abordatge anterior de columna cervical alta fileabordatge anterior de columna cervical alta. jordi...

ABORDATGE ANTERIOR DE COLUMNA CERVICAL ALTA

Jordi Pérez Bovet, R2 Neurocirurgia

Servei Neurocirurgia, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona

Maig 2010

GENERALITATS

‐ Patologia degenerativa:

‐ Radiculopatia

‐ Mielopatia

‐ Rarament, cervicalgia aïllada

‐ Patologia traumàtica

‐ Patologia tumoral

‐ Patologia infecciossa

‐ Patologia inflamatòria→ artritis reumatoide

‐ Anomalies congènites d’unió cranio‐cervical:‐ Platibasia

‐ Os odontoideum

‐ Invaginació basilar / impressió basilar adquirida

‐ Occipitalització de l’atlas

‐ Aplàsia / hipoplàsia de l’atlas

‐ Malalties genètiques i metabòliques:‐ Osteogenesis imperfecta

‐ Acondroplàsia

‐ Malaltia de Paget

‐ Malaltia de Morquio

‐ Sdr. Marfan

‐ Sdr. Down

‐ Malformacions vasculars

No hi ha acord sobre quines són les millores tècniques

Fractura còndil occipital → Anderson i Montesano, 1988

‐ Tipus I → Fractura aïllada de còndil, inestable només si comminuta

‐ Tipus II → Fractura de còndil amb extensió a clivus u ós occipital, sempre estable

‐ Tipus III → Avulsió  el còndil, sempre inestable

Luxació occipito‐atloidea → Traynelis, 1986

‐ Tipus I → Desplaçament anterior de les masses de l’atlas

‐ Tipus II → Desplaçament longitudinal entre atles i occipital

‐ Tipus III → Desplaçament posterior de les masses de l’atlas

Rotura aïllada lligament transvers atlas → Dickman, 1996

‐ Tipus I → Rotura medial del lligament, amb elements ossis indemnes

‐ Tipus II → Desinsercció o fractura del tubèrcul ossi d’inserció del lligament

Luxació rotatòria atlo‐axoidea → Fielding i Hawkins, 1977

‐ Tipus I → Rotació anterior unilateral d’una massa de l’atlas pivotant sobre la odontoides, lligament transvers de l’atlas íntegre

‐ Tipus II → Rotació anterior unilateral d’una massa de l’atlas sobre l’articulació atlo‐axoidea contralateral,separació atlo‐axoidea de fins a 5 mm, el lligament transvers de l’atlas pot ser insuficient

‐ Tipus III → Subluxació anterior de les 2 masses laterals de l’atlas, separació atlo‐axoidea pot ser superior a 5 mm, lligament transvers de l’atlas amb insuficiència absoluta

‐ Tipus IV → Subluxació posterior uni o bilateral de les masses de l’atlas, habitualment coexisteix una epifisiolisis o agenèsia d’odontoides

Fractura atlas → Jefferson, 1920

‐ Tipus a → Fractura d’arc anterior, uni o bilateral

‐ Tipus b → Fractura d’arc posterior, uni o bilateral

‐ Tipus c → Fractura simple de massa lateral

‐ Tipus d → Fractura comminuta de massa lateral (risc de lesió del lligament transvers)

‐ Tipus e (fractura de Jefferson) → Fractura bilateral d’arcs anterior i posterior

‐ Tipus f → Fractura unilateral d’arcs anterior i posterior, lineals o creuades

‐ Tipus g → Fractura aïllada del lligament transvers de l’atlas

Fractura odontoides → Anderson i D’Alonzo, 1974, modificada per Hardley, 1988, i Geisler

‐ Tipus I → Vèrtex

‐ Tipus II → Lineal de la base

‐ Tipus IIA (Hardley) → Comminuta de la base

‐ Tipus II‐A (Geisler) → Desplaçament anterior de la odontoides respecte cos de l’atlas

‐ Tipus II‐N (Geisler) → Desplaçament neutre de la odontoides respecte cos de l’atlas

‐ Tipus II‐P (Geisler) → Desplaçament posterior de la odontoides respecte cos de l’atlas

‐ Tipus III →Cos

Fractura pedicles (pars interarticularis) axis → Effendi modificat per Levine i Edwards, 1985

