adjuvan ned ir?

REJYONEL ANESTEZİDE ADJUVAN AJAN SEÇİMİ

Fatma SarıcaoğluHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Adjuvan Nedir?

Lokal anesteziklerin doz azaltılması Doz bağımlı yan etkilerin azaltılması Analjezi ya da anestezi etkinliğin arttırılması Etkinlik başlama süresinin kısalması Etkinliğin ortadan kalkma süresinin uzaması

Adrenalin Klonidin Ketamin Deksmedetomidin Midazolam NSAIIDeksametazonAdenozinMg

Morfin Fentanil Sufentanil

Tramadol

OPİOİDLER

NONOPİOİDLER

Periferik sinir blokları

Nöroaksiyel bloklar

RIVA

4

OPİOİDLERMorfinMeperidinFentanilSufentanilAlfentanilRemifentanilKodeinDekstrometorfanHidromorfonOksimorfonMetadonEroin

PentazosinButorfenolNalbufinBuprenorfinNalorfinBremazosinDezosin

İntratekal opioid uygulamasıAugust Bier(1898) Spinal kordun kokainizasyonuRudolph Matas (1899) spinal morfin

5

•Spinal kord arka boynuzda direkt inhibisyon•Nonopioid inhibitör transmitter salgılanmasını artırmak

Etki mekanizması

•Morfin: Hidrofilik: Gri madde•Fentanil, sufentanil, alfentanil: hidrofobik: Beyaz madde, sistemik up take

6

OPİOİDLER

Intratekal, Epidural, Kaudal • Postoperatif analjezi süresi uzar• İlk analjezik alma zamanı uzar• Motor blok olasılığı azalır • LA miktarı azalır• Yan etkileri azaltmak için doz ayarlaması

gerekmektedir

7

Opioidlerin yan etkileri

• Solunum depresyonu (doza bağımlı)

• İdrar retansiyonu

• Kaşıntı

• Bulantı ve kusma

Kalça artroplastisi uygulanan yaşlı hastalarda intratekal morfin dozunun ayarlanması

9

İnflamasyon ortamında Opioid resept (+)Sağlam sinir uçlarında(–)Mekanizma??

OPİOİDLER PERİFERİK SİNİR BLOĞU İÇİN UYGUN AJANLAR DEĞİL

Periferik sinir bloklarında Lokal Anesteziklere adjuvan olarak Opioidler

10

Adrenalin

11

En yaygın olarak kullanılan adjuvan (yanlış

iv uygulamayı göstermek için)

Vazokonstriksiyon

LA plazma konsantrasyonu yavaş yükselir

Spinal kord arka boynuzdaki α2 reseptör

etkisi( kaudal, epidural analjezi)

Anterior spinal kord sendromu (?)

Periferik sinir bloklarında yararı(?)

12

• Torasik epidural analjezi• Ropivakain 1 mg/kg, Fentanil

2 mcg/ml, Adrenalin 2 mcg/ml

• 3 saat adrenalin infüzyonu durdurulmuştur

• Analjezik etkinlik kesintiye uğramaktadır

• Vazokonstriksiyon • α2 direkt etki

Epidural aralığın çapının artması ve dorsal köklerdeki α2 reseptör etkisinin azalması

Torakal epidural Lumbar epidural

Major torasik veya abdominal cerrahi sonrası küçük doz ropivakain, fentanil ve epinefrin infüzyonu ile oluşan torasik epidural analjeziyi epinefrin arttırmaktadır: Epinefrin ve epinefrinsiz yapılan randomize çift kör çalışma

Grup RSA (n=32) Ropi 0.4 mg/mL, Sufentanil 0,2 mcg/mL,

Adrenalin 2 mcg/mLGrup RS (n=29)

Ropi 0.8 mg/mL, Sufentanil 0,1 mcg/mLTorasik ya da Lumbar seviyeRopi ve Sufentanil ihtiyacı Grup RSA’da AZAZ

Çocuklarda epidural ağrı tedavisinde epinefrinli ve ya epinefrinsiz sufentanil-ropivakain infüzyonunun karşılaştırılması

14

?Klonidin

• Spinal kord dorsal boynuzda α2 reseptör blokajı

• Substant P salınımı engellenir• Beyin omurilik sıvısında asetil kolin seviyesini

arttırır• Muskarinik ve nikotinerjik reseptörlerin

uyarılması• Nitrik oksid salınımı artar• Muhtemel sistemik etki

15

Doğum için uygulanan epidural analjezide%2 ropivakaine Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin yan etkileri

