airton t stein professor titular de saúde coletiva da ufcspa e ulbra
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O Modelo Britânico de Atenção à Saúde – O que podemos aproveitar dessa realidade
para o Modelo Brasileiro e para as
Autogestões?
Airton T SteinProfessor Titular de Saúde Coletiva da Ufcspa e UlbraCoordenador do Núcleo de Avaliação de Tecnologia
em Saúde do GHCDezembro, 2013
Sumário• A importância da APS no modelo assistencial público e
privado• Iniquidade • Efetividade, Eficácia e Eficiência• ATS• Monitorização do Horizonte Tecnológico• Diretrizes clínicas• Capacitação dos profissionais de saúde• Consultor acadêmico• Take home message
A importância da APS
• Qual o motivo de não se utilizar a Unidade Saúde da Família?– Afiliação ao subsistema privado (61,6%) – Não necessidade de frequentar serviços de saúde
devido a boa condição de saúde (13,3%).
• Bousquat A. Acesso realizado ao Programa de Saúde da Família com área com “alta” cobertura do subsistema privado. Ciência & Saúde Coletiva 17(11):2913-2921,2012
Fatores de risco na Inglaterra e EUA idade 55 a 64 anos
From: Disease and Disadvantage in the United States and in EnglandJAMA. 2006;295(17):2037-2045. doi:10.1001/jama.295.17.2037
Comparação do autorelato e clínica por nível educacional
Conclusão do estudo – doença e vulnerabilidade nos EUA e Inglaterra
• Baseado no auto relato de doença e marcador biológico os residentes nos EUA são menos saudáveis do que os ingleses e existem diferenças de acordo com a distribuição socioeconômica.– Razões:
• Menor acesso ao serviço de saúde nos EUA• A ocorrência de doença em adultos esta relacionada as
enfermidades em crianças • Determinantes sociais de saúde - circunstâncias no qual as
pessoas vivem e trabalham – gradiente social em saúde• Iniquidade econômica maior nos EUA
A inovação nas organizações de saúde
• Transparência • Liderança • Infraestrutura adequada • Interdisciplinariedade • Informação baseada em evidências• Efetividade e a segurança
• Ezziane Z. Pathways and complexity of innovation in health care. Journal of Health Innovation and Integrated Care – vol. 3, Iss 1 (2012) (Acessível em http://pub.bsalut.net/jhiic/vol3/iss1/
Efetividade
• O benefício de utilizar uma tecnologia, programa ou intervenção para abordar um problema específico sob condições de rotina.– Ex.: atendimento de um paciente com diabetes,
obeso, hipertenso... (comorbidades)
Eficácia
• O benefício de utilizar uma tecnologia, programa ou intervenção para abordar um problema específico sob condições ideais.– Ex.:no contexto de pesquisa num laboratório ou
num ensaio clínico randomizado.
Eficiência
• A habilidade para obter o máximo benefício possível, considerando o recurso disponível
Porque ATS em Hospitais No ambiente hospitalar se vivencia com frequência todas as fases (ciclo de vida) das tecnologias da saúde
Sítio da Rebrats na Internethttp://www.saude.gov.br/rebrats
Evidência:- Dados do paciente
- Pesquisa básica, clínica e epidemiológica
- Ensaios randomizados
- Revisões sistemáticas
Conhecimento
DECISÃO
CLÍNICA
Diretrizes clínicas
Ética
Limitações:-Políticas de saúde
-Tempo
-Financiamento
Fatores do prof. de saúde/paciente:- Valores pessoais
- Valores culturais
- Experiência individual
- Fatores educacionais
ECRECR
CoorteCoorte
Caso-controleCaso-controle
Estudo de casosEstudo de casos
Revisões Sistemáticas Revisões Sistemáticas
3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência
Opinião de especialistaOpinião de especialista
In vitroIn vitro
Pesquisa animalPesquisa animal
VALIDADEVALIDADE CONFIANÇACONFIANÇA
ECRECR
CoorteCoorte
Caso-controleCaso-controle
Estudo de casosEstudo de casos
Revisões Sistemáticas Revisões Sistemáticas
3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência 3. Qualidade da evidência
Opinião de especialistaOpinião de especialista
In vitroIn vitro
Pesquisa animalPesquisa animal
VALIDADEVALIDADE CONFIANÇACONFIANÇA
Biblioteca CochraneBiblioteca Cochrane
http://www.bireme.br/cochrane
Como implementar uma nova estratégiaComo implementar uma nova estratégiaNicolau Maquiavel, O Príncipe (1513)Nicolau Maquiavel, O Príncipe (1513)
“Não existe nada mais difícil do que planejar uma nova estratégia...”
