actualizacion en anticoncepcion
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ACTUALIZACION EN ACTUALIZACION EN ANTICONCEPCIONANTICONCEPCION
DR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑADR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA
HISTORIA Un vistazo hasta la actualidad
Dos
is d
e E
stró
geno
(µg)
Año de la primera aprobación
100*
50
80*
2030 35
30
*Anticonceptivos orales que contienen mestranol
20 20
35
50*50*
20
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150*
0
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160
1960 1961 1962 1966 1967 1968 1970 1975 1982 1984 1996 1997 1998 2001 2006
Joaquin Calaf Alsina. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Spain
ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL
Indices y Mecanismo de Acción
Indice de PearlIndice de PearlEl índice de fallo del método anticonceptivo se
expresa con el índice de Pearl (IP)
CálculoEl cálculo del IP está basado en el número de embarazos no planificados por cada 100 mujeres/año (100 mujeres-año). Es decir, el número de embarazos que sucederían en un grupo de 100 mujeres utilizando el método durante un año.
FórmulaIP = Nº de embarazos no planificados x 1.200, siendo Nº de meses de exposición.
– El número total de meses o ciclos de exposición de las mujeres en el estudio, – El número de gestaciones observadas, y – La razón por la que se abandona el estudio (gestación u otra razón).
17 B ESTRADIOL PROGESTERONA
17 B ESTRADIOLBAJO
PROGESTERONABAJA
• Anticonceptivo
• Figura mujer
ESTROGENOSALTOS
PROGESTAGENOSALTOS
X
ESTROGENOSPROGESTAGENOS
ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL
ETINILESTRADIOL
Etinilestradiol Es un estrógeno derivado del estradiol,
activo por vía oral indicado en fórmulas de anticonceptivos. El etinilestradiol fue el primer análogo del estrógeno sintetizado en Berlín en 1938, y es uno de los medicamentos más usados en el mundo.
Etinilestradiol El estradiol se absorbe bien por vía oral, pero es
rápidamente inactivado por el hígado mediante oxidación del hidroxilo. La sustitución del carbono 17 con un grupo etinil le otorga al estrógeno gran resistencia a la degradación del hígado
Por si sola, el etinilestradiol ha sido usado para el manejo de los síntomas de la menopausia y en casos de hipogonadismo femenino
VALERATO DE ESTRADIOL
• Estradiol• Estrógeno natural más potente• Es el que principalmente se secreta en ovarios• NO SE ABSORBE VIA ORAL
• El Valerato de estradiol se convirtió en una alternativa por que es inmediatamente convertido a 17 B estradiol después de su absorción intestinal.
• Pero hasta hoy no utiliza VE2 en anticoncepción por mal control de ciclo menstrual.
Uso de Estradiol en los Métodos Anticonceptivos
Valerato de estradiol
OCH3
OH
HH
H
O
Etinilestradiol (EE)
El radical Etinilo en C17 proporciona mayor estabilidad frente a la metabolización
Timmer Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1999;24:47–53.
Valerato de estradiol vs EtinilestradiolValerato de estradiol vs Etinilestradiol
OCH3
OH
HH
H
O
C CH
La metabolización del VE2 es más rápida que la del EE
¿Qué dosis de VE2 es bioequivalente?
Estradiol 17β-
deshidrogenasaE2
POTENTE proliferación endometrial
E1/E3
DÉBIL proliferación endometrial
Control del sangrado en anticonceptivos Control del sangrado en anticonceptivos con E2con E2
Endometrio inestable
Sangrado Irregular
Estrategia: encontrar un progestágeno capaz de lograr estabilización del
endometrio
ESTROGENOS
PROGESTAGENOS
0,00
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8,70
7,00
11,40 0,00 11,40
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7,00
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ACOBasados en la combinación con progestágenos antiandrogénicos:
Ciproterona
Dienogest
Drospirenona
Clormadinona
0,00
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8,70
7,00
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Schindler et al. Maturitas 2008;61(1–2):171–80; Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47(4):277–83
¿Qué gestágeno puede complementar al E2 para superar las limitaciones en el control del ciclo?