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

*Toplam 21 çalışma

*Toplam 1386 hasta

*Klonidin etkin 15 çalışma

*Klonidin etkisiz 12 çalışma

*Kullanılan doz 30-300 mcg

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

DEKSMEDETOMİDİN

• Potent alfa 2 adrenoreseptör agonisti

• Klonidine oranla 8 kat daha selektif

• Yoğun bakımda sedasyon• Minor işlemlerde sedasyon• Genel anesteziye adjuvan

Coursin DB, Maccioli GA.Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 221–6

Kamibayashi T, Maze M.Clinical uses of alpha-2-adrenergic agonists. Anesthesiology 2000;93:1345–9

Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi

- 30 ASA I El Cerrahisi hastası

- Grup L (n=15) 1 ml Saline + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL

- Grup LD (n=15) 0.5 mcg/kg dex + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL

Blok oluşumu hızlıBlok süresi uzunAnaljezi ihtiyacı daha azPostop ağrı daha az

- 1-6 yaş arası 60 çocuk- Grup B Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg bupi- Grup DB Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg bupi + 1 mcg/kg Dexmetedomidine

Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi

Deksmetedomidin uygulanan grupta ağrısız hasta sayısı daha YÜKSEKTİR...

Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi

Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON süresi UZUN

Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON Skorları YÜKSEK

24

Special considerations

Epidural NÖROTOKSİK

Epidural yolla uygulanan deksmedetomidinin etkisi ve nörotoksititesi

25

TRAMADOL

• Kodeinin Sentetik 4-fenil-piperidin analogu

• Etkisi;– µ- opioid resept

– α2 adrenoreseptör agonist

– Noradrenalin ve 5 hidroksitriptamin reuptakini önleyerek seratoninerjik etki– İntradermal uygulama ile prilokaine eşdeğer LA etki

• Sleep apnea patients• Craniotomy: aneurysm, AVM [hypothermia]• Cervical spine surgery• Off-pump CABG• Vascular surgery• Thoracic surgery

26

Nöronal Hasar ??

Aksiller Brakial Pleksus Bloğunda Lidokaine adjuvan olarak Tramadol

• Rand, Pros, Kontrollü, Çift Kör çalışma• %1.5 Mepivakain 40 mL

– Grup P (n=17) ek izotonik

– Grup T40 (n=22) Tramadol 40 mg

– Grup T100 (n=20) Tramadol 100 mg

– Grup T200 (n=20) Tramadol 200 mg

• Hedef analjezi süresi (%10 fark)• Aksiller Brakiyal pleksus bloğu kalitesi benzer• Postoperatif analjezi kalitesi doz bağımlı olarak artmaktadır• Tramadol grupları plasebodan daha etkin• Vaka sayısı yetersiz• Sistemik kontrol grubu yok

Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğu İçin %1.5 Mepivakain’e Tramadol Eklenmesi Postoperatif Analjeziyi Doz Bağımlı Olarak Arttırır

28

• Epidural kullanımı (40-200 mg).• Çocuklarda kaudal anestezide kullanımında iv uygulama ile eşdeğer plazma seviyesi (etki

mekanizması)Murthy et al. Brith J Anaesth 2000; 84:346-9

• Intratekal uygulanmada yeterli veri ??• NÖROTOKSİK -Hayvan modeli ve olgu sunumu Alici et al. Biol and Pharm Bulletin 2003; 26: 1403-6 Barrett et al. Brith J Anaesth 2003; 91: 918-20

•

TRAMADOL (Nöroaksiyel Anestezi)

29

MİDAZOLAM

• Suda çözünen benzodiazepin

• Spinal kordda GABA reseptörleri ile nosiseptif etki

• Santral etki

• NÖROTOKSİTİTE ?

30

Çocuklarda kaudal analjezide midazolam: Kaudal bupivakain ile karşılaştırma

BM grubu:Analjezik ihtiyaç daha az

Çocuklarda kaudal anestezide sade bupivakain ile midazolam-bupivakain, fentanil-bupivakain karışımlarının karşılaştırılması

50 micg.kg midazolam veya 1 micg.kg fentanil ek yarar sağlamadı

İdrar yapmada gecikme Yüksek sedasyon skorları

The neurotoxic effects of intrathecal midazolam and neostigmine in rabbits.Demirel et al.Department of Anesthesia, Ankara University Medical Faculty,., Anaesth Intensive Care. 2006 Apr;34(2):218-23.

