โรคติดเชื้อฉวยโอกาส...

1วงการแพทย16 - 30 เมษายน 2558

วตถประสงคการศกษา 1.เพอใหทราบเกยวกบระบาดวทยาของวณโรค

2.เพอใหทราบเกยวกบภมคมกนวณโรค

3.เพอใหทราบเกยวกบการทดสอบทเบอรคลน(Tuberculintest)

4.เพอใหทราบเกยวกบวคซนบซจ(BCG)

5.เพอใหทราบเกยวกบพยาธก�าเนด(Pathogenesis)

6.เพอใหทราบเกยวกบการวนจฉยวณโรค

7.เพอใหทราบเกยวกบการรกษาวณโรค

8.เพอใหทราบเกยวกบวณโรคในเดก

นพ.กนกกร สนทรขจต วท.บ., พ.บ.ประกาศนยบตรชนสงทางวทยาศาสตรการแพทยคลนก

มหาวทยาลยมหดล

วฒบตรสาขาสตศาสตรและนรเวชวทยา

เลขทใบประกอบโรคศลป 9216

รหส 3-3220-000-9301/150201

โรคตดเชอฉวยโอกาส (Opportunistic Infections)

วณโรค (Tuberculosis)

เชอกอโรค เมอพดถงเชอทท�าใหเกดวณโรคในคนมกนกถงเชอ Tubercle bacillusสวนใหญหมายถงMycobacterium tuberculosisและMycobacterium bovisแตบางทานอาจหมายถงMycobacterium africanumซงพบเปนสาเหตของวณโรคในชาวแอฟรกาไดแตพบนอยมากทง3speciesจดอยในfamilyMycobacteriaceae, order Actinomycetes เนองจาก M. bovis และ M. africanum เปนสาเหตของวณโรคทพบนอยมาก โดยทวไปเมอกลาวถงTubercle bacillusจงมกหมายถงM. tuberculosis มนษยเปนแหลงสะสมของเชอ M. tuberculosis โดยธรรมชาต เชอนตองพงออกซเจนในการเจรญเตบโต มรปรางเปน bacillus หรอpleomorphicทไมเคลอนท(nonmotilebacillus)ไมสรางสปอรตดสแกรมบวกจางๆยาว1-5ไมโครมลลเมตรตวบางอาจมลกษณะโคงมผนงเซลลหนาเพราะประกอบดวยไขมนเปนสวนใหญอาจถง60%โดยเกาะตดอยรวมกบโปรตนและคารโบไฮเดรต มคณสมบตทนตอแสง ความเปนดางและกรด และทนตอการท�าลายโดยแอนตบอดและcomplementมากกวาแบคทเรยชนดอนๆเจรญเตบโตชาโดยใชเวลาในการเจรญเตบโต(generationtime)นาน 14-24 ชวโมง เปรยบเทยบกบแบคทเรยทวไปซงใชเวลานอยกวา 1ชวโมงดงนนจงใชเวลาประมาณ3-6สปดาหกวาจะปรากฏใหเหนดวยตาเปลาบนอาหารเลยงเชอเนองจากมคณสมบตทนตอกรด(acidfastness)

เมอยอมดวยส arylmethane dyes บางชนด เชน carbol-fuchsin, crystalviolet, auramine, rhodamine จะเกดเปน mycolate complex ซงคงตว ไมเปลยนแปลงแมจะลางดวย95%แอลกอฮอลและกรดไฮโดรคลอรกซงเปนคณสมบตเดนของเชอMycobacteriaเมอยอมดวยสfuchsinในการยอมวธZiehl-NeelsenหรอKinyoun stains จะตดสแดงและถายอมดวย crystalvioletตดสมวงยอมสauramineและrhodamineทเรยกวาTruantstainจะเหนสเรองแสงเหลองเขยว ถาดดวยอลตราไวโอเลตจากการยอมเหนเปน ทอนสนๆ (beadedrods)ยาว2-4ไมโครมลลเมตรและกวาง0.2-5ไมโครมลลเมตรถาตรวจพบจากเสมหะมกเรยงตวคขนานแตบางครงอาจเรยงตวโดยปลายชนกนเปนรปตวอกษร V สวนใหญการยอมใหผลบวกเมอม เชอวณโรคในเสมหะประมาณ10,000ตว/มม.ในเดกนยมยอมจากน�ายอยทดดจากกระเพาะเนองจากเดกมกกลนเสมหะขณะหลบ การเพาะเชอสามารถท�าไดในอาหารเลยงเชอชนดทเปนของเหลวและชนดแขงถาเปนเสมหะหรอเนอเยอทไมไดมาจากบรเวณปลอดเชอควรไดรบการliquefaction-decontaminationดวยN-acetyl-L-cysteineซงเปนmucolyticใน1%sodiumhydroxideเชอแบคทเรยชนดอนมกถกท�าลายไปหลงจากนนจงน�ามาปรบสภาพใหเปนกลางปนและแยกสารตกตะกอนลงสอาหารเลยงเชอ ถาเปนสงสงตรวจทมาจากบรเวณปลอดเชอไมตองท�าdecontamination อาหารเลยงเชอทนยมใชมสวนประกอบทจ�าเปนส�าหรบการเจรญเตบโตคอไขแดงและglycerinเรยกLowenstein-Jensenหรออาจ

ตอจากฉบบทแลว

2 วงการแพทย 16 - 30 เมษายน 2558

เจรญเตบโตในอาหารเลยงเชอสงเคราะหทมสวนประกอบพวกasparagines,glutamate,aminoacidเชนMiddlebrook7H11,Tween-albuminการเพาะเชอใชเวลานาน 3-6 สปดาห หลงจากนนสามารถท�าการทดสอบความไวของ เชอตอยาตานวณโรคซงตองใชเวลาอก 2-4 สปดาห ในปจจบนไดมการพฒนาการตรวจทางหองปฏบตการสามารถท�าใหการตรวจวนจฉยไดโดย ใชเวลาสนลง โดยระบบautomatic radiometricmethodทรจกกนในนามBACTECโดยอาศยสารกมมนตรงสcarbon-14labeledpalmiticacidเปนsubstrate ในขวดอาหารเลยงเชอ ถามเชอ mycobacteria เชอนจะmetabolizedcarbon-14palmiticacidและปลอยคารบอนไดออกไซดซงlabeledดวยสารกมมนตรงสออกมาซงสามารถวดจ�านวนได ใชเวลาในการเพาะเชอประมาณ9-16วนขนกบจ�านวนเชอมากนอยเพยงใดและสามารถท�าการทดสอบความไวของเชอตอยา โดยใชระบบ BACTEC ภายใน 1-3สปดาห ในระบบ BACTEC ถาใสสาร nitro-acetyl-amino-hydroxy-propiophenoneในขวดอาหารเลยงเชออกหนงขวดและincubateคไปกบขวดทปราศจากสารนจะชวยในการเพาะเลยงเชอmycobacteriaชนดอนๆ ทไมใชM. tuberculosis complex (M. tuberculosis complex ไดแก M. tuberculosis,M. bovis,M. africanum)เนองจากสารดงกลาวขางตนมคณสมบตในการยบยงการเจรญเตบโตของเชอในกลม M. tuberculosis complexจงชวยในการตรวจแยกเชอM. tuberculosisเบองตนตอจากนนสามารถแยกM. tuberculosis จากmycobacteria ชนดอนไดโดยท�าการทดสอบตอไปโดยอาศยคณสมบตของM. tuberculosis ซงจะเจรญเตบโตชาไมมpigmentสรางniacinสรางheat-sensitivecatalaseจ�านวนเลกนอยและสามารถ reduce nitrates และไวตอยา INH ถาเปนสายพนธทดอ ตอยาINHจะไมสรางcatalase M. bovis ไมสรางniacinและไมreducenitratesสวนmycobacteriaชนดอนๆ โดยทวไปไมสรางniacinไมreducenitratesแตสรางheat-stablecatalaseจ�านวนมากและดอตอINHนอกจากนนยงสามารถแยกชนดของ mycobacteria โดยอาศยวธ nucleic acidhybridization ทใช DNA probes ทมความจ�าเพาะสง ชวยแยกชนดของmycobacteriaซงเหมาะส�าหรบเชอทน�ามาจากการเพาะเลยงหรอถาเชอมจ�านวนมากอาจใชวธนทดสอบโดยตรงจากสงสงตรวจทางคลนกได ในกรณทสงสงตรวจอาจมเชออยจ�านวนนอยมากการตรวจโดยวธrapidnucleicacidamplificationเชนpolymerasechainreaction(PCR)สามารถชวยตรวจหาเชอM. tuberculosisไดซงสามารถตรวจไดทงmycobacterialDNAและribosomalRNAในกรณทยอมเชอพบการทดสอบนจะมความไวและความจ�าเพาะสงเกน 95% และกรณทยอมไมพบเชอ ความไวของการทดสอบประมาณ40-70%แตความจ�าเพาะยงสงเชนกนการตรวจโดยวธPCRตองระวงเรองผลบวกลวงอาจพบไดบอยจงจ�าเปนตองอาศยเจาหนาททมความช�านาญ และปฏบตตามขนตอนการตรวจอยางถกตองตามมาตรฐานทก�าหนดดงเชนการศกษาทพบวาหองปฏบตการ17จาก30แหงคดเปน57%รายงานผลทเปนผลบวกลวง ในการศกษาทางระบาดวทยาไดมการน�าความร ทางโมเลกลชวภาพมาประยกตใชในการตรวจวนจฉยM. tuberculosis วาเปนสายพนธเดยวกนหรอไมโดยวธDNAfingerprintingซงนบวาเปนประโยชนอยางมากในการพสจนสอบสวนทางระบาดวทยา

