accidents vasculaires cérébraux péri-opératoires … · chirurgie cardiaque : - pontage...
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Accidents vasculaires cérébrauxpéri-opératoires
Gérard AudibertCHU Nancy
Inhabituel Redoutable Décalé Nouveautés:
– Fréquence augmentée (?)– Neuradiologie interventionnelle
420 décès
Fréquence
Risque moyen estimé entre 0,08 et 0,7% (Selim, NEJM 2007)
Risque augmente de 20 à 30 % après65 ans (Bateman, Anesthesiology 2009)
Risque particulier à certaineschirurgies
Incidence des AVC périopératoires selon lachirurgie
Type de chirurgie Risque d’AVC (%)Chirurgie générale 0,08-0,7Chirurgie ORL et neurochirurgie 4,8Chirurgie vasculaire : - périphérique 0,8-3,0 - carotidienne 5,5-6,1 - aortique 8,7Chirurgie cardiaque : - pontage coronaire 1,4-3,8 - remplacement valve isolé 4,8-8,8 - remplacements valves multiples 9,7 - chirurgie combinée 7,4
Selim M, NEJM 2007
Étiologies des AVC après chirurgie cardiaque(n = 388)
Likosky, Stroke 2003
Embolie62%
Indéterminé14%
Thrombose4%
Hypoperfusion9%
Hémorragie1%
Causes multiples10%
ISCHEMIE +++
Mécanismes des AVC périopératoires enchirurgie cardiovasculaire
62 % d’AVC emboliques (AVC spontanés: 20 à 30%) Likosky, Stroke 2003
AVC précoces (J0 – J1)– Manipulations per-op du cœur ou de l’aorte– Projection à partir de la pompe de CEC
AVC tardifs (à partir de J2 post-op)– Fibrillation atriale– Infarctus myocardique– Trouble de la coagulation (Hogue, Circulation 1999)
AVC périopératoires :causes plus rares
embolie gazeuse :-procédures endoscopiques-interventions endovasculaires, CEC, cathétérismes artériels-pression veineuse négative au niveau du champ opératoire (positionassise en neurochirurgie, hypovolémie)
embolie graisseuse durant la chirurgie orthopédique
dissections des artères cervicales par mouvements ou positionextrêmes de la tête : neurochirurgie, chirurgie maxillo-faciale, ORL,ou dentaire
embolie cruorique paradoxale dans les thromboses veineuseprofondes avec foramen ovale perméable
Selim, NEJM 2007
Facteurs de risque
liés au patient :
liés à l’anesthésie et à la chirurgie :– anesthésie et chirurgie = FDR indépendants
(Wong, Anesthesiology 2000)
– caractère urgent de la chirurgie(Charlesworth, Ann Thorac Surg 2003)
Etude cas-témoins nichés dans unecohorte
1455 patients avec AVC ischémiqueappariés à 1455 témoins: (consultationdans le même mois, même sexe et age)– chirurgie < 30j
Résultats:– Cas: 55 Témoins: 17– OR: 3,9 (IC95%: 2,1-7,4)
Anesthesiology, 2000
L’hypercoagulabilité postopératoire
Hypercoagulabilité post-opératoire: lésionstissulaires liées à la chirurgie
Activation du système de la coagulation et diminutionde la fibrinolyse :
Immédiatement après la chirurgie et jusqu’à 14 à 21jours postopératoires
Autres facteurs:– décubitus et stase veineuse– Déhydratation– Modifications des traitements
Dixon, Chest 2005Hinterhuber , Dermatol Surg 2006
Facteurs de risque liés au patient
Age > 75 ans Antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie
systémique Athérosclérose HTA Insuffisance cardiaque gauche Fibrillation atriale Sténose carotidienne Insuffisance rénale chronique Diabète
Bateman, Anesthesiology 2009Szeder, Neurologist 2008
Facteurs de risque liés au patient
Age > 75 ans Antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie
systémique Athérosclérose HTA Insuffisance cardiaque gauche Fibrillation atriale Sténose carotidienne Insuffisance rénale chronique Diabète
Bateman, Anesthesiology 2009Szeder, Neurologist 2008
Fibrillation atriale
Augmente le risque périopératoired’AVC
Particulièrement en chirurgiecardiaque– 2630 patients, 52 AVC, fréquence de FA:
36,5% (Lahtinen 2004) Mécanisme:
– Bas débit– Embolies
Normovolémie
Equilibre hydro-électrolytique
Fibrillation atriale périopératoire:prévention
00,1
0,54 [0,44-0,67]
Amiodarone14 études2333 patients
En faveur traitement En faveur placeboCrystal, 2004
Fibrillation atriale périopératoire:prévention
Béta-bloquants28 études4074 patients
0,35 [0,26-0,49]
Beta-bloquants (de novo)
Controversé Prévention de la survenue de FA après
chirurgie cardiaque (Crystal 2004) POISE: 8331 patients, métoprolol
préopératoire d’une chirurgie noncardiaque vs placebo,
Beta-bloquants de novo et risqued’AVC
Bangalore S, Lancet 2008
10 études, 10970 patients, 55 AVC
Sténose carotidienne
Entraîne une augmentation du risqued’AVC (Gerraty, 1993, Naylor, 2002)– Série de 284 patients évalués en préop:
risque d’AVC multiplié par 5 (Evans, 2001)
Que faire en préop face à ladécouverte d’une sténose carotidienne?
