ablación en el cáncer diferenciado de tiroides de …...dependiente en pacientes con cáncer de...
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¿ Ablacionar ?
¿ No ablacionar ?
¿ Cómo ?
ana.mollerach@hospitalitaliano.org.ar
Ablación en el cáncer
diferenciado de
tiroides de bajo riesgo
Primera dosis terapéutica: Selección de dosis
adaptada al riesgo clínico
Ablativa
� Destruir tejido tiroideo
normal
Terapia adyuvante
Tratamiento
� Erradicar tejido tiroideo tumoral residual
� Tratamiento de las metástasis
� Aumenta la sobrevida
� Disminuye la recurrencia
� Facilita el seguimiento
� Tg indectable
� Rastreo negativo
� Estadificación inicial
100 mCi
150 mCi
200 mCi
30 mCi
TNM Descripción
IODO
¿Dismnuye
mortalidad ?
IODO
¿Dismnuye
recurrencia ?
Facilita la
estdificación
y
seguimiento IODO
T1 < 1cm , micro multifocal NO NO SI NO
1-2cm intratiroideo NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO
T2 >2-4cm, intratiroideo NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO
T3 >4cm SI SI SI SI
T4Cualquier tamaño, grosera
extención extratiroideaSI SI SI SI
N1 <45 años NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO
≥≥≥≥45 años CONFLICTIVO CONFLICTIVO SI SELECTIVO
M1 Metástasis a distancia SI SI SI SI
Cooper DS Thyroid 2009;19:1167 2009 ATA Guidelines: Table 52009 ATA Guidelines: Table 5
Primera dosis terapéutica: Selección de dosis
adaptada al riesgo clínico
� Hace mas de 65 años que se usa el iodo para el tratamiento del cancer de tiroides…..
� ALARA “as low as reasonably achievable”
� Radioidioiodo induce un 2do cancer ?
� La incidencia de un 2do cáncer fue observada en la mayoría de las cohortes.
� Puede atribuirse .� Aumento del control del paciente
� Carga genética
� Factores ambientales
� Tratamiento del 1er cáncer con radioido
� La dosis media de radiación tienen en los estudios dosimétricos variaciones interindividuales de entre 3 y 6 veces.
� Dosis acumulada del radioyodo covariable tiempo
dependiente en pacientes con cáncer de tiroides:
� 6841 CDT tratados entre 1934-1995
� 576 tuvieron una 2da neoplasia
� SIR: 1.27 (1.15,1.40)
� 62 % recibieron I131
Second primary malignancies in thyroid cancer patientsRubino C et al. (2003) Br J Cancer 89: 1638–1644The carcinogenic effects of radioiodine therapy for thyroid carcinomaNATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISMAPRIL 2008 VOL 4
F de Vathaire Institut Gustave Roussy
• Mayores dosis se relacionan con 2da neoplasias en:
o Glándulas salivares
o Tracto digestivo
• Colorectal susceptibilidad familiar
o Sarcomas óseos y de partes blandas
• El aumento de la dosis NO estuvo relacionado
o Mama
o Riñón
o Melanoma
� El estudio no tenia el poder necesario para determinar
si una solo dosis de radioyodo aumenta la incidencia
de 2da neoplasia o es necesario dosis acumulativas
The carcinogenic effects of radioiodine therapy for thyroid carcinomaNATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISMAPRIL 2008 VOL 4
F de Vathaire Institut Gustave Roussy
� Hace mas de 65 años que se usa el iodo para el
tratamiento del cáncer de tiroides…..
� Limitar el yodo en los pacientes en
los cuales el tratamiento es
estrictamente necesario.
