แนวทางปฏิบัติในการขอรับค าใช จ...

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 1 เชยงใหม

แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข

ปงบประมาณ 2561

เอกสารประกอบการประชมชแจง

การบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ป 2561

- บรการผปวยในทวไป (IP)

- บรการกรณเฉพาะ1) กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

- การตรวจสอบการโอนเงน และ Seamless

บรการผปวยในท วไป (IP)

เปนคาใชจายกรณบรการผปวยในท วไปทกรายการ (ยกเวนทกาหนดใหจายจากประเภทบรการอน เชน การจายชดเชยบรการกรณเฉพาะ เปนตน)

ประกอบดวยรายการดงน

กรณผปวยรบบรการในเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณผปวยรบบรการนอกเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณสงตอผปวยใน บรการเดกแรกเกด กรณการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการใชบรการลางไต NEW : บรการลางไต / ฟอกเลอดลางไต กรณผปวยไตวายเฉยบพลน NEW : บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส : การใหยารกษาเยอหม

สมองอกเสบจากเชอรา และการใหยารกษาโรคตดเชอไวรสทจอประสาทตา

บรการผปวยในท วไป (IP)

บาท/ผมสทธ 1,113.93

ผมสทธ UC

DRGsWith Global Budget

Version 5

1

2

43 วงเงน Global Budget(Capitation IP) X (Population)(1,113.93) X (48,797,000 คน)

กรอบการบรหารงบ ผปวยใน ป 2560

48,797,000 คน

คาใชจายคงท (Fix cost) ประกอบดวย 5 รายการคอ

รบการบรการ

ขามสาขาเขต

เดกแรกเกด

เขารบบรการทสถาน

บรการอน

รกษาผปวยโรค

นว

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

ทงเงอนไขฉกเฉน

และสงตอ

สถานบรการ

สารองเตยง

กรณขอบงคบตามมาตรา 7 และกรณ

UCEP

เพอนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะทรกษา

ดวยเครองสลายนว

นาหนกนอยกวา 1,500

กรม หรอเดกแรกเกดทปวย

กรณในเขต ไดรบคาใชจาย ตามระบบกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) โดยใชคานาหนก

สมพทธทปรบคาตามวนนอน (Adj.RW) อตราทไดรบตอหนงหนวยสมพทธ ขนอยกบวงเงนระดบเขตของแตละเขตและผลงานการสงขอมลผปวย ในแตละเดอน (sent date) ภายใตระบบ DRGs with Global Budget

สงกดสานกงาน

ปลดกระทรวงสาธารณสข

จะคานวณจายตามคาถวงนาหนก (คา K) ตามหนวยบรการแตละกลม

หนวยบรการของรฐ

มการปรบลดคาแรง

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

กรณในเขต ให สปสช.เขตสามารถกาหนดเงอนไขบรการและอตราจายสาหรบบางบรการ

เฉพาะเขตได เพอสนบสนน/สงเสรมการจดบรการในเขต โดยตองผานความเหนชอบจาก อปสข.

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

เง อนไขบรการทเขตกาหนดเปนการเฉพาะของเขต ถอเปน คาใชจายคงท (Fix cost ) รายการหนงของเขตน น

หนวยบรการทกสงกด

อตรา 9,600 บาท/Adj.RW โดยไมปรบลดคาแรง

กรณนอกเขต

สงกด สป.สธ. ทมทตงอยในจงหวดทใกลกบจงหวดของพนท สปสช.เขตอน อตราจายตองไมเกน 9,600 บาทตอ Adj.RW

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

หมายเหต **กรณการรกษานวดวยวธการผาตดแบบเปด (Open surgery) หรอผาตดดวยกลอง (PCNL) รวมทงการรกษาดวยวธสองกลอง คานวณจายดวยระบบ DRGs ตามคา Adj.RW เชนเดยวกบกรณ IP Normal ***

สารองเตยง อตราจายไมเกน 15,000 บาทตอ Adj.RW

นวนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะดวยเครองสลายนว

- หนวยบรการภาครฐ เหมาจายครงละ 6,500 บาท ตอครงจายไม เกน ขางละ 4 ครงตอไต 1 ขางตอคนตอป - หนวยบรการภาคเอกชนเหมาจาย 16,000 บาทตอไตหนงขางทสาเรจตอคนตอป

