acute kno-heelkunde - wdhbreda.nl · casus geachte collega, bovengenoemde patiënt werd vandaag...
Post on 05-May-2019
231 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Acute KNO-heelkunde
Gijs van Wermeskerken
Milou Heiligers
februari 2013
Acute KNO
1. Epistaxis
2. Sudden deafness
3. Peritonsillair abces / halsabces
4. Mastoiditis
Epistaxis
Epidemiologie
• Incidentie epistaxis varieert met leeftijd
•Piek bij kinderen en ouder volwassenen, 71% > 50 jaar
•M > V, 58% : 42%
•Meer in wintermaanden door drogere lucht en meer BLWI
•80 % idiopathisch
Oorzaken
Lokaal:
•Idiopathisch
•Inflammatie (infectieus, polyposis)
•Trauma (neuspeuteren, aangezichtsletsel, corpus alienum)
•Neoplasma (benigne; juveniel angiofibroom, maligne)
•Vasculair (Rendu-Osler-Weber, M. Wegener)
•Iatrogeen (operatie, maagsonde)
•Anatomisch (septumdeviatie/perforatie)
•Medicamenteus (cocaine, neusspray)
Oorzaken
Systemisch:
•Hematologisch (trombocytopenie, hemofilie, van Willebrand)
•Medicamenteus (anticoagulantia)
•Orgaanfalen (uremie, levercirrhose)
•Omgevingsfactoren (temperatuur, luchtvochtigheid)
•Overig (hypertensie, atherosclerose en alcohol)
Vasculaire anatomie van de neus
Bloedvoorziening :
• a. sphenopalatina (80% van bloedvoorziening) afsplitsing van a. maxillaris – a. carotis externa
• a. ethmoidalis anterior/ posterior (20% van bloedvoorziening) afsplitsing van a. ophtalmica – a. carotis interna
• locus Kieselbachi (80%)
Indeling epistaxis
Ahv vasculaire anatomie zijn de bloedneuzen in te delen in 2 groepen:
1.Anterieure epistaxis:
– Rhinoscopia anterior: focus meestal tpv locus Kiesselbachi
2.Posterieure epistaxis:
– Inspectie keel: bloed tegen farynxachterwand
– Vanuit a sfenopalatina
– Vaak moeilijker te zien waar het bloedt. Afslinken en neusendoscopie met star optiek
Huisarts en epistaxis
Huisarts onderscheidt 3 soorten neusbloedingen:
1. Een enkele keer een kleine neusbloeding: aanpassing medicijnen, neuszalf, xylomethazoline
2. Regelmatig kleine neusbloedingen: als bovenbeschreven conservatieve middelen niet helpen, doorverwijzing naar KNO arts (zonder spoed)
3. Een hevige neusbloeding die niet te stoppen is met dichtdrukken van de neus: huisarts brengt tampon in en indien dit de bloeding niet tot staan brengt doorverwijzing naar KNO arts.
Inventarisatie huisarts
Anamnese:
•Hevigheid, duur en frequentie van neusbloeding
•Trauma?
•Neus corticospray gebruik?
•Neuspeuteren
•Anticoagulantia
•Hypertensie
Lichamelijk onderzoek:
•Inspectie neus en keel
•Bloeddruk
Huisarts en behandeling epistaxis
Allereest conservatief (bij milde bloeding)
- Wegsnuiten stolsels
- Lokaal druk op neus
- Koelen met ijs
- Toedienen xylomethazoline
- Wacht 10 minuten
Huisarts en behandeling epistaxis
•Indien epistaxis niet tot staan: tampon inbrengen,
8 cm merocel bij anterieure bloeding en 10 cm
merocel bij posterieure bloeding bij een man.
•Opnieuw 10-20 minuten wachten, indien geen
verbetering contact opnemen met KNO-arts.
Overdracht naar KNO arts
•Leeftijd patient
•Duur bloeding
•Anterieure of posterieure bloeding?
•Anticoagulantia?
•Hypertensie?
•Wat tot nu toe gedaan en resultaat daarvan?
KNO arts en behandeling epistaxis
•Controle van vitale parameters (tensie, pols, kleur huid en eventueel Hb en/of INR)
• Inspectie neus en keel, focus bloeding?