J Clin Endocrinol Metab, April 2013, 98(4):1391–1393
J Clin Endocrinol Metab, April 2012, 97(4):1169–1172
No ablacionar
� Microcarcinoma de muy bajo riesgo� Menor o igual a 1 cm de diámetro mayor
� Unifocal
� Limitado a la glándula tiroidea (No invasión capsular)
� Ausencia de histologías agresivas
� Ausencia de invasión vascular o linfática
� N0 M0 clínico
� Falta de evidencia DT de I131 disminuye la tasa de recurrencia o de mortalidad
� "primum non nocere"
� 0.5% de mortalidad
� 3% recurrencia locoregional a los 10 años
Recomendación de No ablacionar
� Microcarcinoma de muy bajo riesgo� Menor o igual a 1 cm de diámetro mayor
� Unifocal
� Limitado a la glándula tiroidea (No invasión capsular)
� Ausencia de histologías agresivas
� Ausencia de invasión vascular o linfática
� N0 M0 clínico
Toda la información para tomar la decisión adecuada
� Eco prequirúrgica
� Tg posquirurgica
� Parte quirúrgico
� Anatomía patológica completa
Seguimiento en pacientes de MUY bajo riesgo
NO ABLACIONADO
� T4 inmediatamente después de la cirugía
� No ablacionados /seguimiento dinseguimiento dináámicomico
� Reevaluar en la 1era consulta con la AP
� Tg posquirúrgica
Seguimiento en pacientes de MUY bajo riesgo
NO ABLACIONADO
� Seguimiento / Re estadificaciRe estadificacióónn de riesgo al año
� Definir si el paciente esta libre de enfermedad
� Curva de Tiroglobulina bajo reemplazo hormonal
� Curva de Anticuerpos
� Ecografía de cuello
� NO esta indicada estimulación
� NO barrrido diagnostico 5 mCi
� Duplicación de Tg bajo supresión
� Menor a 1 año� Identificación de pacientes con
tumores de rápido crecimiento y mal pronóstico
� Si permanece estable o el tiempo de duplicación es mayor a 3 años� Bajo riesgo de recurrencia
� 10 % de mtts regionales a 10 años
� 0% mtts a distancia
Miyauchi et al. Thyroid. July 2011, 21(7): 707-716.
Prognostic Impact of Serum Thyroglobulin Doubling-Time Under
Thyrotropin Suppression in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma Who
Underwent Total Thyroidectomy
�Pacientes tiroidectomizados no ablacionados con radioiodo
Prognostic Impact of Serum Thyroglobulin Doubling-Time Under Thyrotropin Suppression in Patients with
Papillary Thyroid Carcinoma Who Underwent Total Thyroidectomy
Sobrevida a 10 años
� 100%
� Tg DT > 3 años bajo T4
� No detectable bajo T4
� 50%
� Tg DT < 1 año
� 95%
� Tg DT 1-3 años
Miyauchi et al. Thyroid. July 2011, 21(7): 707-716.
�Pacientes tiroidectomizados no ablacionados con radioiodo
Ablación 30 mCi de Iodo 131
� Pacientes de BAJO riesgo� Tumor menor a 1 cm, multifocal
� Tumor intratiroideo de 1 a 4 cm (No invasión capsular)
� Sin histología agresiva
� Ausencia de invasión vascular o linfática
� N0 M0 clínico
� Falta de evidencia DT de I131 disminuye la tasa de de mortalidad
� Conflictivo si disminuye la tasa de recurrencia
� Mejora la estadificación inicial
� Facilita el seguimiento
Seguimiento en pacientes de BAJO riesgo
Ablacionados
� Control en el primer año
� Definir si el paciente esta libre de enfermedad
� Tiroglobulina bajo supresión
� Tiroglobulina estimulada
� Curva de Anticuerpos
� Ecografía de cuello
� Rastreo diagnostico con 5 mCi
Seguimiento en pacientes de BAJO RIESGO
Estadificación en el primer control postablación
� Tg basal <1 ng/ml
� Tg estimulada >1 ng/ml < 10 ng/ml
� ECO s/p
� RCT I131 negativo� Probabilidad de descenso espontáneo 50 %
� Tg basal >1 ng/ml
� Recurrencia estructural
� ECO
� RCT I131
Vaisman et al thyroid 2011
Como ablacionamos
� Evaluar la dosis
� Adecuada preparación del paciente� dieta pobre en iodo
� 7 a 10 días
� niveles de TSH� 3 semanas sin T4
� TSH > 30 uU/ml
� rhTSH aprobada en cualquier riesgo sin M1
� prueba de embarazo� 24 – 48 hs antes
� rastreo post dosis
� T4 a las 48-72 hs pos ingesta de iodo y suspender la dieta
TSH
Tg/ATG
0.9 mg
rhTSH
0.9 mg
rhTSH
Rastreo
postdosis
30-100
mCi I131
Dieta hipoiodica
7-10 días
Día
5/10
Día 4Día 3Día 2Día 1
TSH recombinante pre tratamiento
Conclusión
� Buena conexión Cirujano, Anatomo patólogo,
Endocrinólogo y Medico Nuclear
� Tener toda información para tomar la decisión
� NO apresurarse en los pacientes de MUY BAJO
y BAJO RIESGO a decidir la dosis
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