acil cerrahi ve travma hastalarında beslenme

Acil Cerrahi ve Travma Hastalarında Beslenme

Nutrisyon

• Yaşamın sürdürülebilmesi, büyüme ve gelişmenin sağlanabilmesi için besinlerin insan organizmasında kullanılmasıdır.

Malnütrisyon• Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya

mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucu, yapısal eksikliklerin ve organ fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması durumudur.

Nutrisyonel destek

• “Nutrisyonel tedavi” - zamanlama, metod ve içerik→ immun cevap, infeksiyone rezistans, hastanede kalış süresi, mortaliteyi direkt etkiler.

• Malnütre ve kritik hastalarda major tedavi önceliğidir.

Malnutrisyonun zararlı etkileri

• ↑İnfeksiyöz komplikasyon• • ↑ hastanede yatış

• ↓İmmün fonksiyonlar

• Solunum kaslarında zayıflama

• Ventilatör bağımlılığında artma

• Viseral organ fonksiyonlarında bozulma

• Azalmış yara iyileşmesi

• Mukozal bariyerde bozulma

• Artmış mortalite

Malnütre hasta ↑ risk:

• Ciddi kilo kaybı (kilo kaybı >%10)

• Kronik ilaç ve alkol bağımlılığı

• Kaşeksi / BMI < 15kg/m2

• Hipermetobolizma (yanık, ateş, sepsis, multitravma)

Nutrisyonel destek30 yıl

• Dextroz + IV sıvı / oral alana kadar takip

• Paranteral beslenme 20. yy ın en önemli tıbbi buluşlarındandır.

• Rutin overfeeding: 4000-5000 kcal / gün

Yaralanmadan sonra 12-24 saat içinde erken agresif beslenme

Ciddi maliyeti vardır, uygunsuz kullanımı mortalite ve morbiditeyi artırır.

Protein, yağ ve karbonhidratlar dikkatlice titre edilmelidir

Nutrisyon

– Niçin?– Kime?– Ne zaman?– Nasıl?– Neler?

Niçin nutrisyon?

• Yaralanma / Travma = – Hipermetabolik Cevap

Metobolik streste kas proteolizisinin nedenleri

glikoz ihtiyacı– Lökosit ve fibroblastlar (yara)– artmış katekolaminler ve kortikosteriodler

glukoneogenez– substratlar

glukagon • İnsulin direnci

Niye?

• Ortalama glikojen rezervi – 12-14 saat inaktivitede– 2 saat orta derece aktivitede

• Açlık ve stres = Katabolik durum

Nutrisyonun önemi

• Sadece protein, yağ veya karbonhidrat kaynağı değil

• GI sistem = en büyük immun organ– Tüm vücut immün dokunun %65– İmmunglobulin üreten hücrelerin %80

• GI sistem hastalık, yaralanma yada cerrahi sonrası hastanın immun cevabınının düzenlenmesinde önemli rol oynar

Travma, Cerrahi, İnfeksiyon Mediatörler

Travma cevabı

Oksijen transportunda azalma

Villuslarda hipoksi

Lokal akut inflamasyon

Nötrofillerin agregasyonu

Enterositler tehdit altında

Defans mekanizmasının yıkılması

Endotoksin ve bakteri translokasyonu

Barsak bütünlüğüMaintaining Maintaining Gut IntegrityGut Integrity

Increased PermeabilityIncreased Permeability Bacterial OvergrowthBacterial Overgrowth

Erken enteral beslenme barsak bütünlüğünü sağlar bakteri çoğalmasını engellerErken enteral beslenme barsak bütünlüğünü sağlar bakteri çoğalmasını engeller Artmış barsak geçirgenliği MOF a yol açar

AmmoriAmmori. . J Gastrointest Surg 1999;3:252 J Gastrointest Surg 1999;3:252

Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?

Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?

• 5-7 günden daha fazla beslenemeyen hastalar

• Hastalığın süresi 10 günden uzun süreceği tahmin ediliyor ise

• Malnütrise hastalar (3 ayda vücut ağırlığının %10’ undan fazlasını kaybetmiş hastalar, kronik hastalıklar, alkol bağımlıları, kaşektikler, hipermetobolizma ile seyreden hastalıklar(Yanıklar, ateş, sepsis, travma)

Ne zaman nutrisyon?

