abdome agudo

ABDOME AGUDO NO TRAUMTICO

CONSIDERAES INICIAISTrata-se de um tema importante tanto para clnicos quanto cirurgies. O objetivo da aula fazer com que os alunos tenham uma ideia de como diagnosticar um abdome agudo no cirrgico.Existem vrias classes de abdome agudo. Classificaes sindrmicas e especficas. A princpio, no se faz to importante diagnosticar a etiologia do abdome agudo pois muitas vezes esse diagnstico intra-operatrio, por meio das laparotomias exploradoras.Aps o diagnstico, o importante saber o que fazer at que esse paciente chegue ao servio de cirurgia (nos casos cirrgicos).

DEFINIOPor definio, o abdome agudo uma sndrome caracterizada por sinais e sintomas que culminam no quadro de irritao peritoneal.PERGUNTA: Qual a diferena entre uma dor abdominal comum e uma irritao peritoneal? Na irritao peritoneal percebe-se a defesa da parede abdominal e na manobra de descompresso h piora da dor quando o examinador palpa e descomprime o abdome do paciente, desde que o processo j tenha sado de um nvel visceral para um nvel parietal.

CAUSAS DE ABDOME AGUDOPORQUE TO DIFCIL O DIAGNOSTICO ETIOLGICO?Existem inmeras patologias INTRAPERITONEAIS, RETROPERITONEAIS (atreladas ao peritneo posterior, que tambm levam a sinais de irritao peritoneal) e existem tambm as patologias EXTRAPERITONEAIS TOTAIS que podem levar dor abdominal, como exemplo pode ser citada a pneumonia de base, a intoxicao por chumbo, etc. Tudo isso levando dor abdominal. importante at citar os pacientes que simulam dores abdominais por carncia de ateno da famlia. A cirurgia uma tima oportunidade para que eles consigam a ateno desejada de familiares, amigos, etc.EXEMPLO QUE MOSTRA A DIFICULDADE EM DIAGNOSTICAR A ETIOLOGIA DE UMA DOR ABDOMINAL: Eu saio correndo, caio e bato a barriga fazendo um hematoma de bainha de reto abdominal. Isso pode simular apendicite. As vezes o episdio traumtico pode ter sido to irrelevante para o paciente que o mesmo tem at dificuldade de lembrar... Se ele jovem e apresenta-se com dor em FID, o mdico tende a pensar primeiro em apendicite.

ALGUMAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO NO CIRRGICO:S dentro do quadro gastrointestinal existem pelo menos umas 20 causas. Ex: Sndrome do intestino irritvel, esofagite, etc...QUANDO H UM LEQUE MUITO GRANDE DE CAUSAS ONDE O MDICO DEVE SE APOIAR?-Anamnese dirigida (PRIMORDIAL, as outras ferramentas deve entrar aps essa etapa). Por meio da anamnese dirigido o mdico saber que outros exames de imagem ou laboratoriais sero mais apropriados para o caso.-Exames de imagem;-Exames laboratoriais.RESUMINDO: TUDO MUITO RELATIVO E A SINTOMATOLOGIA DO ABDOME AGUDO PODE SUGERIR QUALQUER CAUSA. PORTANTO, DE SUMA IMPORTNCIA A ANAMNESE DIRIGIDA PARA SABER COMO, ONDE E QUANDO O QUADRO SINTOMTICO SE INICIOU.