Sténose carotidienne symptomatique
Sacco, Guidelines AHA Stroke prevention, Circulation 2006
Importance de la sténose
> 70%
Revascularisation
Par un chirurgien dontmorbi/mortalié<6%(I, A)
50-70%
RevascularisationSelon:-age-comorbidités-sévérité AVC(I,A)
<50%
Pas derevascularisation(III,A)
Sténose carotidienne symptomatique:recommandations françaises
HAS, 2007
Importance de la sténose
> 70%
Chirurgie
50-70%
ChirurgieSelon:-sexe (M>F)-age (bénéfice > si>75ans)-comorbidités
<50%
Pas derevascularisation(si < 30%, délétère)
Stent selon:- Conditions anatomiques-terrain: FE<30%, risque arrêt antiagrégants, Occlusion contro-latérale
Risque= AVC 2% par an si sténose>60%
Majoration du risque d’AVC si sténose > 80 %
Résultats contradictoires des études cliniques
Chirurgie recommandée si le risque périopératoire est faible(Chaturvedi, Neurology 2005 ; Hobson, J Vasc Surg 2008)
Recommandations HAS 2007: discuter chirurgie sisténose>60% (et chirurgien avec morbidité<3%)
Avant chirurgie générale: risque d’AVC aprèsrevascularisation carotidienne>>risque d’AVC au cours decette chirurgie (Evans, 2001 ; Blacker, 2004)
Sténose carotidienneasymptomatique
Gestion des traitementschroniques pré-opératoires
Statines Antiagrégants AVK
Statines
Prinz V, 2009
Statines (chronique)Etude rétrospective de 1566 endartériectomies carotidiennesTraitement chronique par statines: 42 %
McGirt, 2005
Réduction de survenue d’AVC: OR 0,35 [IC95: 0,15-0,85]Réduction de mortalité: OR 0,20 [IC95: 0,04-0,99]
Statines : conduite à tenir
L’interruption d’un traitementchronique par statine doit être évitéeou la plus courte possible (reco SFAR2009)
La prescription de statines de novon’est pas encore validée avant uneintervention chirurgicale
Anti-agrégants plaquettaires
L’arrêt de l’aspirine (traitement chronique)multiplie par 3 le risque d’AVC (Maulaz ArchNeurol 2005)
A l’arrêt de l’aspirine, le risque d’AVC estd’environ 4% (Sibon, Neurology 2004)
Peu de données en péri opératoire
Conclusion: minimiser ou éviter l’arrêtpériopératoire de l’aspirine
Anti-vitamine K
Revue de 31 études, 1868 patients sousAVK, période périopératoire
Résultats:– 29 événements thrombo-emboliques artériels:
1,6% [IC95: 1,0-2,1]– Dont 7 AVC : 0,4 % [IC95: 0-0,7]– Annulé si prescription d’héparine
Dunn AS, 2003
aspirine AVKRisque hémorragique mineur
Gastroscopie ± biopsies Pas d’arrêt Pas d’arrêt-INR
Coloscopie ± biopsies Pas d’arrêt Pas d’arrêt-INR
Echoendoscopie sans ponction Pas d’arrêt Pas d’arrêt-INR
CPRE sans sphinctérotomie Pas d’arrêt Pas d’arrêt-INR
Risque hémorragique modéré
Coloscopie avec polypectomie Pas d’arrêt Arrêt
CPRE avec sphinctérotomie Pas d’arrêt Arrêt
Echoendoscopie avec ponction Pas d’arrêt Arrêt
Recommandations de la SFED
www.sfed.org
Face à la suspicion d’AVC…???
Démarche diagnostique
Evoquer un AVC devant:– Hémiplégie– Une aphasie– Une altération de la conscience– Des troubles visuels: diplopie
A distinguer de:– Crise comitiale– Migraine accompagnée
Time is brain !
Questions posées à l’imagerie
IRM +++ à défaut scanner– Est-ce un AVC?– Ischémique ou hémorragique?– Quelle est l’étendue de l’infarctus constitué
?– Quelle est l’étendue de la zone d’ischémie
potentiellement réversible?– Où est située l’occlusion artérielle?