ระบาดวทยา วณโรคเปนโรคทรจกกนมานานในประวตศาสตรการแพทย เคยเปนปญหาส�าคญทางสาธารณสขและคราชวตคนจ�านวนมากในชวงศตวรรษท17และ18ตอมาเมอการสาธารณสขดขนรวมกบการคนพบยาตานวณโรคทมประสทธภาพ ท�าใหการรกษาและควบคมโรคไดผลดจนท�าใหอตราการเกดวณโรคลดลงอยางตอเนองจนในปค.ศ.1985จ�านวนผปวยวณโรคทได

รบรายงานกลบเพมสงขนมากทงในประเทศทพฒนาแลวและประเทศทก�าลงพฒนาจากรายงานขององคการอนามยโลกพบวาอตราการปวยเปนวณโรคตอประชากรแสนคนจากประเทศตางๆทวโลกในชวงปค.ศ.1989-1991เพมสงขนกวาอตราปวยในชวงปค.ศ.1984-1986เฉลยถง20.8%สวนใหญเกดกบประชากรทอยในทวปเอเชยตะวนออกเฉยงใตแปซฟกตะวนตกทวปแอฟรกาและทวปยโรปแถบทะเลเมดเตอรเรเนยนปจจยส�าคญทมสวนท�าใหวณโรคเพมจ�านวนมากขนไดแกการระบาดของโรคเอดสความยากจนความลมเหลวของการควบคมและปองกนวณโรค ซงอาจเกดจากการสบคนและวนจฉยโรคหรอการรกษาทไมเหมาะสมการอพยพของผคนจากสงคมชนบทสสงคมเมองทมคนอยกนหนาแนนชกชมหรอจากประเทศทมอบตการณของโรคสงสประเทศทเคยมอบตการณของโรคต�าองคการอนามยโลกไดประมาณการวาในปค.ศ.2000จะมผปวยวณโรครายใหมเกดขน8.74ลานคนและในจ�านวนนผปวย 3.84 ลานคน ซงคดเปน 44% เปนผปวยทแพรเชอวณ โรคทางเสมหะ80%ของผปวยวณโรคทงหมด(ประมาณ6.9ลานคน)เปนประชากรทอาศยอยใน22ประเทศไดแกอนเดยจนอนโดนเซยบงกลาเทศปากสถาน ไนจเรยฟลปปนสสหรฐอเมรกา รสเซย เอธโอเปย เวยดนามคองโกบราซลแทนซาเนยเคนยาไทยพมาอฟกานสถานยกนดาโมแซมบกซมบบเว กมพชา โดยผปวยสวนใหญอยในแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใต 5ประเทศไดแกอนเดยอนโดนเซยบงกลาเทศไทยและพมาเปนจ�านวน2.95 ลานคน องคการอนามยโลกไดประมาณการวาในป ค.ศ. 2000ประเทศไทยมผปวยวณโรค140คนตอประชากร100,000คนมผปวยเสยชวตปละ 2 ลานคนทวโลก และ 99% ของประชากรทเสยชวตอยในประเทศ ทก�าลงพฒนาในประเทศทก�าลงพฒนาแตละปจะมเดกทอายนอยกวา15ปปวยดวยวณโรคประมาณ 1.3 ลานคน และเสยชวตปละ 450,000 คน ในประเทศทพฒนาแลว เชน สหรฐอเมรกาและยโรปพบวณโรคในเดกเพมสงขนในระหวางปค.ศ.1985-1992จ�านวนผปวยวณโรคทงหมดในประเทศสหรฐอเมรกาเพมขน20%แตกลบพบวาจ�านวนผปวยเดกเพมสงขนถง40%อบตการณของวณโรคในเดกของประเทศกรซสงขนจาก7.8คนตอประชากรเดก100,000คนในระหวางปค.ศ.1987-1990เปน14คนตอประชากรเดก100,000คนในระหวางปค.ศ.1995-1998โดย31%ของผปวยวณโรคเดกเปนเดกทอพยพมาจากยโรปตะวนออก ปญหาเชอวณโรคดอยาพบมากขน จากการส�ารวจขององคการอนามยโลกในระหวางปค.ศ.1996-1999ซงท�าใน53ประเทศทวโลกจาก6ทวปคออเมรกาเหนออเมรกาใตยโรปเอเชยแอฟรกาและโอเชยเนยพบความชกของเชอวณโรคดอยาในผปวยวณโรครายใหมมากนอยตางกนความชกของเชอวณโรคทดอตอยาตานวณโรคตวใดตวหนงพบนอยสด1.7%จากประเทศอรกวยจนถงสงสด36.9%จากประเทศเอสโตเนยโดยมคามธยฐานอย ท 10.7% ในบางประเทศความชกของเชอวณโรคดอยามแนวโนม เพมสงขนเชนประเทศเอสโตเนยเพมจาก28.2%ในปค.ศ.1995เปน36.9%ในปค.ศ.1998และประเทศเดนมารกจาก9.9%ในปค.ศ.1995เปน13.1%ในปค.ศ.1998ส�าหรบความชกของเชอวณโรคทดอตอยาตานวณโรคหลายตว(Multidrugresistance)ในผปวยรายใหมพบ0-14.1%และมคามธยฐานอยท1%โดยพบความชกของเชอวณโรคดอตอยาตานวณโรคหลายตวสงสดทประเทศเอสโตเนย (14.1%)รองลงมาพบทมณฑลHenanประเทศจน10.8%และประเทศลตเวย9%ส�าหรบประเทศไทยพบเชอวณโรคทดอตอยาตวใดตวหนงในผปวยรายใหมในอตรา25.5%และอตราความชกของเชอวณโรคทดอตอยาตานวณโรคหลายตวพบ2.1%การส�ารวจความชกของเชอวณโรคดอตอยาตานวณโรคหลายตว ในผปวยวณโรคทเคยไดรบยารกษามากอนในบางประเทศสงมากอยางนาตกใจเชนในประเทศเอสโตเนยอตาล จน และอหราน พบอตราความชกของเชอวณโรคดอยาตานวณโรคหลายตวถง 37.8, 33.9, 34.4 และ 48.2 ตามล�าดบ อตราความชกของ

3วงการแพทย16 - 30 เมษายน 2558

เชอดอยาอาจเปนเครองชวดประสทธภาพของการควบคมวณโรค ในสถานการณปจจบนมการแพรกระจายของการตดเชอไวรสHIVจากการประมาณการขององคการอนามยโลกถงสภาวะของผปวยทมการ ตดเชอHIVรวมดวยในปค.ศ.19978%ของผปวยวณโรคทวโลกมการตดเชอHIVรวมดวยซงสงกวาปค.ศ.1990ถง2-10เทาอตราของผปวยวณโรคทมการตดเชอHIVรวมดวยพบสงสดในประเทศแถบsub-SaharanAfricaถง 32%ส�าหรบประเทศไทยพบอตราของผปวยวณโรคทมการตดเชอHIVรวมดวย 10% จากการเฝาระวงโรคเอดสของกองระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสขพบผปวยโรคเอดสมากขนตามล�าดบพบมากในกลมอาย20-39ปวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบมากทสดในผปวยตดเชอไวรส HIV โดยพบประมาณ25.1%ดงนนจ�านวนผปวยวณโรคมแนวโนมทจะสงขนไดโดยเฉพาะกลมอายทเปนวยท�างานและสรางครอบครว ท�าใหจ�านวนเดกทอยใกลชดกบผปวยเหลานนมโอกาสรบเชอจากผปวยเหลานนเพมมากขนและในอนาคตอาจท�าใหมผปวยวณโรคเดกเพมมากขน การแพรกระจายของเชอวณโรคจากคนหนงสอกคนหนงสวนใหญเกดจากการสดเอาฝอยละอองทมเชอวณโรคซงปลอยจากผปวยโดยการไอจามหวเราะฝอยละอองทแหงอาจลองลอยอยในอากาศไดนานเปนชวโมงฝอยละอองทมเชอวณโรคอยเพยง1-3ตวกสามารถท�าใหเกดการตดเชอไดขนาดของฝอยละอองนนเลกกวา 10 ไมโครมลลเมตรซงสามารถผานลงสalveoliไดนอกจากนการแพรกระจายของเชอวณโรคอาจเกดจากการสมผสโดยตรงกบสารคดหลงทปนเปอนเชอวณโรคจากผปวยไดแกเสมหะน�าลายปสสาวะหนองหรอปนเปอนกบอปกรณทางการแพทยเชนgastriclavagetubes, bronchoscopes, syringes นอกจากนนยงเคยมรายงานทมการถายทอดเชอวณโรคจากการปลกถายปอดและวณโรคผวหนงทเกดจากการสมผสเชอโดยตรงผานผวหนงทถลอกหรอในอดตทมกพบการตดเชอวณโรคจากการกนนมทปนเปอนเชอM. bovis ซงในปจจบนพบนอยมากในเดกทชอบเลนคลกคลกบสนขอาจไดรบเชอวณโรคจากสนขซงสามารถตดเชอวณโรคของคนได สวนใหญการตดเชอวณโรคตองอาศยเวลาคลกคลสมผสกบผปวยเปนเวลานานพอสมควรแตมรายงานวาM. tuberculosis บางสายพนธอาจมความสามารถในการท�าใหเกดการตดเชอไดแมจะเปนการสมผส แบบผวเผน เดกทมการตดเชอวณโรคสวนมากมกไดรบเชอจากผใหญทอยในครอบครวซงอาจเปนบดามารดาปยาตายายญาตพนองหรอนกเรยนในโรงเรยนประจ�า พเลยงเดก มเพยงสวนนอยทมรายงานจากตางประเทศทเดกไดรบเชอวณโรคจากคร คนขบรถโรงเรยน พยาบาล คนสวน คนใน สถานเลยงเดกกลางวนการศกษาจากกองวณโรคกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขพบวาผปวยวณโรคปอดในเดก86.73%มประวตเคยสมผสใกลชดกบผใหญทเปนวณโรคปอด การศกษาจากประเทศสหรฐอเมรกาพบวา 27%ของผทอยในบานเดยวกบผปวยวณโรคทมเสมหะตรวจพบเชอวณโรคมการตดเชอวณโรคในเวลาตอมา ขณะทอตราการตดเชอนอาจสงถง 80%ถาอยในสภาพแวดลอมทคลกคลใกลชดกนมาก เชนnursinghome เดกทเปนวณโรคมกไมเปนแหลงแพรกระจายเชอเนองจากมเชอวณโรคอยจ�านวนนอยใน endobronchial secretion และการไอไมไดเปนอาการส�าคญของวณโรคปอด หรอ miliary tuberculosis ในเดก เดกจะมแรงไอไมแรงเทา การไอของผใหญเหนไดจากผทดแลเดกปวยเปนวณโรคมกไมเกดการตดเชอวณโรคและแมแตพนองของเดกเหลานกมกตรวจพบวาการทดสอบทเบอรคลน(tuberculintest)ใหผลลบกรณเมอมการระบาดของวณโรคในหอผปวยเดกมกเกดจากการแพรเชอจากผใหญทเปนโรคปอดซงไมไดรบการวนจฉยโรคแมวณโรคในเดกจะไมมบทบาทส�าคญในการถายทอดเชอสผ อนในขณะ มอาการแตเดกอาจเปนแหลงสะสมเชอวณโรคซงสงบอยในรางกายรอวนเวลาทรางกายเกดสภาวะไมสมบรณ ทงอารมณและการเปลยนแปลงทาง