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

นาหนกตวนอยกวา 1,500 กรม หรอเดกแรกเกดท

ปวย ใหจายในอตรา 9,000

บาทตอ Adj.RW

กรณเดกแรกเกด

กรณเดกแรกเกดกรณนอกเหนอจากขอ 1 จายในอตราภายในเขตของแตละเขตทใหบรการ

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

หมายเหต : เดกแรกเกดทปวย หมายถง กรณเดกแรกเกดทปวยและมคา RW มากกวา 3 ขนไป

1

1

2

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

1) Inguinal hernia, Femoral hernia

2) Hydrocele

3) Hemorrhoid

4) Vaginal bleeding

5) Esophagogastric varices

6) Esophageal Stricture

7) Esophagogastric cancer with

obstruction

8) Colorectal polyp

9) Common bile duct Stone

10) Pancreatic duct stone

11) Bile duct stricture

12) Pancreatic duct stricture

กรณ One day surgery

คานวณอตราจายตามคานาหนก

สมพทธ (RW) โดยจายจากกองทน IP

ในเขต – จายในอตราภายในเขต หกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต – จาย 9,600 บาท/RW

การดาเนนการจายคาใชจายสาหรบบรการผาตดแบบไมคางคน (One Day Surgery) ปงบประมาณ 2561

ทมา : จากแนวยทธศาสตรของรฐบาล แนวทางการพฒนาประเทศไทย Thailand 4.0 ดานการสาธารณสข ทมเปาหมายใหประชาชนเขาถงบรการดานการแพทยอยางรวดเรวและมประสทธภาพ มความปลอดภย

การผาตดแบบวนเดยวกลบ (One Day Surgery) - ทาใหประชาชนเขาถงบรการรวดเรว ลดระยะเวลารอคอยการรกษา โดยไมตองรอเตยงใน

โรงพยาบาลวางกอน- มประสทธภาพและความปลอดภย - ลดคาใชจายของโรงพยาบาลทไมจาเปน - ลดคาใชจายของประชาชนในการเขามารบบรการ เชน คาเดนทาง คาทพกของญาตและ

คาใชจายในชวตประจาวนของผปวยและญาต

เง อนไขกรณ ODS

1. หนวยบรการทใหบรการตองผานเกณฑการประเมนตามทกาหนด2. มรหสโรค รหสหตถการตามทกาหนด3. เปนบรการผาตดเพอการรกษา ทมจานวนวนนอนตงแต 2 ชวโมง แตไมเกน

24 ชวโมง4. เฉพาะผปวยทไมมภาวะแทรกซอน (CC=0)5. ชนดการจาหนายตองเปน approval (D/C type = approval)6. เรมกบขอมลรบบรการ 1 ม.ค.25617. กรณทมเงอนไขพเศษเขตกาหนดการเบกจายในรายการทตรงกบรายการ

ODS จะใชเงอนไขของ ODS น8. กรณทอาจมการเบกคาใชจายในสวนของยาเคมบาบดหรอรงสรกษาดวย จะ

ไมอยในเงอนไขของ ODS

ขอมลการใหบรการในป 2561

การประมวลผลสปสช. รบขอมลและประมวลผลการจายในโปรแกรม e-Claim ตามขอมลทสงมารายเดอน (Sent date) ดงน

หมายเหต : กรณการใหบรการทเขาเกณฑกรณคาใชจายสง( HC) หรอกรณบรการเฉพาะ หนวยบรการจะไดรบชดเชยเพมเตมจากกองทนผปวยใน

ขอมลจากหนวยบรการท งหมด : รฐ และเอกชน

: ประมวลผลการจายตามเงอนไขและใชงบประมาณในป 2561

ขอมลการใหบรการในป 2560

UCEP & มาตรา 7

ความเปนมา

20 ธ.ค. 2559 ประกาศใช พรบ.สถานพยาบาล (ฉบบท 4) 2559

มผลบงคบใช 21 ธ.ค. 2559

28 มนาคม 2560 – คณะรฐมนตร มมตเหนชอบหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข

การกาหนดคาใชจายในการดาเนนการผปวยฉกเฉนวกฤต

31 ม.ค. 2560 กระทรวงสาธารณสข ประกาศเรอง หลกเกณฑ วธการ และ

เงอนไขการกาหนดคาใชจายในการดาเนนการผปวยฉกเฉนวกฤต ในพระราช

กจจานเบกษา มผลบงคบใช วนท 1 เมษายน 2560

1 เม.ย. 2560 เรมระบบ UCEP 13 ก.ค. 2560 ประกาศใชขอบงคบฯ มาตรา 7 พ.ศ. 2560

1 เม.ย. 2560 มผลบงคบใชมาตรา 7 เปนตนไป

Company Logo

17

รายละเอยด EMCO UCEP

1. ระยะเวลาเขารบบรการ 1 เม.ย.55-31 มค. 60 ตงแต 1 เมย.60 เปนตนไป

2. ประเภทผปวย แดง และเหลอง (ผปวยวกฤตและรนแรง)

แดง เทานน (ผปวยวกฤต)

