airway pressure release ventilation - sfai.se · aprv som ”single mode” vs ”rescue mode”...

Airway Pressure Release Ventilation (APRV)

En uppdatering

Sigtuna 2017

Anders SchmidtMD, DEAA, EDIC, Ph.D.

Helsingborg lasarett

anders.schmidt@skane.se

Målsättning

Disclosures = 0

• Definition

• Finns någonvetenskap?

• Framtiden

• Terminologi

• “Weaning”

• Indikationer mm

• 2 fall från kliniskvardag

• Sammanfattning

Vad är APRV och hur används det?

Förvirrande nomenklatur…

Företag Benämning

Dräger APRV

Maquet Bi-Vent/APRV

CareFusion BiPhasic

Hamilton APRV (DuoPAP)

Covidien BiLevel

Genomgång av 50 studier

BIPAP och APRV beskrivs i studierna som

- ekvivalenta

- som ett kontinuum

- skiljda åt

Vad är APRV och hur används det?

Förvirrande nomenklatur…

Vad är APRV och hur används det?

Förvirrande nomenklatur…

Rose et al 2008, ICM

60% CPAP, Tlåg 1,2 sek, RR 20/min

60% CPAP, Tlåg och Thög förlängsRR färre

APRV som konventionell ventilation

90% CPAP, kort Tlåg, lång ThögP-APRV

Vad är APRV och hur används det?

Förvirrande nomenklatur…

APRV = BIPAP Helt likvärdiga

APRV som rekryteringsmode 40/20 i ca 1 minut

APRV med invers I:E kvot I:E kvot > 2:1

APRV som ”single mode” vs

”rescue mode”

Vad är APRV och hur används det?

Vilka är de största skillnaderna…

Traditionell ventilation APRV

Oxygenering primärt med

PEEP och FiO2

Oxygenering primärt med

ihållande CPAP på hög nivå

Ventilation primärt med MVVentilation ffa antal ”releaser”

samt additativ spontanandning

Tidalvolym viktigt parameter ”releasevolymer” sekundärt

Lång tid på PEEP (utandning)Lång tid på inandning, den höga

CPAP-nivån

Marini JJ, Ravenscraft SA. Mean airway pressure: physiologic

determinants and clinical importance – Part 2: 1992;20:1604

Mean Paw

Oxyg

en

ati

on

Mean Airway Pressure är den dominerande faktorn

som styr oxygenering vid MV

Vad är APRV och hur används det?

Hur viktigt är medelluftvägstryck?

Mean airway pressure… historiskutveckling…

Volymkontrollerad mode

AC/CMV eller SIMV, 0 PEEP

Volymkontrollerad mode

AC/CMV eller SIMV, 5 PEEP

Tryckkontrollerad mode eller

Volymkontrollerad med

AutoFlow

Tryckkontrollerad med

Inverse I:E kvot

APRV

Sällan använda ventilationssätt

17 svenska IVA november 2014, hur många % av intuberade patienter

behandlas med respektive ventilationssätt vid något tillfälle

< 10 % 10-30 % 30-70 % 70-90 % > 90 %

Tryckkontroll (eller motsv.) 1 4 5 5 2

Volymkontroll 15 2

VKTS 8 4 3 2

APRV (kontinuerlig ventilation) 16 1

APRV (enbart rekrytering) 13 1 2 1

Tryckunderstöd 2 6 3 5

NAVA 12 1 3 1

PAV eller PPS 17

PAV+ (enbart på Puritan-Bennett) 17

SIMV TK+TU 17

SIMV VK+TU eller VKTS+TU 15 1 1

ASV 16 1

Johan Petersson, opublicerat material

Finns det någon bra vetenskaptill stöd för APRV?

0

2

4

6

8

10

12

14

16PUBMED APRV 2017-11

Finns det någon bra vetenskap till stöd för APRV?

Av 141 artiklar i PUBMED

- 27 Review karaktär

- 89 humans

- 36 other animals

15 clinical trials

Putensen et al. AJRCCM 2001

APRV vs TKTraumapatienter , n = 30, RCT72 h studietid sen weaning med APRV

APRV med spontan andning vs PCV utan tillåten

spontanandning

Hur har de använt APRV?

