แบบสÎา¦วจและต¦วจป¦ะเมิ·นโงโมิnห...

แ บ บ ส าํร ว จ แ ล ะต รว จ ป ระเมิ นิ โรงโมิ ห นิ

น าย ภ าณุ พุ นั ธ ส มิ ส กุ ลุ

ฝ าย ต รวจ แ ล ะบ งัคั บั กุ าร

กุ รมิ คั วบ คั มุิ มิ ล พ ษิ

ข อ บ เข ต กุ ารส าํร ว จ แ ล ะต รว จ ป ระเมิ นิ

ส วน ท ี่ 1 ชื่ ื่อ ท ี่ต ั้งโรงโมิ ห นิ แ ล ะกุ ารผ ล ติ

ส วน ท ี่ 2 พ ื้น ท ี่ต ั้งแ ล ะบ ร เิว ณุ ใกุ ล เคั ยี งโด ย รอ บ (5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 3 เร ื่อ งรอ งเร ยี น แ ล ะผ ล กุ ระท บ ใน ระย ะเวล า 1 ป

(1 0 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 4 มิ าต รกุ ารแ ล ะระบ บ กุ าํจ ดั ฝ ุน ล ะอ อ งจ ากุ ระบ วน กุ ารโมิ ห นิ

(6 5 คั ะแ น น )

ข อ บ เข ต กุ ารส าํร ว จ แ ล ะต รว จ ป ระเมิ นิ (ต อ ..)

ส วน ท ี่ 5 น โย บ าย แ ล ะป าย รณุ รงคั ด าน ส ิ่งแ วด ล อ มิ แ ล ะคั วามิ

ป ล อ ด ภ ยั (5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 6 ใบ ป ระกุ าศ เกุ ยี ร ต คิั ณุุ แ ล ะกุ จิ กุ ร รมิ บ าํเพ ญ็ ป ร ะโย ชื่ น

(4 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 7 ส ว สั ด กิุ าร พ น กัุ งาน แ ล ะจ ดั ให มิ อี ปุ กุ ร ณุ ป อ งกุ นั ภ ยั ส วน

บ คุั คั ล (3 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 8 กุ ารให คั วามิ รวมิ มิ อื ใน กุ ารต รวจ ส อ บ แ จ งข อ มิ ลู แ ล ะ

ส าํเน าเอ กุ ส ารท ี่เกุ ี่ย ว ข อ ง (3 คั ะแ น น )

แ บ บ ส าํร ว จ แ ล ะต รวจ ป ระเมิ นิ โร งโมิ ห นิ

เล ข ท ะเบ ยี น โร งงาน 3 - 3(1) - /

ว นั ท ี่ส าํร ว จ แ ล ะต รว จ ป ระ เมิ นิ … … … … …

เด อื น … … … … … … … … … พ .ศ .… … … … .

เวล า… … … -… … … น .

ส ว น ท ี่ 1 ชื่ ื่อ ท ี่ต ั้งโร งโมิ ห นิ แ ล ะกุ ารผ ล ติ

1.1 ชื่ ื่อ โรงโมิ ห นิ .................................................................................

ป ระเภ ท กุ จิ กุ าร โมิ ห นิ กุ อ ส ราง โมิ ห นิ เกุ ล ด็ โมิ ป นู ข าว

1.2 ท ี่ต ั้ง เล ข ท ี่… … … … ต าํบ ล … … … … … … … ..อ าํเภ อ .… … … … … ..

จ งัห ว ดั … … … … … โท รศ พั ท … … … … .… … … … …โท รส าร… … … … …

1.3 คั าพ กิุ ดั (UTM WGS 1984) X = … … … … . Y = … … … …

1.4 ว นั เว ล าโมิ ห นิ ร ะห วางว นั … … … … … ถ งึว นั … … … …

ระห วางเวล า … … … … … ถ งึ … … … … น .