• Mümkünse ameliyat öncesi

– “Preoperative Serum Albumin Level as a predictor of operative mortality and morbidity” - Gibbs J, et al. Arch Surg, 1999.

Nasıl nutrisyon yapalım?

• Enteral nutrisyon

• Parenteral nutrisyon (TPN)

ENTERAL NÜTRİSYON

Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini

oral yoldan sağlayamayan bir hastaya, gerekli

olan tüm besin ögelerinin ya da desteklenmesi

istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan

gastrointestinal kanalı yoluyla verilmesine

ENTERAL NÜTRİSYON DESTEĞİ denir

Enteral Nütrisyon

• Gastrik / Post-Pilorik

• Teorik olarak Treitz distali→ aspirasyon riski ↓

ANCAK

Enteral Nütrisyon

• Post-pilorik beslenme aspirasyon riskini AZALTMAZ

• İntra gastrik yol ilk seçim olmalı

• Yatak başı her zaman 30-45 derece kaldırılmalı

• Bolus beslenme devamlı beslenmeye üstün DEĞİL

Enteral Nütrisyon

• Beklenen süre 1 aydan kısa ise nazoenterik yol

• Daha uzun- PEG yada PEJ tube

• En iyi yatak başında yerleştirilen nazoenterik tüp ADBG kontrol– Fluoroskopik / endoskopik guide başarı???

ııııııııııııı

PEG -- PEGJ

• Prospektif non-randomize

• N = 89 (ciddi yaralı)

• İstatistiksel FARK YOK:– Ventilatöre bağlı gün– Pnömoni– İleus– Sepsis

Adams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65

Gastrik vs Jejunal Beslenme YazarYazar Dergi yılDergi yıl Hasta sayısıHasta sayısı SONUÇSONUÇ

Strong Strong JPEN 1992JPEN 1992 Gas v Jejunal n=17Gas v Jejunal n=17 No difference in aspirationNo difference in aspiration

Montecalvo Montecalvo CCM 1992CCM 1992 Gas v Jejunal Gas v Jejunal Jejunal: Goal fasterJejunal: Goal faster

Dec pneumoniaDec pneumonia

Kortbeek Kortbeek J Trauma 1999J Trauma 1999 Gas v Jej n=80Gas v Jej n=80 Jejunal: Goal fasterJejunal: Goal faster

Kearns Kearns CCM 2000CCM 2000 Gas v Jej VAP n=44Gas v Jej VAP n=44 Jejunal: Goal fasterJejunal: Goal faster

no change VAPno change VAP

Heyland Heyland CCM 2001CCM 2001 Gas v Jej n=33Gas v Jej n=33 Gastric more aspirationGastric more aspiration

Montejo Montejo CCM 2002 CCM 2002 MRPCT MRPCT Jejunal: decrease Jejunal: decrease complicationscomplications

NeumannNeumann CCM 2002CCM 2002 Prospective Prospective descriptive n=60descriptive n=60

Gastric: goal faster, Gastric: goal faster,

No increase aspiration No increase aspiration

Davies Davies CCM 2002 CCM 2002 RCT n=73 RCT n=73 Jejunal better toleranceJejunal better tolerance

decrease need for TPNdecrease need for TPN

Meert Meert Chest 2004Chest 2004 RCT n=74 PEDS RCT n=74 PEDS Jejunal greater goalJejunal greater goal

no change in aspiration no change in aspiration

Methany Methany CCM 2006 CCM 2006 Pros descriptive Pros descriptive m=360m=360

Gastric increases aspiration Gastric increases aspiration pneumoniapneumonia

PEG -- PEGJ Ciddi yaralı travma hastası

01020

3040

506070

8090

100

Goal rate at 3 days* Reached goal at 14 days*

PEGPEGJ

Adams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65

*P=0.02

Enteral Nutrition

• Gastrik rezidü > 200 mL ise/ (4x saatlik) yavaşlat ya da kes

• Prokinetik

• Gastroparezi / yada gastrik tolerasyon yok ise 24. saatte transpilorik yol ??

Prokinetik Ajanlar

• Gastrik atoni– Metoklopramid– Eritromisin

Metoklopramid

• Dopamin antagonisti

• Kolinerjik reseptörlere etkili

• Gastrik motiliteyi uyarır

• Gastrik, pilorik ve duodenal motor aktiviteyi koordine eder

• Yan etki %10-20

Enteral Beslenme - Zamanlama

• Sıklıkla birkaç gün ertelenir / resüsitasyon vs.