‐ Tipus I → Fractura de base de pedicle, desplaçada menys de 3 mm, no angulada

‐ Tipus II → Fractura de base de pedicle, desplaçada més de 3 mm, angulada menys d'11º

‐ Tipus IIa → Fractura de base de pedicle, angulada més d’11º, risc de luxació facetaria

i fractura obliqua de pars interarticularis

‐ Tipus III (fractura de Hangman) → Fractura d’arc de C2 i luxació C2‐C3

Fractura cos axis → Benzel, 1994

‐ Tipus I → Coronal

‐ Tipus II → Sagital

‐ Tipus III → Transversa (correspon al Tipus III d’odontoides d’Anderson i D’Alonzo)

HISTÒRIA

‐ Kanavel, 1917→ primer abordatge transoral

‐ Bailey i Badgley, 1952→ primer abordatge cervical anterior

‐ Smith i Robinson, 1955→ primera fusió intersomàtica

‐ Southwick i Robinson, 1957→ reintroducció de l’abordatge transoral‐ Autor principal→ Crockard (microcirurgia)‐ Història barrejada amb la dels abscessos ORL

‐ Cloward, 1958→ descripció de la tècnica bàsica utilitzada actualment (bone graft cilíndric)

‐ Böhler, 1964→ primer implant artrodesant anterior

‐ Delclos, Orozco i Llovet, 1970→ primera placa→ primera instrumentació anterior

‐ Caspar, anys 80→ perfeccionament i popularització de la placa i dels instruments

‐ Böhler‐Nakanishi, 1981→ atornillat anterior de fractures agudes d’apòfisis odontoides

‐ Les tècniques s’han modificat i perfeccionat, però les diferències són sobretot en detalls tècnics

Llovet,1972

Abordatge anterior o posterior? → es decideix en funció de la lesió

Algunes lesions admeten diferents abordatges → individualitzat/criteri del cirurgià

Tècniques bàsiques:

Atornillat d’odontoides

Resecció d’apòfisis odontoides

Abordatge transoral (transfaringi)

Abordatge transcervical (extrafaringi)

Atornillat transarticular C1‐C2

Artrodesis C2‐C3 amb placa anterior

Atornillat i placa anterior C1

Abordatge extrem lateral/transcondilear

Artrodesis condilo‐atloidea anterior

Atornillat masses laterals i placa anterior C1

Artrodesis 360º C1‐C2 anterior

Fixació axo‐clival anterior

COMPLICACIONS

‐ En general, risc baix ≈ 13 % o menys

‐ Els riscos depenen de:

‐ Retracció de teixits tous cervicals

‐ Proximitat de medul∙la cervical

‐ Riscos generals de qualsevol cirurgia

‐ Més freqüent → disfonia, disfagia, edema laringi (habitualment lleu i transitori)

‐ Lesió del nervi recurrent → pot ser permanent

‐ Infecció, seroma i problemes similars de ferida (habitualment banals, poden provocar dispnea)

‐ Lesió d’artèria caròtida o vertebral (molt rares, aquesta última difícil de resoldre per via anterior)

‐ Perforació traqueal o esofàgica

‐ Fístula LCR

‐ Lesió medul∙lar

‐ Extrusió dels implants o els bisos (molt rar)

‐ Malposició dels implants

‐ Pseudoartrosis (tassa real? rellevància clínica?)

‐ Malaltia del nivell adjacent (patològic o fisiològic? rellevància clínica?)

FRACTURES CERVICALS

‐ Fractures columna cervical alta→ 50 % de les fractures cervicals

‐ Indicacions generals d’abordatge anterior

(a la pràctica, tendència a individualitzar):

‐ Fractures amb compressió medul∙lar anterior

‐ Fractures de cos vertebral

‐ Lesions per extensió

‐ Lesions extenses d’elements posteriors que impedeixen la instrumentació posterior

‐ Inestabilitat discal o lligamentosa d'origen traumàtic

‐ Tècniques quirúrgiques:

‐ Böhler (atornillat anterior apòfisis odontoides)

‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1

‐ Artrodesis condilo‐atloidea anterior

‐ Fixació axo‐clival anterior

‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1

‐ Placa C2‐C3

PATOLOGIA D’APÒFISIS ODONTOIDES

FRACTURES AGUDES ODONTOIDES

‐ Factures agudes base odontoides:

‐ Menys de 4 setmanes d’evolució

‐ Tipus II Anderson i D’Alonzo / Benzel

‐ Fractures agudes tipus I i “III” / cròniques→ abordatge posterior

‐ 15‐20 % de les fractures cervicals

‐ Fractura cervical més freqüent en majors de 70 anys

‐ Fractura de columna més freqüent en majors de 80 anys

Fractures inestables per definició:

→ El concepte d’inestabilitat és dinàmic (factor dinàmic)

→ La classificació en N-A-P-L pot variar (mobilització, collaret, anestesia, etc)

Rx amb 5 hores de diferència

‐ Clínica:

‐ Molt freqüent→ cervicalgia aïllada

‐ Focalitat neurològica aguda

‐ Progressió lenta a mielopatia→ potencial lesiu i evolutiu

‐ Tractament→ opcions ortèsiques i quirúrgiques

‐ Tractament ortesic→major risc de pseudoartorisis→ no garantitza que s’eviti la cirurgia:

‐ Global

‐ Pacients vells (pitjor qualitat òssia, factors metabòlics)

‐ Desplaçament > 4 ‐ 6 mm

‐ Desplaçament posterior

‐ Tassa de fusió amb ortesis→ 50 ‐ 70 %

‐ Tractament quirúrgic (en pacients ben seleccionats):

‐ No suposa major risc que la ortesis

‐ Més efectiu

‐ Més ràpid

‐ Més còmode

‐ Tassa de fusió amb atornillat anterior→ 80 ‐ 95 %

‐ Criteri clàssic→ percepció de risc quirúrgic com a inacceptable en vells:‐ Pacients joves→ cirurgia‐ Pacients vells→ ortesis

‐ Tractament ortopèdic:

‐ Riscos propis molt importants (morbi‐mortalitat per causes mèdiques)

‐ Pèrdua de qualitat de vida

‐ Si un pacient té comorbilitats que es poden agreujar per la cirurgia, probablement també es podenagreujar per la immobilització prolongada

‐ Complicacions mèdiques iguals a les quirúrgiques?

‐ L’edat com a criteri:

‐ Pacients joves→millors resultats amb qualsevol cirurgia

‐ Comparació entre tractaments s’hauria de fer dins els mateixos grups d’edat

‐ Vells i joves → similar incidència de dèficits neurològics inicials, diferent morbi‐mortalitat mèdicaposterior

‐ Tractament ideal→ el més ràpid i efectiu

‐ Tractament de primera elecció→ atornillat anterior (Böhler‐Nakanishi)

‐ Major tassa de fusió (caràcter osteosintètic i no artrodesant)

‐ Preservació de l'articulació atlo‐axoidea (màxim rang de moviment)

‐ Injerts ossis innecessaris

‐ Contraindicacions:

‐ Ruptura associada del lligament transvers de l’atlas

‐ Línia de fractura obliqua postero‐anterior supero‐inferior

TÈCNICA QUIRÚRGICA BÀSICA

‐ Cap en extensió

‐ Incisió transversa a l’alçada de cricoides

‐ Dissecció estàndard tipus Cloward

‐ Dissecció fins a espai C2‐C3

‐ Drill a marge anteroinferior C2

o espai discal C2‐C3, línia mitja

‐ Reducció (habitualment manual)

‐ Kirschner sota fluoroscòpia

‐ Bis fins a cortical de punta

d’odontoides sota control radioscòpic

ARTRITIS REUMATOIDE

‐ La fixació posterior fa involucionar el panus→ La resecció transoral del panus està en desús

‐ El tractament mèdic ha canviat el curs natural de la malaltia→ Influència en les indicacions quirúrgiques

‐ Indicació quirúrgica:

→ Mielopatia per panus amb clínica molt significativa→Mielopatia per invaginació basilar

(Ranawat IIIB)

‐ Tècnica quirúrgica → cirurgia en 2 temps:

‐ Artrodesis C1‐C2 (via posterior)

‐ Resecció d’arc anterior C1 i apòfisis odontoides (via transoral) si cal

ABORDATGE TRANSORAL‐TRANSFARINGI

‐ Àmpliament descrits, però tècnicament complexes i utilitzats només esporàdicament

‐ Ofereixen un camp gran

‐ → lesions neoplàsiques de columna cervical alta anterior o cara ventral de tronc cerebral