Remerciement au Pr Anxionnat
17:55: GCS 7, hémiplégie D
Homme de 53 ans; prothèse valvulaire mitrale, AVK14:30: GCS 12, hémiparésie D
AVC - H
Normalisation de l’hémostase le plusrapidement possible ++++++ (qq minutes)– Si AVK, CCP + vitamine K 10 mg po ou iv(Reco
HAS 2008)– Si antiagrégants: transfusion plaquettaire– Arrêt de tout modificateur de l’hémostase
++++++
Avis neurochirurgical +++:– Hématome sous dural: chirurgie fréquente– Hématome intra cérébral: abstention fréquente
Imagerie diagnostique AVCI (1)
IRM +++ le plus vite possibleT2* Diffusion
3DTOF: angio-IRM
Temps total = 15 à 20 minutes
Imagerie diagnostique AVCI (2)
Angio-TDM– Si CI à l’IRM– Si IRM indisponible
Stratégie de désosbtruction
Neuroradiologue ChirurgienRisque hémorragique
Anesthésiste
Administration intraveineuse de tPA chezles patients dont les signes neurologiquesévoluent depuis moins de 3 heures (Grade I A)
CI: chirurgie majeure ou traumatisme« sérieux » au cours des 2 dernièressemaines
Alternative à la thrombolyse iv
Thrombolyse intra-artérielle
Thrombectomie
PROACT II 180 patients avec AVC
ischémique de moins de 6 h:– 121 urokinase– 59 controles 40%
25%
Taux de recanalisation:– 66% après UK vs 18% (p<0,001)
Transformation hémorragique :– 10% après UK vs 2% (p=0,06)
Furlan A, JAMA 1999
Thrombolyse IA après AVCpériopératoire
Winkelaar, 1999
Gruber, 2000
Khasani, 2001
Moazami, 2001
Chalela, 2001
Fukuda, 2003
Carotide
Chir cardiaquepédiatriqueChir cardiaque
Chir cardiaque
Chir diverses
Chir cardiaque
10
2
1
13
36
5
UK
rTPA
rTPA
?
20 rTPA16 UKrTPA
?
2
5
4,3±3
0,8
?
Contexte Effectif Thrombo Délai chir -lytique -AVC (j)
Étude rétrospective de 36 patients, 6 centres, AVC 2semaines après chirurgie
Délai médian de survenue de l’AVC: 21 h (0-120) Délai médian de lyse: 4,5 h (1-8) Type de chirurgie:
– Chirurgie cardiaque: 18– Carotide: 6– Neurochirurgie: 3– Uro-gynéco: 4– Ortho, ORL: 2
Complications: hémorragie 9 (25%) dont 3 mortelles Rankin ≤ 2: 38% Conclusion: option thérapeutique possible
Risques de la thrombolyse IA aprèsAVC périopératoire
Chalela JA, Stroke 2001
Thrombectomie
Retrait mécanique du thrombus En plein essor Objectif: réduction du risque
hémorragique Matériels multiples
Catch system (Balt). Courtesy of R. Chapot and Pr S. Bracard
Thrombus Debulking and Aspiration The Penumbra System™
Reperfusion Catheter and Separator™System– Operator motion of Separator clears
catheter tip to allow continuous entry ofthrombus
– Three sizes to match the site ofocclusion: 041, 032, 026
Pump-CanisterTubing
SterileAspirationTubing
RHV toReperfusionCatheter on/off switch
The MERCI retrieval system :- a retriever in a microcatheter- a 9F balloon guide catheter
1st step: the retriever isdeployed inside the clot toensnared the thrombus
2nd step: The ensnared clot iswithdrawn
- occlusion of the carotid orvertebral artery
- continuous aspiration
Remerciements au Pr S. Bracard
Multi-MERCI
Etude prospective, multicentriques 164 patients avec obstruction d’un gros tronc
artériel; délai<8h Résultats: recanalisation =57%, augmenté à 69%
par rTPA IA
Rankin à J90(n=112)
(n=52)
Smith WS, Stroke 2008
Etude THRACE
Multicentrique française randomisée(STIC 2009)
28 centres Iv vs iv +Thrombectomie Thrombose carotide, ACM proximale
ou tronc basilaire vue dans les 5premières h
480 patients prévus Début: T1 2010
Attention à la gestion des traitementspériopératoires
Identifier l’AVC Contact neuroradiologue
interventionnel le plus rapide possible++++
Conclusion
Auroy Y, Benhamou D, Amalberti R, Anesthesiology, 2009
Merci de votre attention
Remerciements aux Prs Bracard et Anxionnat, NeuroradiologuesEt aux Dr Antoine Baumann et Sébastien Gette, Anesthésistes
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