adverse event and rca

ADVERSE EVENT ANDRCA

ฉมาภรณ์� วรกุ�ล13ธั�นวาคม2555

ADVERSE EVENT

• เหตุ�กุารณ์�ไม�พึ�งประสงค�• ผลล�พึธั�ไม�พึ�งประสงค�• กุารบาดเจ็ บ/อั�นตุราย/ ความเส#ยหาย

(harm) ตุ�อัร�างกุายหร$อัจ็%ตุใจ็ขอังผ()ป*วย ที่#,เกุ%ด

ข�-นเกุ#,ยวเน$,อังจ็ากุกุารด(แลร�กุษา โดยที่��ไม่ได�เกิ�ดจากิกิารด�าเนิ�นิโรคตาม่

ปกิต� เป�นิม่�ม่ม่องด�านิผลล�พธ์ ที่��เกิ�ดขึ้"#นิจร�งๆกิ�บผ&�ป'วย

•

ข)อัม(ลAEม#เที่�าไหร�

ไม�ที่ราบ ข�-นกุ�บกุารค)นหา

15-58%น�าจ็ะป0อังกุ�นได)

ตุ$,นร()ในใจ็ วาม่�ความ่เสี่��ยงอะไรที่��สี่าม่ารถเกิ�ดขึ้"#นิได�(Preocupation with failure)

ความเส#,ยงกุ�บความปลอัดภ�ย

ตุ$,นร()ที่างกุาย ขึ้วนิขึ้วายเตร�ยม่พร�อม่ร�บม่,อที่�กิสี่ถานิกิารณ์ (Resilience)

ตุ$,นร()ที่างตุา ม่องหาสี่��งผ�ดปกิต�รอบต�ว (ตอม่เอ/ะ)(Sensitivity to Operation)

ตุ$,นร()ที่างห( ร�บฟั1งและร�บร& �เสี่�ยงขึ้องผ&�คนิรอบต�ว(Deference to Expertise)

ตุ$,นร()ที่างความค%ด พ�นิ�จความ่สี่�ม่พ�นิธ์ ขึ้องสี่รรพสี่��ง ไม่ดวนิอธ์�บายโดยเอางายเขึ้�าวา(Reluctance to Simplify)

12

AEกุารด�กุจ็�บให)มากุข�-นAEAEAEAEที่1าไมจ็�งตุ)อังกุารด�กุจ็�บให)มากุ

ข�-นสามารถใช้)ว%ธั#กุารใดได)บ)าง

เราม#เจ็ตุคตุ%ตุ�อัว%ธั#กุารด�งกุล�าวอัย�างไรเราใช้)ส%,งที่#,ม#อัย(�เตุ มที่#,หร$อัย�งเราจ็ะขยายความครอับคล�มได)อัย�างไร

รายงานอั�บ�ตุ%กุารณ์�ที่บที่วนเวช้ระบ#ยนค�ยกุ�นว�นละน%ดตุามรอัย PSG:SIMPLEเร$,อังราวขอังคนอั$,น

เจ็ตุคตุ%เป4นอังค�ประกุอับหน�,งขอังว�ฒนธัรรม

13

สร)างหล�กุประกุ�นว�าบร%กุารที่#,จ็�ดให)ผ()ป*วยม#ความปลอัดภ�ยและม#ค�ณ์ภาพึ.

ผ()น1าระด�บส(งและที่#มงานที่#,เกุ#,ยวข)อังร�วมกุ�นว%เคราะห�ความเส#,ยงหร$อัโอักุาสที่#,จ็ะเกุ%ดความไม�ปลอัดภ�ยหร$อัความด)อัยค�ณ์ภาพึในกุารด(แลผ()ป*วยที่#,ส1าค�ญ และกุ1าหนดมาตุรกุารที่#,เป4นหล�กุประกุ�นค�ณ์ภาพึ และความปลอัดภ�ย

อ�ตราAEที่��พบและที่��นิาจะป3องกิ�นิได�• The Department of Health in the UK.

