abdominal aort anevrizması · 6 renal yetmezlik preop. kreatinine düzeyi, klempaj süresi,...

Abdominal Aort Anevrizması

Doç. Dr. Şahin Bozok RTE Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kalp Damar Cerrahisi ABD

Nedir?

Infrarenal

>50% normal arter çapından

Retro-peritoneal

ABD’ de yılda 200,000 AAA tanısı konuyor Bu hastaların 15,000 ‘i rüptür nedeniyle

kaybediliyor 45,000 - 50,000 hastaya cerrahi uygulanıyor

60 yaş üzerinde ve erkeklerde görülme sıklığı artıyor

AAA‘ın çoğu tespit edilmez. AAA’lerin %70- %80’i asemptomatik olarak ilgisiz tibbi durumları incelerken tesadüfen

tanı konur

Nedenler?

Neden İnfrarenal Bölge ?

• Daha proksimal kısımla karşılaştırıldığında, burada vazo vazorumlar bulunmaz.

• Elastik lifler daha azdır.

• Arteryel nabız dalgası, ekstremitelerdeki musküler yatağın direnci ile ilk olarak infrarenal bölgede karşılaşır.

• Bu nedenle de damar endoteli, bu bölgede aterojenik ajanlara daha uzun süre maruz kalır.

Karşımıza Nasıl Çıkar?

Farklı Klinik Durumlar

• Asemptomatik

• Akut Rüptür

• Kr. Rüptür

• İnflamatuar Anevrizma

• AV Fistül

• Enfekte Anevrizmalar

• Primer Aortaenterik Fistül

• Ateroembolizm (Makro/Mikro (Blue Toe Send) Emboli)

• Üreter Obstruksiyonları (Retroperitoneal fibrozisle ilişkili)

Tanı

Anevrizmaların büyük bölümü tesadüfen taramalarda ya da tetkikleri iyi inceleyen dikkatli doktorlar tarafından tanı konur

Bazen birkaç dakika karın palpasyonuna zaman ayırmak bile tanı koydurabilir.

abdominal x-ray’ de (özellikle lateral plandaki) bir kalsifikasyon hattı tanıda ipucu olabilir

Tetkikler

Ultrason, BT , Angiogram

Tetkikler Direk Grafiler

Tetkikler • Ultrasound

• Tarama

• İlk tanı

• Renal arter ilişkisi

• Obesitede yetersiz

Tetkikler

• BT

• Obesite varsa

• Cerrahi planlama

BT Kontrast ?

Angiogram

Çap Önemlidir

Çap artıkça risk artar! Ancak çapları aynı olan anevrizmalar aynı riski taşımaz! Çapları aynı ancak daha az simetrik anevizmalar %50 oranında daha

fazla sheer stresine sahiptirler

Çap Önemlidir • Ne Kadar Büyük?

• <5cm – Takip (rüptür riski < %2)

• >5cm – Müdahale olması gerekir

• <5cm - Ancak boyutu çok hızlı artıyor ( 6 ayda > 0.5 cm) = Müdahale !!!!!

Rüptüre AAA

• Mortalite tüm serilerde değişken! %17-40

• Mortaliteyi hastaların opere olurken bulundukları hemodinamik durum belirler. Tanı gecikir ve kardiovasküler kollaps gelişirse mortalite %70 ‘e çıkar.

• Bu nedenle hemodinami bozulmadan hızlı tanı ve girişim çok önemli !!!!!!!

Tanı kolay mı?

Rüptür Triadı

•Abdominal ağrı (%90)

•Pulsatil abdominal kitle •Hipotansiyon

%50 vakada!!!!

Olgu 1

• 75 y erkek hasta Noroloji kliniğine acil servisten senkop nedeniyle yatırılmıs!!!

Olgu 2

• 73 y erkek hasta Genel cerrahi tarafından Akut Batın nedeniyle operasyona alınmış !!!

Olgu 3

• 74 y erkek hasta Uroloji tarafından Renal Kolik Böbrek taşı nedeniyle yatırılmış.

X-ray Kalsifiye olan % 60-75 hastada

direkt grafide tanı konabilir. Buzlu

cam görünümü ve sol psoas gölgesinin

retroperitoneal hematom nedeniyle

silinmesi dikkat çeker

USG

• İlk yapıcak tetkik!

• %9’unda tanı koyamıyabilir!!!

BT

Cerrahi Yaklaşım • Hasta stabilizasyonu için vakit kaybetme hemen

ameliyathaneye al!!!

• TA 80-90 mmHg da tutulacak şekilde kritik organ perfüzyonu sağlanır.

• Sekonder dilüsyonel koagülopatiden kaçınmak için aort kontrolü yapılıncaya kadar minimal sıvı resüsitasyonu uygulanır

• Kan, trombosit süspansiyonu ve TDP hazırla !