1.5 จ าํน ว น ส าย กุ ารผ ล ติ … … … … ส าย กุ าํล งักุ ารผ ล ติ

… ..… … ..… … … .. ต นั /ว นั ห ร อื … ..… ..… … ..… ..ต นั /เด อื น

ส วน ท ี่ 2 พ ื้น ท ี่ต ั้งแ ล ะบ ร เิว ณุ ใกุ ล เคั ยี งโด ย รอ บ (5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 3 เร ื่อ งรอ งเร ยี น แ ล ะผ ล กุ ระท บ ใน ระย ะเวล า 1 ป (1 0 คั ะแ น น )

ส ว น ท ี่ 4 มิ าต รกุ ารแ ล ะ ระบ บ กุ าํจ ดั ฝ ุน ล ะ อ อ งจ ากุ กุ ร ะบ ว น กุ ารโมิ ห นิ (6 5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 4 มิ าต รกุ ารแ ล ะระบ บ กุ าํจ ดั ฝ ุน ล ะ อ อ งจ ากุ กุ ระบ ว น กุ ารโมิ ห นิ ต อ ...

ส วน ท ี่ 4 มิ าต รกุ ารแ ล ะระบ บ กุ าํจ ดั ฝ ุน ล ะ อ อ งจ ากุ กุ ระบ ว น กุ ารโมิ ห นิ (6 5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 4 มิ าต รกุ ารแ ล ะระบ บ กุ าํจ ดั ฝ ุน ล ะ อ อ งจ ากุ กุ ระบ ว น กุ ารโมิ ห นิ (6 5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 5 น โย บ าย แ ล ะป าย รณุ รงคั ด าน ส ิ่งแ ว ด ล อ มิ แ ล ะคั วามิ ป ล อ ด ภ ยั

(5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 6 ใบ ป ระกุ าศ เกุ ยี ร ต คิั ณุุ แ ล ะกุ จิ กุ รรมิ บ าํเพ ญ็ ป ร ะโย ชื่ น

(5 คั ะแ น น )

ส วน ท ี่ 7 ส ว สั ด กิุ าร พ น กัุ งาน แ ล ะจ ดั ให มิ อี ปุ กุ ร ณุ ป อ งกุ นั ภ ยั ส ว น บ คุั คั ล

(5 คั ะแ น น )

ส่ วน ที่ ี่ ส่ วน ที่ ี่ 88 ก ารให้ ค วาม รวม ม อื ใน ก ารต รวจส่ อ บ แ จงข้อ ม ลู แ ล ะก ารให้ ค วาม รวม ม อื ใน ก ารต รวจส่ อ บ แ จงข้อ ม ลู แ ล ะ

ส่ าํเน าเอ ก ส่ ารที่ ี่เก ี่ย วข้อ งส่ าํเน าเอ ก ส่ ารที่ ี่เก ี่ย วข้อ ง ((55 ค ะแ น นค ะแ น น ))

เอ ก ส่ ารที่ ี่ต อ งที่ าํส่ าํเน าแ น บ ก บั แ บ บ ส่ าํรวจฯเอ ก ส่ ารที่ ี่ต อ งที่ าํส่ าํเน าแ น บ ก บั แ บ บ ส่ าํรวจฯ

• 1 . ใบ อ น ญุ าต ป ระก อ บ ก จิก ารโรงงาน ( รง.4 )

• 2 . ใบ ป ระก าศ เก ยี รต คิ ณุ ด้ าน ส่ ิ่งแ วด้ ล อ ม

• 3 . บ นั ที่ กึ ม เิต อ รน ้ํา

• 4 . ผ งัก ระบ วน ก ารผ ล ติ (ถ้ าม )ี

• 5 . อ ื่น ๆ เช น ใบ ป ระก าศ โรงงาน ส่ ขี้าว ป ระก าศ ข้อ บ ค ณุ ก ารให้ ก าร

ช วย เห้ ล อื โรงเรยี น วดั้ ห้ รอื ช มุ ช น เป น ต น

จ บ กุ ารบ รรย าย

ต วั อ ย างกุ ารแ ส ด งใบ อ น ญุ าต ป ระกุ อ บ กุ จิ กุ ารโรงงาน (ร ง.4 )

ใบ อ น ญุ าต ป ระกุ อ บ กุ จิ กุ ารโร งงาน (รง.4 )

เห ต รุ อ งเร ยี น แ ล ะผ ล กุ ร ะท บ

โรงโม่ หิ นิ ท ี่อ าจ ไม่ เป ด ใช้ งาน ระบ บ ส เป รย์ น ้ําต าม่ ป ก ต ิโรงโม่ หิ นิ ท ี่อ าจ ไม่ เป ด ใช้ งาน ระบ บ ส เป รย์ น ้ําต าม่ ป ก ต ิ