(2000) พบ • AE10% of admission 15%ขึ้อง%AEนิาจะป3องกิ�นิได�

อ�ตราAEที่��พบและที่��นิาจะป3องกิ�นิได�

The Quality in Australian Health care study(1995) พบ

AE16.6%of admission 51%ขึ้องAEนิาจะป3องกิ�นิได�

Harward medical center(1991) พบAE3.7%of admission

58%ขึ้องAE นิาจะป3องกิ�นิได�

อ�ตราAEที่��พบและที่��นิาจะป3องกิ�นิได�

อ�ตรา AEที่��พบและนิาจะป3องกิ�นิได� 

–The Canadian Adverse Events study (2004) • พบ AE = 7.5 % of admissions

และพบวา 36.9 % ขึ้อง AE นิาจะป3องกิ�นิได�

•  

18

19

21

22

•ค1าจ็1ากุ�ดความ ขึ้อง เหตุ�กุารณ์�ไม�พึ�งประสงค� “(Adverse event) ตาม่ที่�� IHI เสี่นิอให�ใช้�

ตุ)อังเป4นอั�นตุรายที่#,ไม�ได)ตุ�-งใจ็ให)เกุ%ดตุ�อัผ()ป*วย โดยใช้)ม�มมอังด)านผ()ป*วยเป4นหล�กุ [Unintended harm to a patient from the viewpoint of the patient

พ�จารณ์าจากิค�าถาม่ตอไปนิ�#o ที่�านม#ความส�ขหร$อัไม�หากุเกุ%ดเหตุ�กุารณ์�น#-กุ�บที่�าน หากุตุอับว�า ไม� กุ น�าม#อั�นตุรายตุ�อัผ()ป*วยแล)ว“ ” [Would you be happy if the event happened to you ? If the answer is no, then there was harm]o เหตุ�กุารณ์�ที่#,เกุ%ดข�-นเป4นกุารด1าเน%นตุามธัรรมช้าตุ%ขอังโรค

หร$อั เป4นผลแที่รกุซ้)อันจ็ากุกุารด(แลร�กุษา อ�นิตรายที่��นิ�บเป�นิ AE ควรเป�นิผลจากิกิระบวนิกิารด&แลร�กิษา แตกิารต�ดสี่�นิใจในิขึ้ณ์ะนิ�#นิ เป�นิว�จารณ์ญาณ์ขึ้องบ�คคล และ ป1จจ�ยนิ�าเขึ้�าในิขึ้ณ์ะนิ�#นิอาจเป�นิภาวะว�กิฤต [Was the event part of the natural progression of the disease process, or a complication of the treatment related to the disease process? The harm identified should be the result of some medical treatment but the decision is subjective at times and physical input will be critical.]

เหตุ�กุารณ์�น�-นเป4นผลโดยตุรงที่#,ตุ)อังเกุ%ดข�-นจ็ากุกุารร�กุษาว%ธั#น�-นหร$อัไม� เช้�นจ็ะม#รอัยแผลเกุ%ดข�-นจ็ากุกุารผ�าตุ�ด หากุเป4นเช้�นน�-นจ็ะไม�น�บเป4นอั�นตุราย [Was the event an intended result of the care (e.g., a permanent scar from surgery)? If so, then this is not considered harm.]

oผลกุระที่บหร$อัอั�นตุรายตุ�อัจ็%ตุใจ็จ็ะไม�น�บเป4นเหตุ�กุารณ์�ไม�พึ�งประสงค� [Psychological harm by definition has been exclude as an adverse event]

•กุารว�ดระด�บขอังอั�นตุราย (harm level) IHI ให)น�บเฉพึาะ AE ที่#,ม#อั�นตุรายจ็ร%งๆ ค$อัม#ความร�นแรงระด�บ E-I ตาม่ว�ธ์�กิารแบงขึ้อง National Coordinating for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) ซึ่"�งใช้�ในิเร,�องยา

• เกุณ์ฑ์�ในกุารว�ดระด�บความร�นแรง (harm level) ขอัง NCC MERP แบงเป�นิ 9 ระด�บ (Category A-I)

Category A-D: ย�งไม�ม#อั�นตุรายเกุ%ดข�-นจ็ร%ง หร$อัม#อัากุารเล กุน)อัย ไม�ตุ)อังให)กุารด(แลร�กุษา

Category E-I ม#อั�นตุรายเกุ%ดกุ�บผ()ป*วย ซ้�,งตุ)อังให)กุารด(แลร�กุษา

• ระด�บ A เหตุ�กุารณ์�ซ้�,งม#โอักุาสที่#,จ็ะกุ�อัให)เกุ%ดความคลาดเคล$,อัน• ระด�บ B เกุ%ดความคลาดเคล$,อันข�-น แตุ�ย�งไม�ถ�งผ()ป*วย• ระด�บ C เกุ%ดความคลาดเคล$,อันกุ�บผ()ป*วย แตุ�ไม�ที่1าให)ผ()ป*วยได)ร�บอั�นตุราย • ระด�บ D เกุ%ดความคลาดเคล$,อันกุ�บผ()ป*วย ส�งผลให)ตุ)อังม#กุารเฝ้0าระว�งเพึ$,อัให)