• 12-24 saatten fazla ertelenirse özellikle KKT ve yanıkta yüksek gastroparezi ve EN intoleransı

• İlk 12 saatte güvenli ve başarılıdır!!

Enteral Beslenme - Zamanlama

• EN ilk 24 saat içinde düşük doz (10-15mL/st) başlanmalı ve giderek artan dozlarda birkaç günde hedef doza ulaşılmalıdır

• Gastroparazi ve ileus insidensi azalır

Erken Enteral Beslenme Meta- Analiz

Author/JournalStudy Parameters Study Design Outcome

Marik. CCM. 2001.

Feeding < or >36 hr

15 studies

753 patients

Infections

LOS*

Lewis. BMJ. 2001.

NPO vs <24 hr 11 studies

837 patients

Infections

LOS

Vomiting risk

Heyland. JPEN. 2003.

<24 to 48 hr 8 studies Trend to infections and mortality

Lewis SJ

J GI Surg 2008

< 24 hr 13 studies

1173 patients

Decrease mortality

Doig GS

Int Care Med 2009

< 24 hr 5 studies Decrease infection

and mortality

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik

İrritasyon

Tüpün yerinden oynaması

Tüp tıkanması

Aspirasyon

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik

Bulantı

Kusma

Şişkinlik

Diyare

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik Dehidratasyon

Aşırı hidrasyon

Hiperglisemi

Elektrolit dengesizliği

TPN

• TPN GI sistem nonfonksiyone, erişilemez ya da hasta oral-enteral yolla yeteri kadar beslenemiyor ise tercih edilmelidir.

• Kısa barsak send., enterokütan fistül, komplet intstinal obst, şiddetli malabsorbsiyon, peritonit.

• VA Cooperative Study –

• Elektif cerrahi hastası + orta derece malnutrisyonlu hastalarda= TPN ye bağlı risk>>> fayda

• Perioperatif TPN- infeksiyoz komplikasyonlar, fayda YOK

• Yüksek derece malnutrisyonlu hastalarda non infeksiyöz komplikasyonlarda AZALMA

TPN Kontrendikasyonları

• Enteral nutrisyon yeterli ise

• Hemodinamik instabilite

• Preoperatif kısa süreli tedavi (<7-10 gün)

• Terminal dönem hastalık ???

• Tedaviden hedeflenen faydanın tam olarak belirlenememesi

Kateter bağımlı

Metabolik

GİS etkileri

Teknik (Mekanik)

İnfektif

Periferik Parenteral Nütrisyon

PARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI

Enteral vs Parenteral

Gianotti et al, Arch Surg 1997; 132:1222-30

0

5

10

15

20

25

30

Infection LOS-hospital

ImmuneenhancingStandard enteral

TPN

PRÇ- 4 yıl period, N=260 Whipple yada gastrektomi

Enteral vs Parenteral• Barsak bütünlüğü ve immunolojik

fonksiyonlar için düşük hızda trofik EN verilebilir

• PRÇ lar ciddi pankreatitte EN un TPN ye üstünlüğünü göstermiştir

Nütrisyonla neler vermeliyiz?

• Kalori

• Ekstra– Vitamin vd– Immunomodulasyon

Kalori – Ne kadar

• Harrison- Benedict / pratik hesaplama

• Devam eden ihtiyaçlar

• Literatürde optimal metod YOK

• Hiçbir formül üstün değil

• Harris-Benedict Formülü: • Erkek Bazal Enerji Tüketimi (BET)= 66 + (13.7)(ağırlık/kg)+(5)(boy/cm)-(6.8)(yaş)

• Kadın Bazal Enerji Tüketimi(BET)=

65.5+(9.6)(ağırlık/kg)+(1.8)(boy/cm)-(4.7)(yaş)

