acidosis metabolica gap alto
Post on 10-Aug-2015
100 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CASO CLINICO NEFROLOGIACARLOS PLASENCIA MEZA
MEDICO INTERNISTA
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Anamnesis Paciente de sexo femenino, de 51 años de
edad Natural y procedente de la ciudad de Lima
Anamnesis Paciente ingresa por presentar disnea
progresiva de 2 semanas de evolución Paciente desde hace aproximadamente 2
meses presenta diarrea sin moco sin sangre, sin fiebre, con frecuencia de 2 – 4 veces al día, que se encontraba en estudio ambulatorio.
Una semana antes de su ingreso aumenta la frecuencia de las diarreas.
Anamnesis Aparece náuseas y vómitos Disnea progresiva Acude a este nosocomio, ingresando por
emergencia
Funciones biológicas Apetito: disminuido Sed: aumentada Orina: disminuida los últimos tres días Deposiciones: ya referidas
Antecedentes Paciente con diagnóstico de Insuficiencia
Renal Crónica secundaria a Nefroangioesclerosis (creatinina 2 mg/dl). Se medicaba con furosemida, nifedipino y carbonato de calcio.
Diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico (HNAL)
Examen físico (emergencia) PA 80/50 FC 98 FR 24 T 38 Palidez moderada. No ictericia TCSC moderada cantidad. No edemas Aparato respiratorio: buen pasaje MV en ACP Aparato cardiovascular: RR no soplos. No
ingurgitación yugular
Examen físico Neurológico: despierta, LOTEP. No déficit
motor ni sensitivo. No flapping.
Exámenes de laboratorio Hemograma: 9600 (2 % bastones) Hematocrito: 32 % Urea: 256 mg/dl Creatinina: 11,5 mg/dl
Exámenes de laboratorio AGA: pH = 7,25; pCO2 = 34; HCO3 = 7,7 Sodio 141 potasio 6,72 cloro 110
¿ cuáles son los problemas de la paciente ?
Problemas Síndrome mielodisplásico Insuficiencia renal crónica más insuficiencia
renal aguda sobreimpuesta Diarrea crónica Acidosis metabólica Hiperkalemia
¿ cómo se enfoca la acidosis metabólica ?Ronda de nefrología
El anion gap
Cálculo del anion gap AG = AN – CN No se incluye al potasio El valor normal es de 8 – 12 mEq/l
Anion gap bajo Disminuye la concentración de los aniones no
medibles (hipoalbuminemia)
Incremento en la concentración de cationes no medibles (proteínas de carga positiva como las paraproteínas del mieloma)
Anion gap bajo
Acidosis Metabólica con anion gap alto
Sobreproducción de ácidos Por exceso de actividad de una vía metabólica
normal
- ácido D láctico (hipoxia)
- cetoácidos (cetoacidosis diabética) Metabolismo de una sustancia ingerida
- etilenglicol
- metanol
- ácido acetilsalicílico
Insuficiencia Renal Usualmente hay aumento del anion gap La causa de la acidosis es un problema
tubular (disminución de la producción de amonio)
La causa de la elevación del anion gap es la disminución de la TFG
Se acumulan varios ácidos orgánicos y no orgánicos
Acidosis metabólica anion gap normal (hiperclorémica)
El trastorno primario en nuestra paciente: acidosis metabólica
Trastorno sobreañadido en nuestra paciente (es pura?) Magnitud de la compensación Acidosis respiratoria
Cálculo del anion gap Acidosis metabólica anion gap alto más
acidosis respiratoria sobreañadida
¿ cual es el manejo ?Acidosis metabólica
Las primeras medidas Son las medidas de emergencia Las propias de la reanimación de la vida (A,
B, C) Solo después de éstas se procederá al resto de
protocolo
Evitar riesgos para la vida Determinar la velocidad de producción de
hidrogeniones Determinar la causa de la Acidosis
Metabólica Tratar el desorden del potasio
Detener la producción de ácidos Velocidad de producción de ácido láctico (72
mmol/min). Esta velocidad es mucho menor en otras
causas (1 mmol/min)
→ oxígeno
etanol
lavado gástrico
Disminuir la cantidad de Hidrógeno unido a proteínas objetivo: disminuir la PaCO2 Garantizar adecuada ventilación Incrementar el flujo hacia órganos vitales
Incrementar la formación de bicarbonato endógeno Solamente en la Acidosis Metabólica con AG
alto Incrementar el metabolismo de los aniones
orgánicos circulantes Lact- + 02 + H ↔ H20 + CO2 ↔ H+ +
HCO3-
Manejar la carga de hidrogeniones La acidosis metabólica es un grupo muy
heterogéneo Estudios en humanos Estudios en animales
Terapia con Bicarbonato: beneficios Glicólisis es más rápida (se produce más ATP
en los órganos vitales) Carga neta proteica tiende a la normalidad El corazón bombea mejor Disminuye la vasodilatación
Terapia con Bicarbonato: riesgos Edema agudo de Pulmón Hipokalemia Mayor producción de CO2 Hipocalcemia Acidosis paradójica del LCR
top related