abdominal travmada radyoloji · 2/ 77 İçerik abdominal travmaya radyolojik yaklaımı öğrenmek...
Post on 02-Feb-2020
13 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Abdominal Travmada Radyoloji
Dr.Gürsel SAVCI
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
2/ 77
İçerik
Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı
öğrenmek
Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını
öğrenmek
Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane
yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini
öğrenmek
Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik
bulgularını öğrenmek
3/ 77
Travma
Problem
<40 yaş: en sık ölüm nedeni
>40 yaş: 3. ölüm nedeni
Ölüm nedeni
Multisistem travması: %70
Abdominal travma: %10
4/ 77
Abdominal travma
Penetran travma: %33
Ateşli silah yaralanması, bıçaklanma
Künt travma: %66
Trafik kazası: %80
Yüksekten düşme, iş kazası, darp: %20
5/ 77
Travma: yaralanma mekanizması
Kompressiv etki
Laserasyon
Subkapsüler hematom
Deselerasyon tipi yaralanma
Yırtılma ve sıyrılma (avulsiyon)
6/ 77
Abdominal travma: Klinik
Şok tablosu: %15
Tedavi: Acil sıvı tedavisi
Yanıt (-): (DPL veya US) acil cerrahi
Yanıt (+): radyoloji *
7/ 77
Künt abdominal travma: DPL
Nonspesifik
Yaralanma tipi ve aktivitesi ?
Yanıltıcı
Yalancı (-): subkapsüler/retroperitoneal kanama
Yalancı (+): pelvik fraktür
8/ 77
Abdominal travma: radyoloji
Röntgen ?
US: FAST “Focused Assessment Sonography for Trauma”
BT *
MR?
RG?
9/ 77
“Focused Assessment Sonography for Trauma”
Sağ üst kadran
Sol üst kadran
Pelvis
Perikardium
10/ 77
Abdominal travma: BT
Endikasyonlar
Stabil hastada güvenilir olmayan bulgular
Avantajları
Yaralanmanın tipi-derecesi
Aktif ekstravazasyonun saptanması
Multisistem yaralanmasının değerlendirilmesi
11/ 77
Abdominal travma: BT protokolü
Dual faz BT
Kontrast volümü: 100-120 ml
Enjeksiyon hızı: 3-4 ml/sn
Gecikme zamanı: 60”, 300”
12/ 77
Abdominal sıvı: Dansitometri
Serbest sıvı 0-15 HU
Serbest kan 20-40 HU
Pıhtı-hematom 40-70 HU
Aktif kaçak komşu damara yakın (~10 HU)
Hava DPL!, Penetran travma!
13/ 77
Abdominal travma: prognostik “işaretler”
Sıvı miktarı
Minimal (~250 ml)
Orta (250-500 ml)
Çok (>500 ml)
Kontrast “blush”, hiler travma
“Loss of stability”: en objektif cerrahi kriter
Karaciğer travması +
minimal-orta peritoneal sıvı +
stabil hasta
izlem
14/ 77
İçerik
Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı
öğrenmek
Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını
öğrenmek
Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane
yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini
öğrenmek
Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik
bulgularını öğrenmek
15/ 77
Karaciğer travması
Dalaktan sonra en sık etkilenen organ: %20
Morbiditesi dalaktan fazla
En sık sağ lob etkilenir
Sol lob travması daha ciddi klinik oluşturur
Diğer organlar da etkilenir
16/ 77
17/ 77
•Grade 3 Subkapsüler (yüzey alanı: >%50, Parenkimal derinlik: >3 cm
veya ekspanse veya rüptüre olmuş),
intraparenkimal (> 10 cm veya
ekspanse veya rüptüre olmuş)
•Grade 1 Subkapsüler (yüzey alanı: < %10) Kapsüler yırtık (derinlik: <1 cm)
•Grade 2 Subkapsüler (yüzey alanı: %10-50), Kapsüler yırtık (derinlik: 1-3 cm),
intraparenkimal (< 10 cm)
•Grade 4 Parenkim hasarı: bir lobun %25-75’i
veya bir lob içinde 1-3 segmenti
•Grade 5 Parenkim hasarı: bir lobun >%75’i
veya bir lob içinde 3+ segment
Vasküler: Juxtahepatik venöz hasar
HEMATOM LASERASYON
•Grade 6 Vasküler: Hepatik avulsiyon
18/ 77
19/ 77
20/ 77
21/ 77
Dalak travması
En sık yaralanan solid organ: %40
İnsidans: çocuklarda sık
İyileşme potansiyeli: çocuklarda iyi
%40 olguda solda kod kırığı (+)
22/ 77
Dalak travması: konservatif tedavi
Aktif ekstravazasyon bulunmamalı
Özellikle genç hastalarda uygulanabilir
Kapsül daha kalın
Splenik damarlar hemodinamik değişikliğe daha
iyi yanıt verir
23/ 77
Dalak travması: “geç” rüptür
Risk: %1-2
Teoriler
Pıhtı lizisine sekonder subkapsüler basınç artışı
Çevre organların tamponadının ortadan kalkması
Splenomegali
24/ 77
•Grade 3 Subkapsüler (yüzey alanı: >%50) Parenkimal derinlik (>3 cm
(ekspanse veya rüptüre olmuş)
intraparenkimal (> 5 cm-ekspanse)
•Grade 1 Subkapsüler (yüzey alanı: < %10) Kapsüler yırtık (derinlik: <1 cm)
•Grade 2 Subkapsüler (yüzey alanı: %10-50), Kapsüler yırtık (derinlik: 1-3 cm),
intraparenkimal (< 10 cm)
•Grade 4 Segmenter/hiler devask. (>%25)
•Grade 5 Tam parçalanma (shattered)
Vasküler: Hiler devask.