สรระ ซงมกเกดในชวงวยรน ขณะตงครรภ หรอเมอมอายสงวย อาจเกดreactivationของเชอทสงบอย กลายเปนโรคและเปนแหลงแพรเชอสบคคลทใกลชดได ควรหลกเลยงการปลอยใหเดกสมผสกบผใหญทเปนวณโรคชนดเสมหะตรวจพบเชอหรอเสมหะเพาะเชอพบเชอวณโรคจนกวาจะไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคทเหมาะสมอยางนอยหลายสปดาหสวนใหญเชอวา2-3สปดาหนาจะพอส�าหรบวณโรคทไวตอยาแตบางรายทมcavitaryหรอเสมหะพบเชอจ�านวนมากอาจใชเวลานานกวานน เนองจากปญหาวณโรคดอยาCenterforDiseaseControlandPreventionของประเทศสหรฐอเมรกาจงก�าหนดแนวทางวาควรแยกผ ปวยวณโรคปอดไวในหองแยกจนกวา ตรวจยอมไมพบเชอจากเสมหะตดตอกน 3 ครง ซงยงเปนทถกเถยงกนเนองจากท�าใหสนเปลองในการรกษาพยาบาลมากขนควรมงประเดนไปในทางทหาวธทรวดเรวซงสามารถตรวจใหไดวาเสมหะทยอมพบเปนเชอวณโรคดอยาหรอไมเพอใหการรกษาทเหมาะสมท�าใหการควบคมโรคมประสทธภาพมากยงขน

ความตานทานและภมคมกน ความตานทานตามธรรมชาตตอการตดเชอวณโรคของสตวตางๆ จะแตกตางกนมนษยหนตะเภากระตายเปนสงมชวตทไวตอการตดเชอนแตสตวชนดเดยวกนกยงมความตานทานตอการตดเชอตางกนขนกบการ ตอบสนองของระบบภมตานทานซงควบคมดวยพนธกรรมเหนไดจากเดกแฝดทเปนhomozygoustwinsถาคนหนงปวยดวยวณโรคแฝดอกคนจะมโอกาสตดเชอวณโรคไดมากกวาเดกแฝดทเปนheterozygoustwinsการศกษาจากประเทศอนเดยทพบวา คนทม HLA-DR2 มกจะสมพนธกบอตราเสยงสง ตอการด�าเนนโรคในลกษณะทรนแรง จากการศกษาความหลากหลาย(Polymorphisms) ของสารพนธกรรม NRAMP 1 (natural-resistance-associatedmacrophageprotein1gene) ในผปวยทเปนวณโรคทเสมหะตรวจพบเชอวณโรคเทยบกบกลมควบคมจากประเทศWest Africa พบมpolymorphism 4 ต�าแหนงทสมพนธกบการเกดวณโรค ปจจยอน ๆ ทเกยวของกบความตานทานตอการตดเชอวณโรค เชน เพศพบวาเพศหญงจะไวตอการตดเชอวณโรคในระยะวยรนมากกวาเพศชายซงอาจสมพนธกบการเปลยนแปลงความสมดลของแคลเซยมและสภาวะ negative nitrogenbalance ในวยรน อายเปนอกปจจยทส�าคญตอการเกดโรค จากการศกษาพบวาชวงอายทมกเกดโรคไดบอยภายหลงตดเชอ ไดแก วยทารกและเดกอายนอยกวา5ปวย15-25ปและคนชราในเดกยงอายนอยยงมความเสยงสงตอการเกดโรคสวนหนงอาจเกดจากเดกเลกมโอกาสคลกคลใกลชดกบผใหญมากกวาเดกโตจงมโอกาสสมผสเชอมากกวานอกจากนยงมภาวะอนทชวยสงเสรมใหเกดโรคภายหลงการตดเชอ ไดแก ภาวะทพโภชนาการ(malnutrition), โรคพษสราเรอรง (alcoholism), คนจรจด (homelessness),ภาวะภมตานทานต�า, ไตวาย, นกโทษ, ผปวยโรคเอดส, ผปวยเบาหวาน, โรคตดเชอไวรสบางชนดอาจกดปฏกรยา tuberculin ซงพบไดภายหลงการ ตดเชอหดและไขหวดใหญ ระบบภมตานทานทส�าคญของรางกายตอการตดเชอวณโรคคอCellmediatedimmunityโดยมTcellซงมหลายsubsetsทท�าหนาทตางๆกน ไดแก การปองกนการท�าใหเซลลแตกสลาย (cytolysis), delayedhypersensitivityและmemoryimmunityเมอรางกายไดรบเชอเขาสปอดเชอจะแบงตวเพมจ�านวนใน alveolar space หรอใน alveolar macrophages มาโครฟาจจะท�าหนาทยบยงการเจรญเตบโตภายในเซลลซงอาจท�าหนาท ไดไมดในระยะแรก ท�าใหเชอเพมจ�านวนมากขน เมอเวลานานขนเชออาจแบงตวเพมมากขน ในจดเรมตนทไดรบเชอ หรออาจกระจายผานทางlymphohematogenousmetastaticfociจนกวารางกายจะเกดปฏกรยาtissue

