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Ablazione Chirurgica della Fibrillazione Atriale
Prof. Massimo Santini
Dipartimento CardiovascolareAzienda San Filippo Neri - Roma
In un editoriale sul New England Journal of Medicine, Braunwald definiva la FA e lo scompenso cardiaco le due nuove epidemie in ambito cardiovascolare del nuovo millennio
N Engl of Med 1997;337:1360
In this AFFIRM substudy, sinus rhythm and the use of warfarin were associatedwith a lower mortality.Advanced age, coronary disease, heart failure, stroke or TIA, left ventriculardysfunction, mitralic regurgitation and the use of antiarrhythmic drugs wereassociated with a higher mortality.
FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA
•Anticoagulanti
•Antiaggregante
Farmaci che agiscono sul NAVCa antagonistiBetabloccantiDigitale
Ablazione del NAV
•Cardioversione
•Profilassi delle RecidiveF. AntiaritmiciUpstream therapy
•Ablate and pace•Ablazione
Profilassitromboembolica
Controllo dellafrequenza
Controllo delritmo
ATRIAL FIBRILLATION MANAGEMENT
FIBRILLAZIONE ATRIALEACUTA
Terapia Ideale
Facile esecuzione
Vantaggioso rapporto rischio/beneficio
Basso costo
Elevata percentuale di successo
Scomparsa delle ospedalizzazioni
Miglioramento della classe funzionale
Miglioramento della sintomatologia
OPZIONI TERAPEUTICHE
TERAPIA FARMACOLOGICAFarmaci antiaritmici
Farmaci anticoagulanti orali
ABLAZIONE TRANSCATETERE
PACING ANTITACHICARDICO
ABLAZIONE CHIRURGICA
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
ABLAZIONE CHIRURGICA
VANTAGGI:
Possibilità di eseguire lesioni in visione diretta.
Lesioni senza soluzione di continuità
Verifica della transmuralità
Mappaggio e ablazione dei gangli
Resezione del legamento di Marhall
Chiusura dell’auricola
MAGGIORE EFFICACIA DELLA METODICA
ABLAZIONE CHIRURGICA
ACCESSO MINITORACOTOMICO IN VIDEOSCOPIA • Paziente supino (isolamento vv. pp. destre). Paziente in decubito destro
(isolamento vv. pp. sinistre)• Incisione di 5 cm nel III spazio intercostale • Posizionamento divaricatore• Esclusione del polmone destro o sinistro• Introduzione di una camera endoscopica di 10 mm a 0° nel III spazio
intercostale ( o di una camera endoscopica di 10 mm a 30° nel VI o VII spazio intercostale)
• Apertura del pericardio 2 cm sotto il nervo frenico• Punti di sospensione del pericardio• Dissezione delle vv.pp. e introduzione del dissettore per circondare le
vv.pp. • Introduzione dell’ablatore • Chiusura dell’auricola sinistra con prolene 4/0 con pledget• Chiusura incisione e posizionamento drenaggio toracico
Tecnica Operatoria:Minitoracotomia Dx et Sx
(3°-4° spazio intercostale), introduzione di ottica toracoscopica al 6° spazio intercostal
Dipartimento Malattie CardioVascolari U.O.S.D. Chirurgia delle Aritmie Cardiache Prof. Vincenzo Loiaconi
ABLAZIONE CHIRURGICA
Dipartimento Malattie CardioVascolari U.O.S.D. Chirurgia delle Aritmie Cardiache Prof. Vincenzo Loiaconi
ABLAZIONE CHIRURGICA
Apertura del pericardio risparmiando i nn. frenici
Dipartimento Malattie CardioVascolari U.O.S.D. Chirurgia delle Aritmie Cardiache Prof. Vincenzo Loiaconi
Isolamento delle vv. Polmonari
Mappaggio e ablazione con penna unipolare dei gangli autonomici a livello della giunzione atrio-cavale
ABLAZIONE CHIRURGICA
Dipartimento Malattie CardioVascolari U.O.S.D. Chirurgia delle Aritmie Cardiache Prof. Vincenzo Loiaconi
Ablatore Bipolare a radiofrequenza
Test intraoperatorio per la verifica del corretto funzionamento dell’ablatore
ABLAZIONE CHIRURGICA
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ABLAZIONE CHIRURGICA
Ablazione a RF con pinza bipolare delle vv. polmonari
Lesione a RF transmurale
VV
VV
Caratteristiche di base:
Giugno 2008 – Giugno 2009 trattati chirurgicamente 23 pz.
Caratteristiche della popolazione:85,7 % Uomini (19); 14,3 % Donne (4);Età media 61.64 aa +/- 10 aa (range 42 – 75 aa)81.3 % al momento del ricovero presentava FA57,1 % (11) dei pz presentava FA Persistente38 % (9) dei pz presentava FA Parossistica4,8 % (3) dei pz presentava FA Permanente85 % dei pz era stato già sottoposto ad almeno un tentativo di cardioversione (CVE-elettrica, CVF-farmacologica, CVT-transcatetere)66, 6 % dei pz era stato sottoposto a CVE, 4,8 % a CVF, 66,6 % a CVT
Dipartimento Malattie CardioVascolari U.O.S.D. Chirurgia delle Aritmie Cardiache Prof. Vincenzo Loiaconi
ABLAZIONE CHIRURGICA
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Risultati a breve termineDati Postoperatori e Risultati:
La procedura chirurgica è stata portata a termine con successo in tutti i pazienti.
Mortalità operatoria e peri-operatoria 0%
Nel 9,5 % dei pz si è presentata una complicanza postoperatoria (2) rappresentate da 1 sanguinamento postoperatorio che ha richiesto revisione chirurgica, ed 1 flutter atriale ad alta risposta ventricolare in UTIPO che ha richiesto CVF.
La degenza media in UTIPO è stata di 24h, in reparto di 4 gg.
Alla dimissione il 94,2 % dei pz era in ritmo sinusale.
Tutti i pz sono stati inseriti nel programma di Telemedicina per 4 mesi dopo l'intervento.
Sono state effettuate visite di controllo con ECG a 3, 6, 9, 12 mesi dall'intervento
ABLAZIONE CHIRURGICA
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Risultati di Follow-Up:
Follow-Up medio 5,58 mesi (range 1 mese – 1,6 anni);
Dei 23 pz ad 1 mese il 78.3 % era in RS e non aveva presentato episodi aritmici;
A 3 mesi 19 pz su 23 era in RS (82.6%)
A 6 mesi 19 pz su 23 era in RS (82.6%) – 1 pz in FL è tornato in RS
A 9 mesi 15 pz su 16 era in RS (87.5%)
Ad 1 anno 9 pz su 9 era in RS (100%)
Risultati a breve termine
ABLAZIONE CHIRURGICA
Registri Italiani
RACCRegistro Ablazione Chirurgica Concomitante
RACIRegistro Ablazione Chirurgica Isolata
ABLAZIONE CHIRURGICA
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I risultati a breve-medio termine mostrano che l’ablazione chirurgica mini invasiva è in grado di ripristinare il RS in una significativa percentuale di pazienti. La tecnica è efficace e riproducibile. Ulteriori studi e follow-up a più lunga distanza sono necessari per una valutazione più completa e comparativa della nuova metodica rispetto alle tecniche tradizionali
Conclusioni
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