2. อตราจาย ผปวยนอก จายตามรายการทกาหนด

ผปวยใน จายตามระบบ

DRGs. = 10,500บาทตอ adj.rw

กรณผปวยนอกและผปวยใน

จายตามระบบ fee schedule ใน 72 ชม. แรก

3. ระยะเวลาการจายเงนขดเชย

โดยทผปวยไมตองถกเรยกเกบ

ไมไดกาหนดระยะเวลา - จายชดเชยถง

วนจาหนาย

กาหนดระยะเวลา 72 ชม. ภายหลง 72 ชม.หากหา

เตยงยายไมได หนวยงานตนสงกดรบผดชอบ

ระเบยบการจายเงนขนอยกบกองทนนนๆ

4. วธการบนทกขอมลและการ

จายเงนหลง 72 ชม.

เฉพาะสทธ UC และ อปท. บนทกผานโปรแกรม

UCEP โดย UC จายแบบ Fee for Service สวน

อปท. อยระหวางแกไขระเบยบ

สทธอนๆ ตดตอตนสงกด

4. การจายเงนใหรพ.เอกชน สปสช. สารองจายใหทกกองทน มผลถง

1 เม.ย. 60 หลงจากนน สปสช. สงขอมล

ใหกองทนตรวจสอบเพอโอนเงนให

สปสช. จายเงนคน รพ. เอกชน

หนวยงานตนสงกดจายเงนเอง

ความแตกตางระหวาง EMCO และ UCEP

ประกอบดวย 3 กรณดงน

1. กรณอบตเหตหรอกรณเจบปวยฉกเฉนวกฤต หรอ กรณ UCEP

2. กรณอบตเหตหรอกรณเจบปวยฉกเฉนเรงดวน/ไมรนแรง หรอ กรณ Non-UCEP 3. กรณเหตสมควร

ผมสทธ

สถานพยาบาลอน

ขอบงคบคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

วาดวยการใชสทธรบบรการสาธารณสข กรณเหตสมควร กรณอบตเหตหรอกรณเจบปวยฉกเฉน

พ.ศ. ๒๕๖๐

ผมสทธลงทะเบยนแลวเทานน

สถานพยาบาลของเอกชน นอกระบบ UC

มผลบงคบใชตงแตวนท 1 เมษายน 2560 เปนตนไป

ใน 72 ชวโมงแรก ทกกองทนจายตามระบบ Fee schedule

• กรณทไมสามารถยายกลบเขาระบบไดเนองจาก ยงไมพนภาวะวกฤตหรอกรณไมมเตยงรบยาย สถานบรการมสทธเรยกเกบจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามอตราคารกษาพยาบาลของสถานพยาบาลหรอตามขอตกลงระหวางสถานบรการกบสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

• กรณผปวยพนภาวะวกฤตและมเตยงรบยายแตไมประสงคยายกลบเขาระบบ ใหผปวยรบผดชอบคาใชจายทเกดขนเอง

ทกกองทนจายตามทตกลงหรอจายตามจรงหลง 72 ชวโมง

สาหรบสทธUC หลง 72 ชวโมง

อตราจายกรณ UCEP

จายตามราคาทกองทนกาหนด

• กรณทไมสามารถยายกลบเขาระบบไดเนองจาก ยงไมพนภาวะวกฤตหรอกรณไมมเตยงรบยาย สถานบรการมสทธเรยกเกบจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามอตราคารกษาพยาบาลของสถานพยาบาลหรอตามขอตกลงระหวางสถานบรการกบสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

• กรณผปวยพนภาวะวกฤตและมเตยงรบยายแตไมประสงคยายกลบเขาระบบ ใหผปวยรบผดชอบคาใชจายทเกดขนเอง

จายตามทตกลงหรอจายตามจรง

สาหรบสทธUC หลงแจง 24 ชวโมง

OPD ไมเกน 700IPD ไมเกน 4,500OR<2Hr. ไมเกน 8,000OR>2Hr.(ICU) ไมเกน 14,000

ใน 24 ชวโมงแรก

หลงแจง 24 ชวโมง

อตราการจายกรณมาตรา 7 (กรณฉกเฉน) สาหรบ UC

เงอนไขทสงเบก มาตรา 7 (กรณฉกเฉน)

1. ผปวยทเขารบบรการตงแตวนท 23 กรกฎาคม 2558 เปนตนไปและ

เปนผปวยทถกปฏเสธการจายจากระบบ EMCO

2. ผปวยทเขารบการรกษาตงแต 1 เมษายน 2560

จะตองผานการพจารณา Pre-Authorize กอนทกราย

3. ตองเขาเกณฑฉกเฉนเรงดวน (สเหลอง) และ ไมเรงดวน (สเขยว)

4. เปนผปวย UC ทไมเปนสทธวาง

NONE-UCEPUCEP

จายแบบ F/S

72ชม. ตงแตแรกรบ

PA CODE

1330

ยายไมไดยายได

Pre-Authorize

PA CODE

รพ.เอกชน นอกคสญญา

UC

e-Claim

UCEP เกน 72 ชม.