ABORDAGEM CLNICAQuadro clnico, anamnese e exame fsico. sempre importante tomar cuidado com pacientes em extremo de idade, imunodeprimidos e obesos pois so oligossintomticos ou assintomticos. OBESO: Apendicite num obeso requer muito cuidado pois h muito tecido adiposo recobrndo peritneo. Esse paciente precisar de um TC logo em fase inicial para que se possa fechar o diagnstico.-ANAMNESE-EXEMPLOS QUANTO AO INCIO DAS MANIFESTAOESIncio Sbito: lcera pptica. O paciente j tem histria de longa data e de repente comea a sentir dores abdominais muito fortes. O mdico palpa o abdome e percebe a defesa da parede abdominal (em tbua). Algumas vezes, h mudana at mesmo no padro respiratrio do paciente pois qualquer movimento da parede abdominal durante as incurses respiratrias gera dor.Insidiosos: Apendicite. Os mais comuns. Geralmente comeam com uma leve dispepsia e depois evolui para certo incmodo no flanco ou fossa ilaca, hipogstrio ou lado contralateral dependendo do tamanho do apndice. J vi apendicite simulando DIP (muito comum), simulando pielonefrite com sinal de Giordano +, simulando colecistite aguda. Depende de onde est a ponta do apndice. Frequentemente a ponta do apndice est na FID, ento a dor vai ser na FID. Pode at acontecer de o paciente ter situs inversus, da vai estar tudo para o lado contrrio. J vi acontecer.

-ANAMNESE-OS TIPOS DE DORDOR SOMTICASomtica clssica: o indivduo sentir a dor exatamente no stio onde o processo est acontecendo.

Visceral verdadeira: Imprecisa. Epigstrica ou lateral, em queimao ou clica.Dor referida: dor da fase inicial. Exemplo: aquela dor que pode ser proveniente de uma apendicite, mas que ainda est se apresentando como epigastralgia. Quando a patologia passa a atingir o peritneo parietal, vai estar bem localizada.

A ANAMNESE DIRECIONA A SOLICITAO DOS EXAMES LABORATORIAIS Exemplificando:Dor migratria OU localizadaDor recidivante em Hipoc. Direito, aps alimentao (geralmente aps ingesto de alimentos gordurosos). Com ou sem febre e ictercia. Pensar em colecistite. Nesse caso pedir hemograma, provas de funo heptica, USG.Pneumonias de base podem simular apendicite.

IMPORTANTE: Aps exame fsico geral e histria clnica contento principalmente HDA e HPP, pode ser traada uma hiptese diagnstica e a partir DA solicita-se EXAMES COMPLEMENTARES. Portanto, a histria clnica dirigida e o exame fsico so FUNDAMENTAIS para guiar a solicitao dos exames.

EXAME FSICOALGUMAS CONSIDERAES SOBRE TROMBOSE MENSENTRICA E HERNIAOIsquemias e tromboses mesentricas podem dar quadros bem silenciosos ou extremamente dolorosos em pacientes nos quais o exame fsico inocente. necessrio radiografar e se na radiografia houver uma ala sentinela tem que tomografar. Tratando-se de um paciente com histria prvia de FA, em torno de 50 anos, pensar em trombose mesentrica. Se for um paciente que se submeteu a uma cirurgia recentemente, pensar em herniao interna, rotao ou volvo que pode evoluir com necrose de seguimento intestinal.

INSPEOSinal de Cullen: Hematoma peri-umbilicalSinal de Gray-yrner: Hematoma em flancosSinal de Fox: Hematoma inguinal. Principalmente em pacientes com rotura no associada a parto. Exemplo: pacientes com tubria rota.

CONSIDERAES NO EXAME FSICOAUSNCIA DA PERISTALSE OU SILNCIO ABDOMINAL: Pacientes com ascite.TOQUE RETAL E VAGINAL so obrigatrios na investigao do abdome agudo.MASSAS: -BLASTOMA -ALA INTESTINAL DE WHOLL. Associadas ao volvo. O volvo est principalmente relacionado a pacientes que fazem uso de neurolpticos. Os pacientes tendem a ficar hiporreflexos e a peristalse diminui muito, tendendo atonia nos segmentos intestinais (principalmente colnicos). Esse segmento vai distender muito e chega a uma fase de distenso em que o mesmo roda por cima do mesoclon. Uma outra causa do volvo, mais clssica, o volvo de sigmoide, em um sigmoide ??(no entendi o que ela disse aqui) ??. So pacientes que devem ser vistos com muito critrio porque a distenso pode levar a isquemia, perfurao, peritonite fecal e bito.

EXAME GINECOLGICO BIMANUAL: Importante verificar a consistncia do colo uterino, que estando amolecido sugere gravidez da paciente. Pacientes de 10 a 70 anos devem fazer teste de gravidez (Ela j viu gravidez de paciente com 9 anos).