HEMATOM LASERASYON
25/ 77
III IV II I
26/ 77
27/ 77
28/ 77
29/ 77
30/ 77
Biliyer travma
Prevalans: %2
Penetran travmada 10 kat sık
Diğer organ yaralanmalarıyla birlikte
Karaciğer: %91, dalak: %54, duodenum: %54
Karaciğerde fraktür/hiler yaralanma (!)
31/ 77
Biliyer travma
Dolu kese: travmaya daha hassas (alkol!)
Duktal sistem: fikse olduğu kesimlerde yaralanma
şansı fazla
Porta hepatis
CBD: intrapankreatik segmenti
32/ 77
Safra kesesi travması
Kontüzyon: hafif form
Laserasyon/perforasyon: orta derece
Avulsiyon: ciddi
33/ 77
US bulguları
Safra kesesi duvarında fokal kalınlaşma
Perikolesistik sıvı
Safra kesesinde ekojenik kitle
MR bulguları
Kesede kollaps, lumende kan, perikolesistik sıvı
Safra kesesi travması: radyoloji
34/ 77
Safra kesesi travması: radyoloji
BT bulguları
Perikolesistik sıvı
Kese konturunda silinme, fokal kalınlaşma-kesinti
Hiperdens safra
Tanı
US-guided aspirasyon (perikolesistik sıvı)
HIDA
ERCP veya PTK + drenaj
35/ 77
Pankreas travması
Prevalans: %3
Klinik: “ağrı + lökositoz + amilaz artışı”
Yaralanma mekanizması
Abdominal kompresyon: %65 gövde travması
Komşu organ yaralanmalarıyla birlikte (%90)
Gençlerde daha sık
36/ 77
Pankreas travması
Serum amilazı artışı: 12-24 saatte BT tekrarı
Mortalite: baş kesimi (%28), kuyruk kesimi (%16)
Tedavi
Erken tedavi: küratif
Geç tedavi: Komplikasyonlar (~mortalite: %20)
Abse: %25, Fistül: %50
37/ 77
Pankreas travması
BT’de pankreasın yarısından fazlasını geçen
travma: dukt yaralanma şansı (+)
Prognoz
Dukt yaralanması (-): iyi
Dukt yaralanması (+): komplikasyon gelişir
38/ 77
Pankreas travması
Grade 1 Minimal kontüzyon veya yüzeyel laserasyon,
dukt yaralanması yok,
Grade 2 Majör kontüzyon veya yüzeyel laserasyon,
dukt yaralanması yok,
Grade 3 Distal transeksiyon veya parenkimal yaralanma,
dukt yaralanması var
Grade 4 Proksimal transeksiyon veya ampullayı etkileyen
parenkimal yaralanma,
Grade 5 Pankreas başında massif yaralanma
39/ 77
I II
III IV
40/ 77
Pankreas travması: radyoloji1
BT bulguları
Peripankreatik ödem veya sıvı
Pankreasta fokal veya diffüz boyut artışı
Pankreas konturunda irregülarite
Uzun aks boyunca fraktür
>%50 ise dukt yaralanma şansı
41/ 77
Pankreas travması: radyoloji2
MRCP ve ERCP: duktal hasar
42/ 77
43/ 77
44/ 77
Böbrek travması
Prevalans: %10
Hematüri
(+): radyolojik ”work-up”
(-): radyoloji gerekmez (UPJ avulsiyonu !, renal
pedikül yaralanması !)