Aktivite Faktörü• Yatak istirahati 1.2• Hareketli 1.3

• Total Enerji tüketimi (TET)= (BET) + Aktivite Faktörü+ Yaralanma faktörü

Yaralanma FaktörüMinor cerrahi 1.2Travma 1.35Sepsis 1.6Yanık 2.1

Pratik

• 30 kcal/kg/gün kalori

• 1.5 g/kg/gün protein

HB – pratik kural• 60 yaş kadın• 70 kg, 180 cm• İnce barsak rezeksiyonu

• Harris Benedict:• BET=66+(13.7)(70)+(5)(180)-(6.8)(60)= 1449 kkal/gün• TET= 1449 kcal/day X 1.2 X 1.35= 2347 Pratik:(30 kkal/kg/gün= 2100)Protein ihtiyacı= 1.5 g/kg/gün= 105g

Nütrisyonel Dağılım• Karbonhidratlar

– 4 kkal/g; kalori gereksiniminin 2/3

• Lipidler– 9 kkal/g; kalori gereksiniminin 1/3– Hiperglisemik hastalarda (diabetik, steroid)– KH gibi protein katobolizmasını engellemez

• Protein – 4 kkal/g– 1.5 g/kg/gün

Protein gereksinimi

0

0,5

1

1,5

2

2,5

g/k

g

(with

out d

ialysis

)

(with

dia

lysis

)

Protein gereksiniminin belirlenmesi

Kalori : Nitrojen Oranı

• 150 Kcal : 1 gram nitrojen

• Nitrojen Dengesi : Amaç (+)

(+)= atılım < harcanan (yeni protein sentezi)

(-)=atılım > harcanan (kas enerji kaynağı olarak kullanılıyor!!)

Nitrojen DengesiNitrojen Dengesi= Total Protein Alımı-(UUN+4 grams)

6.25• 6.25 =g protein/g nitrogen• UUN =Urine Urea Nitrogen=g excreted x 24 hrs• 4 grams = Insensible losses (skin / GI)

• Çoğu YB hastası 1.5 gram/kg/gün• Yanıklar hariç (2-2.5 gram/kg/gün)

Nütrisyonel monitorizasyonNitrojen Dengesi

• 24 saatlik idrar üre azotu

Nütrisyonel Monitorizasyon• Akut faz proteinleri

(serum albumin, prealbumin, retinol bağlayıcı protein, transferrin)

• Pre-albumin uygun nütrisyonel destek için en duyarlı indikatör

• Serum elektrolitleri (Na, K, Cl, HCO3, pH, Mg) hasta stabil olana kadar ölçülmeli ve monitorize edilmelidir

Nütrisyonel monitorizasyon

• Glikoz

• IV yağ solusyonu alanlar serum TG

• KC fonksiyon testleri

Nütrisyonel Komplikasyonlar

• Karbohidrat aşırı ise • Hiperglisemi

• Hiperkarbi• Hipertrigliseridemi• Hiper-hipo kalemi• Hipomagnezemi • Solunum yetmezliği• İmmunosupresyon• Hepatik steatos ya da “fatty liver” • İnfeksiyona eğilimin artması

Nütrisyonel Komplikasyonlar

Lipid aşırı ise • Hiperlipidemi

• Hipoksi • İnfeksiyona eğilimin artması• Artmış post op mortalite

Nütrisyonel Komplikasyonlar

Protein aşırı ise • Azotemi

• Kreatinin ↑↑ • ABY

Under / Overfeeding

• Prospektif izlem under- (enerji ihtiyacının<%80) ve overfeeding (enerji ihtiyacının >%110)

• Underfeeding- YBÜ kalış süresinin % 50.3 sinde– Havayolu prosedürleri için aç bırakma (%21) – Gastrointestinal intolerans (%14)

• Overfeeding- YBÜ kalış süresinin %18.6 sında– Uzamış ventilasyona bağlı

Reid C; J. Frequency of under- and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. Hum Nutr Diet. 2006

Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. N Engl J Med; 2001

• Sıkı glikoz kontrolü (80-110 mg/dl) mortaliteyi %8.0 den % 4.6 ya azaltır

OverfeedingLipid • Hiperlipidemi

• Hipoksi

• infeksiyon

• po mortalite

Protein • Azotemi

• kreatinin

• ABY

Underfeeding-Obezite • Ciddi yaralı obez hastalarda hipokalorik

(<20 kcal/kg) yüksek proteinli (2 g/kg) PN, standart formüllere göre nitrojen dengesini daha iyi korur.

Burge JC, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18:203-207

Choban PS. Am J Clin Nutr. 1997;66:546-550

İİmmunonutrisyon Nedir?mmunonutrisyon Nedir?