72 Hr.

Flow การจาย UCEP และ มาตรา 7(กรณฉกเฉน) ของ UC

จายตามเพดาน กอน รพ.แจง 1330

+24 ชม.หลงแจง

OPD ไมเกน 700IPD ไมเกน 4,500OR<2Hr. ไมเกน 8,000OR>2Hr.(ICU) ไมเกน 14,000

24 Hr.

1330

มาตรา 7 หลงแจงเกน 24 ชม.

Fee for Service หรอตามขอตกลง

วธการสงเบก EMCO / UCEP / มาตรา 7 (กรณฉกเฉน)

เงอนไขทสงเบก มาตรา 7 (เหตสมควร)

เปนการสงตอผปวยไปรบบรการทสถานบรการอน ดวยสาเหตเกนศกยภาพทหนวยบรการในระบบจะใหบรการได โดยทหนวยบรการประจาและผมสทธเหนชอบรวมกน

อตราจาย และการสงขอมล

1) สถานบรการอน

- สงหลกฐานการขอรบชดเชยมายงหนวยบรการประจา

- อตรา ตามคาใชจายทเกดขนจรง ทงนไมเกนอตราทสถานบรการประกาศกาหนด ตามกฎหมายวา

ดวยสถานพยาบาล หรอตามอตราทตกลงกน

2) หนวยบรการประจา

- สงขอมลเพอขอรบคาใชจายในระบบ e-claim

- เลอกรหสโครงการพเศษ "ART7RF"

- หนวยบรการประจาไดรบชดเชยตามระบบ DRGs เสมอนวาหนวยบรการประจานนเปนผใหบรการเอง

บรการกรณเฉพาะ

บรการกรณเฉพาะ3. กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ

3.1 Instrument - OP&IP (ขอเขาเทยม, PCI, Open heart surgery) 3.2 Hyperbaric O2 - OP&IP

3.3 Corneal transplantation (สารองดวงตา)

3.4 การผาตดปลกถาย/เปลยนอวยวะ (Liver transplant ในเดก, Heart transplant, Hematopoietic stem cell transplant)

4. กรณจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด

4.1 สาร Methadone (MMT)4.2 ยาทจาเปน/ยาทมปญหาการเขาถง

• ยา จ.2 (รวมสารประกอบจากเลอดสาหรบผปวยHemophilia), ยา Clopidogrel, ยากาพรา/ยาตานพษ

5. กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค

5.1 Thalassemia

5.2 Tuberculosis

5.3 Pallivtive care

2. กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ

2.1 Dialysis สาหรบ acute case - OP&IP

2.2 ยา OI (Crypto / CMV ) – OP&IP

2.3 ยาละลายลมเลอด (STEMI, Stroke)

2.4 Chemo/Radio – OP&IP

2.5 Cataract

2.6 Laser project for diabetic retinopathy

2.7 ทนตกรรมจดฟนและฝกพดสาหรบผปวยผาตดปากแหวงเพดานโหว

1. กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

1.1 OP-AE ขามจงหวด

1.2 สทธวาง (ยกเวนเดกแรกเกด) / เสยชวตกอนลงทะเบยน / SSS

1.3 คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ

1.4 OP refer ขามจงหวด (เฉพาะทเกนเพดานทหนวยบรการจาย)

1.5 กรณมาตรา 7 (OP)

บรการกรณเฉพาะ3. กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ

3.1 Instrument - OP&IP (ขอเขาเทยม, PCI, Open heart surgery) 3.2 Hyperbaric O2 - OP&IP

3.3 Corneal transplantation (สารองดวงตา)

3.4 การผาตดปลกถาย/เปลยนอวยวะ (Liver transplant ในเดก, Heart transplant, Hematopoietic stem cell transplant)

4. กรณจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด

4.1 สาร Methadone (MMT)4.2 ยาทจาเปน/ยาทมปญหาการเขาถง

• ยา จ.2 (รวมสารประกอบจากเลอดสาหรบผปวยHemophilia), ยา Clopidogrel, ยากาพรา/ยาตานพษ

5. กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค

5.1 Thalassemia

5.2 Tuberculosis

5.3 Pallivtive care

2. กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ

2.1 Dialysis สาหรบ acute case - OP&IP

2.2 ยา OI (Crypto / CMV ) – OP&IP

2.3 ยาละลายลมเลอด (STEMI, Stroke)

