โรคติดเชื้อฉวยโอกาส...

1วงการแพทย1 - 15 เมษายน 2558

วณโรคดอยา การดอยาของเชอวณโรคเปนปรากฏการณทพบไดนบตงแตมการคนพบยารกษาวณโรคตวแรก โดยพบวาหลงการรกษาผปวยวณโรคดวยยาStreptomycinเปนยาเดยว(monotherapy)เปนระยะเวลา2-3เดอนจะพบวามการรกษาลมเหลวผปวยจะมเสมหะกลบมาพบเชอวณโรคหลงจากอาการดขน และเสมหะตรวจไมพบเชอวณโรคในระยะ2-3เดอนแรกการกลบมาพบเชอวณโรคในเสมหะใหมเมอน�าเชอมาทดสอบจะพบวาดอตอยา Streptomycin การดอยาวณโรคเกดจากการกลายพนธของเชอวณโรคโดยพบวามการเปลยนแปลงของยน (gene) ทสมพนธกบการออกฤทธของยาท�าใหมการเปลยนแปลงของเอนไซมหรอโมเลกลทยารกษาวณโรคจะตองไปออกฤทธ ในปจจบนพบวายารกษาวณโรคสวนใหญมยนในโครโมโซม(chromosome)ทเกยวของกบการออกฤทธของยา อตราการกลายพนธจะขนอยกบชนดของยาดงนนในผปวยวณโรครายใหมทตรวจเสมหะพบเชอวณโรคทกรายจะมเชอวณโรคดอยาอยในรางกายอยแลวดงนนการรกษาวณโรคทถกตองจะท�าใหไมมการคดเลอกเชอวณโรคทดอยาออกมาและท�าใหการรกษาลมเหลว

การรกษาวณโรคทลมเหลวเกดจากปจจยหลายประการ ปจจยหลกทพบวาเปนสาเหตของการรกษาลมเหลวคอ ความไมสม�าเสมอในการรกษาของผปวย(non-compliance)ซงพบมากกวา70%ของผปวยทลมเหลวตอการรกษา เนองจากเมอผปวยรกษาวณโรคได 2-3 เดอนและมอาการดขนจงคดวาตนเองหายแลว และหยดการรกษาไปเอง ดงนน จงมการน�าวธการรกษาแบบมผก�ากบดแลหรอมพเลยงในการกนยา(directlyobservedtreatmentshortcourse:DOTS)มาใชในการรกษาผปวยปจจยการรกษาลมเหลวอนๆ อาจเกดจากยารกษาวณโรค

วตถประสงคการศกษา 1.เพอใหทราบเกยวกบระบาดวทยาของวณโรค

2.เพอใหทราบเกยวกบภมคมกนวณโรค

3.เพอใหทราบเกยวกบการทดสอบทเบอรคลน(Tuberculintest)

4.เพอใหทราบเกยวกบวคซนบซจ(BCG)

5.เพอใหทราบเกยวกบพยาธก�าเนด(Pathogenesis)

6.เพอใหทราบเกยวกบการวนจฉยวณโรค

7.เพอใหทราบเกยวกบการรกษาวณโรค

8.เพอใหทราบเกยวกบวณโรคในเดก

นพ.กนกกร สนทรขจต วท.บ., พ.บ.ประกาศนยบตรชนสงทางวทยาศาสตรการแพทยคลนก

มหาวทยาลยมหดล

วฒบตรสาขาสตศาสตรและนรเวชวทยา

เลขทใบประกอบโรคศลป 9216

รหส 3-3220-000-9301/150201

โรคตดเชอฉวยโอกาส (Opportunistic Infections)

วณโรค (Tuberculosis)

ตอจากฉบบทแลว ตารางต�าแหนงของยนทสมพนธกบการดอยาวณโรค

ยา ยนทเกยวของ

•Isoniazid KatG,InhA,KasA

•Rifampicin rpoB

•Ethambutol embB

•Streptomycin rpsL

•Pyrazinamide pncA

•Fluoroquinolones gyrA

2 วงการแพทย 1 - 15 เมษายน 2558

ตงแตการใหสตรยารกษาวณโรคทผดการใชขนาดของยารกษาวณโรคทสงหรอต�าเกนไป การใชยาทมคณภาพต�ากวามาตรฐาน โดยเฉพาะยาRifampicinผปวยทมปญหาในระบบทางเดนอาหารท�าใหไมสามารถจะดดซมยารกษาวณโรคได เชน ผปวยทตองตดล�าไสใหสนลง ผปวยวณโรคทกนยาถกตองแตยาไมสามารถไปทต�าแหนงการตดเชอไดเชนหนองวณโรคในเยอหมปอด(Tuberculousempyemathrocis)ระดบยาในหนองจะต�ากวาทจะใชรกษาเนองจากพงผดในเยอหมปอดหนาผปวยอาจมผลขางเคยงจากยารกษาวณโรคท�าใหผปวยหยดเองหรอเลอกกนยาบางชนดเทานน ผปวยบางรายจะมอาการหนกมากอน การรกษา ท�าใหการรกษาไมไดผล และผปวยเสยชวตกอนทยารกษา จะมผลการรกษาวณโรคลมเหลวและมเชอวณโรคดอยาเกดขนในผปวยแตละรายจ�าเปนตองหาสาเหตของการรกษาลมเหลวดงกลาว เพอปองกนไมใหเกดปญหาในการรกษาครงตอไป การดอยารกษาวณโรคในทางระบาดวทยาจะแบงการดอยาโดยสมพนธกบการรกษาคอแบงเปน A. การดอยาปฐมภม (Primary drug resistance) เปนการดอยาของเชอวณโรคในผปวยใหมทไมมประวตการรกษาวณโรคมากอนการดอยารกษาวณโรคเกดขนจากการทผปวยไดรบเชอวณโรคทดอยาจากผปวยรายอน ๆ ในบางครงประวตการรกษาวณโรคครงกอนจะ ไมชดเจน หรออาจมการรกษามากอน แตผปวยจ�าไมไดหรอใหรายละเอยดไมไดจงอาจมการใชค�านยามอนคอการดอยากอนการรกษา(Initial drug resistance) ในผปวยทไมแนใจประวตการรกษามากอนการดอยาปฐมภมจะเปนดชนชวดประสทธภาพของโครงการควบคมวณโรคแหงชาต(NationalTBControlProgram:NTP)ในอดตเนองจากNTPในอดตทไมมประสทธภาพจะท�าใหมผปวยดอยาทตยภมมากขนและผปวยทดอยาเหลานจะแพรเชอวณโรคใหผอนรบเชอดอยาเขาไปในรางกาย ผปวยทรบเชอดอยาเขาไปในรางกายในอดตอาจมการก�าเรบเปนวณโรคระยะลกลามในปจจบน และเปนผปวยทมวณโรคดอยา อตราการดอยาปฐมภมจะมความส�าคญในการก�าหนดสตรยารกษาวณโรคมาตรฐานในการรกษาผปวยวณโรครายใหมเชนในพนทหรอประเทศทมการดอยาตวใดตวหนงสงในสตรยารกษามาตรฐานอาจจะตองเปลยนไปใชยาตวอนเพราะผปวยวณโรครายใหมทเรมการรกษาจะไมมผลการทดสอบความไวของยากอนเรมการรกษา B. การดอยาทตยภม (Secondary drug resistance หรอAcquired drug resistance) เปนการดอยารกษาวณโรคในผปวยทมประวตการรกษามากอน ในผปวยทมประวตการรกษา การดอยาในตวผปวยอาจจะเกดจากการทผปวยมการดอยาปฐมภมมากอนการรกษาในครงกอนแตไมไดมการทดสอบความไวของยาจงไมทราบหรออาจจะเกดจากการดอยาหลงจากการรกษาทไมสม�าเสมอซงพบบอยกวาอตราการดอยาทตยภมเปนดชนบงถงประสทธภาพของโครงการควบคมวณโรคแหงชาตของประเทศนนๆ เนองจากการดอยาทตยภมสวนใหญเกดจากการทผปวยวณโรครกษาไมสม�าเสมออตราการรกษาหายในประเทศไทยจะอยท70%ซงต�ากวามาตรฐานทองคการอนามยโลกแนะน�าคอ อตรา 85% การรกษาวณโรคทไมสม�าเสมอจะท�าใหเกด การดอยาและรกษาลมเหลวไดถงแมจะมการใหยาหลายตวรกษาตงแต