45/ 77
46/ 77
Renal Injury Scale American Association of Surgeons in Trauma
Grade Yaralanma Tanım
1 Kontüzyon Hematüri
2 Hematom Subkapsular nonekspanding hematom, laser. (-)
Hematom Retroperitonda nonexpanding perirenal hematom
3 Laserasyon Renal kortekste yüzeyel laserasyon (<1 cm)
Laserasyon Parenk. laseras. (>1 cm), toplayıcı sistem normal Laserasyon Renal korteks-toplayıcı sistem arası laserasyon;
4 Vasküler Kanayn ana renal arter/ven yaralanması,
Laserasyon “Shattered kidney”,
5 Vasküler renal hilus avulsiyonu (devaskularize böbrek)
47/ 77
48/ 77
Radyolojik yöntemler
EU
US-RDUS
DSA
BT
Sistografi
RGP
Sintigrafi
MR, MR-U
Üriner Sistem Travması
49/ 77
Üriner Sistem Travması:BT teknik protokolü
Multifazik inceleme yapılmalı
Arteriyel faz (pedikül yaralanması)
Nefrogram fazı (perfüzyon)
Pyelogram fazı (ekstravazasyon)
50/ 77
51/ 77
52/ 77
53/ 77
54/ 77
55/ 77
56/ 77
57/ 77
Radyolojik “work-up”
Unstable hasta: explorasyon
Stable hasta: radyoloji
BT
EU (BT yok veya BT yapılana kadar)
58/ 77
Üreter travması
Sık değil: <%1
Çoğu penetran veya iatrojenik
Hematüri: sık değil (%67) (tanı problemi)
Diagnostik testler (!)
Eksplorasyon gerekebilir
59/ 77
Üreter travması
Radyoloji: ekstravazasyon
UPJ (!): hematüri görülmeyebilir
Tedavi
Kısmı yaralanma: DJ stent veya nefrostomi
Tam yaralanma: cerrahi
60/ 77
61/ 77
Alt Üriner Sistem Yaralanması
Pelvik fraktür ~ mesane yaralanması
Mesane travması: pelvik fraktür (%70)
Pelvik fraktür: mesane yaralanması (%10)
Majör pelvik fraktür: üretra yaralanması (%10)
Klinik: gross hematüri
62/ 77
Alt üriner sistem yaralanma bulguları
“Work-up”
Gross hematüri + pelvik kırık
Gross hematüri + pelvik sıvı
Perineal travma bulguları: işeyememe, uretral
meada kanama, DRE: prostat elevasyonu,
perineal haematoma
63/ 77
Mesane yaralanması
Tanı: radyolojik ekstravazasyon diagnostik
Yaralanma tipleri
İntraperitoneal
Ekstraperitoneal (en sık anterolateral boyun)
İntramural
*
64/ 77
65/ 77
Diğer organ yaralanmaları
Adrenal yaralanma: %2
%85 sağda, %20 bilateral
Bilateral: adrenal yetersizlik?
“Work-up”: genellikle gerekmez
İzlem: 2 ayda spontan regresyon
66/ 77
67/ 77
68/ 77
69/ 77
İçerik
Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı
öğrenmek
Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını
öğrenmek
Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane
yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini
öğrenmek
Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik
bulgularını öğrenmek
70/ 77
Vasküler travma
Aort, IVK, renal arterler, çölyak trunkus, SMA, SMV, lumbar arter ve venler, iliak arter ve venler
Radyolojinin rolü
Yaralanma bölgesi, kaçak yeri, aktif kanama saptanması
Radyolojik bulgular
Flep-transseksiyon
Hematom
Kontrast ekstravazasyonu
Trombüs formasyonu
71/ 77
Vasküler travma: Aort
İnsidans: sık değil (pozisyonel!)
İntimal flep-transeksiyon
İnfrarenal segment: %98
Mekanizma
Direkt: sıkışma
İndirekt: komşu organların etkisi
72/ 77
Vasküler travma: IVK
İnsidans: nadir
73/ 77
Hemodinami
Stabil değil
Operasyon
İzlem (!)
(+) (+)
BT
Künt abdominal travma
Stabil
(-)
DPL US
Algoritm 1
74/ 77
BT
MRCP
ERCP
PTK
“US-guided”
aspirasyon
HIDA
sintigrafi
Embolizasyon veya
Cerrahi Perkütan veya endoskpik
Drenaj
Konservatif
tedavi
Solid organ
yaralanması
Biliyer sistem
yaralanması
Minör
travma
Major travma veya
Aktif kanama
(+)
Pankreas
travması
Algoritm devam
75/ 77
Konservatif
tedavi
Cerrahi
Ek major yaralanma
Pankreas yaralanması
Stent
Parsiyel duktal hasar
Cerrahi
Duktal hasar
Konservatif tedavi
Dukt: normal
ERCP/MRCP
Normal veya
Kontüzyon
Elektif cerrahi
Pankreatik
fraktür
Ek yaralanma yok
Algoritm devam
76/ 77
STOP
Mikroskopik hematüri
TA: normal
Renal travma şüphesi
Gross hematüri
Mikroskopik hematüri + TA<90 mm Hg
Mikroskopik hematüri + DPL (+)
Radyoloji
BT
Algoritm devam
77/ 77
Sonuç
Klinisyen-acil radyolojist işbirliği gerekli
Travmatik
Sıvı tedavisine yanıt (-): radyoloji (!)
Güncel: konservatif yaklaşım
top related