4 วงการแพทย 16 - 30 เมษายน 2558

hypersensitivity และ cellular immunity ขน เพอพยายามก�าจดเชอให หมดไปคนปกตจะมเซลลlymphocyteCD4+ซงมα,βTcellreceptorsทสามารถจ�าmycobacterial antigensซงถกprocessedและpresentedโดยมาโครฟาจซงอยในmajorhistocompatibilityclassIIเมอเซลลนมาพบกบantigenกจะเกดการactivatedหรอtransformedและproliferateกลายเปนreactivelymphocyteและสามารถสรางlymphokinesซงจะไปดงดดพรอมกบ activated macrophages ใหมาอยบรเวณทม antigen มากขน ตวactivatedmacrophage นจะมการหลงสารตางๆ ไดแก tumor necroticfactor-α,platelet-derivedgrowthfactor,transforminggrowthfactor-β,fibroblast growth factor ซงเมอท�างานรวมกบ lymphocyte secretoryproteins(interferon,migration-inhibitoryfactor)จะเปนตวก�าหนดลกษณะทเหนไดจากพยาธสภาพและอาการแสดงทางคลนก Epithelioids cells ซงเปนลกษณะจ�าเพาะของ tuberculous granuloma จดเปนมาโครฟาจทถกกระตนสงสดLanghansgiantcellซงเปนมาโครฟาจทมากระจกรวมตดกนอยรอบๆtuberculousantigenจนเบยดnucleiไปอยทขอบกเปนตวแทนของความส�าเรจในระบบภมตานทานของคนตวCD4Tcellสามารถท�าใหmononuclearphagocytesทมเชอวณโรคอยในตวแตกสลายไดเมอจ�านวนลมโฟไซตถกกระตนถงระดบหนงจะเกดปฏกรยา delayed reaction ตอtuberculin protein ซงตรวจไดจากการทดสอบทผวหนง หรอเกด tissuehypersensitivity สวนใหญมกเกดภายใน 3-9 สปดาหหลงเกดการตดเชอ ในทางคลนกไดมการศกษาโดยตรวจวดระดบ cytokine ในเสมหะผปวยท เปนวณโรคปอดทตรวจเสมหะพบเชอวณโรคกอนและหลงการรกษาดวยยาตานวณโรคพบวาระดบgammainterferon(IFN-gamma)จะเรมลดลงอยางรวดเรวภายใน4สปดาหหลงไดรบการรกษาและเกดในเวลาใกลเคยงกบทรางกายก�าจดเชอวณโรคใหหมดไปดไดจากการตรวจไมพบเชอในเสมหะ พยาธสภาพทพบในวณโรคอาจพบไดหลายแบบขนกบปฏกรยาระหวางความรนแรงของhypersensitivityและจ�านวนเชอวณโรคในระยะทมเชอจ�านวนนอยแตรางกายม tissue hypersensitivity ด พยาธสภาพท เกดขนจะเปน granuloma ซงประกอบดวยการรวมตวของเซลลลมโฟไซต,มาโครฟาจ,Langhansgiantcells,fibroblastsและcapillariesเกดเปนfociเรยกProliferativeหรอProductivetuberclesซงเปนปฏกรยาของรางกายทสามารถควบคมการตดเชอไดใหเกดโรคขนเฉพาะท ซงตอมากจะ heal โดยเกดfibroblasts,encapsulationและกลายเปนแผลเปนแตถามเชอวณโรคจ�านวนมากและรางกายเกดปฏกรยาhypersensitivityมากดวยพยาธสภาพทเกดขนจะเปนลกษณะtissuenecrosisโดยพบepithelioidcellและgiantcellจ�านวนนอยอกทงเซลลพวกลมโฟไซตมาโครฟาจและgranulocytesกจะมารวมตวกนนอยอาจเรยกปฏกรยานวา exudative lesion ซงถาไมมการตายของเนอเยอจ�านวนมากตอไปแผลนอาจหายไดแตสวนใหญมกเกดnecrosisของเนอเยอตอเนองแตจะไมเทากนทกทท�าใหเกดเปนsolidหรอsemisolidamorphousmaterialเรยกวาcaseousnecrosisสวนทแขงจะมสภาพแวดลอมและความดนออกซเจนต�า ซงสามารถยบยงการแบงตวเพมจ�านวนของเชอวณโรคแตcaseousnecrosisอาจไมคงตวโดยเฉพาะอยางยงในเนอปอดทมการออนตวและแตกออกสหลอดลมท�าใหเกดลกษณะเปนโพรง(cavity) ซงจะมเชอวณโรคอยเปนจ�านวนมากกวาบรเวณทไมมโพรงถง 5-6logsกรณทรางกายมปฏกรยาhypersensitivityต�าแตมเชอจ�านวนมากปฏกรยาของเนอเยอทเกดขนอาจไมพบลกษณะทจ�าเพาะแตจะพบพยาธสภาพซงประกอบดวยเซลลเมดเลอดขาวพวกนวโทรฟลและmononuclearcellsจ�านวนไมมาก แตจะพบเชอวณโรคไดจ�านวนมาก พยาธสภาพลกษณะน เรยกเปนNonreactivetuberculosis ระบบภมตานทานทส�าคญทคอยควบคมไมใหเกดโรคในผทไดรบเชอหรอใหการตดเชอสงบ(quiescence)ไมท�าใหเกดโรคขนใหมอกในคนท

เคยเปนโรคและหายแลวคอCD4บคคลเหลานมโอกาสถกreactivateโดยendogenous foci ทอยในรางกาย นอกจาก CD4 แลว สารทหลงจาก มาโครฟาจทถกกระตนตวทส�าคญคอ tumornecrotic factor-αซงจะท�าหนาทactivatehumanmonocytesซงมประสทธภาพดทสดในการยบยงการแบงตวของเชอวณโรคทอยภายในเซลล

พยาธก�าเนด สวนใหญเชอเขาส รางกายโดยการสดเอาฝอยละอองทมเชอวณโรคเขาสปอดมเพยงสวนนอยทอาจไดรบเชอโดยการดมนมซงปนเปอนดวยbovinetubercleหรอเชออาจเขาทางผวหนงหรอเยอบภายในชองปากหรอบรเวณอวยวะสบพนธกรณททารกเกดการตดเชอแตก�าเนด(congenitalinfection)อาจไดรบเชอวณโรคจากมารดาโดยผานทางlymphohematogenousspread ขณะอยในครรภ หรอจากมารดาทม endometritis เมอเชอเขาสรางกายโดยการสดฝอยละอองทปนเปอนเชอวณโรคเขาสเนอปอดสวนใหญจะเรมทจดใดจดหนง เชอวณโรคจะแบงตวเพมจ�านวนมากขนรางกายจะมปฏกรยาตอบสนองโดยalveolarmacrophageจะพยายามก�าจดเชอโดยมเซลลลมโฟไซตและโมโนไซตมาสมทบท�าใหเกดพยาธสภาพขนทเนอปอดเซลลมาโครฟาจทยงไมถกactivateอาจมเชอวณโรคทยงมชวตอยภายในตวท�าใหเชอเขาสระบบน�าเหลองไปสตอมน�าเหลองบรเวณใกลเคยง(ไดแกhilar,mediastinal,supraclavicularหรอretroperitoneallymphnode)การตดเชอทเกดขนบรเวณทเชอเขาสรางกายและตอมน�าเหลองบรเวณใกลเคยงรวมเรยกวา Primary complex เมอรางกายเกดปฏกรยา hypersensitivity ขน สวนใหญมกเกดภายหลงการไดรบเชอ 3-8 สปดาห พยาธสภาพทเกดขนบรเวณPrimarycomplexจะเกดการเปลยนแปลงโดยเกดcaseousnecrosis,encapsulation ตอมาเกด fibrosis และ calcification แตในบางครง พยาธสภาพทเนอปอดอาจลกลามเกดPneumonitisและPleuritisและถาCaseationทเกดขนเกดliquefyบรเวณตรงกลางแตกเขาสหลอดลมท�าใหเกดเปนโพรงขน (cavity) ในกรณทรางกายสามารถควบคมการตดเชอไวไดโดยการเกด encapsulationและ fibrosisทงทเนอปอดและตอมน�าเหลองบรเวณใกลเคยงแตการเกดfibrosisในตอมน�าเหลองมกเกดไมสมบรณเทาในบรเวณเนอปอด ซงอาจท�าใหเชอวณโรคสามารถอยไดเปนเวลานานนบสบๆปในบางครงตอมน�าเหลองบรเวณใกลเคยงอาจมขนาดโตมากจนกดBronchusและBronchioleท�าใหเกดการอดตนบรเวณBronchus ได ถาเปนComplete obstructionอาจเกดปอดบวมและปอดแฟบ (atelectasis)เกดcollapse,consolidationหรอSegmentallesionหรอCaseousnodesอาจโตมาตดผนงหลอดลมและ erode หลอดลม เกด endobronchialtuberculosisหรอfistulatract ในการเกดPrimary complex เชอวณโรคอาจแพรกระจายไปยงอวยวะตางๆโดยผานทางกระแสเลอดและระบบน�าเหลองและท�าใหเกดพยาธสภาพในอวยวะตาง ๆ ถาเชอมจ�านวนมากและภมตานทานของรางกายไมดพอ แตสวนใหญเชอมกมจ�านวนไมมากจงเกดเปน metastaticfociทไมแสดงอาการซงตอมาอาจเกดencapsulationและอาจเกดอาการแสดงเปนวณโรคนอกปอดขนไดในภายหลง ระยะเวลาตงแตรบเชอและมการตดเชอเกดขนจนเกดอาการแสดงทางคลนกอาจแตกตางกนตามอวยวะทเกดพยาธสภาพในกรณทเปนวณโรคชนดแพรกระจาย (disseminated tuberculosis) หรอวณโรคเยอหมสมอง(tuberculous meningitis) มกเกดภายใน 2-6 เดอนหลงการตดเชอ และendobronchialtuberculosisมกเกดภายใน3-9เดอนในขณะทวณโรคกระดกและขออาจใชเวลานานอยางนอยเปนปจนถงหลายปกวาจะแสดงอาการวณโรคไตมกพบในระยะทายประมาณ 5-25 ปหลงการตดเชอครงแรก โดยสรปจะเหนวาการตดเชอวณโรคในเดกอาจพบภาวะแทรกซอนไดบอยใน

5วงการแพทย16 - 30 เมษายน 2558

ระยะ 5 ปแรกภายหลงการตดเชอครงแรก โดยเฉพาะอยางยงใน 1 ปแรก หลงจากนเชอทสงบอยภายในรางกายอาจถกreactivateไดถารางกายอยในสภาวะstress