เรมตน การดอยาเกดขนไดจากการทเชอวณโรคดอยาเมอสมผสยาวณโรคแลวจะมอตราการตายของเชอชากวาเชอทไวตอยาดงนนเมอหยดยาในขณะทรกษาไดระยะเวลาหนง สดสวนของเชอดอยาจะ เพมขนเมอขาดยาบอยครงสดสวนของเชอดอยาจะสงขนจนท�าใหการรกษาลมเหลวแตถารกษาสม�าเสมอจนครบสตรยาจะท�าใหเชอทไวและดอยาถกฆาท�าลายจนหมดดวยเหตผลทสดสวนของเชอดอยาทเพมขนจงไมแนะน�าใหท�าการทดสอบความไวของยาในขณะทท�าการรกษาวณโรคอยในระยะแรกนอกจากนการหยดยารกษาวณโรคใหมๆ ระดบของยารกษาวณโรคจะต�ากวาระดบของยาทใชรกษาได(subtherapeuticlevel) ท�าใหเกดการคดเลอกเชอทดอยามากขน และเหตผลสดทายทท�าใหการรกษาวณโรคไมสม�าเสมอท�าใหมการดอยาวณโรคคอเชอบางกลมในรางกายของผปวยจะมยาทออกฤทธไดเพยงตวเดยว เชอวณโรค ทอยในเซลลมยาPyrazinamideเพยงตวเดยวในการรกษาเทานนดงนนการรกษาไมสม�าเสมอจงไปเลอกเชอดอยาออกมา การดอยาของเชอวณโรคยงมการแบงตามจ�านวนของยาทเชอดอยาซงมกจะเปนการแบงตามผลการทดสอบของหองปฏบตการโดยมการแบงเปน a. การดอยาเดยว (Monodrug resistance) เปนการดอยารกษาวณโรคเพยงตวใดตวหนงเชนดอตอIsoniazidเพยงตวเดยว b.การดอยาหลายตว(Polydrugresistance)เปนการดอยารกษาวณโรคหลายตวพรอมกน แตไมใชการดอยาทม Isoniazid และRifampicinรวมกนเชนเชอดอตอยาIsoniazidรวมกบStreptomycinเปนตน c.การดอยาIsoniazidรวมกบRifampicinซงเรยกวาMulti-drugresistance(MDR)การดอยาMDRเพงจะมการนยามขนในระยะ10ปหลงเนองจากการใชสตรยาระยะสนอยางกวางขวางในการรกษาวณโรคทวไป การดอยาMDR มความส�าคญทท�าใหสตรยาระยะสน ทมการใชอยในปจจบนลมเหลว เพราะสตรยาระยะสนมการใชยาIsoniazidและRifampicinตลอดระยะเวลาของสตรยา ในการศกษาทางระบาดวทยาทวโลกพบวาการดอยาRifampicinจะพบรวมกบการดอยาIsoniazidมากกวา95%จงมค�าแนะน�าใหท�าการทดสอบความไวของยาRifampicinเพยงตวเดยวเนองจากถามการดอยาRifampicinนาจะเปนเชอMDRในประเทศไทยการศกษาพบการดอยาRifampicinเพยงตวเดยวในอตราทสง1-2%ดงนนการวนจฉยเชอMDRจงจ�าเปนจะตองทดสอบการดอยาตอทง Isoniazid และ Rifampicin ในประเทศไทย การดอยาของเชอวณโรคในประเทศไทยเรมมรายงานครงแรกในประเทศไทยตงแตปพ.ศ.2530รายงานของการดอยาในประเทศไทยจะมความแตกตางในหลายดานจงเปนการยากทจะเปรยบเทยบอตราการดอยาได บางรายงานจะมอตราการดอยาทสง บางรายงานจะมอตราต�า ความแตกตางจากสถาบนทรายงานในสถานะเปนสถาบนทรบสงตอผปวยจะมอตราการดอยาทสงกวารายงานจากโรงพยาบาลจงหวดหรอชมชน การคดเลอกผปวยในรายงานไมไดแยกระหวาง การดอยาปฐมภมและการดอยาทตยภมวธการทดสอบความไวตอยาทแตกตางและระดบของยาทใชในการทดสอบปจจยเหลานท�าใหอตรา

3วงการแพทย1 - 15 เมษายน 2558

การดอยายากตอการเปรยบเทยบ การดอยา Isoniazid จะมอตราระหวาง 5-15%, การดอยา Rifampicin จะมอตราระหวาง 1-9%, การดอยา Streptomycin จะมอตราระหวาง 5-12% และการดอยาEthambutol จะมอตราระหวาง 1-12% มการศกษาการดอตอยาPyrazinamideในประเทศไทยมอตรา5.9-7.8%การดอยาชนดMDRเรมมรายงานหลงการน�าสตรยาระยะสนมาใชอยางกวางขวางในโครงการควบคมวณโรคแหงชาตการดอยาชนดMDRจะมความแตกตางมากในแตละรายงานแลวมแนวโนมทสงขนในผปวยวณโรคทตดเชอโรคเอดสพบวามการตดเชอชนด MDR ทสง เมอเทยบกบผปวย วณโรคทไมมการตดเชอโรคเอดส ความแตกตางของอตราการดอยา ดงกลาวท�าใหองคการอนามยโลกและกองวณโรคไดด�าเนนการส�ารวจอตราการดอยาวณโรคในผปวยทวประเทศไทย โดยวธการทางสถต ในการเลอกผปวยเขาในการส�ารวจและด�าเนนการศกษาจ�านวน2ครงผลการศกษาพบวาอตราการดอยาวณโรคของผปวยใหมโดยรวมไมไดสงและมแนวโนมทลดลง อตราการดอยาMDR มอตราลดลงจาก 2% ในปพ.ศ.2544เปน1%ในปพ.ศ.2545ดงนนโดยภาพรวมการดอยาวณโรคในประเทศไทยมอตราไมสง แตอตราการดอยาจะมสงเฉพาะในบางพนทและมกจะสมพนธกบการระบาดของการตดเชอไวรสโรคเอดส การวนจฉยวณโรคดอยาจะไมสามารถวนจฉยไดจากอาการและอาการแสดง เนองจากไมมอาการและอาการแสดงทมความจ�าเพาะ ภาพรงสทรวงอกไมมลกษณะเฉพาะส�าหรบวณโรคดอยาประวตการสมผสผ ปวยวณโรคดอยา และประวตการรกษาทไมสม�าเสมอจะท�าใหมโอกาสทจะมวณโรคดอยาสงขน กอนการรกษาจ�าเปนจะตองเพาะเชอและทดสอบความไวของยา การตรวจเสมหะและเพาะเชอวณโรคเพอทดสอบความไวตอยาเปนวธการวนจฉยวณโรคดอยาทถกตองทสด ในผปวยวณโรครายใหมทเสมหะตรวจพบเชอวณโรค และไดรบการรกษาดวยสตรยาระยะสน แตไมไดท�าการทดสอบความไวของยากอนการรกษาจะสามารถวนจฉยวณโรคดอยาไดในกรณทเสมหะของผปวยยงตรวจพบเชอวณโรคในระยะเวลาทเสมหะจะตองตรวจไมพบเชอวณโรคถาการรกษาไดผลการรกษาผปวยวณโรคดวยสตรยาระยะสน6เดอนจะพบผปวยยงมเสมหะตรวจพบเชอวณโรคในระหวางการรกษาไดและจะพบในอตราทลดลงตามระยะเวลาทรกษาในผปวยทรกษาไดผล ผปวยวณโรคทรกษาดวยสตรยา ระยะสน6เดอนทรกษาไดผลพบวาเสมหะตรวจพบเชอวณโรคท2และ4เดอนหลงการรกษาไดดงนนการตรวจเสมหะพบเชอวณโรคท5เดอนหลงการรกษาท�าใหสามารถวนจฉยผปวยวาเปนวณโรคดอยาไดและผปวยจะมการดอตอยาทไดรบอยซงจะเปนเชอMDRในกรณทผปวยไดรบสตรยาระยะยาวซงมประสทธภาพต�ากวาสตรยาระยะสน การตรวจเสมหะพบเชอวณโรคหลงการรกษา12เดอนเปนระยะเวลาทเหมาะสมทจะวนจฉยวณโรคดอยาเชอวณโรคจะดอยาทไมใชการดอยาMDRเนองจากผปวยไมไดรบยาIsoniazidและRifampicinตลอดการรกษา การวนจฉยผปวยวณโรคดอยาจะสามารถวนจฉยไดอกในกรณทตรวจเสมหะผปวยพบปรากฏการณ “fall and rise” ในขณะทผปวยกนยาสม�าเสมอปรากฏการณดงกลาวคอการทเสมหะผปวยตรวจพบ

