เราได้เรียนรู้อะไรจาก palliative care · tuberculosis...

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล

ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

Basic Palliative Care for District Hospital Team

Heart disease Injuries Cancer AIDS Malaria Tuberculosis Diarrheal disease

Thai Health Profile 2010

• การกาวกระโดดของเทคโนโลย

• แพทยมความเชยวชาญมากขน

• ผปวยสามารถรอดชวตไดมากขน

• การดผปวยเปนสวนๆตามความเชยวชาญของแพทยเฉพาะทาง

• แพทยตองท าทกวถทางทจะชวยชวตผปวย

• การเสยชวตคอความลมเหลวทางการแพทย

• คาใชจายทเพมขนอยางมหาศาล

• แพทยไดท ำกำรรกษำเตมควำมสำมำรถเทำทเทคโนโลยทมอย ไมมอะไรจะท ำใหไดอก

• แพทยหมดหนำทในกำรใหกำรดแลแลว

• ผปวยควรกลบไปดแลตนเอง/เสยชวตทบำน

• ไมควรสญเสยทรพยำกรใหแกผหมดหนทำงรกษำ

กำรแพทยในปจจบนทสนใจแตมตทำงกำย

ดแลโดยผเชยวชำญเฉพำะโรคแบบแยกสวน

กำรขำดควำมตระหนกในกำรดแลผปวยระยะสดทำย

• เรำไมเคยบอกผปวยวำ “เรำไมมอะไรจะท ำใหไดอก”

• “เรำจะท ำทกอยำงเพอชวยใหคณอยอยำงม

ควำมหมำยทสดในเวลำทเหลอ”

• “เรำจะอยกบคณจนกวำเวลำนนจะมำถง”

WHO 2005

Life Prolonging Care Palliative/ Hospice Care

D E A T H

Disease Progression

Death

Life closure - preparedness Final hours of life care

Bereavement care

From Frank D. Ferris MD, San Diego; EPEC Course

Palliative Care Bereavement care Curative

Disease discovery

• ผปวยทเปนโรคทรกษาไมได • โรคด าเนนมาถงระยะทาย • มเวลาเหลอไมนาน

• Advance cancers • Advance diseases with poor

prognosis: - End-stage heart failure - End-stage lung diseases - End-stage renal failure - End-stage neurological diseases

• Dementia • HIV/AIDS

• ควรพจารณาโดยอาศยการประเมนทางคลนก โรครวม สงคมและปจจยอนๆประกอบดวย เพอใหเหนในภาพรวม • ถาไมประหลาดใจ ควรเรมด าเนนการวางแผนการดแล เพอใหผปวยมคณภาพชวตทด และเตรยมตวส าหรบการเสอมถอยของโรค

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

ผปวยทม advance disease หรอ progressive life limiting condition ทานจะประหลาดใจหรอไมถาผปวยจะเสยชวตในไมกเดอน/สปดาห/วน ขางหนา

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

นาง ก. อาย 54 ป เปน CA colon มการกระจายของมะเรงไปทตบ มตาเหลองตวเหลอง แพทยแนะน าให ใส stent เพอลดอาการตวเหลอง ผปวยออนเพลย เบออาหารและน าหนกลด

นาย ข. อาย 76 ป เปน DM ม CHF จาก ischemic heart disease หอบเวลาเดน ไดรบการรกษาดวยยาขบปสสวะและยาขยายหลอดเลอดหลายขนาน เขาโรงพยาบาลดวยอาการ CHF 2 ครงในปทผานมา

นาง ค. อาย 81 ป ม CHF, osteoarthritis มอาการหลงลม ม fracture hip จากการหกลมเมอ 3 เดอนกอน เดนไมไดใช

รถเขน และตองมผดแลเกอบตลอด

Cancer

Organ failure

Frialty/Dementia

WHO 2005

• ยอมรบวาความตายเปนมตหนงของชวต

• ไมพยายามเรงหรอยดเยอความตาย

• ปลดเปลองอาการปวดและอาการไมสขสบายตางๆ

• ใหการดแลเพอชวยใหผปวยมชวตอยอยาง activeทสดเทาทจะเปนไปได จนกวาผปวยจะเสยชวต

• ประสานการดแลดานจตสงคมและจตวญญาณ

• จดหาระบบการชวยเหลอแกครอบครว

• ใชการท างานเปนทมเพอตอบสนองตอความตองการของผปวยและครอบครว

• หลกเลยงการรกษาทไมเกดประโยชน

74%

70%

70%

67%

46%

47%

28%

25%

Pain

Dyspnea

Constipation

Oral symp.

Cough

Insomnia

Delirium

N/V

Pain Dyspnea Constipation Oral symp. Cough Insomnia Delirium N/V

ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร 2555

• การประเมนอยาง ถถวนและถกตอง

• การประเมนอยางตอเนอง

• การทบทวนแผน การรกษาเปนระยะ

Palliative surgery:

• Debulking surgery

• Immobilize fractures

• Bowel obstruction: resection, bypass, stents, ostomy

• Spinal decompression & stabilization

Palliative RT:

• Control of bleeding

• Relief of obst: SVC, AW

• Pain control: bone mets

• Shrinkage of tumor mass: brain metastasis

Treat reversible conditions Symptom management of incurable conditions

Palliative CMT Manage anxiety, depression Emergency management

การสญเสยภาพลกษณ

การสญเสย ดานสขภาพ

ความวตกกงวลเรองเศรษฐกจ

กลวความทกขทรมาน

กลวไมรวาจะ เผชญกบอะไร

การสญเสยครอบครวและสมบตทกอยาง

ทม

การสญเสย ความเปนอสระ

การพงพงตนเอง

Cicely Saunders, 1967

การสญเสย บทบาทหนาท

จตสงคม

• บคลก ลกษณะ

• ความสนใจ งานอดเรก

• ศาสนา

• อาชพ

• ครอบครว

• ความเชอ

• ความสมพนธ

จตวญญาณ

• การคนหาความหมายของชวต/ความตาย

• คณคา

• การใหอภย

• ความรก ความเขาใจ

• ความเชอทางศาสนา

• สอนทกษะในการใหการพยาบาลผปวย

• การดแลประคบประคองดานจตใจ

• การจดหาบรการทางการแพทย/การสงตอเครอขาย

• การชวยเหลอดานจตสงคม

• การชวยแกปญหาขอขดแยงตางๆในครอบครว

• Bereavement counseling

• หอบเจบแนนหนาอก

• ไดรบยา chemotherapy 2 ครง ไมตอบสนอง มภาวะแทรกซอนตดเชอรนแรง ม septic shock

• ยตการใหเคมบ าบด

• หายใจไมออก ไอมาก นอนไมได ตองนงหลบ

• ปรกษา palliative care

Symptom control: - MO 20 mg/d - Midazolam 1 mg/h at night 0.5 mg/h day time

- Non-pharm Rx of dyspnea

Advance care planning

Died peacefully 2 months later