Escorbuto na Marinha BritânicaEscorbuto na Marinha Britânica
1601 – James Lind – primeiro Experimento * 1795 – frutas cítricas disponíveis na marinha
•Demonstrou que o Escorbuto era desencadeado por carências graves de vitamina C na dieta.
Implementação demorou 194 anos
O caso Escorbuto:O caso Escorbuto:
Porque demorou mais de 100 anos para serem utilizadas frutas cítricas nos navios militares e comerciais?
• Dificuldade na comunicação;
• Implementação contrária aos interesses militares e comerciais (frutas
nos navios muito cara!);
• Desafios grandes para a sabedoria científica;
• Relação inadequada entre:
– aqueles que faziam pesquisa
– daqueles que poderiam implementar os resultados
Source: Bown SR: ‘Scurvy’, Thomas Allen Publishers, 2003
ANÁLISE ECONÔMICA ANÁLISE ECONÔMICA
Maior custo
Menor custo
Nova tecnologia é mais efetiva e de maior custo
Em geral, a tecnologia vigente Cenário idealDominante
Descartar
Maior efetividade Menor efetividade
CUSTO ALTOBAIXA EFETIVIDADE
CUSTO BAIXO
ALTA EFETIVIDADECUSTO BAIXOBAIXA EFETIVIDADE
CUSTO ALTOALTA EFETIVIDADEC
US
TO
EFETIVIDADE
Pesquisa comparativa de efetividade(Comparative Effectiveness Research)
• Delineada para a tomada de decisão • Evidência:
– Benefício (Efetividade)– Dano (Efeitos Adversos)– Acurácia
• Definida a partir de pesquisas:– Comparação entre:
•drogas, •equipamentos médicos, •formas de atendimento
Da evidência para a recomendação
ECR EstudoObservacional
Alto nível deRecomenda-
ção
Baixo nível de
Recomenda-ção
Sistema antigo
Balanço entre benefício, dano
& fardo
Valores e preferências
dos pacientes
GRADE
Uso de recursos
Qualidade da evidência
Escolhendo desfecho• Cada decisão apresenta consequências
desejáveis e indesejáveisAs recomendações devem incluir desfechos
desejáveis e indesejáveis
Os desfechos devem ser importantes para os pacientes.
• Desfechos desejáveis– Reduzir permanência no hospital– Reduzir a duração da doença– Reduzir o gasto com recursos
• Desfechos indesejáveis– Reações adversas– Resistência bacteriana– Custo do tratamento
• Cada decisão apresenta consequências desejáveis e não desejáveisDefinir a confiança na estimativa das
intervenções
Benefícios e danos
WP 6: Strategies for collaboration among European guideline developers and health technology assessment agencies in Europe
www.guidelinedevelopment.org
Probabilidade e confiança do efeito
Tem 40% de chance de chover e 10% de probabilidade de saber o que estamos falando.
Tem 40% de chance de chover e 10% de probabilidade de saber o que estamos falando.
Probabilidade e confiança do efeito
Temos 20% de redução no riscocom a intervenção X e 10% de chance de confiança
Temos 20% de redução no riscocom a intervenção X e 10% de chance de confiança
BMJ 2003
BMJ, 2003
Paraquedas reduz o risco de lesão após o desafio gravitacional, mas a efetividade não foi provada por ECR
Redução do Risco Relativo 99,9%Associação de Paraquedas dos EUA relatou 821 lesões e 18 mortes em 2,2 milhões de pulos em 2007 Parachutes reduce the risk of injury after gravitational
challenge, but their effectiveness has not been proved with randomised trials
Piano stairs - TheFunTheory.com -
Mission accomplished
No dia 1 de Maio de 2003 – O Presidente Bush declarou em um Navio de Guerra,que os EUA e aliados haviam ganho a Guerra no Iraque após 6 semanas.
A história nós sabemos – a missão não se completou naquele momento. Após essa declaraçãoHouve 4270 mortes de soldados Americanos e milhares de civis iraquianos no períodoDe 8 anos e oito meses de Guerra.
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