ลกษณะทางคลนก การตดเชอวณโรคชนดไมแสดงอาการ (Asymptomatictuberculousinfectionหรอlatenttuberculousinfection)เดกอาจมการตดเชอโดยไมแสดงอาการแตเมอท�าการทดสอบผวหนงโดยการทดสอบ ทเบอรคลนจะท�าใหผลบวกการตรวจรางกายและภาพรงสปอดมกปกตแตการตรวจcomputedtomographyอาจพบตอมน�าเหลองบรเวณhilarโตไดถาเดกมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรคระยะตดตอควรตรวจรางกายอยางละเอยด และถายภาพรงสปอด และท�าการทดสอบผวหนงโดยการทดสอบทเบอรคลนเพอการวนจฉยโรคและภาวะการตดเชอวณโรค และใหการรกษาอยางรวดเรว เนองจาก 25% ของวณโรคในเดกมกเปนชนดวณโรคนอกปอด The endothoracic primary complex เมอเชอเขาสรางกาย โดยการสดหายใจเอาฝอยละอองทมเชอวณโรคเขาสเนอปอด รางกายจะมปฏกรยาตอบสนองเกดการอกเสบเฉยบพลนบรเวณทมเชอวณโรคเกดเปนalveolar consolidation ขนเฉพาะททมขนาดตาง ๆ ตงแตเลกจนใหญประกอบดวยมาโครฟาจซงตอมาอาจเปลยนแปลงเปน epithelioid cells รวมตวเปนtuberclesตอมาtuberclesนอาจสลายตวและไมปรากฏใหเหนอกตอไปหรออาจมการเปลยนแปลงโดยมcentralcaseationโดยcaseationlesion นประกอบดวยเชอวณโรคทแบงตวเพมจ�านวนอยางมากมาย เชอนจะแพรกระจายอยางรวดเรวไปตามระบบทอน�าเหลองเขาสตอมน�าเหลองบรเวณขางเคยง Ghonไดใหค�าจ�ากดความของprimarycomplexวาประกอบดวยprimary focus, lymphangitis และ regional lymphadenitis โดย primarypulmonaryfocusนอาจพบไดในเนอปอดทกlobeสวนใหญมกพบทต�าแหนงเดยว15-30%พบได2-5ต�าแหนงในระยะแรกอาจตรวจไมพบตอมน�าเหลองบรเวณขางเคยงโตประมาณ3-10สปดาหภายหลงไดรบเชอรางกายจะเกดcellularreactionโดยเฉพาะอยางยงบรเวณprimarycomplexตอมน�าเหลองบรเวณperibronchialอาจโตมากจนกดbronchiเกดbronchialobstructionท�าใหเกดอาการและอาการแสดงไดหลายรปแบบ แลวแตความรนแรง ของโรคไดแก 1.กรณทเกดความรนแรงแตพบนอยมากอาจเกดasphyxiaและถงแกชวตได 2.เกดobstructivehyperaerationหรอobstructiveemphysemaของlobarsegmentหรอของlobeใดlobeหนงมกพบในเดกอายนอยกวา2ปและอาจฟงไดเสยงwheezingภาพรงสปอดในทาหายใจออกพบลกษณะhyperaerationและมกไมพบmediastinaldisplacementเนองจากมfixationของtuberculousmediastinalnodes 3.Bronchialobstructionท�าใหเกดsegmental lesionในภาพรงสปอดโดยเหนเปนลกษณะatelectasisหรอcollapseconsolidationพบในเดกอายนอยมากกวาเดกโตสวนใหญมกเปนทปอดดานเดยวแตอาจเกดไดทง 2 ขาง บางครงอาจเกดทง segmental lesions และ obstructivehyperaeration รวมกน อาการแสดงและความผดปกตทตรวจพบในเดก มกนอยเมอเปรยบเทยบกบความผดปกตจากภาพรงสปอดในเดกทารกอาจมไอแหงๆหายใจเรวมกไมพบอาการทางsystemic เชนไข เบออาหารเหงอออกเวลากลางคนการตรวจรางกายอาจไมพบความผดปกตแตถาเปนเดกเลกเนองจากทางเดนหายใจมขนาดเลกอาจฟงได localized wheezingหรอฟงไมคอยไดยนเสยงหายใจ บางครงอาการและอาการแสดงอาจดขน

ภายหลงจากการไดรบยาปฏชวนะ ซงแสดงวานาจะมการตดเชอแบคทเรย ซ�าเตม การเปลยนแปลงทอาจเกดขนตามมาภายหลงจากเกดbronchialobstructionเกดไดหลายรปแบบตวอยางแบบท1ปอดอาจขยายสสภาพปกตและภาพรงสปอดเปลยนแปลงกลบสปกตแบบท2segmentallesionหายไปเหลอไวแตcalcificationบรเวณprimaryfocusหรอregionallymphnodes แบบท 3 อาจเกดเปนแผลเปนดงรงเนอปอดทง segment หรอทงlobeและมกพบรวมกบbronchiectasisถาเกดบรเวณupperlobeมกไมมอาการ แตถาเกดบรเวณmiddle หรอ lower lobe มกเกดมการตดเชอแบคทเรยซ�าเตมท�าใหเกดmiddlelobesyndromeโดยมbronchostenosisและbronchiectasisของmiddlelobeในเวลาตอมา Calcification ทเกดบรเวณ primary complex เปนผลจากcaseation และตอมามแคลเซยมไปจบ calcification พบในเดกไดบอยกวาผใหญ อาจเปนเพราะระดบของแคลเซยมและฟอสฟอรสในเดกสงกวาในผใหญcalcificationเรมพบไดภายใน6เดอนหลงการตดเชอประมาณ1ใน3ของภาพรงสปอดทตรวจพบcalcificationเกดภายใน18เดอนหลงการตดเชอcalcification นอาจอยตลอดโดยไมเปลยนแปลงหรออาจสลายไป และ ตรวจไมพบอกภายใน5ปสวนใหญมกพบcalcificationบรเวณregionallymphnodeหรออาจพบทบรเวณprimarypulmonaryfocusหรอเปนตลอดprimarycomplexตวอยางผปวยเดกอาย6เดอนมอาการไอและหายใจเรวไมมไข ภาพรงสปอดพบลกษณะ collapse consolidation lesion บรเวณmiddle lobeดานขวาBronchoscopeไดเสมหะยอมพบacid fastbacilliการทดสอบทเบอรคลนใหผลบวก ผปวยไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคและตอบสนองดตอการรกษาการตรวจภาพรงสซ�าในเวลา2ป8เดอนตอมาพบcalcificationบรเวณprimarycomplexบรเวณmiddlelobeดานขวา Progressive pulmonary tuberculosis ภายหลงการตดเชอวณโรคและเกด primary complex ถา primary pulmonary focus มการเปลยนแปลงแทนทจะสลายตวไปหรอมcalcifyเกดขนกลบขยายกลายเปนcaseouscenterทใหญขนและอาจแตกเขาส Bronchusบรเวณใกลเคยงท�าใหเกดเปนprimarycavityภายในมเชอtuberclebacilliจ�านวนมากและอาจแพรกระจายไปทวเนอปอดหรอเขาสpleuralcavityไดผปวยจะมอาการไขไอ ออนเพลย น�าหนกลด เหงออกในเวลากลางคน ตรวจรางกายพบ เสยงปอดผดปกตralesฟงไมคอยไดยนเสยงหายใจตรวจพบdullnessหรอegophonyบรเวณเนอปอดทเปนcavityการรกษาทเหมาะสมจะท�าใหผปวยดขน Chronic pulmonary tuberculosis หรอ reactivationtuberculosisเปนวณโรคทเกดในคนทเคยมการตดเชอวณโรคมาในอดตและหายดแตกลบแสดงอาการอกครงในภายหลงจากนนหลายปเชอวาเกดจากendogenousreactivationซงมกพบบอยในผใหญในเดกพบนอยมกพบในเดกโตหรอเดกวยรน เชอวาเดกทเคยมการตดเชอและหายดกอนอาย 2 ปมกไมเกดchronicpulmonarytuberculosisแตมกเกดกบเดกทมการตดเชอครงแรกเมออายเกน7ปต�าแหนงทพบมกเปนบรเวณเดมทเคยมการตดเชอครงแรกทปอด ตอมน�าเหลองใกลเคยง และบรเวณ infraclavicular foci ตรงต�าแหนงapicesของปอดเรยกSimonfociหรอAssmannfociซงเชอวาเกดจาก hematogenous spread จากการตดเชอครงแรกซงอาจจะหาย ไปเองหรอมcalcificationเกดขนในภายหลงหรออาจจะยงคงอยเปนจดในเนอปอดและถาไมไดรบการรกษาอาจลกลามกลายเปนchronicpulmonarytuberculosisอาการและอาการแสดงทพบไดแกไขไอเจบหนาอกไอเปนเลอดและมsupraclavicularadenitisภาพรงสปอดพบinfiltrationหรอthickwalledcavitiesบรเวณupperlobes Pleuraleffusionน�าในชองเยอหมปอดทเกดจากเชอวณโรคอาจ