2.4 Chemo/Radio – OP&IP

2.5 Cataract

2.6 Laser project for diabetic retinopathy

2.7 ทนตกรรมจดฟนและฝกพดสาหรบผปวยผาตดปากแหวงเพดานโหว

1. กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

1.1 OP-AE ขามจงหวด

1.2 สทธวาง (ยกเวนเดกแรกเกด) / เสยชวตกอนลงทะเบยน / SSS

1.3 คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ

1.4 OP refer ขามจงหวด (เฉพาะทเกนเพดานทหนวยบรการจาย)

1.5 กรณมาตรา 7 (OP)

กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

ประกอบดวยรายการ ดงน

หลกเกณฑ :กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

1

กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/

ผปวยนอกขามจงหวด

(OPAE) รวม กาลงพลสารอง

2

กรณผมสทธท ยงไมได

ลงทะเบยนเลอกหนวย

บรการประจา หรอสทธวางตามมาตรา 8

(PUC)

3

กรณเฉพาะอนๆ-ผประกนตนสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน (IP3SSS) มาใชบรการทางการแพทย -ผประกนตนสงเงนสมทบไมครบ 5 เดอน มาใชบรการคลอด (IP7SSS)- ผรบบรการเสยชวตกอนลงทะเบยน

4กรณคา

พาหนะในการรบสงตอผปวย

(CARREF,CARAE)

6

การใชบรการผปวยนอก กรณ ม.7 ทสถานบรการ

อน

5กรณผปวยนอกรบสงตอขามจงหวด

เง อนไข1. เปนการเขารบบรการดวยอบตเหต / เจบปวยฉกเฉนขามจงหวดกบหนวยบรการ

ประจา

2. เปนการเขารบบรการกรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉนโดยไมจากดจานวนครง กรณทาแผล,วคซนพษสนขบา, บาดทะยก ขอเบกไดตามทใหบรการ

กรณกลมทหารผานศก/คนพการ และสทธวาง สามารถเขารบการรกษาไดตามความจาเปน กรณผปวยสงกดกรมแพทยทหารเรอ/กรมแพทยทหารอากาศ เขารบบรการใน หนวยบรการทไมใชสงกดกรมแพทยทหารเรอ/กรมแพทยทหารอากาศ

3. การใหบรการทเกยวของกบการเจบปวยฉกเฉนในครงนนภายใน 15 วน (นบจากการเขารบบรการในครงนน) หากผปวยยงไมสามารถกลบไปรบการรกษาทหนวยบรการประจาได หนวยบรการสามารถขอเบกคาชดเชยเปนกรณเจบปวยฉกเฉนตอเนองได

4. ไมนบรวมการตรวจรกษาทมการนดหมายไวลวงหนา

1.กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/ผปวยนอกขามจงหวด(OPAE) รวมกาลงพลสารอง

เง อนไขเปนการเขารบบรการครงแรกของผทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการ

ประจาตามมาตรา 8 แหง พรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต หนวยบรการทใหบรการสามารถขอรบคาใชจายได ทงกรณผปวยนอกและผปวยใน โดยอาการแรกรบอาจไมฉกเฉนกได ทงนหนวยบรการตองดาเนนการลงทะเบยนใหผมสทธให เสรจสน

2. กรณผมสทธท ยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจาหรอสทธวางตามมาตรา 8 แหงพรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต (PUC)

3.1 การใหบรการผประกนตนทยงไมไดรบสทธจากกองทนประกนสงคม เง อนไข

1. กรณสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน มาใชบรการทางการแพทย (Z34003) ไมรวม การตรวจครรภ/วางแผนครอบครว

2. กรณสงเงนสมทบไมครบ 5 เดอน มาใชบรการคลอด (Z34007)

3.2 ผปวย สทธวาง เสยชวตกอนลงทะเบยน (OP, IP) เง อนไข

1. เปนคนไทย ทมสทธตาม UC และไมมสทธการรกษาพยาบาลอน 2. มรหสโครงการพเศษ Z75000 3. ชนดการจาหนาย = ตาย (IP)

3. กรณเฉพาะอน ๆ

3.3 กรณเดกแรกเกด เสยชวต กอนลงทะเบยน (OP, IP) เง อนไข

1. เปนเดกแรกเกดท เกดมามชวต แลวเสยชวตกอน ลงทะเบยนฯทงน ไมนบรวมเสยช วตในครรภ

2. มรหสโครงการพเศษ : เดกแรกเกดเสยชวตฯ Z390003. ชนดการจาหนาย = ตาย หรอ สงตอ (IP)

3. กรณเฉพาะอน ๆ (ตอ)