ม�,นใจ็ว�าไม�เกุ%ดอั�นตุรายตุ�อัผ()ป*วย• ระด�บ E เกุ%ดความคลาดเคล$,อันกุ�บผ()ป*วย ส�งผลให)เกุ%ดอั�นตุรายช้�,วคราวและ

ตุ)อังม#กุารบ1าบ�ดร�กุษา• ระด�บ F เกุ%ดความคลาดเคล$,อันกุ�บผ()ป*วย ส�งผลให)เกุ%ดอั�นตุรายช้�,วคราว และ

ตุ)อังนอันโรงพึยาบาล หร$อัอัย(�โรงพึยาบาลนานข�-น• ระด�บ G เกุ%ดความคลาดเคล$,อันกุ�บผ()ป*วย ส�งผลให)เกุ%ดอั�นตุรายถาวรแกุ�ผ()ป*วย• ระด�บ H เกุ%ดความคลาดเคล$,อันกุ�บผ()ป*วย ส�งผลให)ตุ)อังที่1ากุารช้�วยช้#ว%ตุ• ระด�บ I เกุ%ดความคลาดเคล$,อันกุ�บผ()ป*วย ซ้�,งอัาจ็เป4นสาเหตุ�ขอังกุารเส#ยช้#ว%ตุ

ด)านคล%น%กุ

กุารจ็�ดล1าด�บความร�นแรงขอังความเส#,ยง

•Case 1. ผ&�ป'วยเด;กิช้ายอาย� 14 ป< ม่าด�วยอากิารผ$,นที่�-งตุ�ว และ เย$,อับ�ตุาอั�กุเสบ แพที่ย ร�บไว�ร�กิษาในิโรงพยาบาล ร�กิษา 7 ว�นิอากิารด�ขึ้"#นิและกิล�บบ�านิได� ประว�ต� กิอนิหนิ�านิ�# 2 สี่�ปดาห เคยถ&กิร�บไว�ด�วยเร,�องช้�กิ แพที่ย ตรวจหาสี่าเหต�อ,�นิไม่ได� จ"งว�นิ�จฉั�ยวาเป�นิ Epilepsy ให� Dilantin ไปกิ�นิที่��บ�านิ ผลกุารที่บที่วน

oTrigger ค,อ Re-admission within 30 days , ระบบเฝ้3าระว�งกิารแพ�ยาoBackground/Intervention : Epilepsy ได�ร�บกิารร�กิษาด�วย Antiepileptic drug :DilantinoOutcome : 1. No convulsion 2. Drug allergy :-Steven- Johnson syndrome ซึ่"�ง ต�อง admit.oAE : Drug allergy :-Steven-Johnson

syndrome Level of harm : F ข)อัส�งเกุตุ AE ในิผ&�ป'วยรายนิ�#ไม่ได�เกิ�ดจากิกิารร�กิษาคร�#งนิ�# แตเกิ�ดจากิกิารร�กิษาคร�#งกิอนิ

•Case 2 ผ&�ป'วยหญ�ง อาย� 60 ป< ปวดที่�องนิ�อยด�านิขึ้วา คล,�นิไสี่�อาเจ�ยนิ และม่�ไขึ้� แพที่ย ตรวจพบวาเป�นิไสี่�ต��งอ�กิเสี่บและสี่งสี่�ยแตกิ ได�ให�ยาแกิ�อ�กิเสี่บ แล�วนิ�าไปผาต�ด โดยได�ที่�า Spinal block ด�วย Xylocaine 0.5 ml. ระหวางผาต�ด เกิ�ด Total spinal block ผ&�ป'วยหย�ดหายใจและความ่ด�นิตกิ ต�อง CPR ใสี่ที่อช้วยหายใจ ให�สี่ารนิ�#าเพ��ม่ แล�วนิ�าสี่งโรงพยาบาลศู&นิย ผ&�ป'วยเสี่�ยช้�ว�ตหล�งจากิไปถ"งโรงพยาบาลศู&นิย ได�ไม่นิานิสร�ปผลกุารที่บที่วน

oTrigger : Operation, Transfer to the higher level, deathoBackground / Intervention : ผ&�ป'วยไสี่�ต��งอ�กิเสี่บ ได�ร�บกิารที่�า spinal block และผาต�ดoOutcome : complication จากิกิารระง�บความ่ร& �สี่"กิ เกิ�ดTotal spinal block oIntervention 2 : CPR oFinal out come ผ&�ป'วยเสี่�ยช้�ว�ตในิที่��สี่�ดoAE ค,อ : Total spinal block :-respiratory and cardiac failure