• Hastaya fazla kan transfüzyonu yapılacağından pulm. komplikasyondan korumak için kan filitresi kullan!

• Hipotermiden koru! Koagülapatiyi artırır!

• Cellsever !!

Cerrahi Yaklaşım • Operasyon başarısı proksimal kontrole bağlı!!!

• Karın içinden direk infrarenal aorta yoluyla

• Sol torakotomi ile desandan aorta yoluyla (Suprarenal/Torakal)

• Karın içinde suprarenal aorta yoluyla (Suprarenal/Hiatal)

• İntraluminal (Aortik Balon Okluder)

• Böbrek için 30dk suprarenal klemp güvenli!!

Cerrahi Yaklaşım • Aorta ve iliak arterleri dönmeye çalışma!! VCİ

ve İliyak ven yaralama riski !!!

• Klemp konana dek anevrizma kesesini manipule etme!! Distal emboli riski!!

• Anastomoz hattı mümkün olan en temiz olan bölgeye yap !!! Pseudoanev. riski!!

• Suprarenal klemp böbeklerde 30 dk kadar güvenli! Topikal hipotermi yararlı!!

• İliak arterler kalsifik plaklı ise klemp koyma!! Fogarty Kateteri ile kanama kontrolü?

Cerrahi Yaklaşım • Hastaların % 2 si suprarenal tutulum, % 40 ında

da iliak arter tutulumu vardır.

• Eksternal iliak anastomoz yapılacaksa en az 1 internal iliak arter kanlandırılmalı!!! ( Parapleji, kolon iskemi riski!!)

• Femoral arterlerde enf ve pseudoanev. riski fazla! Mecbur kalmadıkça kullanma!!!

• Aortik klemp kaldırılınca “Deklemping Şok” a dikkat!!! Kan P 20mmHg’dan fazla düşmemeli!!! Hipotansiyon uzarsa tekrar klemp koy!!!

Açık Cerrahi

Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)

EVAR

EVAR • Standart bir yaklaşım veya protokol etkin bir tedavi için

vazgeçilmezdir ve karar vermeyi kolaylaştırır.

• Hipotansif hemostaz: sıvı replasmanı kısıtlanmalı ve düşük sistolik basınç kısa süreyle iyi tolere edilir ve internal kanamayı kısıtlar.

• En iyi sonuçlar için, açık cerrahinin de mümkün olduğu EVAR prosedürleri tam donanımlı hibrid salonlarda yapılmalıdır.

• Katater-guidewire yerleştirilmesi lokal anestezi altında yapılmalıdır. Bununla, genel anestezi indüksiyonuyla gelişen dolaşım kollapsı önlenebilir.

EVAR • Ciddi dolaşım kollapsina karşı supraçölyak aortik

balon kullanılabilir.

• Hem bifurkasyonlu hem de uniliak greftler başarılı şekilde kullanılabilir.

• rAAA nedeniyle uygulanan EVAR sonrası morbidite ve mortalitenin en sık sebebi olarak da abdominal kompartman sendromundan (ACS) şüphelenmek zorunludur. ACS erken laparotomy, hematom boşaltılması ile açık kontrol altına alınabilir.

Shonan ruptured abdominal aortic aneurysm protocol

Açık Cerrahi & EVAR • Açık Cerrahi Onarım

• Uzun iyileşme süresi

• Uzun yatış süresi

• %90 uzun dönem başarısı

• Elektif vakalarda genellikle genç hastalarda

• EVAR

• Azalmış kan kullanımı/kaybı

• Azalmış Yoğun Bakım süresi

• Azalmış 30 günlük morbidite/mortalite(%0.7 -4.7’den %0.2 -1.7’e)

• Genellikle yaşlı hastalarda

• Uzun süreli takip gereksinimi

• Endoleak’ler için ikincil prosedür gereksinimi

“Başarıdaki Paradoks”

Başarılı işlem

Anatomik değişiklikler

Bağlantı kesilmeleri

Migrasyon

Geç greft yetm.

ve/veya 1. ay 12. ay

24. ay

Açık Cerrahi & EVAR • EVAR sonrasında bu tedavi, birçok merkezde

elektif AAA tedavisinde ilk tercih olmuştur.

• Açık ve EVAR AAA onarımının 30 günlük mortalite ve uzun dönem sağ-kalımı da içeren dezavantajları 4 randomize çalışmayı da (EVAR, DREAM, OVER, ACE) ile içeren kapsamlı bir şekilde araştırılmıştır.

• Rupture AAA onarımında ise EVAR’ın sağkalım avantajı elektif vakalar kadar iyi bulunmamıştır. Randomize çalışmalar hala yetersizliğinden dolayı rupture AAA’nın en iyi tedavi yöntemi protokollere net olarak girmemiştir.