•Onderscheid maken tussen anterieure en posterieur bloeding
•Verdoving van de neus met cocaine oplossing
Behandeling anterieure epistaxis:
– Chemocaustiek
– Electrocaustiek
– Eventueel tamponade met merocel tampon van 8 cm
KNO arts en behandeling epistaxis
Behandeling van posterieure epistaxis:
•Electrocoagulatie m.b.v. NE (eventueel onder narcose)
•Tamponade met 10 cm merocel
•Ballon catheter
•Bellocq tampon
•Ligeren a ethmoidalis of a maxillaris interna
Indien persisterende recidief posterieure epistaxis met septumdeviatie, septumcorrectie verrichten
16/32
Venectasieën Locus Kiesselbach
17/32
Locus Kiesselbachi Na afslinken en
verdoven met cocaïneoplossing
Aanstippen met trichloorazijnzuur
18/32
Chemocaustiek met trichloorazijnzuur
19/32
Electrocoagulatie
20/32
Tamponade met behulp van een merocel tampon
21/32
Merocel tampon
over de bodem ingebracht…
…en na opzwellen met
bijvoorbeeld Otrivin of Nacl.
Merocel neustampon
het aantal ingebrachte tampons goed noteren !
Balloncatheters
Balloncatheter in situ
Bellocq tampon
Inbrengen bellocq tampon
Take home message
•Oorzaken epistaxis goed uitvragen (anticoagulantia, hypertensie, etc.)
•Onderscheid ant/post
•Met degelijk o.z. en tijd zijn veel bloedneuzen conservatief in HA praktijk te behandelen
– Uitsnuiten, koelen, 10 min. dichtdrukken
– Adequate tamponade
– Hoge RR corrigeren
•Breng altijd tampon in voor doorverwijzing naar KNO arts
27/32
The Quest for the Royal Crust
Sudden deafness
Definitie
•Perceptief gehoorverlies door onbekende oorzaak
•Gehoorverlies onstaat binnen 24 uur, niet fluctuerend van aard
•Gemiddeld > 30 dB verlies in 3 opeenvolgende frequenties
Sudden deafness
Definitie
•Meestal unilateraal
•Bijkomende symptomen: • Tinnitus (75 %)
• Drukgevoel op oor
• Vertigo (30%)
Sudden deafness
Epidemiologie
•8/100.000 personen
•KNO arts ziet 3 a 4 patiënten per jaar
•Huisarts ziet 1 patiënt per 6 jaar
•M = V
•Heterogene groep qua leeftijdsopbouw en medische VG
•Vaker BLWI (30%) of koortslip (6%) in maand voorafgaand aan gehoorverlies dan in gemiddelde populatie
Sudden deafness
Etiologie
• Labyrinthaire doorbloedingsstoornis
•Virale labyrinthitis
•Autoimmuun gemedieerd ziekteproces
•Spontane labyrinthaire membraanruptuur
Sudden deafness
Diagnostiek in HA praktijk
DD:
• Cerumenprop
• OME
• Sudden deafness
Wat pleit voor sudden deafness:
A) Tinnitus soms vertigo
O) Otoscopie: g.a.
Stemvorkproeven:
- Rinne bdz. pos
- Weber lateralisatie na contralaterale oor
Perceptief gehoorverlies
Conductief/geleiding
•Uitwendige oor
•Middenoor
Perceptief/zenuwSHH
•Binnenoor
•Nervus vestibulocochlearis
Stemvorkproeven
Rinne
Weber
Sudden deafness Diagnostiek door KNO arts
•KNO onderzoek
•Audiometrisch onderzoek: T/S
•Hematologisch o.z.
•Serologischonderzoek: Borrelia,Lues,virusserol.