Na imagem da foto (SLIDE 23), um quadro de HRNIA INCISIONAL. A hrnia pode encarcerar e evoluir para um quadro obstrutivo. Esse paciente vai ter uma dor branda, localizada, geralmente um desconforto. O principal so os vmitos e a parada da eliminao de gases e fezes. Se o mdico demorar para agir o segmento entra em isquemia total com necessidade de resseco intestinal.Na outra foto (SLIDE 23), nota-se a bolha gstrica ao lado esquerdo. Ao lado direito parece haver ar abaixo do diafragma. Trata-se de uma sndrome conhecida como sndrome de Chilaiditi. uma distenso do coln direito que fica aprisionado acima do fgado e quando voc percute o doente tem timpanismo no local onde deveria ter macicez. Pode confundir com pneumoperitneo.

EXAMES LABORATORIAISHEMOGRAMA-ANEMIAO exame laboratorial geralmente no consegue me dizer se o paciente tem uma anemia aguda ou crnica. Mas claro que uma microcitose e deficincia de ferritina vo falar muito mais a favor de anemia crnica. PERGUNTA: Mas se tiver um paciente com Hb de 6,0 em PS, onde a abordagem tem de ser rpida. O que fazer para descobrir se anemia aguda ou crnica?- checando a Frequncia cardaca. O paciente com anemia severa aguda tende a estar taquicrdico, diferentemente do paciente com anemia crnica que j teve muito tempo para se adaptar.

LEUCOCITOSE/LEUCOPENIAExtremos que podem indicar uma patologia plvica, abdominal, extra-abdominal.PERGUNTA: Um leucograma normal afasta a possibilidade de doena abdominal cirrgica? - No, nunca esquecer dos pacientes imunodeprimidos, imunossuprimidos, extremo de idade e em FASE FINAL DE CHOQUE SPTICO (leuccitos em sua maioria j consumidos).

HIPERAMILASEMIAPERGUNTA: A respeito da amilase pancretica. Quando suspeitar de doena pancretica quando o exame indica aumento da amilase? Se pedir do nada ela mais confunde do que ajuda. Exemplo: Quando estiver diante de um paciente que apresenta colecistite e j tem histrico longo de colelitase. Se este indivduo comea a evoluir com o quadro clnico tradicional da coleciste + dor em barra com irradiao para dorso sugestivo de evoluo com pancreatite. Nesses casos a amilase deve ser solicitada e se estiver aumentada, considerar fortemente a hiptese de pancreatite. Realiza-se ento a TC, que o exame de imagem confirmatrio para pancreatite.

EXAMES DE IMAGEMRADIOGRAFIANas imagens notar as bolhas gstricas, principalmente na direita onde tem a imagem de 2 bolhas gstricas. Pode ser uma perfurao.A RRAA (Rotina radiolgica do abdome agudo) muito importante. Geralmente no feita, mas o Rx ainda o exame inicial dos processos obstrutivos, no tendo sido suplantado por nenhum outro exame.Rx contrastado para casos selecionados geralmente no agudos.

CONSIDERAES SOBRE APENDICITE1) Num quadro muito floreado a cirurgia pode ser indicada sem nenhum exame complementar.2) O achado de acmulo fecal no ceco foi comprovado, atravs de trabalho cientfico, ter sensibilidade de 98% para apendicite. Porm na Amaznia a professora acreditar ser diferente devido alimentao pobre em fibras, o que leva a maioria dos indivduos a terem acmulo fecal no ceco (tendo apendicite ou no).3) Quando a USG mostrando espessamento > 6 mm costuma ser bastante fidedigno. Quando no h esse espessamento verificar presena de lquido peri-apendicular. O lquido peri-apendicular tambm indicativo de apendicite.4) O tratamento conservador pode ser indicado quando percebe-se pelo exame de imagem que o processo inflamatrio est contido nica e exclusivamente no apndice. O tratamento conservador consiste de a ATBterapia endovenosa, repouso nutricional, etc. Com esse suporte, o edema e a infeco no apndice regridem permitindo que o fecalito que gerou todo o processo retorne ao ceco. Mas realmente so casos muito selecionados.