เชอวณโรคกอนการรกษา และเสมหะตรวจไมพบเชอวณโรคในระยะเวลาหนง และเสมหะกลบมาตรวจพบเชอวณโรคใหม หรอในกรณทเสมหะผปวยตรวจไมพบเชอวณโรคกอนการรกษาและกลบมาตรวจพบเชอในเสมหะระหวางการรกษาในทง2กรณตองมนใจวาผปวยกนยาสม�าเสมอผปวยวณโรคจะมเชอวณโรคทดอตอยาทรกษาอยในขณะนนในกรณทผปวยวณโรคทมการทดสอบความไวของเชอวณโรคกอน การรกษาแลวพบวาเชอวณโรคดอตอยารกษาวณโรคบางตวหรอเปนMDRและผลการรกษาดวยสตรยาระยะสนลมเหลวเสมหะยงตรวจพบเชอวณโรค ทงนผปวยทมผลการทดสอบความไวพบวาเชอดอตอยาเปนMDRการรกษาดวยสตรยาระยะสนกอาจจะไดผลถง72%และมการกลบเปนซ�า การรกษาวณโรคดอยาจะตองพจารณาประวตการรกษา ในอดตของผปวยรวมกบผลการทดสอบความไวของเชอวณโรคประวตของการไดรบยาตวใดเกน 3 เดอนจะท�าใหมโอกาสทเชอดอตอยาสงหรอในบางกรณทยาดงกลาวเคยใชรกษาและลมเหลวในสตรยาทเคยใชมากอน แมวาผลการทดสอบจะแสดงวาเชอไวตอยาดงกลาว ควรจะพจารณาวาเชอดอตอยา กอนการรกษาวณโรคดอยาควรมผล การทดสอบความไวของเชอใชประกอบการพจารณาสตรยาการรกษาวณโรคดอยาจะตองใชยาทเชอไวตอยาอยางนอย2ตวขนไปและตองใชยามากตวทสดเทาทสามารถจะใหไดในการรกษา ทงนผลการรกษาทดจะขนอยกบจ�านวนยาทเชอไวตอยาในการรกษายาหลก2กลมคออะมโนกลยโคไซด (Streptomycin,KanamycinและAmikacin)และFluoroquinolones(Ciprofloxacin,Ofloxacin,Levofloxacin)ยาอนๆทจะน�ามาใชประกอบในสตรยาไดแกPara-aminosalicylicacid(PAS),Ethionamide,Cycloserine,EthambutolและPyrazinamide ยาPyrazinamideและEthambutolถกใชในสตรยาระยะสนเพยง2เดอนแรกเทานนท�าใหโอกาสดอยาต�าจงสามารถจะน�ามาใชรกษาวณโรคดอยาไดยากลมอะมโนกลยโคไซดในระยะ2-3เดอนแรกควรใชยาทกวนและอาจจะใชยาจนถง6เดอนโดยการใหยาสปดาหละ2หรอ3ครงยาKanamycinจะมการดอยาขาม(crossresistance)กบAmikacinแตจะไมดอยาขามไปยงStreptomycin ยากลม Fluoroquinolones ไดแก ยา Ofloxacin เปนยาทเหมาะสมทสดทใชในการรกษา แตขนาดของยาทใชสงกวาการรกษาการตดเชออนๆ ยาLevofloxacinมฤทธในการฆาเชอวณโรคดกวาOfloxacinและมรายงานความปลอดภยในการใชรกษาวณโรคดอยาในระยะเวลานาน ยาCiprofloxacinมรายงานวาใชในผปวยเปนระยะเวลานานอาจมผลขางเคยงบาง การรกษาวณโรคดอยาจะตองรกษาอยางนอย18 เดอน หรอจนกวาเสมหะตรวจไมพบเชอวณโรค 12 เดอน การตดตามผลการรกษาผปวยดวยอาการและอาการแสดงรวมทงภาพรงสทรวงอกจะมการเปลยนแปลงชา เนองจากผปวยมกจะมรอยโรคและพงผดในปอดมากท�าใหมอาการเรอรงการตดตามผลการตรวจเสมหะเปนวธการทดทสดทจะดผลการรกษา และควรจะตรวจเสมหะผปวย ทกครงทมารบการรกษา

4 วงการแพทย 1 - 15 เมษายน 2558

การผาตดปอดเปนวธการรกษาวณโรคดอยาวธหนงซงมประสทธภาพดและแนะน�าใหท�าการผาตดในกรณทผปวยจะมโอกาสในการรกษาลมเหลวดวยยาสง ผปวยวณโรคดอยาทควรจะพจารณาการผาตดปอดควรเปนผปวยทมผลความไวตอยาทใชในการรกษาส�าหรบวณโรคดอยาเพยง 2-3 ตว ซงการรกษามโอกาสลมเหลวสง ผปวยควรไดรบการรกษาแลวมาระยะหนงกอนผาตดเพอใหปรมาณเชอในรางกายลดลง ผปวยจะตองมสภาพรางกายทวไปเหมาะสมตอ การผาตดและรอยโรคในปอดจะตองมเพยงปอดขางใดขางหนงเทานนผปวยทไดรบการผาตดจะตองไดรบการรกษาดวยยารกษาวณโรคดอยาจนครบสตรหลงการผาตดเนองจากการผาตดเปนเพยงการลดปรมาณเชอในรางกายผปวยเทานน

การรกษาวณโรคแบบมผก�ากบดแล (Directly observed therapy) การรกษาวณโรคทวโลกพบวามอตราการรกษาหายต�ากวา85%ทเปนเปาหมายขององคการอนามยโลกในประเทศไทยกมอตราการรกษาหาย 50-70% ซงต�ากวาเปาหมายของอตราการรกษาหาย85%สาเหตประการส�าคญคอความไมสม�าเสมอในการรกษาสวนใหญผปวยจะหยดการกนยาหลงจากรกษาได 2-3 เดอน เมอมอาการ ดขนจงมการแนะน�าใหใชการรกษาแบบมผก�ากบดแลหรอมพเลยงซงเปนบคคลทคอยก�ากบดแลการกนยาของผปวยซงอาจจะเปนเจาหนาทสาธารณสขผน�าหรอบคคลทนาเชอถอในชมชนบคลากรอนในชมชนหรอสมาชกในครอบครวของผปวยเจาหนาทสาธารณสขจะเปนบคคลทเหมาะสมทสดในการก�ากบดแลในกรณทผปวยอยใกลสถานบรการสาธารณสข ผปวยทอาศยอยไกลจากสถานบรการสาธารณสขจะควบคมก�ากบดแลโดยบคคลในชมชนหรอบคคลในครอบครว หนาทของผก�ากบดแลหรอพเลยงในการรกษาผปวยวณโรคคอ คอยควบคมดแลหรอสงเกตการกนยาของผปวยวาถกตองสม�าเสมอตามทไดรบยาจากสถานบรการสาธารณสขดแลผปวยวากนยาถกตองทกขนานและทกมอ นอกจากนยงตองคอยใหก�าลงใจและสนบสนนผปวยใหกนยาอยางตอเนอง ใหสขศกษาและรวมทงค�าแนะน�าตางๆแกผปวยในกรณมปญหาจากการรกษาและตลอดจนถงการปฏบตตวของผปวยในกรณทผก�ากบดแลหรอพเลยงเปนบคลากรทางดานสาธารณสขผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคและขนทะเบยนการรกษาควรจะไดรบการรกษาแบบมผก�ากบดแล หรออยางนอยทสดควรใชกลยทธนใน ผปวยทเสมหะตรวจพบเชอวณโรคทกราย องคการอนามยโลกวาง เปาหมายทจะใหผปวยทตรวจเสมหะพบเชอวณโรคทกรายไดรบการรกษาวณโรคในระบบDOTเพอใหมอตราการรกษาหายสงสด