Level of harm :I ผ&�ป'วยเสี่�ยช้�ว�ต

30

“ ” ม่�กิารกิ�าหนิดความ่หม่ายขึ้องค�าวา ความ่เสี่��ยง และ“ ” ค�ณ์ภาพ ที่��จะใช้�ในิกิารที่�างานิขึ้ององค กิร. “ ” ที่บที่วนิความ่หม่ายขึ้องค�าวา ความ่เสี่��ยง และ“ ” ค�ณ์ภาพ ที่��เขึ้�าใจงาย และสี่,�อสี่ารให�บ�คลากิรที่�กิ

ระด�บเขึ้�าใจให�ตรงกิ�นิ “ค�ณ์ภาพ” ค,อ ค�ณ์ล�กิษณ์ะโดยรวม่ที่��แสี่ดงถ"งความ่ม่�ค�ณ์คา สี่าม่ารถตอบสี่นิองความ่ต�องกิารและความ่คาดหว�งขึ้องผ&�ใช้� หร,อเหม่าะสี่ม่กิ�บเป3าหม่ายที่��กิ�าหนิด “ความ่เสี่��ยง” ค,อ โอกิาสี่ความ่นิาจะเป�นิที่��จะเกิ�ดอ�บ�ต�กิารณ์ (The probability that an incident will occur)

31

อ�บ�ต�กิารณ์ (incident) ค,อ เหต�กิารณ์ หร,อสี่ถานิกิารณ์ ที่��อาจกิอให�เกิ�ดหร,อกิอให�เกิ�ดอ�นิตรายตอบ�คคล และ/หร,อ ค�าร�องเร�ยนิ กิารสี่&ญเสี่�ย ความ่เสี่�ยหายเหต�กิารณ์ ที่��ไม่พ"งประสี่งค (adverse event)ค,อ อ�บ�ต�กิารณ์ ที่��กิอให�เกิ�ดอ�นิตรายตอผ&�ป'วยอ�นิตราย (harm) ค,อ กิารที่��โครงสี่ร�างหร,อกิารที่�างานิขึ้องรางกิายผ�ดปกิต�ไป และ/หร,อผลเสี่�ยที่��ตาม่ม่า อ�นิตรายครอบคล�ม่ถ"งโรค กิารบาดเจ;บ ความ่ที่�กิขึ้ ที่รม่านิ ความ่พ�กิาร และกิารเสี่�ยช้�ว�ต และอาจจะเป�นิอ�นิตรายที่างด�านิรางกิาย สี่�งคม่ หร,อจ�ตใจ

32

sentinel event ค,อ เหต�กิารณ์ ไม่พ"งประสี่งค ที่��กิอให�เกิ�ดกิารเสี่�ยช้�ว�ตหร,ออ�นิตรายขึ้�#นิร�นิแรงตอผ&�ป'วย ที่��ต�องต,�นิต�ว ใสี่ใจ ให�ความ่สี่�าค�ญสี่&ง

ความ่ผ�ดพล�#ง (error) ค,อ กิารกิระที่�า (ในิสี่��งที่��ผ�ด) หร,อไม่กิระที่�า (ในิสี่��งที่��ถ&กิหร,อที่��ควรกิระที่�า) ซึ่"�งนิ�าม่าสี่&ผลล�พธ์ ที่��ไม่พ"งประสี่งค หร,อโอกิาสี่ที่��จะเกิ�ดผลล�พธ์ ที่��ไม่พ"งประสี่งค (AHRQ) อาจจะเป�นิในิขึ้�#นิตอนิขึ้องกิารวางแผนิหร,อกิารนิ�าแผนิไปปฏิ�บ�ต� กิารม่�ได�ให�กิารด&แลตาม่แผนิที่��วางไว�หร,อประย�กิต แผนิกิารด&แลที่��ไม่ถ&กิต�อง (WHO)

33

Risk Management System

ว%เคราะห� risk profile ขอังหน�วย

วางมาตุรกุารป0อังกุ�น

สร)างความตุระหน�กุส$,อัสาร ฝ้=กุอับรม

สร)างส%,งอั1านวยความสะดวกุ

จ็�ดระบบรายงาน/เฝ้0าระว�ง

RM Team Head Staff

ว%เคราะห� risk profile ขอังที่�-ง รพึ.

ที่�กุคนเป4น risk managerEsp เม$,อัเกุ%ดอั�บ�ตุ%กุารณ์�

รายงานอั�บ�ตุ%กุารณ์�

ว%เคราะห�แนวโน)มขอังหน�วยว%เคราะห�แนวโน)มขอัง รพึ.