6 วงการแพทย 16 - 30 เมษายน 2558

พบเปนชนดเฉพาะท(localized)หรอกระจายทวpleuralspace(generalized)พบไดขางเดยวหรอเปนทง 2 ขาง เกดจากการแพรกระจายของเชอวณโรคบรเวณเนอปอดหรอตอมน�าเหลองบรเวณsub-pleuraเขาสชองเยอหมปอดซงพบไดบอยในวณโรคชนดปฐมภม อาจเกดเฉพาะทท�าใหไมแสดงอาการแตอาจแสดงอาการไดถาน�ามจ�านวนมากสวนใหญจะมอาการประมาณ3-6เดอนหลงการตดเชอ อาการแสดงของ pleurisy มกมลกษณะคอนขางเฉยบพลนโดยมไขและเจบหนาอกตรวจปอดไดยนเสยงหายใจเบาลงเคาะทบบรเวณปอดขางทมน�าตรวจน�าจากเยอหมปอดพบเมดเลอดขาวจ�านวนมากสวนใหญจะพบชนดนวโทรฟลเดนในระยะแรกและตอมาจะเปนชนดลมโฟไซตระดบโปรตนสงแตน�าตาลต�าการยอมสacidfastbacilliมกใหผลบวกและการเพาะเชอวณโรคอาจใหผลบวกนอยกวา30%การตรวจชนเนอจากpleuralbiopsyจะพบลกษณะgranulomaformationการทดสอบทเบอรคลน บรเวณผวหนงมกใหผลบวก70-80% Pleuraleffusionจากเชอวณโรคมกพบในผใหญและเดกโตมากกวาในเดกเลกอายต�ากวา5ปและพบนอยมากในเดกอายต�ากวา2ป Pericardial tuberculosis พบได 0.5-4% ในผปวยเดกทเปนวณโรค พบในเดกชายมากกวาเดกหญง สวนใหญเชอวณโรคทอย ใน ตอมน�าเหลองบรเวณsubcarinaหรอบรเวณductusarteriosusอาจเขาสpericardium โดยตรง หรอผานทาง lymphatic drainage ผปวยมกจะม อาการแสดงทไมจ�าเพาะเชนไขต�าๆเบออาหารน�าหนกไมขนในเดกพบอาการเจบหนาอกไดนอยตรวจรางกายฟงเสยงหวใจอาจไดยนเสยงpericardialfriction rub ถามน�าจ�านวนมากจะไดยนเสยงเตนของหวใจไมชดหวใจเตนเรวPulsepressureแคบ การวนจฉยอาศยการตรวจภาพรงสปอดพบหวใจโต การตรวจ คลนหวใจechocardiographyการทดสอบทเบอรคลนและการดดpericardialfluidเพอยอมสacidfastbacilliมกใหผลลบแตอาจเพาะเชอวณโรคไดภายหลงในกรณทการด�าเนนของโรคคอยเปนคอยไปและเปนเวลานานอาจท�าใหเกดfibrosisและเกดconstrictivepericarditisไดในภายหลง Lymphohematogenous(disseminated)tuberculosisอาการและอาการแสดงของวณโรคชนดแพรกระจายขนกบจ�านวนเชอวณโรคและภมตานทานของผปวย ท�าใหเกดรอยโรคไดหลายรปแบบ เชอวณโรคจาก ตอมน�าเหลองบรเวณทเปนวณโรคปฐมภมอาจแพรกระจายเขาสหลอดเลอดไปยงอวยวะตาง ๆ อาจท�าใหเกดอาการรนแรง โดยมไขสง ตบมามโต ตอมน�าเหลองโตกระดกและขออกเสบไตอกเสบหรอเยอหมสมองอกเสบโดยทอาการทางปอดคอนขางนอยในระยะแรกแตอาจเพมมากขนในระยะเวลาตอมา รปแบบของวณโรคแพรกระจายทส�าคญทางคลนกทพบ ไดแกmiliary disease มกเกดจากเชอวณโรคจ�านวนมากแพรเขากระแสเลอด มกเกดภายใน 2-6 เดอนหลงวณโรคปฐมภม พบไดบอยในทารกและเดก แตอาจพบไดในเดกวยรนและผสงอายทเคยมวณโรคปฐมภมซงhealและมcalcificationเกดขนmiliarytubercleอาจพบไดในปอดตบมามไขกระดกเยอหมสมองผวหนงและchoroidอาการแสดงทางคลนกอาจแตกตางกนแลวแตโรคเปนทอวยวะใด และมความรนแรงมากนอยเพยงใด ในบางรายอาจไมมไขแตตรวจพบจากภาพรงสปอดเนองจากมประวตสมผสกบผปวยดวยวณโรคสวนมากการด�าเนนของโรคมกคอยเปนคอยไปมอาการเบออาหารน�าหนกลด ไขต�า ๆ ตรวจรางกายอาจไมพบความผดปกตในระยะแรก แตตอมาตรวจพบตอมน�าเหลองตบมามโตและมไขสงลอยอาการทางปอดอาจปรากฏขนภายหลงสวนนอยอาจมอาการแสดงทรนแรงและรวดเรวโดยมอาการเบออาหาร น�าหนกลด ซม ไข หายใจหอบ และมเสยงผดปกต ในปอด ในกรณทมรอยโรคทสมองอาจแสดงอาการเยอหมสมองอกเสบ อาการทางผวหนงทพบไดแกpainfulnodule,papulonecrotictuberculids

Extrathoracicdiseases Centralnervoussystemtuberculosisเชอวณโรคแพรกระจายเขาสระบบประสาทสวนกลางโดยทางlymphohematogenousspreadท�าใหเกดความผดปกตไดหลายรปแบบ ไดแก meningitis, serousmeningitis,tuberculoma, tuberculous brain abscess และ spinal tuberculousleptomeningitis Tuberculousmeningitisขณะทมการตดเชอวณโรคชนดปฐมภมอาจมเชอแพรกระจายมาตามกระแสเลอดไปทบรเวณcerebralcortexและmeningesเมอรอยโรคมขนาดใหญขนอาจแตกเขาสsubarachnoidspaceท�าใหเกดการอกเสบ เกดม exudates บรเวณ corticomeningeal vesselsท�าใหหลอดเลอดอดตนและเกดการตายของเนอสมองรอยโรคมกพบบอยบรเวณกานสมองซงมเสนประสาทส�าคญๆ หลายเสนท�าใหเกดความผดปกตของcranialnerveเสนทIII,VIและVIIนอกจากนexudateอาจท�าใหการไหลเวยนของcerebrospinal fluid ในventricular systemบรเวณbasilarsystemผดปกตท�าใหเกดcommunicatinghydrocephalus อบตการณของ tuberculous meningitis พบสงสดในเดกอาย 6 เดอนถง4ปอาการแสดงอาจมลกษณะคอยเปนคอยไปหรออาจเกดการเปลยนแปลงรวดเรวซงมกพบไดบอยในเดกเลกแตสวนใหญการด�าเนนของโรคอาจแบงไดเปน3ระยะ ระยะท1อาการแสดงทไมจ�าเพาะไดแกไขปวดศรษะรองกวนออนเพลยซมเลกนอยแตยงไมมอาการทางระบบประสาทชดเจนระยะนใชเวลา1-2สปดาห ระยะท2มการเปลยนแปลงทางระบบประสาทซมลงอาเจยนคอแขง หรอชก ตรวจรางกายพบ positive Kernig หรอ Brudzinski,hypertonia,cranialnervepalsiesและอาการของ increased intracranialpressure,hydrocephalus ระยะท 3 ผปวยจะมอาการรนแรงมากขน ไมร สกตว coma กลามเนอออนแรง hemiplegia, paraplegia, decerebrate posturing,hypertension,deteriorationofvitalsignsและอาจเสยชวตได สงส�าคญทชวยในการวนจฉย ไดแก ประวตการสมผสกบผปวยวณโรค อาการและอาการแสดง ผลการทดสอบทเบอรคลน และการตรวจ น�าไขสนหลงซงจะพบเมดเลอดขาวเพมขน(10-500ตว/ลบ.มม.)โดยระยะแรกจะเปนชนดนวโทรฟลเดนและตอมาจะเปลยนแปลงเปนชนดลมโฟไซตเดนระดบน�าตาลในน�าไขสนหลงต�าโปรตนสง(400-5,000มก./ดล.)การยอมสทนกรดเพอด acid fastbacilliและการเพาะเชออาจไดผลบวก30%และ50-70%ตามล�าดบนอกจากการเพาะเชอจากน�าไขสนหลงแลวควรท�าการเพาะเชอวณโรคจากgastricwashingดวยการตรวจภาพรงสปอดอาจพบความผดปกตถง 20-50% การตรวจ Computed tomography (CT) หรอMagneticresonanceimaging(MRI)ในระยะแรกอาจปกตซงตอมาจะพบความผดปกตไดแกcerebraledema,basilarenhancement,communicatinghydrocephalusหรอlocalischemiaสวนใหญถาเปนระยะท1การพยากรณโรคคอนขางดแตถาเขาสระยะท3จะมภาวะแทรกซอนมากท�าใหเกดความพการตามมาไดแกตาบอดหหนวกพฒนาการชาสตปญญาเสอม Tuberculoma อาจแสดงคลาย brain tumor จาก increasedintracranialpressureไดแกปวดศรษะอาเจยนชกไขในเดกมกเปนกอนบรเวณcerebellumตางจากในผใหญซงมกเปนบรเวณsupratentorialการวนจฉยอาศยการตรวจCTและMRIสมองซงจะพบdiscrete lesionsมedemaรอบๆ เมอฉดcontrastmediumจะมenhancementเปนring-likelesionประวตการสมผสใกลชดผปวยวณโรคผลการทดสอบทเบอรคลนและภาพรงสปอดทผดปกตในบางกรณทสงสยวาเปนbraintumorและท�าการผาตดเพอตดชนเนอมาตรวจบางตวอยางพบmultiplecalcifiedgranuloma