•Immunologisch onderzoek: ANCA,ANF
•Beeldvormend onderzoek: MRI
Sudden deafness
Therapie
•Maximaal resultaat als start therapie binnen 48 uur! Tot 14 dagen zinvol te behandelen
•prednison oraal 1mg/kg lichaamsgewicht gedurende 7 dagen
Sudden deafness
Beloop
•Prospectief dubbelblind gerandomiseerd onderzoek:
• 78-86 % herstel met prednison
• 38-44 % herstel met placebo •Antiviraal middel heeft geen verhoogd percentage van herstel getoond
Wilson et al. Arch Otolaryngol 1980
Moskowitz et al. Laryngoscope 1984
Sudden deafness
Prognose
•< 40 jaar verhoogde kans op herstel
•Spontaan herstel groter bij verlies in mid frequenties
•Als start behandeling binnen 3-4 dagen sneller en meer herstel van gehoorverlies dan start na 4 dagen
Sudden deafness
Take home message
Conclusies
•Verdenking sudden deafness:
SPOED verwijzing
•Stemvorkproeven essentieel voor Dx in HA praktijk!
Peritonsillair abces / halsabces
Tonsillen
•Onderdeel ring van Waldeyer
• Infect met virale genese, evt secundaire bacteriële component
Vergrote tonsillen
Peritonsillair abces Tonsillitis
•Trismus
•Unilateraal
•Peritonsillaire zwelling
•Tonsil verdrukt
•Shift uvula
•Geen trismus
•Bilateraal
•Ontstoken tonsillen
•Geen peritonsillaire zwelling
•Uvula centraal
Peritonsillair abces - pathogenese
• Infect vanuit tonsil wordt infiltraat > abces
•Uitbreiding mn supra- en retrotonsillair, infect blijft meestal binnen spierloge (m. constrictor pharyngeus)
•Behandeling:
- drainage (punctie / incisie)
- augmentin (cave EBV) (po / i.v.)
- rehydratie
- zo nodig tonsillectomie à froid / chaud
Peritonsillair abces - complicaties
• Uitbreiding abces naar parapharyngeale ruimte
Diep halsabces
•Parapharyngeaal abces
•Retropharyngeaal abces
Parapharyngeaal abces
•Dysfagie
•Koorts
•Pijn
•Oedeem parotis
•Trismus
• Laterale pharynxwand verplaatst
•Zwelling hals met erytheem
Focus uit: tonsillen
pharynx
oor
dentitie
parotisloge (diepe deel)
Diep halsabces
•Parapharyngeaal abces
•Retropharyngeaal abces
Retropharyngeaal abces
•Dysfagie
•Koorts
•Kwijlen
•Nekstijfheid
•Posterieure pharynxwand verplaatst
•Hot potato voice
•Stridor –cave luchtweg, mediastinale uitbreiding
Focus uit: tonsillen
pharynx
sinus
dentitie
wervelkolom
vanuit parapharyngeale ruimte
Behandeling abces
• Luchtweg zekeren
•Drainage peroraal of uitwendig
• IV antibiotica
•Focusscreening
Casus
Geachte Collega,
Bovengenoemde patiënt werd vandaag gezien op verzoek van de kinderartsen. Er is sprake van een enige dagen aanwezige klierzwelling in de hals, progressief met koorts. Daarnaast zijn er toenemend snurkklachten en er is een kuur amoxicilline gebruikt bij de verdenking op een otitis media.….
Jongen van 1,5 jaar oud…
Casus
Geachte Collega,
Bovengenoemde patiënt werd vandaag gezien op verzoek van de kinderartsen. Er is sprake van een enige dagen aanwezige klierzwelling in de hals, progressief met koorts. Daarnaast zijn er toenemend snurkklachten en er is een kuur amoxicilline gebruikt bij de verdenking op een otitis media.….
O/ Een zieke jongen, met milde inspiratoire stridor en suprasternale intrekking. Ik voel een grote klierzwelling in de hals links van ruim 6 cm, vast aanvoelend zonder huidverkleringen. Het hoofd staat geroteerd naar rechts (torticollis),….
Casus
Casus
Nader onderzoek in de vorm van een CT hals toont uitgebreide abcesvorming para- en retropharyngeaal linkszijdig. De trachea kent een duidelijke shift naar rechts.
Concluderend snel progressieve abcedering obv lymafadenitis met uitzakking richting mediastinum.