USGExame operador-dependente, podendo ser muito bom ou muito ruim. A doutora costuma pedir USG quando se trata de paciente do sexo feminino e os sintomas no esto totalmente claros ou quando quer saber se determinado paciente j tem um abscesso plvico associado ao abscesso peri-apendicular, para saber qual a inciso mais apropriada.Colees e abscessos: Podem ser tratados clinicamente por meio de puno.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIAZADAMuito importante, principalmente onde a radiografia e USG so ineficazes. cada dia mais usada em PS, principalmente por conta da imagem digital. No entanto, sempre deve ser lembrado que o paciente est se expondo radiaes. importante tambm investigar se o indivduo alrgico ao contraste.

RNMEstuda melhor o coldoco e leses osteomusculares. No entanto em todas as outras situaes de emergncia a TC melhor que a RNM.

COLONOSCOPIASndrome de Ogilvie, pseudo obstruo intestinal geralmente associada com pacientes tambm em enema opaco e distrbio eletroltico faz uma parestesia colnica. uma falsa causa de obstruo intestinal, o tratamento geralmente s colonoscopia com aspirao do clon + reposio de eletrlitos. (ELA PEDIU PARA LER SID. OGILVIE)

ENDOSC. DIGESTIVA ALTAEm caso de obstrues por bezoares e corpos estranhos que possam ser quebrados a endoscopia ajuda bastante.O benzoar gstrico o bolo obstrutivo decorrente da ingesto de cabelo, unhas ou qualquer outro material que se acumule obstruindo o trnsito intestinal. Geralmente encontra-se em pacientes psiquitricos.

PUNO E LAVADO PERITONEALMuito pouco usados hoje em dia por conta dos inmeros exames de imagem disponveis. No entanto sempre lembrar que esto disponveis e podem ser usados para esclarecer a natureza de colees suspeitas.

SEO DE IMAGENSSNDROME DE CHILAIDITISimula um pneumoperitneo, mas se olhar de perto os haustros colnicos podem ser visualizados. Lembrando que quando se faz a radiografia em decbito lateral vai denotar ar em todo o abdome e no s abaixo do fgado. Com isso, possvel diferenciar se pneumoperitoneo ou snd. Chilaiditi.

MEGACLONInteressante, porque a patologia est no segmento no distendido, mais especificamente na transio entre o segmento distendido e o no distendido. No entanto, o clon distendido com o tempo torna-se partico e invivel e tem de ser ressecado.

OBSTRUOA imagem mostra os processos obstrutivos neoplsicos. Contm o sinal clssico da mordida da ma, quando um pouco menor chama-se anel de guardanapo.No achado endoscpico, encontra-se uma obstruo parcial e obstruo total.Tambm uma pea operatria

LEO BIBLIARAqui, uma clica biliar. O que se v um grande clculo dentro do abdome, no estando mais na rvore biliar. O clculo est quase na pelve e deve ser realizada uma enterotomia para retirar o clculo biliar que est obstruindo o delgado.

APENDAGITEUma TC mostrando apendagite.

INTOSSUSCEPO INTESTINALComeando pelo aspecto cirrgico. Pode ser visualizada uma ala sendo telescopada pela outra. A ala fina a que est sendo telescopada pela ala grossa que est por fora distendida.A USG apresenta aspecto em vulo.No Rx simples, o ponto de intussuscepo onde uma ala entra na outra.O aspecto tomogrfico no muito especfico.HRNIA INTERNAA imagem mostra o ponto onde o contraste para de passar.Na outra imagem, o sinal de empilhamento da moeda.

ISQUEMIAAchado operatrio de isquemias e o ponto de obstruo numa Angio TC. Pode ser um achado bem discreto ou bastante exuberante. Depende do grau de obstruo, se a obstruo estiver na mesentrica superior vai haver isquemia de tudo que est acima do ceco de uma vez s.