หนวยบรการทใหบรการจะไดรบคาใชจายตามผลงานการใหบรการจรง โดยไมมการหกเงนเดอน

ออกรายงานขออนมตโอนเงนใหแกหนวยบรการ

DRGs with Global Budget(7,000 บาท/AdjRW)

อตราจายOPDIPD

Point System with Global Budget(ป 2561: 1 Point = 0.90 บาท)

กรณผมสทธทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจาหรอสทธวางตามมาตรา 8 กรณการใหบรการผประกนตนทยงไมไดรบสทธจากกองทนประกนสงคม ผปวย สทธวางเสยชวตกอนลงทะเบยน กรณเดกแรกเกด เสยชวต กอนลงทะเบยน

กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/ผปวยนอกขามจงหวด(OPAE) รวมกาลงพลสารอง

สปสช.ไดดาเนนการลงทะเบยนเลอกหนวยบรการแทนผทหมดสทธประกนสงคม และหมดสทธขาราชการ/รฐวสาหกจ ทกลายเปนสทธวางตามมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท 8/2554 ตามหนงสอ สปสช.ท 17/ว.0877 ลงวนท 29 สงหาคม 2554

ประเภทการเขารบบรการกรณตามมตบอรดผมสทธ : กรณทเขารบบรการตรงกบหนวยบรการทลงทะเบยนแทน ท ง OP/IP กรณทเขารบบรการไมตรงกบหนวยบรการทลงทะเบยนแทน OP/IP

กรณลงทะเบยนตาม มตบอรด

www.themegallery.com

หลกเกณฑเบกจาย กรณลงทะเบยนตามมตบอรด

4. กรณคาพาหนะในการรบสงตอผปวย (CARREF,CARAE)

คารถ : - กรณไมเกน 50 กม. เบกตามจรง ไมเกน 500 บาท- กรณมากกวา 50 กม. จาย 500 บาท+ระยะทางไป-กลบ ดวยกม.ละ 4 บาท

คาเรอ : ขนอยกบประเภทของเรอจายไมเกน 35,000 บาท

คาเฮลคอปเตอร : จายตามชนดเครองยนตและระยะเวลาในการบน จายไมเกน 160,000 บาทตอครง เศษของชวโมงคดเปนนาท

เง อนไขกรณ OP เปนการสงตอกรณผปวยนอก ทเขาเกณฑ OPAE และ สทธวางเทานนกรณ IP ตองเปนผปวยใน ของหนวยบรการตนทาง / เบกคาใชจายได ทงสงไป

โรงพยาบาลทศกยภาพสงกวา และรบกลบพกฟนหนวยบรการใกลบานหมายเหต ไมนบรวมการสงไปตรวจพเศษ ระหวางการนอนรกษาตวเปนผปวยใน

อตราจาย

1. คมครองผปวยเมอเกนขดความสามารถของจงหวด เมอถกสงตอให หนวยบรการรบสง ตอมนใจวามการตามจายทเหมาะสม

2. คมครองหนวยบรการประจาทสงตอ โดยการทา Risk sharing เมอหนวยบรการรบสงตอมการเรยกเกบในราคาทสงมาก รวมทงตรวจสอบความซาซอนกบรายการทสวนกลางจาย

3. พฒนาระบบจดการใหมประสทธภาพ ลดภาระการทางานดานเอกสารทงการเรยกเกบ และการตามจายทวประเทศ และทาใหมขอมลสาหรบการพฒนาระบบ และการบรหารจดการ

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)

วตถประสงค

1. เปนการสงตอผปวยนอกขามจงหวด จากหนวยบรการประจาเปนผสงตอ หรอสงตอจากหนวยบรการทรบสงตอจากหนวยบรการประจา ได ยกเวนกรณสงตอในเขตพนทรอยตอทมพรมแดนตดกน และสะดวกกวาการสงตอภายในจงหวดตนเอง ไมถอเปนการสงตอขามจงหวด

2. จงหวดในภมภาคทมโรงพยาบาลมหาวทยาลยตงอยในจงหวด(UHOSNET) กรณทจาเปนตองสงตอจาก รพท./รพศ. ไปยงโรงพยาบาลมหาวทยาลยในจงหวด ถอเปนการสงตอขามจงหวด

3. การสงตวผปวยไปตรวจพเศษตาง ๆ ถอเปนการซอบรการของหนวยบรการรบสงตอ คาใชจายทเกดขนถอเปนคาใชจายในการใหบรการของหนวยบรการรบสงตอในครงนนดวย เวนแตจะมการตกลงเปนอยางอน

หลกเกณฑและเงอนไข

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

จงหวด หนวยบรการสงตอ (รพท./รพศ.) หนวยบรการรบสงตอ (UHOSNET)