Casus
Beloop
•Bedreigde luchtweg
•Dreigende mediastinitis
•Uiteindelijk geen focus gevonden na drainage abces (lymfadenitis bij normale afweer)
•Restloos genezen
Take home message abces
Anamnese:
•Snel progressief ontstaan
•Therapie resistent (AB)
•Unilaterale pijn
Onderzoek:
•Trismus
•Asymmetrie mond – keelholte
•Torticollis
•Stridor
•Forse slikklachten
•Zwelling hals
Mastoiditis
Verleden
Hippocrates beschreef hoge mortaliteit oorinfecties
Voor antibiotisch tijdperk – meer dan 25 % van OMA kent een gecompliceerd beloop – e.g. mastoiditis, subperiostaal abces, thromboflebitis sinus sigmoideus
Van deze groep ontwikkelde 2-6% een intracraniele complicatie met een hoge mortaliteit
Heden
•Mastoiditis is de meest voorkomende intratemporale complicatie van acute otitis media
• Incidentie kinderen:
< 2 jaar – 15 per 100.000
> 2 jaar – 5 per 100.000
Pathogenese
Afsluiting additus ad antrum door inflammatie, evt benige verweking mastoidcellen
Purulent secreet in mastoid treedt naar buiten, resulterend in inflammatie en zwelling retroauriculaire huid
Presentatie mastoiditis
Klassiek beeld
•Pijn
•OMA beeld trommelvlies
•Vernauwde uitwendige gehoorgang
•Retroauriculaire zwelling
Gemaskeerd beeld
•Verdenking bij persisterende pijn of otorrhoe ondanks AB
•Benige destructie mastoid op CT onderzoek is bewijzend
Presentatie mastoiditis
Klassiek beeld
•Pijn
•OMA beeld trommelvlies
•Vernauwde uitwendige gehoorgang
•Retroauriculaire zwelling
Gemaskeerd beeld
•Verdenking bij persisterende pijn of otorrhoe ondanks AB
•Benige destructie mastoid op CT onderzoek is bewijzend
Microbiologie
• Streptococcus pneumoniae 32 %
• Pseudomonas aeruginosa 29 %
• Streptococcus pyogenes 19 %
• Anaeroben 11 %
• Overig 9 %
Bacteriological findings in 65 infants & children with acute mastoiditis
Behandeling acute mastoiditis
1. Trommelvliesbuisje: kweek en beluchting
2. I.V. antibiotica
3. Dagelijks oortoilet
4. Als na 24-48 uur geen klinische verbetering of complicaties aanvullende sanerende oorchirurgie
Intratemporale complicaties mastoiditis
•Nervus facialis parese – goede prognose
•Ototoxiciteit - perceptief hoorverlies
•Labyrinthitis ossificans – cave tijdstip cochleaire implantatie
•Syndroom van
Gradenigo
Extratemporale complicaties mastoiditis
•Subperiostaal abces – drainage transcutaan noodzakelijk
•Bezold’s abces (in 1881 beschreven) – mastoiditis uitbreiding naar infraauriculair / parapharyngeaal
Intracraniele complicaties mastoiditis
•Meningitis – hoofdpijn, koorts, vomitus, fotofobie, rusteloosheid, insulten
•Cerebraal abces – otogene abcessen vaak het gevolg van thromboflebitis en versleping, minder frequent een directe doorbraak tussen mastoid en dura. Behandeling veelal antibiotisch op geleide kweek (na geleide punctie)
•Epiduraal abces
•Sinusthrombose – sinus sigmoideus, sinus transversus evt tot in vena jugularis interna
Casus
Casus
Jongen
•Mastoiditis met extratemporale complicatie
•Subperiostaal abces doorlopend temporaal tot aan oog
Casus
Therapie I
•Abcesdrainage subperiostaal
Casus
Therapie II
•Mastoidectomie
•Aanprikken sinus sigmoideus
Casus
Take home message
•Mastoiditis is een complicatie van otitis media acuta
• Intra- en extracraniele uitbreiding van mastoiditis is een serieus medisch probleem met name in kinderen
•De incidentie van mastoiditis neemt niet af de afgelopen 20 jaar
•Snelle interventie KNO-arts van belang
Handsfree bellen anno nu
top related