Update

ค)นหา/ระบ�ความเส#,ยงในแตุ�ละระด�บ

ประเม%นและปร�บปร�ง

Risk management system in Songklanagarind hospital

non Clinical risk from departments/units

Clinical risk from departments/units

Hos. administrative committee

Risk Management Committee

Review risk data

• incidences

• RCA in high risk

• KPIPolicy/standard practices

Patient safety goal 2006-2011

Severity score

A-I

Severity score

1-5

deploydeploy

35

ที่บที่วนโดยที่#มสหว%ช้าช้#พึที่#,เกุ#,ยวข)อัง

น1าโอักุาสพึ�ฒนาที่#,พึบไปด1าเน%นกุารปร�บปร�ง

กุารที่บที่วนเหตุ�กุารณ์�ส1าค�ญที่บที่วนในที่#ม/หน�วยงานที่บที่วนร�วมกุ�บ RMC clinic

ที่บที่วนร�วมกุ�บที่#มบร%หาร รพึ.

37

กุารที่บที่วนกุารด(แลผ()ป*วยจ็ากุเหตุ�กุารณ์�ส1าค�ญ

เพึ$,อัเร#ยนร()และปร�บเปล#,ยนว%กุฤตุให)เป4นโอักุาส ใช้)ความส(ญเส#ยที่#,เกุ%ดข�-นมาสร)างหล�กุประกุ�นว�าจ็ะไม�เกุ%ดเหตุ�กุารณ์�ที่#,ไม�พึ�งประสงค�ซ้1-า โดยเน)นกุารป0อังกุ�นไปที่#,กุารวางระบบ

ว�ตุถ�ประสงค�

39

40

41

กุารค)นหาและป0อังกุ�นความเส#,ยง

? ห�วใจ็ขอังกุารป0อังกุ�นค$อัอัะไร

- ถ)าเคยม#เหตุ�กุารณ์�เกุ%ดข�-น ตุ)อังเข)าไปศึ�กุษาข)อัม(ลรายละเอั#ยด ที่1าความเข)าใจ็ความร()ส�กุขอังผ()ปฏิ%บ�ตุ%งาน- พึยายามอัอักุแบบระบบงานให)ง�ายตุ�อัผ()ปฏิ%บ�ตุ%งาน และสามารถป0อังกุ�นเหตุ�ไม�พึ�งประสงค�ได) (ถามตุ�วเอังว�าที่1าอัย�างน#-แล)วจ็ะม#โอักุาสเกุ%ดเหตุ�กุารณ์�ซ้1-ามากุเพึ#ยงใด)

42

กุารค)นหาและป0อังกุ�นความเส#,ยง

? ที่1าอัย�างไรจ็�งจ็ะม#กุารปฏิ%บ�ตุ%ตุามแนวที่างที่#,กุ1าหนดไว)

ค(�ม$อัไม�ใช้�ค1าตุอับ เป4นเพึ#ยงเคร$,อังม$อัส$,อัสารค1าตุอับอัย(�ที่#,ความตุระหน�กุในโอักุาสเกุ%ดปAญหา เคร$,อังเตุ$อันใจ็ ส%,งอั1านวยความสะดวกุ กุารตุ%ดตุามและสะที่)อันกุล�บ

43

กุารที่บที่วนเหตุ�กุารณ์�ส1าค�ญ

? ห�วใจ็ส1าค�ญขอังกุารที่บที่วนเหตุ�กุารณ์�ส1าค�ญค$อัอัะไร

กุารจ็�ดกุารกุ�บปAญหาร�นแรงอัย�างเหมาะสมกุารเร#ยนร()และจ็�ดระบบเพึ$,อัป0อังกุ�นม%ให)เกุ%ดปAญหาซ้1-า

44

กุารที่บที่วนเหตุ�กุารณ์�ส1าค�ญ

? เหตุ�กุารณ์�ส1าค�ญอัะไรบ)างที่#,ควรน1ามาที่บที่วน

- ผ()ป*วยเส#ยช้#ว%ตุที่�กุราย ควรได)ร�บกุารที่บที่วน- ผ()ป*วยที่#,ม#ภาวะแที่รกุซ้)อันที่�กุราย ควรได)ร�บกุารที่บที่วน- ผ()ป*วยที่#,ญาตุ%แสดงความไม�พึอัใจ็ส(ง ม#โอักุาสเกุ%ดกุารร)อังเร#ยน ควรได)ร�บกุารที่บที่วน-อั�บ�ตุ%เหตุ�ที่#,กุ�อัให)เกุ%ดกุารบาดเจ็ บตุ�อัผ()ป*วย/เจ็)าหน)าที่#,-อั�บ�ตุ%กุารณ์�ที่#,ม#ความร�นแรงตุ�-งแตุ�ระด�บ E เป4นตุ)นไป