ขอนแกน

โรงพยาบาลขอนแกนโรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน

โรงพยาบาลสรนธร (ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ)โรงพยาบาลชมแพ

ปทมธาน โรงพยาบาลปทมธาน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

สงขลา โรงพยาบาลหาดใหญ โรงพยาบาลสงขลานครนทรโรงพยาบาลสงขลาเชยงใหม โรงพยาบาลนครพงค โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมนครนายก โรงพยาบาลนครนายก ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯพษณโลก โรงพยาบาลพทธชนราช โรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวร

รายชอโรงพยาบาลมหาวทยาลย (UHOSNET) ทตงอยในจงหวด และรายชอ รพท./รพศ.ทสงตอไปโรงพยาบาลมหาวทยาลยในจงหวด

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

สปสช. จะจายชดเชยใหหนวยบรการรบสงตอตามผลงานการใหบรการหลงจากสงขอมลเขาในระบบและมการอนมตรายบคคลเรยบรอยแลวโดยสปสช.เปนผหกชาระบญชระหวางกน (Clearing house) แทนหนวยบรการประจา

1) ใชเงนเหมาจายรายหวผปวยนอก ( OP cap ) ทจดสรรใหกบ CUP ตามจายคารกษาตามคาใชจายจรง ไมเกน 1,600 ตอครงบรการ (visit)

2) ใชเงน OP Refer ตามจายคารกษาในสวนเกน 1,600 (สวนเกนจากขอ 1) ตอครงบรการ (visit)

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

อตราการจาย

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) สงทเปลยนแปลง

# การดาเนนงานป 60 สงทเปลยนแปลงป 61

1

งวดการออก STM ม.ย. (5906) – พ.ค. (6005) +ม.ย. (6006) – ก.ค.(6007) = 14 เดอน

งวดการออก STMต.ค. (6010) – ก.ย. (6109) * ต.ค. (6010) ตดขอมล 30 ก.ย.

(6008 – 6009 รวมอยใน 6010)

ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2560

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)

6010 6011 6012 6101 6102 6103 6104 6105 6106 6107 6108 6109

กนยายน 60 30-ก.ย.-60 14-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

ตลาคม 60 31-ต.ค.-60 14-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

พฤศจกายน 60 30-พ.ย.-60 14-ธ.ค.-60 31-ธ.ค.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

ธนวาคม 60 31-ธ.ค.-60 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มกราคม 61 31-ม.ค.-61 14-ก.พ.-61 28-ก.พ.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

กมภาพนธ 61 28-ก.พ.-61 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มนาคม 61 31-ม.ค.-61 14-เม.ย.-61 30-เม.ย.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

เมษายน 61 30-เม.ย.-61 14-พ.ค.-61 31-พ.ค.-61 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

พฤษภาคม 61 31-พ.ค.-61 14-ม.ย.-61 30-ม.ย.-61 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มภนายน 61 30-ม.ย.-61 14-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

กรกฎาคม 61 31-ก.ค.-61 14-ส.ค.-61 31-ส.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

สงหาคม 61 31-ส.ค.-61 14-ก.ย.-61 30-ก.ย.-61 28-ก.ย.-61

10-พ.ย.-60 10-ธ.ค.-60 07-ม.ค.-61 09-ก.พ.-61 09-ม.ค.-61 08-เม.ย.-61 29-ม.ค.-00 27-ม.ค.-00 24-ม.ค.-00 10-ส.ค.-61 09-ก.ย.-61 08-ต.ค.-61

25-พ.ย.-60 25-ธ.ค.-60 22-ม.ค.-61 24-ก.พ.-61 24-ม.ค.-61 23-เม.ย.-61 13-ก.พ.-00 11-ก.พ.-00 08-ก.พ.-00 25-ส.ค.-61 24-ก.ย.-61 23-ต.ค.-61หนวยบรการไดรบเงนชดเชย (15 วน)

งวด และวนออก Statementวนตดยอด

การสงขอมลเดอนทสงขอมล

สจช. ขออนมตจายชดเชย (10 วน )

วนสงขอมล

ทนเวลา

(PS=0)

สนสดวน

Approve

ขอมล

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2561

การนบวาสงขอมลทนกาหนด คอสงภายใน 30 วน หลงจากวนทรบบรการ (DATEADM) ยกเวน STM 6010 ทสามารถรบขอมลบรการตงแต

เดอน กรกฎาคม 60 – กนยายน 60

วธการตรวจสอบการโอนเงนกองทน

AC

หนวยบรการบนทกขอมล

โปรแกรม e-claim

NHSO

ออกรายานSTM (พงรบ)

รายงานREP

ตอบกลบ REP ทกวนจนทร พธ ศกร

ออกรายงาน Statement (ตามตารางทกาหนด)