7วงการแพทย16 - 30 เมษายน 2558

กระจายอยทวไปในสมองของผปวยtuberculousmeningitis อาจตรวจพบ tuberculoma ในผปวย tuberculousmeningitisหรอmiliary tuberculosis ขณะก�าลงรกษาดวยยา antituberculousdrugsและเกดอาการเลวลงซงมกจะตอบสนองตอ corticosteroid โดยไมจ�าเปนตองเปลยนยารกษาวณโรคเชอวาเปนเรองของImmuneresponse Skeletal tuberculosis วณโรคกระดกและขอมกเกดภายหลง การตดเชอวณโรค 1-3 ป เปนผลจากการแพรกระจายของเชอผานทางlymphohematogenousในเดกเลกทกระดกก�าลงเจรญเตบโตจะมbloodflowมาก โอกาสเกดวณโรคกระดกและขอจะพบไดมากกวาในเดกโต จงมกพบลกษณะendarteritisบรเวณmetaphysisของlongboneวณโรคกระดกพบบอยทสดบรเวณกระดกสนหลงรองลงมาไดแกบรเวณขอเขาขอสะโพกและขอศอกกระดกบรเวณอนๆเชนแขนกะโหลกไหปลาราและขากรรไกร มรายงานพบไดแตนอยมาก วณโรคกระดกไขสนหลง(Tuberculousspondylitis)พบบอยทสดบรเวณกระดกthoracicรองลงมาไดแกlumbarและcervicalมกเปนตรงต�าแหนงของbodyของvertebraeในระยะแรกอาจเหนเพยงdiscspaceแคบลงจากภาพรงสตอมาเมอมการท�าลายกระดกมากขนจะเหนdiscแคบจนcollapseและเกดwedgingของvertebralbodyท�าใหเกดมangulationของspine(gibbus)และตอมาเมอbodyถกท�าลายมากขนจะเกดseverekyphosis (Pott disease) ภาวะแทรกซอนทอาจพบตามมา ไดแกparavertebralabscess(Pottabscess),retropharyngealabscess,psoasabscess ซงอาจจะกดเสนประสาทท�าใหเกด neurolegia เชน paraplegiaหรอquadriplegiaตามความรนแรงของโรค Gastrointestinal and abdominal tuberculosis วณโรคใน ชองปากพบนอยมาก ในปจจบนตางจากอดตซงอาจเกดจากเชอวณโรคววจากการดมนมทปนเปอนเชอวณโรคอาการทพบไดแกแผลบรเวณเยอบปากเพดานหรอทอนซลและมกพบตอมน�าเหลองบรเวณคอโตรวมดวย Tuberculous enteritis อาจเกดตามหลง hematogenousdisseminationหรอจากการกลนเชอทมอยในเสมหะของผปวยเองต�าแหนงทพบบอยคอ บรเวณ jejunum และ ileum ใกล Peyer’s patches และappendixลกษณะเปนแผลตนๆ อาจท�าใหเกดอาการทองเสยหรอทองผกน�าหนกลดและไขต�าๆได Tuberculousperitonitisกรณทเปนgeneralizedperitonitisมกเกดsubclinicalหรอmiliaryhematogenousdisseminationและlocalizedperitonitisอาจจะไดรบเชอโดยตรงจากintestinalfocusตอมน�าเหลองหรอgenitourinarytuberculosisอาการแสดงไดแกไขต�าๆ ทองโตตรวจพบascitesอาจคล�าไดกอนลกษณะเปนdoughyirregularnontendermassการตรวจน�าจากชองทองเพอดเซลลจะพบลมโฟไซตเดนโปรตนสงและน�าตาลต�าการยอมส acid fast bacilli และเพาะเชอวณโรคเพอแยกโรคตดเชอทเกดจากสาเหตอนการท�าultrasonographyและlaparoscopyเพอท�าfineneedleaspirationส�าหรบการตรวจชนเนอจะชวยในการวนจฉยไดถกตอง Tuberculousmesenteric lymphadenitis สวนใหญไมแสดงอาการอาจตรวจพบภายหลงเพราะเกดcalcificationแตในบางครงอาจเปนสาเหตของอาการปวดทองหลงการออกก�าลงกาย ตอมน�าเหลองอกเสบนอาจเปนสวนหนงของ intra-abdominal primary complex หรอไดรบเชอโดยตรงจากtuberculosisthoracicหรอpelviclymphnode Genitourinary tract Renal tuberculosis พบนอยมากในเดกเนองจากระยะฟกตวนานหลายปเชอวณโรคจะถกปลอยจากcaseousfociบรเวณRenalparenchymaสrenaltubulesและกระจายสureters,prostrateหรอ epididymis ได ในระยะแรกไมแสดงอาการ แตอาจตรวจพบ sterilepyuriaและmicroscopichematuriaตอมาเมอโรคลกลามอาจแสดงอาการ

ปวดทองปวดหลงปสสาวะแสบขดGrosshematuriaภาวะแทรกซอนทอาจพบไดแกHydronephrosisหรอUreteralstricturesการสงปสสาวะเพาะเชอวณโรคอาจใหผลบวก 80-90% อาจพบความผดปกตของภาพรงสได 40-75% Genital tuberculosis พบไดนอยมากในเดกกอน Puberty ใน เดกผหญงวยรนอาจเกดGenitaltuberculosisในระหวางทมการตดเชอวณโรคปฐมภม ต�าแหนงทพบบอยทสด ไดแก Fallopian tubes รองลงมาคอEndometrium,Ovaries และCervix อาการแสดงคอ ปวดทองนอยปวดประจ�าเดอนและขาดประจ�าเดอนในเดกผชายวยรนอาจมาดวยกอนบรเวณลกอณฑะกดไมเจบ และมกเปนขางเดยวซงเปนอาการของ epididymitisหรอorchitis Tuberculosisofthelymphnodesเปนวณโรคนอกปอดทพบบอยทสดในเดกต�าแหนงทพบบอยคอcervical,tonsillar,sub-mandibular,supraclavicularnodesซงมกจะไดรบเชอมาจากparatracheallymphnodesถาเปนบรเวณinguinal,epitrochlearหรอaxillarylymphnodesมกจะเปนผลตามจากการตดเชอของผวหนง หรอกระดกและขอบรเวณใกลเคยง ตอมน�าเหลองมกโตโดยไมมอาการเจบปวดอาจเปนnodeเดยวหรอหลายnodes ระยะแรกมกเปนแบบ discrete ตอมาอาจเกาะตดกน และผวหนง ซงปกคลมทเคยปกตในตอนแรกอาจมลกษณะอกเสบ และตอมาอาจแตกเกดเปนsinustractไดมกพบอาการไขต�าๆรวมดวย ถาเปนตอมน�าเหลองบรเวณขวปอดโตอาจกดหลอดลมใหญเกดatelectasisและท�าใหเกดการตดเชอแบคทเรยซ�าบอย การวนจฉยทแนนอนอาศยการตรวจชนเนอจากตอมน�าเหลองอาจท�าโดยneedleaspirationหรอbiopsyเพอตรวจดพยาธสภาพยอมสทนกรดและการเพาะเชอวณโรค Tuberculosisofthemiddleearพบนอยมากอาจเกดจากการทเดกส�าลกinfectedpulmonarysecretionsเขาสหสวนกลางทางeustachiantubeพบบอยในเดกเลกหรอเกดจากhematogenousspreadจากprimaryfocusอนๆในเดกโตอาการแสดงทพบบอยคอหน�าหนวกเสยงในหการไดยนเสยงลดลงมกเปนขางเดยวบางรายอาจมfacialparalysis,ตอมน�าเหลองpreauricularหรอanteriorcervicallymphnodesโตรวมดวยการวนจฉยแยกโรค อาศยการยอมสทนกรด เพาะเชอวณโรค และการตรวจชนเนอ เพอดพยาธสภาพตอบสนองดตอการรกษาดวยยาตานวณโรค Cutaneous tuberculosis วณโรคผวหนงอาจแสดงอาการไดหลายรปแบบขนกบความรนแรงของเชอภมตานทานของผปวยตลอดจนวธการทเชอเขาสรางกาย ในกรณทเชอวณโรคเขาสผวหนงทม trauma โดยตรง จากภายนอก(exogenousinfection)ในคนทไมเคยไดรบเชอมากอนจะท�าใหเกดเปนแผลทไมเจบปวดมลกษณะred-brownpapuleตอมาจะขยายใหญกลายเปนshallow,firmsharplydemarcatedulcerอาจมsatelliteabscessรอบ ๆ แผลบางสวนจะกลายเปน crust คลาย impetigo ตอมาอาจม ตอมน�าเหลองบรเวณขางเคยงโตไดเรยกแผลชนดนวาTuberculouschancreพบบอยบรเวณหนาขาอวยวะเพศอาจพบบรเวณmucousmembraneเชนconjunctiva,เหงอกและเพดานถาไมไดรบการรกษาแผลอาจจะหายเปนแผลเปนภายใน12เดอนแตอาจreactivateหรอกลายเปนแผลเรอรงลกษณะlupus vulgaris หรอเปนแหลงแพรกระจายไปทงรางกายท�าใหเกด miliarytuberculosisได Tuberculosis verrucosa cutis (Warty tuberculous) เปนวณโรคผวหนงทเกดในคนทเคยไดรบเชอวณโรคมากอน และมภมตานทานตอเชอนเมอไดรบเชอวณโรคจากexogenousเขาทางผวหนงทอาจมtraumaอยกอนท�าใหเกดเปนแผลเรมดวยpapuleและมinflammationรอบๆ ตอมาจะเปลยนเปนhyperkeratoticและwartypapulesหลายๆอนมารวมกน