Acetato de megestrol
Acetato de ciproterona
Drospirenona
C-19 nortestosterona
[Estranos] [Gonanos]
Noretindrona
Acetato de noretisterona
Diacetato de etinodiol
Linestrenol
Noretinodrel
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
EspironolactonaDerivados de la progesterona
[Pregnanos]
Acetato de medroxiprogesterona
Gestágenos
Dienogest
QlairaVALERATO DE ESTRADIOL
DIENOGEST
Eficacia anticonceptivaEficacia anticonceptiva
Índice de Pearl – mujeres 18–50 años
Qlaira® Summary of Product Characteristics, 2008; Br J Obstet Gynaecol 1993; 100(9): 832–8; Am J Obstet Gynecol 1999; 181(5 Pt 2): 39–44; Clin Ther 1999; 21(1): 118–27; Contraception 1999; 60(5): 269–74; Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(1): 7–13
Uso típico
Eficacia anticonceptiva de Qlaira®; 2.600 mujeres, estudios internacionales
Uso perfecto
Dosificación Dosificación dinámicadinámica
El esquema de dosis dinámicadosis dinámica de Qlaira® involucra una secuencia paulatina de disminución de estrógeno e incremento de progestina, que proporciona un método anticonceptivo confiable y un buen control del ciclo
26 tabletas activas 22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24)
4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26)
2 tabletas sin hormonas por ciclo (placebo, días 27–28)
días
Valerato de estradiol 2 mg3 mg
1 mg placebo
2 mgDienogest 3 mg
2 8 14 25 27 28
Recreación del Ciclo normal de la mujer
Dosificación dinámicaDosificación dinámica
Días del ciclo2 8 14 25 27
VE23 mg placebo1 mg
DNG 2mg 3 mg
2 mg2 mg
1
Predominio EstrogénicoPredominio Gestagénico
Endrikat Contraception 2008;78:218–25
Yasmin / YazYasmin / YazETINILESTRADIOLETINILESTRADIOL
DROSPIRENONADROSPIRENONA
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Síndrome premenstrual - ACOGSíndrome premenstrual - ACOG
“Es la presencia cíclica de síntomas que son suficientemente severos para interferir con
algunos aspectos de la vida, y que aparecen en una relación consistente y predecible con la
menstruación”
The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management Guidelines No.15, April 2000.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
• Síntomas normales por cambios hormonales
• SPM Sindrome premenstrual
• TDPM Trastorno disfórico premenstrual
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Drospirenona y SPM
• Drospirenona es una progestina única derivada de 17 -espirolactonaα
– Análogo de espironolactona1, que es el único diurético que ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2
– Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de líquidos relacionada con estrógenos exógenos1
– 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona
1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
• Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar alivio del SPM/TDPM:
– Inhibición de la ovulación
– Efecto antimineralocorticoide, que evita• Retención de líquidos• Hinchazón• Alteración del estado de ánimo
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
• DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1
• REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el intervalo sin hormonas2
• SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a 3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3
1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120.2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.
3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona
Agente Tipo de Estudio Resultado
3mg drsp/30µg EEvs DSG/EE(1)
Abierto, al azarNivel evidencia 2b-B
drsp: Menos síntomas en mujeres con SPM
3mg drsp/30µg EEvs LNG/EE(2)
Abierto, al azarNivel evidencia 2b-B
drsp: Síntomas 58 a 32%LNG: Síntomas 59 a 61%
3mg drsp/30µg EE(3)Cohorte
Nivel evidencia 2b-B Síntomas premenstruales Calidad de vida rel. a salud
3mg drsp/30µgEE(4)Cohorte
Nivel evidencia 2b-B Edema, sensibilidad mamaria y distensión
Nivel evidencia 1bRecomendación A
Disminuye síntomas emocionales y físicos
1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134.2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7.