(ผาน A ,ตด C หรอ DENY)

รายงานการโอนเงน (NHSO Budget)

โอนเงนชดเชย (ตามตารางทกาหนด)

กรณท 1 รายงานการเบกจายฯ ในระบบ e-claim

การขอ user สาหรบเขาใชงานโปรแกรมฯ

http://chiangmai2.nhso.go.th/dc_user/

http://chiangmai.nhso.go.th/

1. โหลด STM ผปวยนอกและผปวยในงวดนนๆ ปรบตวอกษรใหคานวณได

ข นตอนการตรวจสอบการโอนเงนฯ

2. โหลดหนงสอและรายละเอยดการหกคาแรง ผปวยใน

ข นตอนการตรวจสอบการโอนเงนฯ

3. STM ผปวยนอก และผปวยใน ในชต "รายงานสรป IP" และ "รายงานสรป OP" คอลมน "IP ยอดชดเชยทจายจรง" ใหนายอดทงสองรายการมารวมกน จะไดผลงาน

ทไดรบการ ชดเชย IP กอนปรบคาแรง

ข นตอนการตรวจสอบการโอนเงนฯ

STM ผปวยใน

STM ผปวยนอก

ข นตอนการตรวจสอบการโอนเงนฯ

4. นายอดทไดจากขอ (3) ไปตรวจสอบกบหนงสอหกคาแรงทโหลดจากหนารายงาน NHSOBUDGET ซงยอดจะเทากน จากนนจะมการหกคาแรงเฉลยรายเดอน ผลทไดจะเปนยอดเงนโอนในรายการ "กองทนผปวยใน"

ข นตอนการตรวจสอบการโอนเงนฯ

5. STM ผปวยนอก และผปวยใน ในชต "รายงานสรป IP" และ "รายงานสรป OP" คอลมนทเหลอ ประกอบดวย

5.1 HC + AE + INST + DMIS + PALLIATIVE = "กองทน CENTRAL REIMBURSE " ใน NHSO BUDGET

5.2 DMISHD = "กองทนไตวายเรอรง" ใน NHSO BUDGET

5.3 FPNHSO = "กองทนสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค" ใน NHSO BUDGET

ข นตอนการตรวจสอบการโอนเงนฯ

กรณท 2 ระบบบรณาการการตดตามขอมลการจายชดเชยโรคเฉพาะ (Seamless for DMIS)

o NAP : ระบบสารสนเทศการใหบรการผตดเชอเอชไอว ผปวยเอดส แหงชาต (NAP)o CKD : ระบบสารสนเทศเพอการใหบรการผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย o DOW : ระบบบรณาการการคดกรองความผดปกตของหญงตงครรภและทารกแรกเกด

(กลมอาการดาวน)o TLM : ระบบบรณาการการคดกรองความผดปกตของหญงตงครรภและทารกแรกเกด

(โรคโลหตจางธาลสซเมย) o THS : ระบบตดตามผลการใหยาไทรอยดสาหรบเดกแรกเกด o HEM : ระบบบรหารโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยo MTB : ระบบบรหารจดการโรคเฉพาะ (วณโรค)

รปแบบรายงาน ของระบบ Seamless for DMIS

1. รายงานตอบกลบ REP แบบสรปการจายชดเชยเปนภาพรวม (Summary)

2. รายงานตอบกลบ REP แบบสรปการจายชดเชย แยกตามรายบคคล (Detail)

3. รายงานตอบกลบ REP แบบสรปการจายชดเชย แยกรายกจกรรมของแตละบคคล (Individual)

หนาจอของระบบ (http://seamlessfordmis.nhso.go.th)

หนาจอของระบบ (http://seamlessfordmis.nhso.go.th)

กรณท 3 การโอนเงนแบบเหมาจายฯ/Basic Payment

กรณท 4 การโอนเงนแบบจายตามผลงานฯ/โครงการฯ

กรณท 5 การโอนเงนจดสรรและเรยกเกบฯ OP Refer

กรณท 5 การโอนเงนจดสรรและเรยกเกบฯ OP Refer (ตอ)เวป e-claim >>> เมน “รบสงตอผปวยนอก OP Refer”

ขอบคณครบ...นายณฏฐธร มโนวร (ต ม)สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 1 เชยงใหมhttp://chiangmai.nhso.go.th/

E-mail : cmi.oppp@hotmail.comโทรศพท : 053-285355 ตอ 5044มอถอ : 090-1975145Line QR Code : Claim_NHSO_R1

หมายเหต : ***กรณทโทรไมตด/ไมไดรบสาย กรณาใชมอถอสวนตวโทรเขามาอกคร ง...***