การปองกนวณโรค (Chemoprophylaxis) ผปวยทรบเชอวณโรคเขาไปในรางกายจะไมปวยเปนวณโรคทกราย แตเชอจะอาศยอยอยางสงบในรางกายจนกวารางกายจะออนแอและก�าเรบขนมาเปนวณโรคระยะลกลาม หลงจากการคนพบยารกษาวณโรคจงมแนวคดทจะใชยารกษาวณโรคปองกนการเกดวณโรคระยะลกลามในผปวยทเคยไดรบเชอมากอน การใชยารกษา

วณโรคในการปองกนการเกดวณโรคจะตองพจารณาใหเกดความสมดลระหวางผลประโยชนทจะไดรบและผลขางเคยงจากยายารกษาวณโรคทมการศกษาและมขอมลมากทสดคอ ยา Isoniazid ประโยชนทได จะเหนชดเจนในผทสมผสผปวยวณโรคทมการทดสอบทเบอรคลน เปนบวกจะสามารถลดอตราการปวยได 61% และกลมผสมผสทม การทดสอบทเบอรคลนเปนลบจะสามารถลดอตราการปวยได59% ยาIsoniazidจะมผลขางเคยงทส�าคญคอตบอกเสบในผปวยอายมากกวา 35 ปทไดรบการปองกนวณโรคโดยใชยา Isoniazid จะพบตบอกเสบ1.2%และอตราสงขนในผปวยทอายมากขนในผปวยอายต�ากวา35ปจะพบตบอกเสบจากยาIsoniazidเพยง0-0.3% ยาIsoniazidขนาด300มก./วนหรอ10มก./กก.น�าหนกตวกนวนละ 1 ครง เปนยาทแนะน�าใหใชในการปองกนเปนระยะเวลา9-12เดอน ขอบงชในการใชยาIsoniazidในการปองกนวณโรคผปวยทมผลการทดสอบทเบอรคลนใหผลบวกมากกวา10มม.และมปจจยเสยงจากการสมผสผปวยวณโรคในระยะเวลาอนใกล มผลการทดสอบ ทเบอรคลนเปลยนจากลบเปนบวก หรอมการเพมขนของผลการทดสอบทเบอรคลนมากกวา10มม.จากการทดสอบครงกอนมประวตตดยาเสพตดซงจะท�าใหมโอกาสปวยเปนวณโรคสงมภาพรงสทรวงอกเขาไดกบแผลวณโรคและไมเคยรกษามากอนผปวยมโรคทางอายรกรรมคอSilicosisโรคมะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมน�าเหลองผปวยทไดรบยากดภมคมกนเปนระยะเวลานานๆผปวยไดรบการปลกถายอวยวะ โรคเบาหวาน และโรคไตวายระยะสดทาย ผปวยทเกดในประเทศหรอพนททมวณโรคชก ผปวยทมผลการทดสอบทเบอรคลนเปนผลบวกมากกวา15มม.และอายต�ากวา35ปจะไดประโยชนจากการใหยา Isoniazid ในการปองกนวณโรค ผปวยทมการตดเชอไวรส โรคเอดสและมผลการทดสอบทเบอรคลนมากกวา 5 มม. จะไดประโยชนจากการใหยาIsoniazidในการปองกนวณโรค

วณโรคนอกปอด (Extrapulmonary tuberculosis) วณโรคนอกปอดเปนวณโรคทเกดกบอวยวะอนนอกจากปอดหรอรวมกบวณโรคปอดเชนวณโรคชนดแพรกระจายในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองวณโรคนอกปอดเกดจากการกระจายของเชอวณโรคหลงจากการตดเชอปฐมภมและเชอวณโรคยงอยในอวยวะตางๆ อาจเกดจากการตดเชอโดยตรงของอวยวะนนๆเชนวณโรคผวหนงหรออาจเกดจากการกระจายของวณโรคปอดไปยงอวยวะอนเชนวณโรคของทางเดนอาหารทเกดจากการกลนเสมหะทมเชอวณโรคลงไปใน ทางเดนอาหารในอดตกอนการระบาดของการตดเชอไวรสโรคเอดสพบวณโรคนอกปอดไดไมบอยหลงการระบาดของการตดเชอไวรสโรคเอดสมการพบวณโรคนอกปอดสงขนถง38%ในผปวยโรคเอดสโดยเฉพาะวณโรคชนดแพรกระจายในประเทศสหรฐอเมรกาวณโรคนอกปอดทพบบอยทสดคอวณโรคเยอหมปอดและวณโรคตอมน�าเหลองบรเวณคอ การรกษาวณโรคนอกปอดมหลกการของการรกษาเชนเดยวกบวณโรคปอดระบบสตรยาระยะสน 6 เดอน สามารถใชกบวณโรค

5วงการแพทย1 - 15 เมษายน 2558

และยอมพบเชอวณโรคและบอยครงจะพบวามรตอระหวางเยอหมปอดกบหลอดลม(Bronchopleuralfistula) การรกษาผปวยวณโรคเยอหมปอดจะใชสตรยาระยะสน6เดอนซงมประสทธภาพ ถงแมวณโรคเยอห มปอดชนดปฐมภมอาจจะ หายไดเองแตแนะน�าใหรกษาดวยยารกษาวณโรคเพอปองกนการเปนวณโรคในระยะตอมาน�าในเยอหมปอดจะคอยๆ ลดลงหลงการรกษาไมจ�าเปนจะตองเจาะหรอดดน�าออก เนองจากมการศกษาพบวาการเจาะหรอดดน�าออกไมชวยลดพงผดทเยอหมปอดหรอท�าใหอาการดขนเรวกวาการไมเจาะ การใชยาคอรตโคสเตยรอยดไมชวยลดปรมาณ น�าใหเรวขนหรอโรคแทรกซอนจากน�าในชองเยอหมปอดแตพบวามอตราการตดเชอแทรกซอนบอยขนการใชยาคอรตโคสเตยรอยดจะใชรกษาในกรณของน�ามากขนหลงการรกษา (Paradoxical response) ซงเกดจากภมคมกน

