเก ยวของ

ความถของการตรวจคดกรอง

การตรวจคดกรองในกลมประชากรเปาหมายซ ากนหลายๆคร งประโยชนของการตรวจในคร งหลงๆยอมลดนอยลงกวาคร งแรกในการตรวจคร งแรกจะพบผท ยงไมมอาการ การตรวจคร งท 2 จะตรวจพบเฉพาะรายใหม

เนองจากรายเกาถกพบ วา ผดปกต ต งแตการตรวจคร งแรกแลว

การตรวจซ าในคนเดยวๆ หลายๆหน จ านวนทตรวจพบวา ผดปกต จะมจ านวนลดลงเนองจากรายเกาถกพบโดยการตรวจคดกรอง คร งแรกแลว

สมเกยรต ศรสพรรณดฐ, ณฐพงศ อศรางกร ณ อยธยา,มะเรงนรเวชวทยา(2542)โดยการตรวจครงน ตองตรวจอยางมคณภาพเทานน

น ามาสนโยบายของกระทรวงสาธารณสขก าหนดใหมการคดกรองทกๆ 5 ปอยางสม าเสมอ

การด าเนนงานตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกทไมประสบความส าเรจ

ไมสามารถเขาถงประชากรเปาหมาย

การคดกรองไมมความแมนย า

1 2

ขาดการตดตามดแลรกษาอยางตอเนอง

3

ใหความสนใจใน จ านวน การตรวจคดกรองมากจนกระท งไมนกถงการดแลรกษา

ในกรณทผลการตรวจคดกรองผดปกต

สมเกยรต ศรสพรรณดฐ,มะเรงนรเวชวทยา,2542

การตดตามผปวยหลงการรกษามความส าคญ เพราะ

มโอกาสกลบมาเปนซ าไดอกหรอ

การรกษาลมเหลว

ตรวจ Pap smear ตดตามทก 6 เดอน ใน2 ปแรกหลงจากน น แนะน าใหตรวจคดกรองทก 1ปตลอดชวต

สญชย บลลงกโพธ, สมศกด ตงตระกล,มะเรงปากมดลกในระยะเรมแรก(2542)

แนะน าใหตรวจคดกรองทก 1 ป ตลอดชวต

สตรทเคยไดรบการวนจฉยวา มรอยโรคภายในเยอบปากมดลกแมวาจะไดรบการรกษาแลวกยงมโอกาสทจะเกดมะเรงปากมดลกในอนาคตไดสงกวาสตรท วไป

ช านาญ เกยรตพรกล,การรกษารอยโรคภายในเยอบปากมดลก (2551)

ตดตามทก 6 เดอน 4 คร ง

ความส าคญของการตดตามดแลหลงการตรวจวนจฉยและ หลงการรกษารอยโรคทปากมดลก

พบวา1ใน 3 ของผมผลผดปกต

ไมกลบมารบการตรวจตดตามการรกษา

จตพล ศรสมบรณ,2540 มะเรงวทยานรเวช

น ำแนวคดของกำรท ำวจยมำพฒนำงำน

ปญหำทพบนน …..ไดรบกำรแกไข

ตรงจด

วจยน นไดรางวลจากการน าเสนอ เวทโนน.. น..น น

ไดรบการตพมพ วารสาร ทนาเชอถอระดบประเทศ

วธเกบเซลลมควำมส ำคญมำก รองลงมำจำกทผหญงมำรบกำรตรวจ

Specimen Adequacy

010 Satisfactory

011 Presence of endocervical/ transformation zone component

ผลเซลลวทยาไมสามารถบอกขนาดของพยาธสภาพได จ านวนเซลลทหลดลอกอาจจะมนอยเมอเปรยบเทยบกบขนาดของพยาธสภาพ

สรรพศร เปยวฒ, เซลลวทยาคลนก (2532)

กอนเปนประจ าเดอน...1-5 วน

หลงเปนประจ าเดอน 1-5 วน

ปากมดลกอกเสบ

เคยคลอดลกดวยการผาตด

ผนงชองทางคลอดหยอน

ผทมความกลว เจบมากกกก.... ขณะจะตรวจ

มะเรงปำกมดลกเรมเปนท Squamo-columnar junction ในหญงวยเจรญพนธสวนมำกอยท ectocervix

ในวยหมดระด มกอยทชองปำกมดลก (ectocervix)