‐ Permeten abordar el terç inferior del clivus, la columna cervical alta, C3 i C4 (habitualment fins partsuperior de C3)

‐ Indicacions:

‐ Artritis reumatoide → invaginació basilar severa → resecció odontoides

‐ Tumors de clivus i unió cervico‐medul∙lar (compressió anterior cervical alta)

‐ Malformacions complexes

TÈCNICA QUIRÚRGICA BÀSICA

‐ Antibiòtics intravenosos per‐operatòris

‐ No obligatoris→ a la pràctica, la infecció no és un problema important

‐ Es pot fer cultiu amb frotis faringi previ a la cirurgia per detectar gèrmens patògens

‐ Traqueostomia‐ No imprescindible, es pot substituïr

per intubació nasotraqueal

‐ Tracció

‐ Decúbit supí o lateral

‐ Microscopi quirúrgic

‐ Retractors propis:

‐ Boyle‐Davis, Crockard, Dingman,

de paladar, de faringe

‐ C1 palpable a paladar tou

‐ Retracció o secció de paladar tou

‐ Secció de paret posterior de faringe

‐ Dissecció del múscul constrictor de la faringe‐ → exposició arcs anteriors C1 i C2

‐ Descompressió anterior→ drill d’arc anterior C1i odontoides sense desplaçar‐la posteriorment

‐ Drill marge inferior clivus si cal exposar odontoides luxada

‐ Fixació posterior

‐ Post‐operatòri llarg‐ → Dieta oral d’instauració lenta, risc fístula LCR, etc

‐ Actualment s’utilitzen tècniques endoscòpiques transnasals

‐ Ocasionalment, secció de paladar dur→ Entra a nasofaringe, evitant mandibulotomia i glosotomia

‐ Ocasionalment, maxil∙lotomia / osteotomia mandibular→ En casos de macroglosia / escassa obertura bucal que limitin l’abordatge

ALTRES ABORDATGES

ABORDATGE TRANSCERVICAL EXTRAFARINGI

‐ Whitesides, McAfee, 1987

‐ Com l’abordatge transoral, sense entrar en cavitats brutes

‐ Incisió en T‐ → orella‐mastoides‐angle mandibular‐hioides‐ECM

‐ Obliga a:

‐ Dissecció de nervis facial e hipoglòs

‐ Dissecció de glàndula salivar submandibular

‐ Secció i resutura posterior del digàstric

‐ Entrada a l’espai retrofaringi

‐ Indicació → descompressió anterior com en abordatge transoral

‐ Permet abordar C1, C2, clivus i part anterior de foramen magne

‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1

→ Harms, 2003

→Per fractures de Jefferson

‐ Atornillat inter‐articular C1‐C2 anterior

→ Lesoin, 1979

→ Les mateixes indicacions que l’atornillat posterior

‐ Fixació axo‐clival anterior

→ Goel 1998

→ Luxació occipito‐atloidea

‐ Placa C2‐C3

→ Llovet, 1972

→ Fractures pediculars C2 tipus Hangman

‐ Abordatges combinats

→Doble indicació / fracàs de primera cirurgia

‐ Artrodesis 360º C1‐C2 anterior

→ Sonntag 1990

‐ Abordatge extrem lateral/transcondilear

→ Al‐Mefty, 1996, Bejjani, 2000

→ Descompressió i fusió unió cranio‐cervical anterior

→ No permet la resecció de lesions neoplàsiques

‐ Artrodesis condilo‐atloidea anterior

→ Grob 2003

‐ Atornillat anterior cos C2

→Martin‐Ferrer, 1994

RESUM

‐ La major part de patologia cervical és anterior, degenerativa, subaxial, i abordada per via anterior

‐ La major part de patologia cervical alta, ja sigui anterior o posterior, és abordada per via posterior

‐ Abordatges cervicals alts anteriors:

‐ Àmpliament descrits, però indicacions molt concretes

‐ Molt condicionats per l’experiència del cirurgia

‐ La majoria de fractures i luxacions cervicals altes es fixen per via posterior

‐ La fractura aguda de base d’odontoides té una tècnica quirúrgica específica (Böhler)

‐ Alguna patologia degenerativa, inflamatòria, neoplàsica i malformativa cervical alta es pot tractaramb abordatge transoral (resecció d’odontoides i arc anterior de C1)