ต วัอ ย างม เิต อ รแ ล ะก ารจด้ บ นั ที่ กึต วัอ ย างม เิต อ รแ ล ะก ารจด้ บ นั ที่ กึ

ฝ ุน ล ะอ อ งข้ณ ะเที่ ห้ นิ ล งป าก โม ฝ ุน ล ะอ อ งข้ณ ะเที่ ห้ นิ ล งป าก โม ((ม ากม าก ))

ฝ ุน ล ะอ อ งข้ณ ะเที่ ห้ นิ ล งป าก โม ฝ ุน ล ะอ อ งข้ณ ะเที่ ห้ นิ ล งป าก โม ((น อ ยน อ ย ))

ฝ ุน ล ะอ อ งข้ณ ะเที่ ห้ นิ ล งป าก โม ฝ ุน ล ะอ อ งข้ณ ะเที่ ห้ นิ ล งป าก โม ((ไม ม ีไม ม )ี)

ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ 1 1 ((ม ากม าก ))

ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ 1 1 ((น อ ยน อ ย ))

ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ 1 1 ((ไม ม ีไม ม )ี)

ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ 2 2 แ ล ะ แ ล ะ 3 3 ((ม ากม าก ))

ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ 2 2 แ ล ะ แ ล ะ 3 3 ((น อ ยน อ ย ))

ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ ฝ ุน ล ะอ อ งเค รื่อ งย อ ย ข้ ั้น ที่ ี่ 2 2 แ ล ะ แ ล ะ 3 3 ((ไม ม ีไม ม )ี)

ฝ ุน ล ะอ อ งต ะแ ก รงที่ กุ ช ดุ้ ฝ ุน ล ะอ อ งต ะแ ก รงที่ กุ ช ดุ้ ((ม ากม าก ))

ฝ ุน ล ะอ อ งต ะแ ก รงที่ กุ ช ดุ้ ฝ ุน ล ะอ อ งต ะแ ก รงที่ กุ ช ดุ้ ((น อ ยน อ ย ))

ฝ ุน ล ะอ อ งต ะแ ก รงที่ กุ ช ดุ้ ฝ ุน ล ะอ อ งต ะแ ก รงที่ กุ ช ดุ้ ((ไม ม ีไม ม )ี)

ฝ ุน ล ะอ อ งจ ดุ้ ถ้ าย โอ น ที่ กุ จ ดุ้ ฝ ุน ล ะอ อ งจ ดุ้ ถ้ าย โอ น ที่ กุ จ ดุ้ ((ม ากม าก ))

ฝ ุน ล ะอ อ งจ ดุ้ ถ้ าย โอ น ที่ กุ จ ดุ้ ฝ ุน ล ะอ อ งจ ดุ้ ถ้ าย โอ น ที่ กุ จ ดุ้ ((น อ ยน อ ย ))

ฝ ุน ล ะอ อ งจ ดุ้ ถ้ าย โอ น ที่ กุ จ ดุ้ ฝ ุน ล ะอ อ งจ ดุ้ ถ้ าย โอ น ที่ กุ จ ดุ้ ((ไม ม ีไม ม )ี)

ฝ ุน ล ะอ อ งป ล าย ส่ าย พ าน ฝ ุน ล ะอ อ งป ล าย ส่ าย พ าน ((ม ากม าก ))

ฝ ุน ล ะอ อ งป ล าย ส่ าย พ าน ฝ ุน ล ะอ อ งป ล าย ส่ าย พ าน ((น อ ยน อ ย ))

ฝ ุน ล ะอ อ งป ล าย ส่ าย พ าน ฝ ุน ล ะอ อ งป ล าย ส่ าย พ าน ((ไม ม ีไม ม )ี)

ผ น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ ย ุงรบั ห้ นิ ให้ ญ ผ น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ ย ุงรบั ห้ นิ ให้ ญ 3 3 ด้ าน ป ด้ ค ล มุ ม ดิ้ ช ดิ้ด้ าน ป ด้ ค ล มุ ม ดิ้ ช ดิ้

ผ น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ ย ุงรบั ห้ นิ ให้ ญ ผ น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ ย ุงรบั ห้ นิ ให้ ญ 3 3 ด้ าน ป ด้ ค ล มุ ไม ม ดิ้ ช ดิ้ด้ าน ป ด้ ค ล มุ ไม ม ดิ้ ช ดิ้