– Glutamin– Arjinin– Omega-3 yağ asitleri– Nükleotidler

gibi özellikli maddelerin özel karışımlarını barındıran enteral beslenme şekline denir

İİmmunonutrisyonmmunonutrisyon

• HHastalara hem makro ve mikro besinleri astalara hem makro ve mikro besinleri yerine koyarak optimal beslenme yerine koyarak optimal beslenme desteği sağlarken diğer yandan desteği sağlarken diğer yandan immunomodulatör besinler olan arjinin, immunomodulatör besinler olan arjinin, -3 yağ asidi ve diyet nükleotidleriyle -3 yağ asidi ve diyet nükleotidleriyle (RNA) baskılanmış bağışıklık sistemini (RNA) baskılanmış bağışıklık sistemini güçlendirir.güçlendirir.

İİmmunonutrisyonmmunonutrisyon• 3 potansiyel hedef:

– Mukozal bariyer fonksiyonu

– Hücresel defans

– Lokal ve sistemik inflamasyon

25

30

35

40

45

50

55

60

65

GünlerGünler

Kontrol

İmmunonutrisyon

- 8 - 1 + 1 + 4 + 8Lö

kosi

t F

ago

sito

z ye

ten

eği

Perioperatif immunonutrisyonda immunonutrisyonda Lökosit Fagositoz yeteneği

Braga, Arch Surg 1996

Metaanaliz:

• Faydalı: elektif cerrahi hasta – Düşük infeksiyon riski (GIS vd)

• Fayda yok: yoğun bakım hastası– Mortalite aynı– Hastanede kalış süresi aynı– İnfeksiyon aynı

Heyland, D et al, JAMA 2001;286:944-53

• 39 u ciddi sepsisli randomize 237 hasta PN ya da immunomodulate EN,

• Ciddi sepsiste mortalite EN grubu %44.4 vs PN grubu %14.3; p=0.039)

İmmun destekli formüller• Maliyet ↑↑

ANCAK

• Çalışmalar spesifik hasta gruplarına odaklanırsa (ciddi travma, malnütrise GIS cerrahisi), infeksiyon ↓, hastane yatış süresi ↓, antibiyotik kullanım süresi ↓, ventilatore bağlı gün süresi ↓ days, MOF ↓

COST-EFFECTIVE

Öneriler

– Ciddi abdominal / torasik travma (ISS>18, ATI>20) erken beslenme ve yeterli protein/kalori desteği ile birlikte

– Malnütrisyonlu elektif GIS cerrahisi hastalarında (albumin üst GIS için < 3.5 g/dL ve alt GIS için < 2.8 g/dL )

İmmunonutrisyon kullanılmalıdır!!

Yara iyileşmesiYara iyileşmesi ve doku tamirinde önemlidir ve doku tamirinde önemlidir

Kritik hastalıkta şarta bağlı (Kritik hastalıkta şarta bağlı (Conditionally essential) esansiyel aminoasitesansiyel aminoasit

Metabolik stres sonrası vücutta tutulan azot Metabolik stres sonrası vücutta tutulan azot miktarını amiktarını artrttırır.tırır.

HHücresel immüniteyi stimüle ederücresel immüniteyi stimüle eder

Hücre harabiyeti ve enflamatuar akışı engelleyen Hücre harabiyeti ve enflamatuar akışı engelleyen serbest radikalleri uzaklaştırırserbest radikalleri uzaklaştırır

ArgininArginin

Katabolik durumlarda şarta bağlı esansiyel bir aa halini alır

Nükleotid sentezinde prekürsörür

Barsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde rejenerasyonunu kolaylaştırır ve emilim kapasitesini artırır

Lenfosit, fibroblast, enterosit gibi hızlı çoğalan hücrelerin en önemli yakıttır

Barsaktaki immün sistemi güçlendirir

GlutamGlutamiinn

GlutamGlutamiinn

• Mukozal atrofiyi ve intestinal permeabiliteyi azaltır, barsağın iskemiye reziztansı ve reperfüzyonu artırır

• Bakteriyel translokasyonu engeller

• Anastomozların çabuk iyileşmesine yardımcı olur

Doku hasarını önler

Mukoza iyileşmesine yardımcı olur

İnflamasyonu azaltır

T hücresi cevabını arttırır (immün sistemi destekler)

Azot dengesini düzenler ve metabolizma hızını ayarlar

Anti trombotik etkili

Prostosiklinler, tromboksan, prostoglandinler, lipoksin ve lökotrienler için prekürsör

OOmega-3 yağ asitlerimega-3 yağ asitleri

• DNA ve RNA’nın yapı taşlarıdır, neredeyse tüm hücre aktiviteleri (kataliz, enerji transferi, hormanal uyarıların koordinasyonu) için gereklidirler

• Özellikle lenfositler, GI sistem mukozası, makrofajlar, gibi hızlı çoğalan hücreler için çok önemlidirler

• İmmün fonksiyonu geliştirir, enfeksiyonlara karşı direnci arttırırlar.