3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.
drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
21/7
24/4
0,00
5,20
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7,00
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0,00
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7,00
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Mecanismo de acción de DIU cobreMecanismo de acción de DIU cobre
– Reacción a cuerpo extrañoReacción a cuerpo extraño Aumento de prostaglandiinas a nivel endometrialAumento de prostaglandiinas a nivel endometrial Aumento de leucocitosAumento de leucocitos
– Hostilidad para:Hostilidad para: EspermatozoidesEspermatozoides CigotoCigoto
Contraindicación de DIUContraindicación de DIU PuerperioPuerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado
riesgo de expulsión; riesgo de expulsión; Enfermedad Enfermedad trofoblásticatrofoblástica gestacional gestacional Cáncer de ovarioCáncer de ovario; ; Probabilidad de Probabilidad de gonorreagonorrea o o ClamidiaClamidia VIH SIDAVIH SIDA Riesgo de Riesgo de tromboemboliatromboembolia Embarazo; Embarazo; Parto o Parto o AbortoAborto sépticoséptico; ; Sangrado vaginal (Sangrado vaginal (HUAHUA )) Cáncer de endometrioCáncer de endometrio Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o
anormalidades anatómicas; anormalidades anatómicas; Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad inflamatoria pélvica TuberculosisTuberculosis pélvica. pélvica.
http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp
1990
ENDOCEPTIVO
Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T ReservorioReservorio (Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)(Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)
52 mg LNG52 mg LNG
Longitud: Longitud: Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm Sistema: 32 mmSistema: 32 mm
Radiopaco (sulfato bario)Radiopaco (sulfato bario)
DIU-LNG (MirenaDIU-LNG (Mirena ®) - ®) - EstructuraEstructura
INDICACIONESINDICACIONES
• Anticoncepción Anticoncepción
• Menorragia idiopática Menorragia idiopática y Sangrado menstrual y Sangrado menstrual abundanteabundante
• Hiperplasia Hiperplasia EndometrialEndometrial
Comparación DIU de cobre y DIU-LNG Promedio de días de sangrado por ciclo durante los
primeros 24 meses
66
DIU deDIU decobrecobre
SIU-LNGSIU-LNG
Día
s de
san
grad
oD
ías
de s
angr
ado
22
44
66 1212 2424MesesMeses
Pearl 0.2 x 100 mujeres / año Pearl 0.2 x 100 mujeres / año
Tiempo aprobado de uso: 5 años, máximoTiempo aprobado de uso: 5 años, máximo
Eficacia similar a la esterilización QuirúrgicaEficacia similar a la esterilización QuirúrgicaMirena: Menos riesgos y costos; reversibleMirena: Menos riesgos y costos; reversible
MIRENA Eficacia Anticonceptiva
Obesidad
Tabaquismo,
>35 años
Antecedente de Tromboembolismo
Hipertensión arterial con enfermedad vascular
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad cardiaca congestiva
Enfermedad Cerebrovascular
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006
LES,
Nefropatías
Ac. Anti-fosfolípidos
Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular
Uso de anticonvulsivantes
Uso de medicamentos anti-coagulantes
Junto a Antiretrovirales (HAART)
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006
Tratamiento médico del Sangrado Menstrual Abundante
SIU-LNG
Progestinas (orales o inyectables)
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)
Anticonceptivos combinados orales
Danazol
Análogos de la GnRH
Opciones quirúrgicas para el Sangrado Menstrual Abundante
Histerectomía
Ablación/Resección endometrial
““El uso del endoceptivo liberador de El uso del endoceptivo liberador de levonorgestrel es una buena alternativa levonorgestrel es una buena alternativa a la histerectomía en el tratamiento de la a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia y debe considerarse antes menorragia y debe considerarse antes de la histerectomía u otros tratamientos de la histerectomía u otros tratamientos
invasivos”invasivos”
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6
Nivel Evidencia Grado Recomendación
↑ Hb I A
Tratamiento de la Menorragia I A
Protección endometrial (TH) I A
Alternativa a la histerectomía I B
Protección endometrial I B
Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2
Revisión Sistemática de los efectos benéficos no Revisión Sistemática de los efectos benéficos no anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force RatingRating
SIU-LNG vs. Histerectomía
Costos Directos de la CirugíaConsultas, tiempo de esperaValoraciones, exámenes de laboratorio y gabineteCosto de hospitalización y cirugía
Costos indirectos de la cirugíaIncapacidad física y laboralMorbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesiaIrreversible, mutilante
SIU-LNGConsulta, asesoría, colocación y seguimientoCostos ~20% de los asociados a HTABaja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción
Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
1er trim.
MIRENA HISTERECTOMIA
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63
Muchas gracias
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