ไม ม ผี น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ ย ุงรบั ห้ นิ ให้ ญ ไม ม ผี น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ ย ุงรบั ห้ นิ ให้ ญ 3 3 ด้ านด้ าน

ป ด้ ค รอ บ ส่ าย พ าน ใต ป าก โม แ ล ะเค รื่อ งย อ ย ป ด้ ค รอ บ ส่ าย พ าน ใต ป าก โม แ ล ะเค รื่อ งย อ ย ((ม ดิ้ ช ดิ้ม ดิ้ ช ดิ้ ) )

ป ด้ ค รอ บ ส่ าย พ าน ใต ป าก โม แ ล ะเค รื่อ งย อ ย ป ด้ ค รอ บ ส่ าย พ าน ใต ป าก โม แ ล ะเค รื่อ งย อ ย ((ไม ม ดิ้ ช ดิ้ไม ม ดิ้ ช ดิ้ ))

ป ด้ ค รอ บ ส่ าย พ าน ใต ป าก โม แ ล ะเค รื่อ งย อ ย ป ด้ ค รอ บ ส่ าย พ าน ใต ป าก โม แ ล ะเค รื่อ งย อ ย ((ไม ม ีไม ม )ี)

ผ น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ อ าค ารโรงโม ผ น งัส่ งัก ะส่ ปี ด้ ค ล มุ อ าค ารโรงโม

ต าข้าย ป ด้ ค ล มุ โรงโม ต าข้าย ป ด้ ค ล มุ โรงโม ((ไม ม ด้ ช ดิ้ไม ม ด้ ช ดิ้ ))

อ าค ารไม ม วีสั่ ด้ ปุ ด้ ค ล มุอ าค ารไม ม วีสั่ ด้ ปุ ด้ ค ล มุ

ต ะแ ก รงม อี าค ารป ด้ ค ล มุต ะแ ก รงม อี าค ารป ด้ ค ล มุ

ต ะแ ก รงไม ม อี าค ารป ด้ ค ล มุต ะแ ก รงไม ม อี าค ารป ด้ ค ล มุ

ป ด้ ค ล มุ ส่ าย พ าน ห้ นิ ฝ ุนป ด้ ค ล มุ ส่ าย พ าน ห้ นิ ฝ ุน //ย ุงเก บ็ ห้ นิย ุงเก บ็ ห้ นิ

ไม ป ด้ ค ล มุ ส่ าย พ าน ห้ นิ ฝ ุนไม ป ด้ ค ล มุ ส่ าย พ าน ห้ นิ ฝ ุน

พ ื้น ผ วิค อ น ก รตีพ ื้น ผ วิค อ น ก รตี //ล าด้ ย างล าด้ ย าง

พ ื้น ผ วิห้ นิ บ ด้ อ ดั้พ ื้น ผ วิห้ นิ บ ด้ อ ดั้

พื้ ื้น ผ วิ ล าน ด นิพื้ ื้น ผ วิ ล าน ด นิ

อ าค ารโรงโม อ าค ารโรงโม

ส ะอ าด ไม่ ส ะอ าด

พ ื้น ใต ป าก โม พ ื้น ใต ป าก โม //เค รื่อ งย อ ยเค รื่อ งย อ ย

ส ะอ าด ไม่ ส ะอ าด

ล าน ก อ งห้ นิล าน ก อ งห้ นิ //พ ื้น ที่ ี่ข้างโรงโม พ ื้น ที่ ี่ข้างโรงโม

ส ะอ าด ไม่ ส ะอ าด

ถ้ น น ภ าย ในถ้ น น ภ าย ใน //ถ้ น น ที่ างอ อ กถ้ น น ที่ างอ อ ก

ไม่ ส ะอ าดส ะอ าด

ฉ ดี้ รถ้ น ้ําฉ ดี้ รถ้ น ้ํา

ฉ ดี้ รถ้ น ้ําแ ล ะก าก ส่ าฉ ดี้ รถ้ น ้ําแ ล ะก าก ส่ า

บ อ ล างล อ บ อ ล างล อ ((ด้ ีด้ )ี)

บ อ ล างล อ บ อ ล างล อ ((ไม ด้ ีไม ด้ )ี)

ต น ไม่ โต แล ะท ั่วถ งึ

ต น ไม เล ก็ ด้ แู ล ด้ ีต น ไม เล ก็ ด้ แู ล ด้ ี