Putensen et al. AJRCCM 2001

APRV PCV

ARDS 3 (20%) 11 (74%)

Ramsay SS 3 5-6

Mdz (mg/24 h) 300 650

Suf. (mg/24 h) 2,5 8

Ventilatortid 15 d 21 d

Tid intuberad 18 d 25 d

IVA tid 23 d 30 d

APRV vs LOVT ARDSnet protokollTraumapatienter , n = 63, RCTEfter 72 h SIMV resp.beh randomisering

Hur har de använt APRV?

Maxwell et al. J Trauma 2010

• APRV

• SIMV platå Phög

• Plåg = 0

• Tlåg 25 - 75% AV

PEFR

• ”Drop-stretch”

• Spontanandning

• LOVT

• Standardiserat

ARDS-net protokoll

Maxwell et al. J Trauma 2010

LTV Vt 6 ml/kgPEEP enligt ARDSnet protokollRR för att nå pH, PplatModifieringar enligt ARDSnetprotokoll

APRVVCV Pplat Phög (< 30

cmH20)Tlåg PEFR ≥ 50 %Plåg 5 T hög För at nå ”release frekvens” 10-14/min

Zhou et al. ICM 2017

APRV (71) LTV (67) P

Vent. dagar 8 (5-14) 15 (7-22) 0.001

Vent. fria dagar 19 (8-22) 2 (0-15) < 0.001

IVA vårdtid (d) 15 (8-21) 20 (10-32) 0.015

IVA mortalitet 14 (19.7%) 23 (34.3%) 0.053

Lyckad X-tub 47 (66%) 26 (39%) 0.001

Trackeostomi 9 (13%) 20 30%) 0.013

NMB, RM, Prone 0.012 -0.042

Zhou et al. ICM 2017

Zhou et al. ICM 2017

Finns det något stöd i riktlinjer/guidelines?

Mars 2017 ATS, ESICM, SCCM

Fan et al. An official ATS/ESICM/SCCM clinical practice guideline: MV in ARDS

Vt 4 - 8 ml/kg Platå tryck < 30 cmH20Driv tryck < 15 = bra prediktorProne > 12 hRek ej HFOVTvekan om PEEP-nivåer (ev högre) och RMOklart om spontanandningens roll

APRV ej nämnt

APRV och HFOV nämns med teoretiska fördelarmen betraktas som oprövade och kontroversiella tekniker

Vad är APRV och hur används det?

Vilka studier är på gång…2017 Nov

TITEL SJUKHUS/LA

ND

ANTAL

PATIENTER

Transpulmonary pressure and APRV Marseille/

Frankrike

20

Phys. dead-space measured by vol

capnomethry in BiPAP and APRV

Kairo/

Egypten

60

(Cross-over)

APRV/BIPAP with spontaneous breathing on

lung protection

Toronto/

Kanada

15

APRV and ICP in severe TBI Baltimore/

USA

50

Effect on PEEP on lung recruitment and

homogeneity in ARDS

London/

England

15

Early spontaneous breathing in ARDS Angers/

Frankrike

700

Vad är APRV och hur används det?

Vilka studier är på gång…

Vad är APRV och hur används det?

Vilka studier är på gång…

Vad är APRV och hur används det?

Indikationer/kontraindikationer

Indikationer Kontraindikationer

ARDS Asthma/KOL

CHF

Pntx, fistlar

ICP

Vad är APRV och hur används det?

Terminologi

• P hög – den övre CPAP nivån. Analog till MAP (mean airway pressure)

och påverkar oxygenering

• P låg - är den lägre trycknivån, sätts oftast till 0

• T hög - är den inspiratoriska tiden IT(s) för den höga CPAP nivån (P

Hög).

• T låg - är release tiden som skapar autoPEEP och styr CO2

elimination

• PEFR (AR) - Maximala utflödeshastigheten

Vad är APRV och hur används det?

Vad är APRV och hur används det?

Phög

• Konvertera från mean/topp/platå//P/F kvot? • Överdistention av lungan bör undvikas• Max Phög 35 cm H2O. (kontroversiellt)• Möjliga undantag för högre inställning är morbid obesitas, mkt låg thorakal eller abdominell compliance (IABP, ascites).

P/F (kPa) MAP

<250 (33) 15-20

<200 (27) 20-25

<150 (20) 25-28

Vad är APRV och hur används det?