8 วงการแพทย 16 - 30 เมษายน 2558

กลายเปน brownish-red to violaceous, exudative, crusted verrucousplaque ขอบไมเรยบ มกพบบรเวณหลงมอ นว ในเดกมกพบบรเวณขา ตอมน�าเหลองบรเวณขางเคยงอาจโตไดแตพบนอยยกเวนกรณทมการตดเชอแบคทเรยซ�าเตม อาจพบตอมน�าเหลองโตรวมดวยถาไมไดรบการรกษาอาจใชเวลานานเปนปๆกวาแผลจะหาย Lupus vulgaris เปนวณโรคผวหนงชนดเรอรงทเกดในคนทม ภมตานทานตอเชอนโดยเชอวณโรคนมาจากวณโรคในตวผปวยกระจายมาตามlymphaticหรอhematogenousมาสผวหนงท�าใหเกดเปนแผลbrownish-redsoft papule และเมอใชแผนแกวกดตรงกลางแผล (diascopy) จะเหนเปนapple-jellycolor ในระยะแรกแผลจะมขนาดเลกไมกมลลเมตร ผวหนงเรยบ หรออาจมสะเกด ตอมาแผลจะขยายกวางกลายเปน plaque มขอบสง และ สน�าตาลเขมขนผวของplaqueจะม2แบบเปนplaneformsคอผวเรยบและ hypertrophic forms เปน nodular surface การด�าเนนของโรคจะมลกษณะulcerationและscarringเปนatrophicscarต�าแหนงทพบไดแกศรษะและคอมกเรมบรเวณจมกแกมและกระจายไปอาจพบทใบหหนงศรษ Lupusvulgarisofmucousmembraneอาจเปนprimaryหรอลกลามมาจากบรเวณผวหนงพบบรเวณpharynx,oral,nasal,conjunctivaเปนsoft,grayหรอpinkpapules,ulcerหรอgranulatingmassเลอดออกงาย Scrofuloderma เปนวณโรคผวหนงทเกดจากการลกลามของวณโรคของอวยวะบรเวณทผวหนงปกคลมอย ทพบบอยไดแก วณโรค ตอมน�าเหลองบรเวณคอparotid,submandibular,supraclavicularมกเปน2 ขาง นอกจากนยงอาจเกดจากวณโรคกระดกและขอ ในระยะแรกจะพบfirm subcutaneous nodule ไมเจบปวด ตอมาจะมลกษณะเปน doughy จะเรมมliquefactionและperforationกลายเปนulcersและsinusesทมpurulentหรอcaseousmaterialอาจมspontaneoushealingไดใชเวลาเปนปกลายเปนcord-likekeloidalscarคนโบราณเรยกฝประค�ารอย Tuberculids เปนปฏกรยาของผวหนงตอเชอวณโรคทเคยไดรบโดยมลกษณะของtuberculoidfeaturesจากการตรวจชนเนอทพบบอยไดแกpapulonecrotictuberculidจะเหนเปนcropsofduskyred,firmsymptomlesspea-sizedpapulesกระจายอยทง 2 ขางของextensor ของแขนขามกพบทบรเวณเขา ขอศอกหลงมอหลงเทา และกน ตอมา papules นจะม centralulcerationและhealกลายเปนdepressedscarทมขอบเขตชด Lichenscrofulosorumเปนtuberculidsอกชนดหนงทพบบอยในเดกลกษณะเปนlichenoideruptionทมขนาดpapulesเลกเทาหวเขมหมดอยเปนกลมไมมอาการมกจะมfollicular,pinkหรอredpapulesบางครงรวมตวเปนdiscoidplaques Tuberculosisassociatedhemophagocyticsyndromeการตดเชอทสมพนธกบhemophagocyticsyndromeหรอทเรยกวาinfection-associatedhemophagocyticsyndrome(IAHS)มกเกดจากการตดเชอไวรสไดแกEpstein-Barrvirus,Cytomegalovirus,Adenovirus,Humanherpesvirus6,Systemicleishmaniasis,มาลาเรยและเชอราในระยะ7-8ปทผานมามรายงานผปวยตดเชอวณโรครวมกบhemophagocyticsyndromeสวนใหญมกเกดในผทมภมตานทานผดปกต เชน ผปวยเอดส มะเรงทไดรบยาเคมบ�าบดหรอผปวยไตวายทท�าchronicdialysisในเดกมรายงานtuberculosisassociatedhemophagocyticsyndromeทงในเดกทมการตดเชอHIVและเดกปกตอาการทางคลนกทส�าคญไดแกไขตบมามโตตวเหลองตอมน�าเหลองทวไปโต และมอาการบวม การตรวจทางหองปฏบตการพบ cytopenias อยางนอย 2 cel l l ines, hypertr iglyceride, hyperferr it inemia,hypofibrinogenemia,ระดบliverenzymeเพมสงขน,การตรวจไขกระดกพบลกษณะhemophagocytosisกลไกในการเกดIAHSในผปวยทมการตดเชอ

วณโรคยงไมทราบแนชดเนองจากยงมความขดแยงกนในบทบาทของnaturalkillercell(NK)activityในIAHSทวไปNKcellactivityจะต�ามากหรอไมพบเลยขณะทการตดเชอวณโรคจะกระตน NK cell activity จงสนนษฐานวา กลไกการเกดนาจะเปนtarget-inducedNKenergyเนองจากการด�าเนนโรคคอนขางรนแรงและรวดเรวผปวยอาจเสยชวตกอนไดรบการวนจฉยทถกตองการวนจฉยtuberculosis-associatedhemaphagocyticsyndromeและการรกษาทเหมาะสมรวดเรวอาจท�าใหผปวยรอดชวตได Perinataltuberculosis(CongenitalandPostnatal)เชอวณโรคสามารถแพรกระจายจากมารดาทมการตดเชอวณโรคสทารกโดยผานทางรกหรอน�าคร�าขณะทารกอยในครรภมารดาหรออาจไดรบเชอขณะคลอดหรอภายหลงคลอดในกรณททารกไดรบเชอผานรกโดยผานทางumbilicalveinเกดเปนPrimaryhematogenoustuberculosisในระหวางการตงครรภจดเปนCongenital tuberculosis ทารกจะมตบโต ตอมน�าเหลองบรเวณ porta hepatisโตและมอาการแสดงอนๆในลกษณะmiliarydiseaseในทารกโดยจะมprimarylivercomplexหรอprimarylungcomplex ทารกอาจไดรบเชอวณโรคโดยการส�าลกน�าคร�าของมารดาทมtuberculousendometritisหรอจากรกทมการตดเชอวณโรคขณะอยในครรภมารดา ทารกทมการตดเชอในลกษณะนมกเกดอาการและอาการแสดงท คอนขางเรวเมออาย2-3สปดาหไดแกน�าหนกไมขนไขตบมามโตหายใจล�าบากการตดเชอในลกษณะนจดเปนCongenitaltuberculosisเชนกน ในบางครงการตดเชออาจเกดขนไดในทารกภายหลงคลอดโดยการกลนน�าคร�าหรอสารคดหลงของมารดาขณะคลอดหรออาจเกดจากการสดฝอยละอองเสมหะทมเชอวณโรคจากมารดาหรอบคคลใกลชดทมวณโรคปอดระยะแพรกระจายซงพบวาเปนวธการแพรเชอทพบไดบอยทสด นอกจากนทารกอาจไดรบเชอวณโรคจากการกนนมทปนเปอนเชอวณโรคหรอไดรบเชอเขาทางบาดแผลหรอเยอบ เชนภายหลงการท�าCircumcisionการตดเชอในลกษณะดงกลาวขางตนจดเปนPostnataltuberculosis อาการและอาการแสดงในทารกทมการตดเชอวณโรคขนกบต�าแหนงทมการตดเชอและจ�านวนเชอทไดรบวามากหรอนอยสวนใหญมกแสดงอาการเมออาย2สปดาหไดแกไมดดนมเลยงไมโตไขมน�ามกหรอหน�าหนวก ไอ ปอดบวม ตวเหลอง ตบและมามโต ซงมกเกดในภายหลง การตรวจวนจฉยทแนนอนไดจากการตรวจเชอจากสงสงตรวจจากทารกไดแกGastricwashings,ตอมน�าเหลอง,endotrachealaspirate,หนองจากหสวนกลาง,ไขกระดก หรอการตรวจชนเนอจากปอด ในกรณทมารดาไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคกอนคลอดควรตรวจรกเพอยอมสทนกรดและเพาะเชอวณโรคตลอดจนดลกษณะทางพยาธสภาพของรกจะชวยในการวนจฉยCongenitaltuberculosisในทารกไดรวดเรวขน TuberculosisinHIV-infectedchildrenเดกทตดเชอHIVและปวยเปนวณโรคจะมอาการและอาการแสดงของวณโรคไมตางกบเดกทไม ตดเชอHIVแตจะพบวณโรคนอกปอดไดบอยกวาและพบไดหลายต�าแหนงในคราวเดยวกน ในผปวยทตดเชอ HIV การทดสอบทเบอรคลนใช 5 มม.หรอมากกวาขนไปเปนบวกซงสวนใหญมกใหผลลบการวนจฉยตองอาศยการสบหาวณโรคในผใกลชดเดก และควรตองเพมความพยายามในการน�าตวอยางสงตรวจหาเชอวณโรค

อานตอฉบบหนา