45

กุารที่บที่วนเหตุ�กุารณ์�ส1าค�ญ? ที่บที่วนอัย�างไรจ็�งจ็ะได)ประโยช้น�อัย�างแที่)จ็ร%ง

- ร#บที่บที่วนที่�นที่#เม$,อัที่ราบเหตุ�- เกุ บข)อัม(ลรายละเอั#ยดตุ�างๆ ในสถานที่#,จ็ร%งให)มากุที่#,ส�ด ที่�-งจ็ากุกุารส�มภาษณ์� และหล�กุฐานที่#,เกุ#,ยวข)อัง- มอังระบบที่#,เกุ#,ยวข)อังให)ครบถ)วน- ว%เคราะห�ให)ได) root causes เพึ$,อักุารแกุ)ไขป0อังกุ�นที่#,ย�,งย$น-กุารป0อังกุ�นควรเน)นกุารอัอักุแบบระบบให)คนที่1างานง�ายข�-น

46

47

กิารว�เคราะห สี่าเหต�ที่��แที่�จร�ง (root cause) เพ,�อค�นิหาป1จจ�ยเช้�งระบบที่��อย&เบ,#องหล�ง และนิ�าไปสี่&กิารแกิ�ป1ญหาที่��เหม่าะสี่ม่.

กิารว�เคราะห ล�าด�บขึ้�#นิขึ้องกิารเกิ�ดเหต�กิารณ์ และจ�ดเปล��ยนิในิกิารกิระที่�าหร,อกิารต�ดสี่�นิใจที่��เป�นิไปได�กิารขึ้อให�ผ&�เกิ��ยวขึ้�องในิเหต�กิารณ์ พ&ดถ"งความ่ร& �สี่"กิ ความ่ต�องกิาร ที่��เกิ�ดขึ้"#นิในิระหวางกิารที่�างานิในิขึ้�#นิตอนิที่��เกิ��ยวขึ้�องกิารต�#งค�าถาม่ที่�าไม่ซึ่�#าหลายๆ คร�#ง ตอเหต�กิารณ์ ที่��เกิ�ดขึ้"#นิในิแตละขึ้�#นิตอนิกิารว�เคราะห โดยใช้�กิรอบ RCA เต;ม่ร&ปแบบ

ว%ธั#หาสาเหตุ�รากุปAญหา• ค1าถาม why 5 คร�-ง• ผ�งกุ)างปลา causes and effect

analysis• RCA model

– IEC–Process design–Process control–Human–Environment: distraction–Equipment

Root cause analysis•Information Education Communication เช้�น กุารส$,อัสารภายใน ที่#ม ผ()ป*วยและญาตุ% กุารให)ข)อัม(ล•Process design กุารอัอักุแบบกุระบวนกุาร เช้�น กุารประเม%นผ()ป*วย กุารร�กุษาผ()ป*วย (กุาร strap ไม�ถ(กุว%ธั#) •Process control กุารกุ1ากุ�บกุระบวนกุาร •Human คน•Environment ส%,งแวดล)อัม เช้�น อั�บ�ตุ%กุารณ์�เกุ%ดบ�อัยช้�วงกุลางค$น ร�บ-ส�งเวร หร$อัช้�วงย)ายผ()ป*วยจ็ากุเปลส(�เตุ#ยง ช้�วงร#บร)อัน•Eqiupmentเคร$,อังม$อั เช้�น ไม�พึร)อัมใช้)งาน ที่1างานผ%ดปกุตุ%

RCA Goals

• Find out:– What happened?– Why did it happen?– What do you do to prevent it from happening

again?– How do we know we made a difference?

• For details see either: http://vaww.ncps.med.va.gov/RCAtrain.htmlhttp://www.patientsafety.gov/tools.html

RCA Goals (expanded)

• A tool in the systems approach to prevention, not punishment, of adverse events

• A tool in the effort to build a “culture of safety”• A process for identifying basic or contributing

causes• A process for identifying what can be done to

prevent recurrence• A process for measuring and tracking outcomes

Focuses on system level vulnerabilities rather than individual performance

- Communication

- Environment/Equipment

- Training - Rules/Policies/Procedures

- Fatigue/Scheduling - Barriers

RCA Model

• Focuses on prevention

• not blame or punishment

• cornerstone: no one comes to work to make a mistake or hurt someone

RCA Model • An analysis which identifies changes

that can be made in systems through either re-design or development of new processes, equipment or approaches* that will reduce the risk of the event or close call recurrence.