วณโรคตอมน�าเหลอง (Tuberculous lymphadenitis) วณโรคตอมน�าเหลองเปนวณโรคทพบบอยโดยเฉพาะในผปวยทตดเชอไวรสโรคเอดสในภาวะภมคมกนปกตผปวยจะมตอมน�าเหลองบรเวณคอเพยงดานเดยวทเปน และมกจะเปนตอมน�าเหลองบรเวณดานหลง (Posterior triangle)ตอมน�าเหลองจะโตและหยนบวมแดงแตไมคอยเจบ ผปวยมกจะไมมอาการอน ๆ เชน ไข ออนเพลย การวนจฉยจะตองท�าการตดตอมน�าเหลองออกมาตรวจโดยตดทงกอน(Excisionalbiopsy)จะพบวามลกษณะของการอกเสบแบบGranulomaการยอมสอาจจะพบเชอและการเพาะเชออาจพบเชอวณโรคการตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชวณโรคและเชอราของตอมน�าเหลองจะมการอกเสบแบบ Granuloma ไดเชนเดยวกน การเจาะดดตอมน�าเหลองตรวจจะพบมเซลลของการอกเสบแบบGranulomaในผปวยทตดเชอไวรสโรคเอดสทมตอมน�าเหลองอกเสบจากวณโรคมกจะเปนทง2ขางของคอและมกมไขออนเพลยน�าหนกลดและเบออาหารการเจาะดดเอาของเหลวจากตอมน�าเหลองมายอมดเชอวณโรคจะพบเชอไดบอยและการเพาะเชอจะพบเชอวณโรคได วณโรคตอมน�าเหลองใน mediastinum จะพบในผปวยท ตดเชอวณโรคครงแรกโดยพบบอยในผปวยวณโรคทมการตดเชอไวรสโรคเอดสผปวยจะมเพยงตอมน�าเหลองโตโดยไมพบแผลวณโรคในปอดวณโรคตอมน�าเหลองในชองทองจะพบรวมกบวณโรคในล�าไสในผปวยทไมมภมคมกนผดปกตผปวยจะมอาการปวดทองมไขคล�ากอนไดในทอง อาจจะมล�าไสอดตนไดจากตอมน�าเหลองทโต ในผปวยทมการ ตดเชอไวรสโรคเอดสตอมน�าเหลองจะโตและมเปนจ�านวนมาก การรกษาวณโรคตอมน�าเหลองจะใชสตรยาระยะสน6เดอนทไมมยาEthambutol ในสตรยาเนองจากมปรมาณเชอนอยโอกาสเชอดอยาจะต�าผปวยวณโรคตอมน�าเหลองประมาณ25-30%จะพบวาระหวางการรกษาจะมตอมน�าเหลองโตขนได ตอมน�าเหลองอาจม การอกเสบจนเปนหนองและแตกออกได หรอมตอมน�าเหลองใหม โตขน ปฏกรยาทเกดขนมกจะไมใชการดอยา หรอการรกษาลมเหลวแตเกดจากปฏกรยาของภมไวทเกดขนตอแอนตเจนของเชอวณโรคทมอยในตอมน�าเหลองในกรณทตอมน�าเหลองโตมากและมหนองสามารถ

นอกปอดไดทกชนด วณโรคดอยาในผปวยวณโรคนอกปอดจะพบไดนอย เนองจากเชอวณโรคในรอยโรคของวณโรคนอกปอดจะมนอยท�าใหผลการรกษาดวยสตรยาระยะสน 6 เดอนไดผลด มวณโรค นอกปอดบางต�าแหนงทจะตองขยายระยะเวลาในการรกษาจาก6เดอนเปน12เดอนคอวณโรคเยอหมสมองและวณโรคของกระดกสนหลงและขอ ในกรณทผปวยไมสามารถจะกนสตรยาระยะสน 6 เดอนไดสตรยามาตรฐาน18เดอนกสามารถจะใชรกษาไดผลด

วณโรคเยอหมปอด (Tuberculous pleuritis) วณโรคเยอหมปอดจะแบงเปน 2 ประเภท ไดแก วณโรค เยอหมปอดปฐมภม (Primary tuberculous pleuritis) เปนวณโรค เยอหมปอดซงเกดหลงจากการแตกของรอยโรคใตเยอหมปอดเขาไปในชองเยอหมปอดผปวยจะไมพบมรอยโรคบรเวณยอดปอดและอาจจะมตอมน�าเหลองทขวปอดโตไดในระยะกอนทจะมยารกษาวณโรคพบผปวยวณโรคชนดนประมาณ 90% สามารถจะดขนไดเอง แตเมอตดตาม ผปวยไปประมาณ5ปจะเกดมวณโรคของปอดหรออวยวะอนๆไดวณโรคปอดชนดนจะพบในผปวยทมอายนอย อกประเภทหนงเปนวณโรคเยอหมปอดทพบรวมกบวณโรคปอด มกจะพบในผปวยทม อายมากและใหการวนจฉยไดดวยการตรวจเสมหะผปวย ผปวยวณโรคเยอหมปอดจะมอาการเรมตงแตอาการนอยแลวคอยเปนคอยไปจนถงอาการเฉยบพลนไดผปวยจะมอาการไขไอเจบหนาอกหรอแนนหนาอกเปนอาการส�าคญทมาพบแพทยในผปวยทมอาการเฉยบพลนอาจท�าใหเขาใจผดคดวาเปนปอดอกเสบจากแบคทเรยการวนจฉยวณโรคเยอหมปอดโดยการเจาะน�าในชองเยอหมปอดมาตรวจจะพบวามลกษณะของน�าเปนแบบ exudates คอ มโปรตนมากกวา3.5กรม/ดล.,มlactatedehydrogenase(LDH)มากกวา200IU,สดสวนของLDHในน�าเยอหมปอดตอเลอดสงกวา0.6และลมโฟไซตมากกวา 90% ในผปวยทมอาการเฉยบพลน การเจาะน�าในชอง เยอหมปอดอาจจะพบวามเซลลPolymorphonuclearleukocyteสงไดท�าใหเขาใจผดวาเปนน�าในชองเยอหมปอดจากปอดอกเสบทเกดจากแบคทเรย(Parapneumoniceffusion)การเจาะน�าในชองเยอหมปอดซ�าเพอดการเปลยนแปลงของเซลลวามการเปลยนแปลงมาเปนลมโฟไซตจะชวยในการวนจฉยอยางมาก การยอมสหาเชอวณโรคจากน�าใน ชองเยอหมปอดจะพบเชอไดนอยมาก และการเพาะเชอจะใหผลพบเชอวณโรคเพยง25-30%การตดชนเนอเยอหมปอด(Pleuralbiopsy)จะพบGranulomaทเขาไดกบวณโรค75%การเพาะเชอวณโรคจากเนอเยอหมปอดจะใหประโยชนในการวนจฉยไดการวนจฉยโดยการใชPCRจากน�าในเยอหมปอดหรอเนอเยอหมปอดจะใหผลต�า ในปจจบนการตรวจหาAdenosinedeaminaseactivity(ADA)และหาระดบ IFN-γ ในน�าเยอหมปอดทเปนวณโรคจะใหความไวสงมากกวา 96%จงมประโยชนในการชวยวนจฉยวณโรคแยกจากน�าในเยอหมปอดจากมะเรงกระจายมาทเยอหมปอด ผปวยทมหนองใน เยอหมปอดจากวณโรค(Tuberculousempyema)จะเกดจากการทรโพรงของวณโรคแตกเขาไปในเยอหมปอดผปวยมกจะมรอยโรคของวณโรคในปอดมากเมอเจาะน�าจากเยอหมปอดจะมลกษณะเปนหนองชดเจน

6 วงการแพทย 1 - 15 เมษายน 2558

ระดบท3ผปวยจะมอาการซมและไมรสกตวมอาการอมพาตเกดขน ผปวยวณโรคเยอหมสมองระดบ2และ3จะตองไดรบยาPrednisoloneขนาด60-80มก./วนนานประมาณ4-6สปดาหตามอาการของผปวย ผปวยทม Hydrocephalus จะไดประโยชนจากการผาตดใสทอระบายน�า