VCE technique

ใช Spatula ปลายมนขดเซลลตวอยางตรงบรเวณ Posterior fornix (=สวน V)

กลบปลายอกขางหนง (ปลายหยกตามรป cervix) ขดเซลลรอบ ๆ cervix บรเวณSquamo-columnar junction ควรขดท junction ใหครบ 360 องศา (=สวน C)

ไมพนส าล(ชบNSS กอน สอดเขาไปใน endocervical canal หมนปลายไมเพอเกบเซลลใน canal (=สวน E)

ความส าคญของการใหการปรกษา

วตถประสงคของการใหการปรกษา

(สทธทจะไดรบรขอมล)

ปญหาของผหญงเมอเปน“ปากมดลกอกเสบ”

ร าคาญ ขาดความม นใจ

วตกกงวลกลว

เปนมะเรงปากมดลก

1 2

3

การทบทวนทฤษฏเกยวกบ การอกเสบ (Inflammation)

หมายถง ปฏกรยาตอบสนองของรางกายเพอก าจดสงแปลกปลอมตางๆ

ทเขาสรางกาย(เชอโรค สารเคม และอนๆ)

โดยอาศยการเปลยนแปลงเฉพาะท รวมกบกลไกของระบบไหลเวยนเลอด

การอกเสบเปนกลไกการท าลายสงแปลกปลอมของรางกาย

จงมผลท าใหเนอเยอบรเวณอกเสบถกท าลายดงนน

ควบคกบการท าลายจะมกระบวนการซอมสรางควบคไปดวย

ตงแตระยะแรกของการอกเสบจนกระทงสาเหตของการอกเสบถกก าจดหมดไป

เชอไวรส HPVชนดกลมเสยงสง 16,18

ลวรรณ อนนาภรกษ และคณะ, พยาธสรรวทยาทางการพยาบาล(2540)

ถงแมจะพบวา การอกเสบของปากมดลกทเกดจากการตดเชออนๆไมสมพนธกบมะเรงปากมดลก แตพบวา กระบวนการดงกลาว

สงผลใหเนอเยอบรเวณทมการอกเสบถกท าลาย และเกดกระบวนการซอมสราง ควบคไปดวยในขนตอนน ถาหากสตรรายใดมการตดเชอ HPV ชนด high risk group (16 และ18)

ซงไวรสชนดน จะมโปรตน E6 และE7 ทกอใหเกดการเปลยนแปลงของเซลลเจาบาน และยบยงการท างานของ Rb และ P53 จงสงผลใหเซลลเจรญเตบโตอยางตอเนอง

และกลายเปนเซลลมะเรงในทสด (พบ E6 และ E7 ของ HPV ในชนเนอ biopsy ของมะเรงปากมดลก)

(มธรส พงษลขตมงคล.มะเรงและกระบวนการเกดมะเรง,2542)

มโอกาสพบรอยโรคซอนเรนอยท ปากมดลก

การใหความร....เมออดต

ปากมดลกปกต

เชอรา

เชอพยาธ

เชอแบคทเรย

เชออนๆ

เชอไวรส

อกเสบ

ผวหนงบรเวณหวเหนาขาหนบและปลายอวยวะสบพนธเพศชาย

ตกขาวซมตดกกน. ดานนอก

ASC-USรา พยาธ แบคทเรยอนๆ หรอ ไวรสทวๆไป

หายไปไดเอง

LSIL

คบหนา

ไวรสท วๆไป

ไวรส HPV

กลม Low risk

กลม high risk

6, 11, 42-44,53-55, 62 และ 70

16, 18, 31, 33, 35, 39,45,51,52,56

58,59,61,66-68, 73 และ 82

หายไป

Invasive squamous cell

carcinoma

HSIL

1

2

การตรวจหาเชอ HPV เพอลดความวตกกงวล

ในผท ม ปากมดลกอกเสบเรอรง

1

ผท พบผลตรวจชนเนอเปน LSIL

3

ถาไม Contactสามารถจเยนได

เพอ ใหทราบวา…จะหายไปไดเอง หรอ คบหนาเปน HSIL

ผท มผลเซลลวทยาเปนASC-US หรอ AGC

2

ผลผดปกตจากการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก อ.สนปาตอง ป 2541-2561