Neurotoxicity with single dose intrathecal midazolam administration.Ugur et al, Adnan Menderes University Medical Faculty, Department of Anaesthesiology and Reanimation, Aydin, Turkey. Eur J Anaesthesiol. 2005 Dec;22(12):907-12.

Tavşanlarda midazolamın nörotoksitesi

33

• Antienflamatuar etki

• İmmün süpressif etki

• İntrasellüler reseptörler– Nükleer transkripsiyon– Modülasyon

• Vazokonstriksiyon

• Sistemik etki

DEKSAMETAZON

Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:190–3Exp Dermatol 1997;6:75–80

34

DEKSAMETAZON

• Farelerde siyatik sinir bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...1

• Koyunlarda interkostal bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...2

• Gönüllülerde interkostal blok süresi Deks. eklenmesi ile uzar...3

• Metilprednizolon axiller blok sonucu sensoryal bloğu uzatır...4

1. Anesthesiology 1996; 85: 1157-662. Anesthesiology 1998; 89: 969-74

3. Anest Analg 2003; 96: 576-824. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 380-1

• Kontrol grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL salin• Deksametazon grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2

mL Deksametazon• Hedef 35 dakika fark bulunması• Sensoryal blok başlama süresi benzer

– Grup D 14±5 dak vs Grup K 11±4 dak

Lidokaine eklenen Deksametazon Aksiller Brakial Pleksus Blokajını Uzatır

• Sensoryal Blok süresi– Grup K 98±33 dakika– Grup D 242±76 dakika p<0.01

• Motor Blok süresi– Grup K 130±31 dakika– Grup D 310±817 dakika p<0.01

• Grup L (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg)• Grup LD (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) +

8 mg Deksametazon• Grup LDc (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) +

IV 8 mg Deksametazon• Hedef ağrı skoru ve analjezik ihtiyacında %15 fark

Deksametazon Rejyonel İntravenöz Anestezi ve Analjezi Kalitesini Arttırmaktamıdır? Randomize, Kontrollü Çalışma

Motor blok ve sensöryal blok süresi uzdıAnaljezi ihtiyacı azaldı

37

KETAMİN

• N-Metil D Aspartat (NMDA) reseptör antagonisti

• Santral antinosisepsiyon sağlar

• Spinal opioid reseptörlerine etki

• α2 adrenoreseptör stimülasyonu

• Lokal anestezik özelliklerCurrent Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:477–486

• İnterskalen Brakial pleksus bloğu, Rand., Pros., Ç. Kör çalışma

• 30 ml Ropivakain %0.5– Grup K (n=18) Ketamin 30 mg bloğa– Grup C (n=16) Ketamin 30 mg IV– Grup P (n=17) Ketamin YOK

• Anestezi-Blok kalitesi• Sensoryal blok süresi• Psikomimetik yan etkiler Ketamin gruplarında benzer

– Grup K %44, Grup C %94• Sonuçlar tartışmaya açık

No enhancement of sensory and motor blockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexus blockade. Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al.

Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:821–826.

BENZER-FARK YOK

Ropivakain ile Brakial Pleksus Bloğunda Ketamin Eklenmesi Sensoryal ya da Motor Bloğu Geliştirmemektedir

l• Kaudal ketamine 0.5 (ropivakain,lidokain bupivakain)

postoperatif analjezi uzar– Cook B. Brith J Anaesth 1995; 75:698-701– Martindale SJ. Brith J Anaesth 2004;92:344-7

• Intratekal ketamin: Ürolojik cerrahide Psikomimetik yan etkiler nedeniyle çalışma durduruldu

Hawskworth C. Reg Anesth Pain Med.1998; 23:283-8

Intra tekal ketamin: alt ekst cerrahisi, erişkin

Grup 1: Bupivakain (3mL %0.5 hiperbarik)

Grup 2: Bupivakain+ ketamin (0.1 mg.kg)

Grup 3: Bupivakain +ketamin +midazolam (0.1 mg.kg)+ 0.02 mg.kg)

Grup 3: Analjezi süresi uzun, analjezik ihtiyaç az Murali KT.Eur J Anesthesiol 2008;24:299-306

Koruyucusuz S(+) ketaminin intratekal uygulanmasından sonra tavşan spinal kordunda oluşan şiddetli toksik hasar

41

NEOSTİGMİN

• Asetil Kolinin parçalanmasını engeller

• Asetil Kolin spinal analjezi üzerine etkili

• Etkinliğin Nitröz Oksit aracılıklı

• 10 mcg ve üzeri dozlarda belirgin etkinlik

• Ancak CİDDİ YAN ETKİLER– Bulantı– Kusma

• Yan etkilerin azaltılarak etkinliğin devamı• İntratekal düşük doz 1-5 mcg Neostigmin• Düşük doz Morfin 0.1 mg• Sadece morfin uygulamasına karşın...