วณโรคเยอหมหวใจ วณโรคเยอหมหวใจเปนวณโรคนอกปอดทพบไมบอยใน ผปวยทมภมคมกนปกตสวนใหญเกดการกระจายมาโดยตรงจากอวยวะใกลเคยงเชนตอมน�าเหลองทขวปอด,mediastinum,ปอดหรอเปนสวนหนงของวณโรคชนดแพรกระจายในผปวยตดเชอไวรสโรคเอดสจะพบวามอบตการณของวณโรคชนดนสงขน ผ ปวยจะมอาการและ อาการแสดงคลายหวใจวาย มอาการเหนอยงาย เจบหนาอก มไข เบออาหารออนเพลยโดยอาการอาจจะคอยเปนคอยไปหรอเฉยบพลนกได ภาพรงสทรวงอกจะพบมเงาของหวใจโต และอาจมน�าในชอง เยอหมปอดรวมดวยไดบอย การท�า echocardiogram จะพบมน�า ในชองเยอหมหวใจ การเจาะน�าออกจากเยอหมหวใจมาตรวจจะมลกษณะของexudatesแตไมมลกษณะจ�าเพาะใดๆ การตรวจADAและPCRของวณโรคในน�าทเจาะไดอาจจะชวยในการวนจฉยการทดสอบทเบอรคลนจะใหผลบวกในผปวยทมน�าในเยอหมหวใจมากและกดทบหวใจ (Cardiac temponade) จ�าเปนจะตองใสสายระบายน�าออก การผาตดเยอหมหวใจ การตรวจทางพยาธวทยาจ�าเปนในกรณท ไมทราบการวนจฉยหรอเพอยนยนการวนจฉย การรกษาวณโรคเยอหมหวใจจะใชสตรยาระยะสน6 เดอนการใชPrednisoloneขนาด60มก./วนและคอยๆลดขนาดยาจนหมดภายใน3เดอนจะชวยลดอตราตายและลดโอกาสทตองน�าผปวยไปผาตดลอกเยอหมหวใจจาก 11% เปน 4% และจาก 30% เปน 11% ตามล�าดบ ในผปวยทมการบบรดหวใจ (Cardiac tamponade)จากพงผดของเยอห มหวใจจะตองผ าตดน�าเยอห มหวใจออก(Pericardiectomy)

วณโรค Miliary (Miliary tuberculosis) วณโรคmiliaryเปนวณโรคทมลกษณะภาพรงสทรวงอกเปนจดเมดเลกๆ คลายเมลดขาวฟาง(milletseed)ทมขนาดไมเกน2มม.วณโรค miliary เปนผลจากการกระจายของเชอมาตามกระแสเลอด ซงเกดจากการตดเชอปฐมภมในระหวาง3-6เดอนหลงการตดเชอหรอเกดจากการลกลามของเชอในผปวยทมการก�าเรบของรอยโรคหลงการตดเชอปฐมภม (Post-primary tuberculosis) ซงมกจะพบในผปวย สงอายการตรวจทางพยาธวทยาพบวาจดเลกๆ มลกษณะทางพยาธสภาพของtubercleนอกจากรอยโรคในปอดแลวยงพบรอยโรคในอวยวะอนซงเกดจากการกระจายไปตามกระแสเลอดเชนตบมามไขกระดกไตตอมหมวกไต เปนตน ผ ปวยสวนใหญจะมอาการไข ออนเพลย เบออาหาร น�าหนกลด ปวดศรษะ (ในกรณกระจายไปเยอหมสมอง)ตอมน�าเหลองโตตบโตพบ35-65%ผปวยสวนใหญจะมลกษณะทาง

จะใชเขมเจาะดดออกได การใหคอรตโคสเตยรอยดระยะสนเมอมปฏกรยาภมไวเกดขนจะลดอาการได

วณโรคเยอหมสมอง (Tuberculous meningitis) วณโรคเยอหมสมองเปนวณโรคทพบไมบอยมกจะพบในเดกทเกดตามหลงจากการตดเชอวณโรคปฐมภม และเชอกระจายไปยง เยอหมสมองในผใหญจะเกดจากเชอทกระจายมายงเยอหมสมองและสงบอยนานจนมสภาพภมคมกนต�าลงจากสาเหตตางๆ และมการก�าเรบของโรคขนมาใหมวณโรคเยอหมสมองเกดจากการแตกของgranulomaทบรเวณsubependymalเขาไปในsubarachnoidspaceไมใชการตดเชอของ subarachnoid space โดยตรง รอยโรคสวนใหญจะมบรเวณ ฐานของสมองและการอกเสบของหลอดเลอดบรเวณดงกลาวจะท�าใหเกดการอดตน หรอเกด aneurysm ท�าใหมเนอสมองตายเปนหยอมเลก ๆ (lacunar infarction) ได การอกเสบท�าใหมพงผดมาเกาะรด เสนประสาทท�าใหมความผดปกตของเสนประสาทนนๆ ผปวยวณโรคเยอหมสมองจะมลกษณะทางคลนกคอยเปนคอยไปเรมตงแตไขต�าๆ ปวดศรษะประมาณ2-3สปดาหตอมาคอยมอาการปวดศรษะมากขนมอาการคลนไสอาเจยนหรอมอาการสบสนตรวจรางกายมลกษณะคอแขงบรเวณทายทอย(meningismus)และมเสนประสาทสมองผดปกตผปวยบางรายอาจไมมไขในผปวยทมอาการรนแรงและมอาการ coma การตรวจทางหองปฏบตการพบวาผปวยอาจมอาการซดเลกนอย เมดเลอดขาวในเลอดอยในเกณฑปกตและอาจมHyponatremiaจากการหลงฮอรโมนantidiureticไมเหมาะสม(SIADH) การตรวจน�าไขสนหลง (cerebrospinal fluid) จะชวยในการวนจฉยโดยพบวาน�าไขสนหลงมเซลลสงขนเปนลมโฟไซตเปนสวนใหญโปรตนสง และน�าตาลต�า ในผปวยวณโรคเยอหมสมองระยะแรกอาจจะมเซลลเปน Polymorphonuclear ได โปรตนและน�าตาลใน น�าไขสนหลงไมเปลยนแปลงกไดการยอมสดเชอวณโรคจากน�าไขสนหลงจะตองน�าน�าไขสนหลงมาปนและน�าตะกอนมายอม แตจะพบเชอ ไดนอยถงแมมบางรายงานตรวจพบเชอไดถง37%การตรวจหาเชอวณโรคโดยวธ PCRจะชวยในการวนจฉยวณโรคเยอหมสมองไดดขนการตรวจสมองดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอรจะพบวาม Basilararachnoiditis และภาวะแทรกซอนอน ๆ เชน Tuberculoma,Hydrocephalusหรอเนอสมองตาย(Cerebralinfarction) การรกษาวณโรคเยอหมสมองจะใหการรกษาดวยสตรยาระยะสน6เดอนแตยดระยะเวลารกษาตอเนองดวยยาIsoniazidและRifampicinออกไปอก6เดอนจนครบเวลา1ปยาIsoniazidและPyrazinamide ผานเขาไปในเยอหมสมองไดด ยา Rifampicin และStreptomycinผานเขาเยอหมสมองไดในระดบทใชรกษาได ผ ปวยวณโรคเยอห มสมองจะแบงอาการทางคลนกเปน 3ระดบ ระดบแรก ผปวยจะไมมอาการผดปกตจากการตรวจทางระบบประสาทและมการรบรด ระดบท 2 ผปวยจะมอาการสบสนและมความผดปกตจากการตรวจทางระบบประสาท

7วงการแพทย1 - 15 เมษายน 2558

คลนกดงกลาวอยางรวดเรวภายใน 3-6 สปดาห มผปวยบางกลม โดยเฉพาะในผสงอายอาจจะมอาการคอยเปนคอยไป การตรวจ ทางหองปฏบตการจะพบมโลหตจางไดถง2ใน3ของผปวยอาจพบPancytopenia,Leukemoidreaction,ThrombocytopeniaหรอAplasticanemia การตรวจการท�างานของตบมความผดปกตของ alkalinephosphataseสงและแอลบมนต�าระดบโซเดยมต�าจากSIADHการทดสอบทเบอรคลนใหผลบวก การยอมสเสมหะตรวจพบเชอวณโรคเพยง 33-36% การยอมสและเพาะเชอจากไขกระดกพบเชอวณโรค9-41%การตรวจทางพยาธของชนเนอจากการตดชนเนอตบใหผลการตรวจเปนวณโรค 50-90% และการสองกลองตดชนเนอในปอดพบวณโรค62-72% การรกษาวณโรคmiliary ใหการรกษาดวยสตรยาระยะสน 6เดอนเชนเดยวกบวณโรคนอกปอดอนๆ