จ านวน811 คน

ผลตรวจวนจฉยข นสดทายทางพยาธวทยา ป2541-2561

ตรวจคดกรองครงแรก

เคยตรวจคดกรอง มำกกวำ 3 ครงขนไป

เคยมผลตรวจครงทผำนมำ

เปน Inflammation

HSIL = 274 คน 68 คน 162 คน 32 คน

Cervical cancer= 85 คน

31 คน 54 คน 6 คน

ประวตกำรตรวจคดกรองมะเรงปำกมดลก

ผลวนจฉยชนเนอทำงพยำธวทยำ

ขอมลทนาสนใจ ในผท มผลการวนจฉยทางพยาธวทยา เปน HSIL และ Cervical cancer ของ อ. สนปาตอง (ต งแตป 2541-2561)

แนวทางการตดตามหลงการตรวจวนจฉย และ

หลงการรกษารอยโรคทปากมดลก

ผลตรวจคดกรองผดปกตตดตามหมดไมวาผลตรวจวนจฉยจะเปนอะไรกตาม

ทก 6 เดอน อยางนอยจ านวน 4 คร ง

ASC-US =165 คน

สงตอตรวจคอลโปสโคป =102 คน ตรวจ Pap smear ซ า = 63 คน

สงพบสตแพทย

Neg=45 Inflam=18

ผลการตรวจคดกรอง

ตรวจตดตามดวย Pap ซ า

Neg=16

ASC-US=1

LSIL=1

ASC-US= 5

ASC-H= 1

LSIL= 2

HSIL= 5

Neg= 32

1. ASC-US=6 คน ผลตรวจชนเนอ พบ LSIL= 3 , HSIL= 1 และ CA = 2

สงตอตรวจวนจฉย

2. ASC-H=1 คนผลตรวจชนเนอพบ CA =1

3. LSIL=3 คน ผลตรวจชนเนอพบ LSIL=2 และ HSIL=1

4. HSIL=5 คน ผลตรวจชนเนอพบ HSIL=2 และ CA=3

ความส าคญของการตดตาม

Neg=68

Cervicitis=9

LSIL= 15

HSIL=8

MIC=1

CA=1

การตดตามตรวจ Pap ซ า

ในกลมCervicitis 9คน

พบปกต= 7 และ HSIL = 2

ในกลม LSIL 15 คน

พบ ปกต= 12 ,ASC-US =2 และLSIL =1

ในกลม Neg 68 คน

พบปกต= 49, ASC-H = 2 LSIL= 4 และ HSIL= 2

สรป: พบ LSIL=5 คน HSIL=4 คน และ CA=6 คน

ในกลม HSIL 8 คน พบ ปกต = 7 และ HSIL = 1

ปกต

3.LSIL=5 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน LSIL=4 และ HSIL=1

4.HSIL=5 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน HSIL=5

2.ASC-H= 2 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน LSIL=1 และ HSIL=1

1.ASC-US=2 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน LSIL=2

ผลการตรวจวนจฉยทางพยาธวทยา

สรป: พบ LSIL=7 คน และ HSIL= 7 คน

ผลการตดตามตรวจ Pap smear ซ าในผท มผลเปน ASC-US

พบ LSIL =12 คน, HSIL= 11 และCA=6 คน

Atypical squamous cell of undetermined significance

ผลการตรวจคดกรองเปน ASC-H =48 คน

Negative = 6 LSIL = 8 HSIL = 28 Cervical cancer = 6

รกษาดวย LEEP ผาตดมดลก

Negative = 5 Negative = 6 Negative = 26 Negative = 6

HSIL = 1

LSIL = 2

HSIL = 2

Atypical squamous cell cannot exclude HSIL

ผลตรวจคดกรองเปน AGC= 14 คน

Negative = 7 Cervicitis =1 LSIL = 2 HSIL = Cervical CA = 1MIC = 1 Adeno = 2

Negative =13

Atypical glandular cells

ผลการตดตามหลงการรกษา

HSIL =1 ( 6 เดอน)