Peak expiratorisk flödeshastighet (PEFR)P-APRV vs F-APRV

Peak expiratorisk flödeshastighet (PEFR)Utflödesprofil…

Vad är APRV och hur används det?

Tlåg

Tlåg “Release Volym”

0.5 sek 900 ml

1.0 sek 1020 ml

1.5 sek 1330 ml

Förlängning av Tlåg ger en prgressiv ökning av “Release Volymen”.

“Release Volymen” ökar så minskar slut-expiratoriska lung volymerna vilket kan ge de-

rekrytering och desaturation.

Vad är APRV och hur används det?

Startvärden/inställningar

Habashi Karlstad-15 Helsingborg Maxwell

-10 RCT

Zhou -17

RCT

Phög Pplat PCVPmax

VCVPplat

PCV Ptopp

20-35

SIMV

Pplat

VCVPplat

Plåg 0 0 0 0 5

Thög (s) 4 - 6 5,5 (2,5) 2 - 4 4 - 5,5

Tlåg (s) 0,5 75% PEFR

(AR)

50 - 75%

PEFR (AR)

0.2-1.5 s

25 -75%

PEFR

≥ 50% PEFR

Spontan

andning

30-50 % 30-50 % 30-50 % + ≈ 30%

Vad är APRV och hur används det?

Weaning…även här många olika sätt!

1. “Drop-and-strech”: Sänk Phög I steg om 1-2 cmH20 och förlängThög med 0,5 sek. När man är uppe på 10-15 sek kan man bytatill CPAP eller TU.

2. “Drag-to-drop”: Förlängning innan man sänker Phög.

3. Vara vaksamm på Pmeanaw sänkning desaturering

Vad är APRV och hur används det?

Sedering/luftvägstryck/hemodynamik

Sedering Motsägelsefulla data

Zhou, Putensen et al

Guldner et al

Maxwell et al

Luftvägstryck Topptryck

Medelluftvägstryck

Hemodynamik Påverkas av intrathorakala tryck,

spontanandning

Respiratorstrategi Hbg

• Allmän IVA• 8 platser, 1705 budget för 9?• Ca 750 vtf/år• 40 % invasiv respiratorbehandling• 12 Dräger V500, 6 Oxylog 3000, 1 Hamilton MR

Vad är APRV och hur används det?Fall 1, Man -53

• Patient övertages från annat sjukhus pga resursbrist

• Akut gallstenspancreatit

• Kumulativ vätskebalans + 11 L

• Intuberad efter 2 dygn med NIV 3 dygn resp

överflyttning

• BiPAP 46/20, 100% FiO2

100

40

Phög

6.0

5.0

4.0

TID (dygn)

6

TK 46/20 APRV

21

60

80

FiO2 Thög

40

3.0

2.0

30

20

10

75

CRRT

8

AM

BU

LA

NS

TR

AN

SP

OR

T VA

C/T

RA

CK

Vad är APRV och hur används det?Fall 1

T = 0 hBiPAP 46/20FiO2 = 1,0

T = 30 hAPRV FiO2 = 0,3

Vad är APRV och hur används det?

Fall 2, kvinna -75

• Samhällsförvärvad pneumoni - mycoplasma

• Obesitas, BMI 55

• NIV-trial BiPAP APRV

• 7 resp. dygn

• Bukläge 1 behandlingsomgång

• Inga komplikationer

100

40

CPhög

6.0

5.0

4.0

50

40

30

TID (dygn)

4

BIP

AP

34

/14

APRV

21

60

80

FiO2 Thög40

20

10

3.0

2.0

30

20

10

53

BUK

6 7

X-

NIV

Vad är APRV och hur används det?

Fall 2, kvinna -75

T = -1 hFiO2 = 1,0

DAG 6FiO2 = 0,25, Thög= 15PEFR 60%, Phög 12

Vad är APRV och hur används det?

Sammanfattning…

• APRV ger oftast bättre oxygenering• APRV ger lägre Ppeak• APRV ger högre Pmean med dess effekter• APRV verkar inte ha fler komplikationer eller bieffekter• Ingen APRV studie har ännu visat på sämre resultat

• Avsaknad av korrekt, enhetlig definition • Avsaknad av beprövade protokoll, inkl weaning• Avsaknad av robusta humandata, mortalitetsdata

Tid för...

Tack för uppmärksamheten!