Rüptüre AAA’da Açık Cerrahi &EVAR

• Rüptüre AAA’da açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, 30 günlük mortalitenin EVAR yapılan hastalarda daha az olduğu saptanmıştır (Ortalama %38’lik düşüş).

• Rüptüre AAA sonrası EVAR yapılan hastaların sağkalım avantajı onarım sonrası ilk 5 yıl devam ederken sonrasında kaybolmuştur. Tahmini 5 yıllık sağkalım, EVAR için %44, açık cerrahi için %39 dur.

• Bu veriler, EVAR’ın rupture AAA’da efektif ve birinci tedavi seçeneği olarak güvenilir strateji olduğunu kanıtlansa da çalışmaların çoğunluğu, çoğunlukla gözlemsel, tek merkez çalışmalardır.

Rüptüre AAA’da EVAR • EVAR’la rAAA’nın başarılı tedavisinde özel

ekipler, geniş bir malzeme stoğu ve kolay ulaşılabilir BT taraması bulunması ön koşuldur.

• Son olarak, yayınlanmış çalışmaların sınırlamaları ve anatomik kısıtlamalar nedeniyle her hastaya uygulanamaması göz önüne alınarak endovasküler onarım rüptüre AAA için birincil tedavi yöntemi olarak etkili ve güvenilir bir stratejidir.

Post operative İlk Önce

Hemodinami Kan Basıncı

Nabız

1 Pnomoni- %5 2 Myokardial enfarktüs- %2-5 3 Kasık enfeksiyonu - %5 ‘den az 4 Graft enfeksiyonu- %1 den az 5 Kolon iskemisi - Elektif %1’den az, Rüptüre % 15-20 6 Renal yetmezlik preop. kreatinine düzeyi, klempaj süresi,

intraop. kolesterol embolisi ve hipotansiyon ile ilişkili 7 Insizyonel herni - %10-20 8 Üreter yaralanması 9 Paralizi 10Amputasyon - major arterial oklüzyon nedenli 11 Ateroembolism -Blue toe sendromu ve cholesterol embolisi 12 Erkeklerde impotans– Erektil disfonksiyon ve retrograde

ejaculation (>%30) 13 Kasıkta lenfosel - %2 14 Aorta enterik fistül 15 Pseudoanevrizma 16 EVAR’ larda abdominal kompartman sendromu !!!!! 17 Ölüm – Elektif %1.8-5% Rüptüre %50

Sonra

Eve Mesaj 1 • Hedef rüptüre olmadan yakalamak !!!!

• DİKKAT !!!!

• 60 yaş üzeri sigara içen erkek

• 50 yaş üzeri aile öyküsü

• 60 yaş üzeri KAH risk faktörleri olan kadın

Eve Mesaj 2

• Batında Pulsatil Kitle

• Karın Ağrısı

• Hipotansiyon

• Klasik rüptür triadı hastaların %50 sinden azında görülüyor!!!!

• FARKLI KLİNİK TABLOLARA DİKKAT !!!

Eve Mesaj 3 • EVAR icat oldu mertlik bozuldu mu?

• EVAR ? Açık cerrahi ? EVAR’ın rüptüre AAA’da efektif ve birinci tedavi seçeneği olarak güvenilir strateji olduğunu kanıtlanmıştır. Ancak rüptürlerin % 50’si anatomik olarak EVAR’a uygun !!!

• Klinik alt yapı (Hybrid oda?)

• Deneyim

• Uniiliak ? Bifurked ?

• Abdominal kompatman sendromu !!! DİKKAT

• Hızlı değerlendir ve karar ver !!!!!

Eve Mesaj 4 • Operasyon başarısı proksimal kontrole bağlıdır!!!!

• Proksimal Klemp yeri ???

• Torakotomi ile desandan aorta ?

• Suprarenal ?

• İnfrarenal ?

• Aortik balon okluder ?

Hızlı değerlendir ve karar ver !!!!!

Eve Mesaj 5 • Cerrahi eksplorasyon!!!!

• Distal klemp ??

• Aorta ve iliak arterleri dönmeye çalışma !!!

• İnternal iliak arter – Kolon iskemisi, Parapleji

• Üreter yaralanması

• Femoral bölgeye inme!

Eve Mesaj 5

• Acil ya da elektif AAA cerrahisinde erken ve geç mortalite KAH’na bağlıdır.

• %50 sinde girişim gerektiren koroner lezyon var!

• Sadece %5-10’unda koronerler normal !!!

• KAH kontrol et!!!!!

Eve Mesaj 6

• Crawford; “Aort anevizması nedeniyle cerrahi uygulanan bir hastada geç evredeki en olası ölüm nedenlerinden biri aortun diğer bir segmentinde meydana gelen diğer bir anevrizma rüptürüdür.”

• TAKİP ÖNEMLİ !!!!!!!!!!

Sorular?

Teşekkürler

Doç. Dr. Şahin BOZOK