*Human Factors Engineering actions work best (But, training, writing policies, and reminders to “pay more

attention” are generally ineffective)

Why is an RCA Important?

• It’s a method that helps to:

- Keep our focus on designing-in safety for all staff, rather than modifying an individual’s performance … it moves us beyond blame

- Stay honest about safety as a real priority - - not just an “official” priority - - through the strength of actions taken and outcomes measured

56

ว�ฒนธัรรมกุารร�บร()และเร#ยนร()ความร()/ความเช้$,อั

ค�าน%ยม/เจ็ตุคตุ%

กุารกุระที่1า

ว%ธั#กุารใดที่#,จ็ะร�บร() AE ได)ครอับคล�มมากุที่#,ส�ด

ม#ความร�วมม$อัในกุารค)นหา AE อัย�างกุว)างขวางเพึ#ยงใด

เราม#เจ็ตุคตุ%ตุ�อักุารรายงานอั�บ�ตุ%กุารณ์�อัย�างไรเราม#เจ็ตุคตุ%ตุ�อักุารเห นข)อัม(ล AE จ็1านวนมากุอัย�างไรเราม#เจ็ตุคตุ%ตุ�อัเหตุ�กุารณ์� near miss อัย�างไร:

ไม�ส1าค�ญ, เป4นความบกุพึร�อังในระบบ, เป4นความโช้คด#, เป4นความเกุ�งเฉพึาะตุ�ว

กุารค)นหาสาเหตุ�รากุปAญหาโดยใช้)ผ�งกุ)างปลา

IECPROCESS DESIGN

PROCESS CONTROL

HUMAN ENVIRONMENTEQUIPMENTS

CAUSESEFFECT

สาเหตุ�รากุปAญหาโดยใช้)ผ�งกุ)างปลา

IECไม�ได)ให)ข)อัม(ลกุ�บญาตุ%

PROCESS DESIGNอัอักุแบบกุารด(แลผ()ป*วย

PROCESS CONTROL

กุารเฝ้0าระว�ง

HUMANขาดความร()ในกุารประเม%นความเส#,ยงตุกุเตุ#ยง

ENVIRONMENT

ห)อังพึ%เศึษ กุลางค$น

EQUIPMENTS

ไม)กุ�-นเตุ#ยง ไม�ม#ค�ณ์ภาพึ ช้1าร�ด

CAUSES ผ()ป*วยตุกุเตุ#ยง

กุารสร)างผ�งกุ)างปลา   กิ�าหนิดป1ญหาหร,ออากิารที่��จะต�องหา•

สี่าเหต�อยางช้�ดเจนิ  กิ�าหนิดกิล�ม่ป1จจ�ยที่��จะที่�าให�เกิ�ดป1ญหา•

นิ�#นิๆ  ระดม่สี่ม่องเพ,�อหาสี่าเหต�ในิแตละป1จจ�ย•  หาสี่าเหต�หล�กิขึ้องป1ญหา•  จ�ดล�าด�บความ่สี่�าค�ญขึ้องสี่าเหต�•  ใช้�แนิวที่างกิารปร�บปร�งที่��จ�าเป�นิ •

Workshop RCA

กุารแกุ)ปAญหาจ็ากุผ�งกุ)างปลา  ต�ดสี่าเหต�ที่��ไม่จ�าเป�นิออกิ•  ล�าด�บความ่เรงดวนิและความ่สี่�าค�ญขึ้อง•

ป1ญหา  ถ�าย,นิย�นิสี่าเหต�นิ�#นิไม่ได� ต�องกิล�บไปเกิ;บ•

ขึ้�อม่&ลอ�กิคร�#ง  ค�ดหาว�ธ์�แกิ�ไขึ้•  กิ�าหนิดว�ธ์�กิารแกิ�ไขึ้ กิ�าหนิดผ&�ร �บผ�ดช้อบ •

เวลาเร��ม่ต�นิ ระยะเวลาเสี่ร;จ  ต�องม่�กิารต�ดตาม่ผลกิารแกิ�ไขึ้ในิร&ปแบบที่��•

เป�นิต�วเลขึ้สี่าม่ารถว�ดได�  

63

สถาบ�นพึ�ฒนาและร�บรอังค�ณ์ภาพึโรงพึยาบาลConventional WHY ระหว�างที่1ากุายภาพึผ()

ป*วยตุกุเตุ#ยง

Patient fall

ผ()ป*วยที่รงตุ�วไม�ด#

ผ()ปฏิ%บ�ตุ%งานไม�ได)ป0อังกุ�น-ผ()ปฏิ%บ�ตุ%ไม�ตุระหน�กุประมาที่- ไม�ม#ความร()- ไม�ม#อั�ปกุรณ์�

ความด�นตุ1,า

กุล)ามเน$-อัอั�อันแรง

ความร()ส�กุตุ�วไม�สมบ(รณ์�

กุารเปล#,ยนที่�าที่�นที่#

ขาดน1-า กุารใช้)ยาไม�ได)ใช้)งาน

จ็ากุโรค

64

กุารน1าปAจ็จ็�ยเช้%งระบบที่#,อัย(�เบ$-อังหล�งมาพึ%จ็ารณ์าIEC (Information, Education, Communication) ศู�กิยภาพขึ้องบ�คลากิร ภาระงานิ กิารนิ�เที่ศูงานิ สี่��งแวดล�อม่ในิกิารปฏิ�บ�ต�งานิ อ�ปกิรณ์ เคร,�องม่,อ เที่คโนิโลย� กิารออกิแบบระบบงานิ กิารควบค�ม่กิ�ากิ�บ

แล)วแตุ�วาสนา

สถาบ�นพึ�ฒนาและร�บรอังค�ณ์ภาพึโรงพึยาบาล

สถาบ�นพึ�ฒนาและร�บรอังค�ณ์ภาพึโรงพึยาบาล

James Reason

70

สถาบ�นพึ�ฒนาและร�บรอังค�ณ์ภาพึโรงพึยาบาล

James Reason

72

กุารตุ%ดเช้$-อัในโรงพึยาบาล

73

จ�ดล�าด�บความ่สี่�าค�ญและตอบสี่นิองความ่พ"งพอใจ

สถาบ�นพึ�ฒนาและร�บรอังค�ณ์ภาพึโรงพึยาบาล

James Reason

76

77

ตุ�วอัย�าง HFE

• ระบบไมโครโฟนในห)อังประช้�มที่#,กุ1าหนดให)กุดพึ(ดได)ที่#ละคน

• กุารอัอักุแบบฟอัร�มอัย�างกุระช้�บเพึ$,อัส�งเสร%มกุารบ�นที่�กุข)อัม(ลที่#,จ็1าเป4นในกุารประเม%น/เฝ้0าระว�งผ()ป*วย

• กุารม# alcohol hand rub ที่#,จ็�ดบร%กุาร

Visual Control ภาคว%ช้าพึยาธั%ว%ที่ยา

กุารระบ� specimen ที่#,ตุ)อังที่1าด�วนและ กุารแยกุส�งให)หน�วยที่#,ร�บตุรวจ็

ตุ�วอัย�างกุารใช้) visual บอักุล1าด�บกุารที่1างาน

96

กุารเร#ยนร()จ็ากุเหตุ�กุารณ์�ไม�พึ�งประสงค�เพึ$,อัน1ามาส(�กุารป0อังกุ�น

กุารเตุร#ยมบ�คลากุรให)ม#ความร()และที่�กุษะเพึ#ยงพึอั

กุารด(แลผ()ป*วยที่#,ม#ความเส#,ยงส(ง

กุารเฝ้0าระว�งผ()ป*วยเพึ$,อัให)สามารถแกุ)ไขปAญหาได)รวดเร วที่�นที่�วงที่#

กุารด(แลผ()ป*วยในสถานกุารณ์�หร$อัหน�วยงานที่#,ม#บ�คลากุรไม�เพึ#ยงพึอั

หล�กุประกุ�นว�าผ()ป*วยที่#,ม#กุารเจ็ บป*วยในล�กุษณ์ะเด#ยวกุ�น จ็ะได)ร�บกุารร�กุษาที่#,จ็1าเป4นเหม$อันกุ�น ไม�ว�าจ็ะได)ร�บกุารค�)มครอังด)วยระบบประกุ�นส�ขภาพึอัะไร

บร%กุารส�ขภาพึที่#,ผ()คนคาดหว�ง

AccessibilityAppropriateness

CompetencyContinuityCoverage

EffectivenessEfficiency

EquityHumanized/Holistic

ResponsiveSafety

Timeliness

ค$อับร%กุารที่#,น�าไว)วางใจ็ว�า• เข)าถ�งได) (access)• ถ(กุตุ)อังเหมาะสม (appropriate)• ได)ผลด# (effective)• ไม�ม#ขอังแถม (safety) • ค�)มค�า (efficient)• เที่�าเที่#ยม (equity)• ด(แลด)วยห�วใจ็ (humanized)• ใส�ใจ็ที่�กุความตุ)อังกุาร (responsive)• ที่�นกุารณ์� (timeliness)

99

Q & A