วณโรคกระดกและขอ (Tuberculosis of skeletal system) วณโรคกระดกสนหลง(Pott’sdisease)เปนวณโรคทพบบอยทสดของระบบกระดกและขอวณโรคของกระดกและขอจะเกดจากการ กระจายของเชอมาอยทกระดกและขอหลงการตดเชอปฐมภมกระดกสนหลงสวนทพบคอบรเวณvertebralbodyของกระดกสนหลงสวนอก(thoracic), สวนเอว (lumbar), และกนกบ (sacrum)ตามล�าดบอาจท�าใหบรเวณกระดกสนหลงสวนbodyยบตวเปนลกษณะลม(Wedgeshape)ทางดานหนาวณโรคอาจจะกระจายเขาบรเวณintervertebraldisc และอาจท�าใหมการเลอนของ disc เขาไปกดไขสนหลงซงอย ดานหลงผปวยจะมอาการปวดหลงในกรณไขสนหลงถกกดจะมอาการอมพาตแบบparaplegia,หลงแขงหรอผดรปกลนปสสาวะและอจจาระไมได การเจาะชนเนอจากไขสนหลงมาตรวจจะพบวาม Granulomaการยอมสและเพาะเชอจะพบเชอเพยง 50% ของผปวย ในผปวย บางรายจะมการเกดฝบรเวณกระดกสนหลงแลวลามมาตามกลามเนอPsoasเนองจากเนอมพงผดทเหนยวหมอยและท�าใหไหลลงมาเกดฝบรเวณขาหนบฝอาจจะแตกเขาชองทองหรอล�าไสไดกระดกสวนอนๆนอกจากกระดกสนหลงกสามารถจะตดเชอวณโรคได วณโรคของขอพบวาเปนทขอสะโพกขอเขาหรอขอหวไหลบอยกวาขอเลก ๆ อน ๆ บางครงมประวตของการบาดเจบมากอนอาการปวดมกเปนอาการน�าทส�าคญผปวยมกจะมลกษณะทางคลนกอยางคอยเปนคอยไปเปนสปดาหหรอเปนเดอนบรเวณขอจะมอาการบวมแดงภาพรงสจะพบมการท�าลายของกระดกบรเวณperiarticular,periosteum หนาตว และสดทายมการท�าลายของกระดกออนและ เนอกระดกการวนจฉยจะท�าไดจากการตดชนเนอไปตรวจพบมการอกเสบชนดgranuloma การรกษาวณโรคของขอและกระดกแนะน�าใชสตรยาระยะสน6 เดอนแตยดระยะเวลาการรกษาเปน 12 เดอน โดยไมจ�าเปนตองรกษาดวยการผาตดผปวยตอบสนองดตอการรกษาดวยสตรยาดงกลาวในกรณทมความพการของระบบประสาทจงจะพจารณารกษาดวยการผาตดเชนไขสนหลงถกกดจากdiscทเลอนไปกดในกรณของวณโรคของขออาจจะพจารณาผาตดเชอมขอใหตดถามความรนแรงมากหรอ

ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาการผาตดจะท�าหลงจากผปวยไดรบยารกษาวณโรคทเหมาะสมเปนระยะเวลาพอสมควร

วณโรคระบบทางเดนปสสาวะ (Genitourinary tuberculosis) วณโรคระบบทางเดนปสสาวะเปนวณโรคทมกจะไมมอาการวณโรคระบบทางเดนปสสาวะเกดจากเชอทกระจายมาจากการตดเชอปฐมภมเชนเดยวกบวณโรคนอกปอดอน ๆ รอยโรคมกจะอยบรเวณcortex ของไต วณโรคของทางเดนปสสาวะมกจะไดรบการวนจฉยชาควรตงขอสงสยในกรณผปวยทมเมดเลอดขาวในปสสาวะแตเพาะเชอแบคทเรยไมขน ผปวยวณโรคระบบทางเดนปสสาวะอาจมอาการปสสาวะแสบขดมไขออนเพลยเบออาหารประมาณ1ใน3ของ ผปวยมอาการปวดหลง นอกจากนนผปวยอาจมวณโรคปอดรวมดวยซงพบประมาณ1ใน3ของผปวยวณโรคระบบทางเดนปสสาวะการท�าintravenouspyelogramจะพบความผดปกต68-93%ลกษณะทพบเชนpapillarynecrosis,urethralstricture,hydronephrosisหรออาจเหนหนปนในเนอไตการเพาะเชอจากปสสาวะพบเชอวณโรคสวนใหญ ในกรณเชอลกลามลงไปยงอวยวะเพศในผปวยชายจะพบมการตดเชอของตอมลกหมาก,seminalvesicles,epididymisและอณฑะได ผปวยอาจคล�าไดกอนทอณฑะ มอาการไข และปวดบรเวณกอนการวนจฉยจะตองอาศยการตดชนเนอตรวจทางพยาธวทยา วณโรคของอวยวะสบพนธสตรจะพบบอยทบรเวณเยอบมดลก(endometrium),รงไข(ovaries)และปากมดลก(cervix)ผปวยจะมอาการอกเสบของชองเชงกราน ปวดทอง บอยครงทผปวยจะมาตรวจดวยปญหาของการมบตรยากการวนจฉยจะตองอาศยการตดชนเนอมาตรวจทางพยาธวทยา การรกษาวณโรคของระบบทางเดนปสสาวะ แนะน�าใชสตรยาระยะสน6เดอนซงผลการรกษามประสทธภาพสงการรกษาดวยการผาตดไมมบทบาทในการรกษา ยกเวนในกรณมการอดตนของ ทอทางเดนของปสสาวะ

วณโรคระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal tuberculosis) วณโรคระบบทางเดนอาหารจะพบไดตงแตบรเวณชองปากลงไปตามทางเดนอาหารจนถงบรเวณล�าไสใหญและทวารหนกนอกจากนวณโรคระบบทางเดนอาหารยงอาจรวมถงวณโรคของเยอบชองทองวณโรคระบบทางเดนอาหารทพบบอยทสดในประเทศไทยคอวณโรคเยอบชองทองพบ46%ของวณโรคระบบทางเดนอาหารและพบรวมกบวณโรคปอด 40% วณโรคระบบทางเดนอาหารเกดไดจากการกลนกนสงปนเป อนเชอวณโรคเขาไปในระบบทางเดนอาหารวณโรคระบบทางเดนอาหารพบไดไมบอยเนองจากในระบบทางเดนอาหารมการเคลอนไหวขบอาหารใหเคลอนตวไปเรอยๆ และภาวะความเปนกรดซงฆาเชอวณโรคท�าใหโอกาสทจะเกดวณโรคต�าในอดตทไมมยารกษาวณโรคระบบทางเดนอาหารจะพบในผปวยทเปนวณโรคทมรอยโรคมากและเสมหะมเชอปรมาณมากผปวยจะกลนกนเสมหะทมเชอวณโรคลงไปในทางเดนอาหารและเกดการตดเชอของทางเดนอาหาร