DDiiyyet nükleotidleriet nükleotidleri

Canadian Guidelines for critical ill adults on mechanical ventilation

• Strongly recommend: – EN use in preference to PN – Do not use PN with EN

• Recommend:– Start feeds within 48h of admission to ICU– Arginine – not useful– Semi-recumbent position – When PN is used, supplement with glutamine

• Consider – ARDS: fish oils, borage oils, and antioxidants – Glutamine-enriched formula for patients with severe burns and trauma. – Strategies that maximize the benefit and minimize the risks of PN

(hypocaloric dose, withholding lipids, and the use of intensive insulin therapy to achieve tight glycemic control)

DK Heyland, R Dhaliwal, JW Drover, L Gramlich, and P Dodek Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 27:5, 355-373

Değişen konseptler

• 1990 lar• Sepsis enerji açığına yol

açar • Kas katabolizması• Kaslarda pirüvat

kullanımında ↓ • Alfa –ketoasit

kullanımında artma• Karnitin ↓

• 2010 • Focus;

– spesifik ürünler sonucu etkiler

– mitokontriler

• Eser elementler

Aynı kalan konseptler son 20 yıl•Enteral parenteral a ÜSTÜN •Kaslar aa ve enerjinin major kaynağı•Gerçek enerji ihtiyacı değişken

Düzey I Öneri

• Yanık hastalarında kalori miktarı belirlemede rutin kalorimetrenin avantajı gösterilememiştir.

Düzey II Öneri

• Hafif – orta ciddi travma hastası (ISS 25-30) enerji gereksinimi:

25 - 30 total kcal/kg/gün veya %120-

%140 BEE (Harris-Benedict)

Düzey II Öneri

• Ciddi kafa travması (GCS <8), enerji gereksinimi:

- Farmakolojik non paralize hastada ölçülen “resting energy expenditure” REE in %140 (30 kcal/kg/gün)

- Paralize hastada ölçülen “resting energy expenditure” REE in %100 (25 kcal/kg/gün)

Düzey II Öneri

• Spinal kord yaralanmalı hastalarda yaralanmadan sonra 2 hafta içinde nutrisyonel destek:

Quadriplejik hastalar için: 20 - 22 kcal/kg/gün (%55 - %80 BEE / Harris-Benedict)

Paraplejik hastalar için: 22 - 24 kcal/kg/gün (%80 - %90 BEE /Harris-Benedict)

• Ciddi hastalıklı obez hastalar:

Hipokalorik ( <20 kcal/kg IBW) ve

Yüksek protein ( 2 g/kg of IBW) li

formüllerden fayda görürler.

Düzey III Öneri

Düzey II Öneri

• Çoğu travma hastasında ortalama 1.25 gram/kg protein uygundur

• Ciddi yanıklı hastalarda 2.5 gram/kg/gün protein

• Yanıkta karbonhidratlar maksimum 5 mg/kg/dk hızında uygulanmalıdır (ortalama 25 kcal/kg/gün), fazlası metabolik komplikasyonlara yol açar.

• IV lipid total kalorinin %30 unu aşmamalıdır

• Yaralanmanın akut fazında sıfır yada minimal yağ infeksiyon ve hastanede yatış süresini kısaltır.

Düzey II Öneri

• Travma hastasında fazla kalori hiperglisemi, aşırı CO2 üretimi, sıvı/elektrolit dengesizliği, lipogenez ve hepatosteatoza yol açar.

• %20 - %30 dan daha düşük yanıkta kalori yanık yok gibi düzenlenmelidir.

• Ciddi yanık ve kafa travmasında protein ihtiyacı 2.5 gram/kg/gün olabilir

Düzey III öneri

TEŞEKKÜRLER