ผลการตรวจคดกรองเปน LSIL = 131 คน

สงตรวจคอลโปสโคป/ตดชนเนอตรวจทางพยาธวทยา

Negative = 7 Cervicitis = 6 LSIL = 99 HSIL = 17 MIC = 1 Cervical cancer=2

ผลการตดตามหลงการตรวจรกษา

Negative = 5

LSIL =1

HSIL = 1

Negative = 2

LSIL = 3

HSIL = 1

Negative = 70 Negative = 10 Negative = 1 Negative = 2

LSIL = 20

HSIL = 9

LSIL = 2

HSIL = 4

CA CX = 1

พบ พยาธสภาพเดมผลลบลวงจากการตรวจวนจฉยครงแรก

พบรอยโรคซอนเรนอยพบการคบหนาของรอยโรค

ผลการตรวจวนจฉยไดรบการรกษาดวย LEEP

รกษาดวยการผาตดมดลก

กลบมาเปนซ า

Low-grade squamous intraepithelial lesion

ผลตรวจคดกรองเปน HSIL = 221 คน

ผลการตรวจวนจฉย

Negative = 4 Cervicitis = 4 LSIL = 7 HSIL = 159 Cervical cancer =45

Adenocarcinoma = 2

Negative = 2 Negative = 3

LSIL = 1

Negative= 4 Negative = 44 Negative = 2

HSIL = 2

LSIL =1

HSIL = 2

Negative = 4

LSIL = 3

HSIL = 7

CA CX = 3

Adeno = 2

LSIL = 1

รกษาดวย LEEP ผาตดมดลก

High-grade squamous intraepithelial lesion

ผลตรวจคดกรองเปน Squamous cell carcinoma = 5 คน

HSIL = 3

Negative = 5 คน

Cervical cancer =2 คน

รกษาดวย LEEP รกษาดวยการผาตด

ผลตรวจคดกรองเปน Adenocarcinoma = 4 คน

Cervical cancer = 1 คนAdenocarcinoma = 3 คน

Negative = 4 คน

รกษาดวยการผาตดมดลก

ผลการตดตามหลงการรกษา

ผลการตรวจคดกรองดวยการมองดวยตาเปลา

R/O CA (สงสยมะเรง) = 12 คน

biopsy

สงพบสตแพทย

ตรวจ Pap smear ซ า

HSIL = 1 Cervical cancer = 8

Inflammation = 3

LSIL =1, HSIL=1 และ ASC-H=1

ตดตามตรวจ Pap smear ซ า

LSIL = 1, HSIL= 2

ผลตรวจวนจฉยชนเนอNegative

ผลตรวจคดกรองพบ VIA Positive รอยโรคขนาดใหญ

สงตอตรวจคอลโปสโคป = 49 คน

ผลการตรวจวนจฉย

Negative = 8 Cervicitis = 10 LSIL = 13 HSIL = 14 Cervical cancer = 1 Adenocarcinoma = 2

รกษาดวย LEEP รกษาดวยการผาตดมดลก

LSIL = 1Negative =7

HSIL =1Negative =9 Negative ทกคน

ผลการตรวจคดกรองพบ VIA Positive รอยโรคไมเกนหวจเยน = 162 คน

ปฏเสธการจเยน = 7 คนรกษาดวยการจเยน = 155 คน

ผลการตดตาม 1 ป พบ LSIL =4, HSIL =2

ผลการตดตาม 3 ปพบ HSIL =1

ปรกษาสตแพทยให F/U Pap 6เดอน 4 คร ง

ผลปกต

อบตการณของมะเรงปากมดลก อ าเภอสนปาตอง ป 2548-2561

แต เมอเปนแลวตองพบแตเนนๆGrade 3 2 1 0

ความส าคญของการมาพบแพทย

เพอรบการตรวจวนจฉยโรคมะเรงเตานม

ผหญงทคล ำพบกอนในเตำนม387 คน

มาพบแพทยทระยะเวลานานกวา 7วนขนไป

298 คน

จ านวน 89 คน ทมาพบแพทยระยะเวลานอยกวา 7วน

ปรบเปลยน เนอหา การใหความร