8 วงการแพทย 1 - 15 เมษายน 2558

วณโรคหลอดอาหาร (Tuberculous esophagitis) อาจจะ เกดจากการลกลามของตอมน�าเหลองในปอด หรอวณโรคกลองเสยงลกลามเขาไปในหลอดอาหาร ผปวยจะมอาการกลนล�าบากหรอกลนอาหารแลวเจบการตรวจหลอดอาหารดวยการกลนแปงหรอสองดวยกลองจะเหนลกษณะแผลตนๆหรอหลอดอาหารตบตนการวนจฉยท�าไดโดยการตดชนเนอไปตรวจทางพยาธวทยา วณโรคของกระเพาะอาหารพบไดนอยมาก ผ ปวยสวนใหญจะมแผลทบรเวณ lessercurvatureของantrumอาจจะมตอมน�าเหลองโตลกษณะคลายมะเรงผปวย 50% จะคล�าไดกอนบรเวณหนาทอง การวนจฉยท�าไดโดยตดชนเนอตรวจทางพยาธวทยา วณโรคของล�าไสเลกและล�าไสใหญจะพบบรเวณรอยตอระหวางล�าไสเลกสวนปลาย(ileum)ตอกบล�าไสใหญ(caecum)วณโรคของล�าไสเลกสวนปลายเกดจากการกลนกนเชอเขาไปในล�าไส หรอเปนการกระจายมาจากการตดเชอปฐมภมได บรเวณสวนปลายของล�าไสจะมเนอเยอ lymphoid (Peyer’s patch) อยมาก และมการเคลอนไหวของอาหารชา ซงเหลอแตกากอาหารท�าใหเชอมโอกาสสมผสผนงเยอบล�าไสไดนานลกษณะของแผลวณโรคทพบไดอาจเปนแบบ ulcerativeหรอ hypertrophic ผปวยจะมอาการไข เบออาหารผอมลงน�าหนกลดและทองเดนอาการปวดทองพบไดไมบอยอาจจะคล�าไดกอนบรเวณทองนอยดานขวาการวนจฉยจะท�าโดยการตรวจล�าไสดวยการกลนหรอสวนแปงจะเหนเปน string sign ล�าไสเลก เหนเปนแนวยาวเลกๆ บรเวณล�าไสเลกสวนปลายอาจจะเหนStierlin’ssignคอมแปงในบรเวณรอยโรคนอยมากและมมากอยในบรเวณล�าไสสวนทอยเหนอหรอต�ากวารอยโรคซงเกดจากล�าไสบรเวณรอยโรคบบตวเรวการสองกลองตรวจล�าไสใหญ(Colonoscopy)จะท�าใหสามารถตดชนเนอหรอยนยนการวนจฉยทางพยาธไดการตรวจอจจาระยอมสตรวจเชอวณโรคมโอกาสตรวจพบเชอAFBไดแตนอยมาก วณโรคเยอบชองทอง (Tuberculous peritonitis) แบงเปน 2ประเภทไดแกประเภทplasticเปนแบบทมพงผดมาเกาะในบรเวณชองทองหนาแขงบรเวณล�าไสและmesenteryท�าใหmesenteryสนลงและท�าใหเกดเปนกอนคล�าไดบรเวณหนาทอง และอกประเภทเปนประเภทexudateซงท�าใหมน�าในชองทองมากมลกษณะของทองมาน(ascites)ผปวยจะมอาการทวไปของวณโรคคอไขออนเพลยเบออาหารผอมลงมทองโตขนคล�าไดน�าหรอกอนในทองการวนจฉยท�าไดโดยการเจาะน�าในชองทองออกมาตรวจจะพบวามเซลล500-2,000ตว/มคล.และสวนใหญเปนลมโฟไซต ในระยะแรกของโรคอาจจะพบเซลลPolymorphonuclear มากกวาลมโฟไซตได การตรวจน�าโดยการยอมส หรอเพาะเชอวณโรคจะพบเชอไดนอย การตรวจ ADA ของน�าใน เยอบชองทองจะใหผลตรวจทไวและมความจ�าเพาะ การตรวจ PCRของน�าในเยอบชองทองจะชวยในการวนจฉยได การสองกลองตรวจชองทอง(Peritoneoscope)จะชวยในการวนจฉยโดยพบรอยโรคชนดtubercleในบรเวณเยอบชองทองและสามารถตดชนเนอมาตรวจทางพยาธวทยา แตตองระวงในผปวยทมรอยโรคแบบ plastic ซงไมม น�าในชองทอง อาจท�าใหการสองกลองตรวจชองทองเกดภาวะแทรกซอนได

การรกษาวณโรคระบบทางเดนอาหารใหการรกษาดวย สตรยาระยะสน 6 เดอน ซงมประสทธภาพในการรกษาสง การใหPrednisolone รวมดวยในการรกษาไมมหลกฐานวาชวยลดปรมาณ น�าในชองทองหรอภาวะแทรกซอน

วณโรคของผวหนง วณโรคของผวหนงเปนวณโรคทพบไดนอยในประเทศไทย มหลายประเภทแตทพบบอยไดแกTuberculosisverrucosacutisพบ63-75%พบรองลงมาไดแกPapulonecrotictuberculidพบ3-17%วณโรคของผวหนงจะแบงเปน2ประเภทใหญๆ ไดแกวณโรคทมเชอบรเวณผวหนงไดแกTuberculouschancre,Tuberculosisverrucosacutis,lupusvulgaris,scrofulodermaเปนตน อกประเภทเปนวณโรคทผวหนงทไมพบเชอวณโรคในบรเวณผวหนง แตอาจมเชอวณโรคบรเวณอนของรางกาย รอยโรคทบรเวณผวหนงเปนปฏกรยาของภมคมกนทผวหนงผปวยวณโรคผวหนงทเปนปฏกรยาของภมคมกนจะมอาการและอาการแสดงของวณโรคในระบบอนดงไดกลาวแลว ในขณะทผ ปวยวณโรคทมเชอบรเวณผวหนง สวนใหญจะไมคอยมอาการทวไปมเพยงรอยโรคทผวหนงการทดสอบทเบอรคลนจะใหผลบวก การวนจฉยวณโรคผวหนงจะตองอาศยการตรวจทาง พยาธวทยาของชนเนอเยอของรอยโรค พบวามการอกเสบเขาไดกบการตดเชอวณโรค ผ ปวยทมวณโรคของระบบอนจะใหการรกษา ดวยสตรยาระยะสน6เดอนผปวยทมรอยโรคของผวหนงเพยงอยางเดยวการรกษาดวยIsoniazidเพยงอยางเดยวใหผลการรกษาหาย95%

วณโรคในเดก (Childhood Tuberculosis) วณโรคเปนปญหาทางดานสาธารณสขทวโลก โดยเฉพาะอยางยงประเทศทก�าลงพฒนาองคการอนามยโลกไดประมาณการวาในปค.ศ.2000มประชากร1ใน3ทวโลกคดเปน1.86พนลานคนตดเชอวณโรค และมผปวยวณโรครายใหมเกดขนปละ 8.74 ลานคนและเสยชวตปละ2ลานคนสวนใหญของผปวยวณโรคทเสยชวตเปนประชากรทอยในประเทศทก�าลงพฒนาและอยในชวงอาย15-50ปซงเปนวยทกอใหเกดผลกระทบตอเศรษฐกจของประเทศวณโรคในเดกแมจะไมเปนปญหาส�าคญในดานระบาดวทยาเนองจากสวนใหญของเดกทเปนวณโรคมกตรวจไมพบเชอในเสมหะแตมกเปนปญหาในดานการวนจฉย และเปนสาเหตส�าคญทท�าใหอตราความพการและอตราตายสง เนองจากการด�าเนนโรคของเดกอาจรนแรงและแพรกระจายโดยเฉพาะอยางยงในเดกเลกมแนวโนมจะเกดวณโรคปอดและวณโรคนอกปอดชนดรนแรงเชนวณโรคเยอหมสมอง,วณโรคแพรกระจายไดสงกวาผใหญวณโรคในเดกเปนสงทแสดงถงสถานการณการระบาดของวณโรคในชมชนนนๆ เนองจากเดกมกไดรบเชอจากผใหญทอยใกลชดวณโรคในเดกหากมจ�านวนมากขนกบงถงแนวโนมของวณโรคในผใหญซงอาจมจ�านวนมากขนในอนาคต

อานตอฉบบหนา