– İlk analjezik uygulama süresi (36 saat)– Postop. 24 saat analjezik ihtiyacı düşük

• Özellikle yan etkilerin belirlenmesi• Efektif dozun bulunması• Geniş katılımlı çalışmalar GEREKLİDİR

Antinociceptive effect of low-dose intrathecal neostigmine combined with intrathecal morphine following gynecologic surgery. Almeida RA, Lauretti GR, Mattos AL

Anesthesiology 2003; 98:495–498

Jinekolojik Cerrahi Sonrası İntratekal Morfin ile Kombine edilen Düşük Doz intratekal Neostigminin Antinosiseptif Etkisi

2 micg.kg etkin ve yan etki az

Çocuklarda Levobupivakain ile beraber kaudal olarak uygulanan iki ayrı doz neostigmin analjezi

2 mic g.kg 4 mic g.kg

Yan etki yok

Üst ekstremite cerrahisinde Intravenöz rejyonel anestezide lidokain ve neostigmin kullanımı

45

MAGNEZYUM

• Non kompetatif NMDA reseptör anatgonisti• Motor sinir uçlarından Ach salınımını azaltır

46

ANALGESIC Postoperatif analjezik ihtiyacını azaltmak için kombine

epidural ve intratekal magnezyum sülfat eklenmesi: Major

ortopedik cerrahi uygulanacak hastalarda prospektif,

randomize, çift kör, kontrollü çalışma

Magnezyum yan etkiolmadan analjezik etkinliği arttırmaktadır

Bupivakain- fentanil spinal anestezisine magnezyum sülfat eklenmesinin etkisi

48

KAS GEVŞETİCİLER

Peribulbar blok• Vecronyum 0.5 mg, lidokain, adrenalin• Atraküryum 5mg,lidokain, bupivakainReah G etal. Anesthesia 1998;53:551-4

Küçükayvaz Z. Reg Anesth Pain Med 2002;27: 487-90

RIVA• Atraküryum 2 mg• Sisatraküryum 0.01 mg.kg• Mivaküryum 0.6 mgEsmaoğlu Aet al. J of Clin Anesth 2006;18: 194-7

Torane JM. Etal. Brith J Anesth 1997;78:222-3

Yan etki yokEtkin blok

LA toksititesi

49

NONSTEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR

RIVA:

• Lornoksikam 8 mg, lidokain– Sen S et al. Brith J Anaesth.2006;97:408-13

• Ketorolak (20-60 mg)– Jankovic RJ et al. Minerva Anesthesiol 2008;74:521-7

• Tenoksikam (20 mg)– Jones NC et al. Anesthesia 1996; 51: 446-8

• Parasetamol (200 mg)– Celik M et al. Minerva Anesthesiol 2009; 24: 221-6

50

ADENOZİN

• Spinal kordun arka boynuzunda Adenozin A1 Reseptörleri

• Endojen antiinflamatuvar

Abdominal histerektomilerde intratekal adenozin uygulanmasının analjezik etkisi yoktur

500 micg adenozin

Brakial pleksus bloğu 10 mg Adenozin

Analjezi ve blok kalitesinde fark yok

Apan A et al. Anesth and Int Care 2003; 31:648-52

52

Klinik uygulama

● Adrenalin iv ilaç uygulamalarını önlemek için kullanılabilir

● Opioidler nöroaksial anestezide yarar sağlar ( doz önemli)

● Klinik yarar-zarar● İlaçların lisanslı kullanım izinleri

● Yeterli klinik ve hayvan çalışmaları (nörotoksitite)

53

ADJUVAN SEÇİMİ

• Farklı opsiyonların olduğu unutulmamalıdır• En uygun tekniğe en uygun adjuvan

seçilmelidir• Referanslar değerlendirilirken

– Klinik tecrübe– Klinik imkanlar – Hasta ihtiyaçları göz önüne alınmalıdırPRİMUM NİL NOCERA